UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO
Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di specializzazione in
Malattie dell’Apparato Cardiovascolare Direttore Prof. P. Assennato
La cardiologia nel paziente geriatrico
Dott. P. Candela Dott. C. La Greca
Tutor Dott. A Rotolo
11 Marzo 2014
>65 aa
>75 aa
>85 aa
• 95-99 aa +78,2 %
• >100 aa +138,9%
2011
20,8%
10,4%
2,8%
2001
18,7%
8,4%
2,2%
«It is not possible to give a single definition of «the elderly» that
could be applied consistently or would be useful in all contexts»
Biologically Socially
Economically
«aging begins as early as
puberty and is a continuous
process throught adult life»
«vary with cultural setting
and from generation to
generation»
«defined in terms of
retirement»
Chronologically
«age as indicator of expected
residual life span»
Health in the Elderly (Report of a WHO expert commettee); 1985
Classi di età:
• 65-74 aa young old
• 75-84 aa old old
• >85 aa oldest old
Susman and Riley, 1985
ETÀ ANAGRAFICA NON CORRISPONDE A ETÀ BIOLOGICA
Ma…
Invecchiamento
normale
Invecchiamento
di successo
Vecchi
fragili Fragilità
avanzata
10%
Popolazione > 65 anni
Fragilità «Pensa al più anziano, al più malato, al più complicato e al più instabile dei
tuoi pazienti […] Affetto da patologie multiple, la cui presentazione è spesso
atipica; al paziente portatore di deficit funzionali.
I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in parte reversibili...»
W. Hazzard, 1999
Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che l’anziano
“fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi
nessuno è in grado di fornirne una descrizione adeguata.
L. FERRUCCI et Al
AIP, 2002; SIGG 2002
- anziano fragile: "… paziente storicamente
ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto
numericamente irrilevante, non gratificante sul
piano professionale, perché inguaribile,
"scomodo" da gestire da parte delle strutture
sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso
disturbante …"
(Senin U., 1999).
«Biological syndrome that reflects a state of decreased physiological
reserve and vulnerability to stressors»
«Causing impairment in multiple organ system, CVD
is one of the important contributors to frailty»
FRAGILITA’
Compromissione progressiva in
due o più domini funzionali
Strawbridge W.J. et al. J. Gerontol. B. Psycol 1998, 53:1,59-16-mod.
Viscerale
somatico
Nutrizionale
Affettivo
Cognitivo
Sensoriale
Osteomuscolare
Scala di Fried:
• Lentezza
• Debolezza
• Scarsa att. Fisica
• Faticabilità
• Perdita involontaria di peso
Almeno 3/5 Raddoppiata
mortalità in CVD
Short phisical performance
battery (SPPB):
• Lentezza
• Debolezza
• Equilibrio
3 valutazioni con punteggio 0-
4, se score < 5 è indice di
fragilità
«There is justifiable reason to consider various scales, more/less challenging
variants of such scales or different cut offs to define frailty depending on the
population being studied» JACC 2014; 63(4):747-62
Cause
predisponenti
• Polipatologia
• Polifarmacoterapia
• Declino funzioni
psico-fisiche
• Declino
riserva funzionale
Aspetti clinici
Sintomi
• Debolezza
• Affaticabilità
• Anoressia
• Malnutrizione
• Perdita di peso
Segni
• Ridotta forza
muscolare
• Ridotta massa ossea
• Andatura ed
equilibrio
compromessi
• Decondizionamento
cardiocircolatorio
Conseguenze
• Cadute
• Fratture
• Ferite
• Malattie acute
• Ospedalizzazione
• Disabilità
• Dipendenza
• Istituzionalizzazione
• Morte
CUORE:
• Alterazioni biochimiche miociti
• Ipetrofia VS, fibrosi
• Disfunzione diastolica
• Alterazioni sistema conduzione
• Degenerazione NSA
• Alterata risposta neurormonale
• Sclerosi v. aortica, calcificazione a. mitrale
• Coronaropatia, ipertensione
ARTERIE:
• Alterata funzione endoteliale
• Aumento IMT
• Aumentata impedenza (più
collagene, meno elastina, cross-linkage)
RENI:
• Ridotta dimensione
• Riduzione numero e dimensioni nefroni
• Diminuita attività glomerulare
• Diminuita funzionalità
• Alterata eliminazione farmaci
FEGATO
• Ridotta attività sintetica
• Ridotta attività metabolica
• Alterata eliminazione farmaci
SISTEMA NERVOSO
• Diminuzione numero cellule nervose
e loro attività
• Deposizione lipofuscina e amiloidi
• Diminuito flusso ematico
SISTEMA ENDOCRINO:
• Alterata funzione tiroidea
• Alterato metabolismo glucidico
• Alterata produzione e regolazione
catecolamine
0%
5%
10%
15%
20%
25-44 45-54 55-64 65-74 75+
Male
Female
National Health & Nutrition Examination Survey 1988-94
• Studi necroscopici: 70% soggetti >90aa CAD con almeno un vaso
occluso (Heart 2000;84:560–566)
• Registri europei NSTE-ACS: 27-34% pazienti >75 aa
• Mortalità nei pazienti >75 aa: doppia rispetto a pazienti <75 aa (ESC NSTEMI GL 2011 addenda)
Circulation 1996;94:1826-33
Non più del 20% della
popolazione dei RCT
Clinica • Presentazione atipica (dolore toracico atipico, dispnea, sudorazione,
nausea/vomito, confusione, sincope, vertigini, affaticamento, malessere)
• Framingham: 75-84 aa, 42% degli infarti miocardici silenti o non
riconosciuti
• Presentazione tardiva («older people present later to Hospital»)
ECG • 43%: ECG non diagnostico senza deviazioni ST
• Più frequentemente NSTEMI
“It is therefore key to maintain a high index of suspicion for
myocardial infarction in elderly patients who present with
atypical complaints” ESC STEMI GL 2012
Am Heart J 2001:142:37-42
“Elderly patients are
substantially less likely to
undergo an invasive strategy
after NSTE-ACS.
