Università degli studi di Sassari

Istituto di Clinica Ortopedica

Direttore: Prof. Paolo Tranquilli Leali

L’impiego dell’acido ialuronico

nel trattamento delle tendinopatie

del sovraspinato: studio clinico

prospettico randomizzato

Tesi di specializzazione

Dott. Gianluigi Tilocca

Acido Ialuronico

L’acido ialuronico è un polimero naturale

appartenente alla classe dei

glicosaminoglicani (mucopolisaccaridi acidi)

E’ un importante componente di tutte

le matrici extracellulari ed è presente

in concentrazioni particolarmente

elevate nella cartilagine e nel liquido

sinoviale

Acido Ialuronico

Importante ruolo nell’omeostasi articolare

Acido Ialuronico

Effetto biomeccanico

Effetto anti-infiammatorio

Effetto condro-strutturale

Riduce la produzione di sostanze pro-infiammatorie.

Riduce la permeabilità vascolare.

Inibisce la migrazione di cellule infiammatorie.

Protegge dal danno cellulare mediato dai radicali liberi.

Regolazione del contenuto di acqua.

Stimolazione aggregazione dei proteoglicani.

Ristabilisce le proprietà viscoelastiche del liquido

sinoviale.

Acido Ialuronico

Acido Ialuronico

Cellule infiammatorie

Sinoviociti

Condrociti

Riduzione dell’attivazione

cellulare

Neo-sintesi di HA endogeno

CARTILAGINE ARTICOLARE

Ricostituzione del layer

superficialeSintesi della matriceRiduzione dei processi

infiammatori

Miglioramento del

metabolismo cellulare

Meccanismo d’azione

American College of Rheumatology

( ACR )

European League Against Rheumatism( EULAR )

“Raccomandations for the medical management of OA of the hip and knee “

(Arthritis & Rheumatism - Sept, 2000)

Linee Guida

Terapia intra-articolare dell’artrosi di ginocchio

• Grecomoro 1987

• Bragantini 1987

• Dixon 1988

• Dougados 1993

• Henderson 1994

• Carrabba 1995

• Formiguera 1995

• Altman 1998

• Huskisson 1999

Eziologia lesioni sovraspinato

Fattori estrinseci :

- Sindrome da conflitto sottoacromiale

- Sovraccarico meccanico

- Stress ripetitivi

Fattori intrinseci :

- Alterata vascolarizzazione

- Modificazione della matrice

- Invecchiamento

- Alterazione delle caratteristiche tensili

Conflitto sottoacromiale

E’ la più classica definizione descritta da Neer, di conflitto insede sottoacromiale, nel quale sono interessati i tendini dellacuffia dei rotatori, con particolare riferimento al tendine delmuscolo sopraspinato

I stadio: flogosi della borsa sottoacromiale

II stadio: è costituito dalla iniziale fibrosi retraente della borsasottoacromiale

III stadio: è lo stadio di patologia conclamata, nel quale sipossono apprezzare lesioni parziali della cuffia dei rotatori insede intratendinea, a livello della limitante articolare o a livellodella limitante borsale

Valutazione dei pazienti

• Anamnesi

• Esame obiettivo (tests specifici)

• Scheda di valutazione soggettiva (DASH)

• Scheda di valutazione obiettiva funzionale

(Constant)

• Studio ecografico

Anatomia ecografica

scansione coronale

scansione assiale

scansione obliqua mediana

scansione coronale posteriore

Scansione assiale Scansione coronale

L’esame dinamico può essere estremamente utile in

casi di lesioni parcellari della cuffia dei rotatori, non

altrimenti dimostrabili con l’indagine statica

Anatomia ecografica

Supraspinatus, Transverse View

Internal Rotation and Extension

Supraspinatus, Longitudinal View

Internal Rotation and Extension

Alterazioni ecografiche nella

tendinopatia del sovraspinato• Modificazione del normale aspetto fibrillare

• Alterazioni di spessore

• Comparsa di difetti ipoecogeni

• Alterazioni a carico della limitante superiore

Obiettivo

Valutare l’effetto dell’infiltrazione ecoguidata

periarticolare di acido ialuronico nelle

tendinopatie del sovraspinato

Materiali e metodi

• DASH score (Disabilities of the Arm, Shoulder &

Hand)