However, reports from
individual trials suggested
that the benefit from the
invasive strategy was mainly
observed in patients >65 years of age.”
ESC GL NSTEMI 2011
Elderly patients with objective evidence of significant
ischaemia at non-invasive testing should have the same
access to OMT or coronary arteriography as younger
patients.
ESC Stable CAD GL 2013
ESC UA/NSTEMI GL 2011
• Rischio
ischemico/sanguinamento
• Aspettativa di vita
• Comorbidità
• Qualità della vita
• Desideri del paziente
• Rischi/benefici
Maggior rischio complicanze
- sanguinamenti
- nefropatia
- infezioni
Gestione post-rivascolarizzazione:
- DAPT (rischio emorragico, scarsa
compliance)
Puntura radiale
Adeguata preparazione
Scelta individualizzata dello stent
Adeguata scelta della DAPT
Più spesso gli anziani indirizzati a PCI (piuttosto
che CABG) sulla base solo di un criterio
«cronologico»
Valutare FRAGILITA’
00
11
22
33
0.50.50.40.4
1.11.1
2.12.1
rPA
rPA + Abciximab
PercentPercent
Age Age << 75 75 Age > 75Age > 75
European Heart Journal (2003) 24, 1807–1814 Benefici della fibrinolisi
anche nei pazienti
anziani (>75 aa):
riduzione significativa
della mortalità
Lancet 2000;356(9247):2028-30.
EMORRAGIE INTRACRANICHE
OASIS-5, NEJM 2006
Eur Heart Journal 2008(29):1827-33
«enoxaparin should be used with caution in the elderly and the dose should be
adapted to renal function. Over 75 years of age, the dose should be reduced to 1
mg/kg once daily and anti-Xa activity monitored» GL NSTEMI 2011
PURSUIT: Inibitori GPIIb/IIIa
Pazienti >80 aa: maggiore frequenza di morte, infarto, sanguinamento
Am Heart J. 2000;139:858–66
Lancet 2002;359:189-98
• Peso
• Funzione renale
Negli ultimi 15/20 anni l’incidenza dello scompenso è notevolmente aumentata:
Sempre più spesso vediamo pazienti anziani scompensati.
PERCHE’??
SCOMPENSO NEGLI ANZIANI
Caratteristiche Anziani Giovani
Prevalenza ~10% <1%
Sesso Principalmente
donne
Principalmente
uomini
Eziologia Ipertensione
Post ischemico
Sindromi
coronariche
FE Normale o
lievemente
depressa
Alterata
Comorbidità Multiple Poche o assenti
Sintomi atipici Malessere generale, confusione,
irritabilità,, anoressia, disturbi del
sonno, facile faticabilità, dolore
addominale
Spiegazioni alternative
per I sintomi
Edemi: Farmaci, Insufficienza
Venosa, TVP, Linfedema.
Dispnea: Dispnea, BPCO, Polmonite
Fatica: Anemia, Ipotiroidismo,
Obesità, Depressione
Minimizzazione dei
sintomi
“Tiro avanti, ho 87 anni”
PROBLEMI DIAGNOSTICI
Spesso nel paziente anziano è difficile diagnosticare lo scompenso.
OBIETTIVI TERAPIA
- Riduzione gravità sintomi
- Prevenzione progressione sintomi
- Miglioramento qualità di vita
PRINCIPALI CRITICITA’
- Il dosaggio dei diuretici, per più frequente
insorgenza disturbi elettrolitici
- La titolazione dei betabloccanti, spesso
trascurata (studio TEMISTOCLE mostra
che >75 anni nelle divisioni di medicina è
causa di mancata prescrizione di Beta
Bloccanti)
- Eventuale terapia con ICD/ CRT-D
Delirium in terapia
intensiva
«Bisogna tenersi in forma. Mia nonna, all’età di 60
anni ha cominciato a farsi cinque miglia a piedi ogni
giorno.
Adesso ha 97 anni e non sappiamo dove sia finita»
Ellen Degeneris
“Disturbo della coscienza con inattenzione, accompagnato da
alterazioni della sfera cognitiva e disturbi della percezione, che si
sviluppa in breve tempo (ore o giorni) e ha un decorso fluttuante nel
tempo”
DSM IV
• Iperattivo
• Ipoattivo
• Misto
Significato prognostico
• incremento durata ventilazione meccanica
• incremento durata degenza
• prolungata disfunzione neuro-psicologica
• aumento morbilità e mortalità (3 volte)
Fattori paziente Patologia acuta Iatrogenici o ambientali
Età
Basso output cardiaco Disturbi metabolici*
Comorbidità di base
/patologia vascolare
Ipossiemia* Farmaci anticolinergici*
Deficit cognitivo di base Severità globale della
patologia (score)
Sedativi ed analgesici*
Predisposizione genetica
(?)
Disturbi metabolici ed
elettrolitici*
Disturbi del sonno*
* Fattori modificabili -Minore “tolleranza” ad ambiente non
familiare
- Maggiore propensione a
disorientamento e perdita dei riferimenti
Attenzione alla
farmacoterapia!
Diagnosi
Medico:Signor ** come sta, che ha avuto?
Paziente: Ho visto il Signore
Non riconosciuto o errata diagnosi in 66-84% dei casi (breve,
decorso fluttuante, DD con demenza/depressione
Sviluppo di strumenti per facile riconoscimento:
• Agitazione:
-RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
• Delirio:
-CAM-ICU (Confusion Assessment Method in
Intensive Care Unit)
Delirium: trattamento
Terapia non farmacologica:
• Ripetuto re-orientamento dei pazienti (non accondiscendere
alle idee deliranti)
• Somministrazione di attività cognitive stimolanti
• Auricolari, occhiali
• «Igiene» del sonno
• Mobilizzazione precoce (rimozione restrizioni)
• Contatto con familiari, rassicurazione
Terapia farmacologica
• Non raccomandate benzodiazepine
- Oversedazione
- Esacerbazione della confusione
- Soppressione respiratoria
• ALOPERIDOLO: farmaco di scelta
• Farmaci psicotici «atipici»: alternativa (risperidone,
quetiapina, olanzapina)
Delirium: trattamento
! TdP; ipotensione, ritenzione urinaria, costipazione, bocca secca, spasmo
laringeo, distonie, segni extrapiramidali, disregolazione glucosio e lipidi
MORTALITA’?
PROBLEMATICHE DI FINE
VITA
- «Nessuno è tanto vecchio da non credere
di poter vivere ancora un anno» M. T. Cicerone
- «La morte è un'usanza che tutti, prima o
poi, dobbiamo rispettare.» M. Foucault
I pazienti più critici giacciono in UCI,
impauriti, terrorizzati, immersi e
sommersi
da cateteri e macchinari rumorosi…
sono
soli, lontani
da coloro che li amano,
separati dai regimi restrittivi di
accesso
alla Terapia Intensiva..
“Il successo delle cure intensive
non deve essere valutato solo
in base alle statistiche di
sopravvivenza, ma anche in
base alla
qualità del processo
del morire e alla
qualità delle relazioni umane
coinvolte in ciascuna morte”
«il medico, anche tenendo
conto delle volontà del paziente
laddove
espresse, deve astenersi
dall’ostinazione in trattamenti
diagnostici e terapeutici da cui
non si possa fondatamente
attendere un beneficio per la
salute del malato e/o un
miglioramento della qualità della
sua vita...»
(art. 16 CODICE di Deontologia
Medica)
«in caso di compromissione dello
stato di coscienza,
il medico deve
proseguire nella
terapia di
sostegno vitale finché ritenuta
ragionevolmente utile evitando
ogni forma di accanimento
terapeutico…»
(art. 39)
CONCLUSIONI
• Patologie cardiovascolari comuni nel paziente anziano (principale
causa di morte)
• Il numero dei pazienti anziani aumenta su scala mondiale
• Linee guida attuali basate su trial clinici che escludono/includono
pochi pazienti anziani: SCARSE EVIDENZE, CONTRASTANTI
Non esiste un modo universalmente valido e corretto,
né esistono “linee guida” universali
• Bisogna pertanto apprendere un nuovo MODO di approcciarsi al
paziente, che a volte va al di là della semplice capacità diagnostica e
terapeutica
Approccio tradizionale:
Ricerca eziologica della malattia
Eliminazione della causa
Guarigione
Approccio geriatrico:
Identico con in più una valutazione MULTIDISCIPLINARE per
Misurare le funzioni residue
Delineare la SPECIFICITÀ del caso
Sintetizzare un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e
sfumato
Individuare i pazienti a maggior rischio di eventi avversi
Impostare un progetto terapeutico mirato ed efficace
-
“La vecchiaia di per se non esiste se non comporta riflessi
patologici, cioè se non comporta l’impedimento a fare
determinate cose”
A. Moravia