• Constant score

• Analisi statistica (t-test; Mann-Whitney U-test;

significatività: p < .05)

• Ecografo ALOKA 5500 con sonde da 7 e 10 cm

Clinica Ortopedica Università degli Studi di Sassari

Materiali e metodi

Giugno 2005

• 28 pazienti

15 maschi

13 femmine

• Età media 53.3 aa ( min. 31 - max. 71)

Materiali e metodi

Gruppo SH

15 pazienti

2 ml di sodio ialuronato*

+

2 ml lidocaina 1%

+

2 ml cloruro di sodio 0.9%

Gruppo SF-controllo

13 pazienti

4 ml cloruro di sodio 0.9%

+

2 ml lidocaina 1%

*20mg/2 ml di HYALGAN® FIDIA S.p.A. , P.M. 500-700000

28 pazienti

Materiali e metodiTecnica di infiltrazione

1. Posizionamento del paziente

2. Disinfezione della cute

3. Individuazione sotto guida ecografica del tendine e delle relative

limitanti ( superiore ed inferiore )

4. Introduzione dell’ago con un’inclinazione di circa 15°-20° rispetto

al piano della sonda ecografica

Materiali e metodi

5. Visualizzazione della punta dell’ago nel tessuto sottocutaneo

6. Raggiungimento della limitante superiore del tendine

7. Aspirazione

8. Introduzione della miscela

9. Osservazione in tempo reale dello scollamento della limitante

10. Estrazione dell’ago

11. Medicazione

Tecnica di infiltrazione

Filmato 1

Filmato 2

Risultati

Non differenze statisticamente significative tra i

gruppi per :

- Età

- Sesso

- Lato affetto

- Occupazione

- Durata sintomatologia

- Follow-up: 6 mesi

Gruppo SH Gruppo SF-controllo

DASH

0

20

40

60

80

100

28,18,4

P < .05

Gruppo SH Gruppo SF-controllo

Dolore

5.8

12.1

0

5

10

15

Constant score dolore

P < .05

Gruppo SH Gruppo SF-controllo

Gruppo SH Gruppo SF-controllo

18.2

8.5

0

5

10

15

20

Co

nsta

nt

P < .05

Gruppo SH Gruppo SF-controllo

Constant score funzione

Constant score forza

8,7

14,8

0

5

10

15

20

25

Gruppo SH Gruppo SF-controllo

P < .05

Totale Constant

81,4

49,8

0

20

40

60

80

100

Gruppo SH Gruppo SF-controllo

P < .05

Considerazioni

In questo studio abbiamo osservato un netto miglioramento

della sintomatologia dolorosa e della disabilità dopo

infiltrazione periarticolare di acido ialuronico rispetto al

gruppo di controllo.

L’impiego dell’ecografia consente una precisa

somministrazione del farmaco che esercita un effetto

meccanico di scollamento e lubrificazione riducendo le

aderenze all’origine della sintomatologia dolorosa nei processi

degenerativi periarticolari.

Considerazioni

Considerazioni

I buoni risultati da noi ottenuti possono essere ricondotti

non soltanto alle proprietà biologiche e fisico-chimiche

dell’acido ialuronico ma sicuramente di grande importanza

è l’azione di scollamento che si viene a creare a livello della

limitante superiore del tendine durante l’introduzione della

miscela ( effetto meccanico ).

Conclusioni

Nonostante il ridotto numero di pazienti trattati ed il

breve follow-up, i risultati ottenuti sono stati

incoraggianti. Questo ci consente di affermare che tale

metodica può essere considerata un adiuvante nel

trattamento conservativo della tendinopatia del

sovraspinato, risolvendo nei gradi lievi il quadro clinico

e nei gradi medio-severi procrastinando l’intervento

chirurgico.

GRAZIE