Date post: | 02-May-2015 |
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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2012-2013
Soluzione Caso Clinico 1
(Polipatologia, DOP, ADI)
1° QuesitoLo studente deve indicare la complessità
della paziente alla dimissione
A. CARDIOPATIA ORGANICA: Cardiopatia ipertensiva
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi lievi-moderati, controllo con trattamento
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
Complessità sanitaria
Indice di Severità della Malattia (ISM)
H. DIABETE MELLITO
ISM 0 Assenza di malattia
ISM 1 Intolleranza glucidica
ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)
ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena
ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0 Assenza di malattia
ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4 Ipertensione maligna
I. MALATTIE RESPIRATORIE BPCO
ISM 0 Assenza di malattia
ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti
ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione
ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4 MMS non somministrabile, stadio terminale
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
Z. ALTRO Trisomia 21
ISM 0 Assenza di malattia
ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica
ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento
ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento
ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento
Complessità sanitaria
Patologie e ISM1. Cardiopatia ipertensiva 2
2. Diabete mellito tipo 2 23. BPCO 24. Ritardo mentale (MMS n.s.) 45. Stato nutrizionale scadente (MNA 6) 36. Trisomia 21 4
Classe di comorbilità
4
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
10
5
0
BAGNO-DOCCIAIndipendenteNecessita di aiutoDipendente
10
5
0
IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
10
5
0
VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente
10
5
0
CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente
10
5
0
CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente
10
5
0
USO WCIndipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente
10
5
0
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)
15
10
5
0
DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula
15
10
5
0
FARE LE SCALEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace
10
5
0
I
NDICE
D
I
B
ARTHEL
COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
Giudizio di complessità assistenziale
Totalmente NA
Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi45 – 15 Parzialmente dipendente10 - 0 Non autonomo
5 = non autonomo
Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi25 – 15 Si sposta assistito10 - 0 Non si sposta
0 = non si sposta
Scheda ONAS
COMPLESSITA’
SOCIALE
Area Items Punteggi
Economica Reddito buonoReddito discretoReddito sufficienteReddito insufficiente
103070
100
Abitativa Alloggio adeguatoAlloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenzaAlloggio con carenze rilevantiAlloggio inadeguato
105070
100
Nucleo familiare
Familiari che forniscono aiuto completoFamiliari che forniscono aiuto parzialePersone (non familiari) che forniscono aiuto completoPersone (non familiari) che forniscono aiuto parzialeNessun aiuto
10305070
100
Servizi, benefici economici attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivatiSolo benefici economici attivatiSolo servizi (tutti o quasi) attivati
Nessun servizio e benefici economici attivati
103070
100
Giudizio di complessità
sociale
400- 280 alta 270- 150 media 140- 40 bassa
Punteggio: 60
2° QuesitoLo studente deve indicare i bisogni di salute
multidimensionale alla dimissione
Diagnosi dei bisogniChecklist ICF
1.Funzioni corporee Menomazioni
Funzioni mentali Esempi
Coscienza
Orientamento
Intelletto Ritardo mentale
Temperamento e personalità
Energia e pulsioni
Sonno
Attenzione
Memoria
Funzioni psicomotorie
Funzioni emozionali
Funzioni percettive (sensi)
Funzioni del pensiero
Funzioni cognitive di livello superiore
Linguaggio
Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
Vista
Udito ed equilibrio
Dolore
Altre sensoriali
Funzioni della voce e dell’eloquio
voce
1. Funzioni corporee Menomazioni
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
Esempi
Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)
Vasi (arterie, vene, capillari)
Pressione Ipertensione (150/100)
Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)
Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)
Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori
Dispnea lieve, secrezioni bronchiali, rischio infezioni
Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
Ingestione (masticare, deglutire) Disfagia a solidi e liquidi (corretta da PEG)
Digestione (peristalsi, assorbimento)
Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)
Sensazioni associate all’apparato digerente
Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)
Mantenimento peso
Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
Termoregolazione
Alterazioni ormonali Iperglicemia (160 mg/dl)
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)
Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)
Incontinenza urinaria (CV a permanenza), rischio infezioni
Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione
1. Funzioni corporee Menomazioni
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
Mobilità e stabilità articolazione
Forza muscolare
Tono muscolare (associato a paresi/plegia)
Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)
Movimenti riflessi
Movimenti involontari
Pattern dell’andatura
Funzioni della cute e delle strutture correlate
Funzione protettiva
2. Strutture corporee Menomazioni
Strutture del Sistema Nervoso
Cervello Atrofia cerebrale diffusa, foci epilettogeni, rischio convulsioni
Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
Occhio
Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio
Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
Sistema cardiovascolare Ipertrofia cardiaca
Sistema ematologico
Sistema immunilogico
Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
Apparato digerente Stomia PEG
Sistema metabolico
Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo CV
Sistema urinario
Sistema riproduttivo
2. Strutture corporee Menomazioni
Strutture correlate al movimento
Regione del capo e del collo
Regione della spalla
Braccio, mano
Regione pelvica
Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate
Altre strutture
3. Attività e partecipazione Limitazioni
Apprendimento e applicazione delle conoscenze Difficoltà completa
Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali Difficoltà completa
Intraprendere un compito singolo
Intraprendere compiti articolati
Pianificare le attività giornaliere
Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione Difficoltà completa
Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
Produrre messaggi (verbali, non verbali)
Conversare, discutere
Produrre messaggi non verbali
Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità Allettamento
Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
Trasferirsi (da letto a sedia)
Sollevare e trasportare oggetti
Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
Camminare
Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
Guidare (bici, auto…)
3. Attività e partecipazione Limitazioni
Cura della persona Difficoltà completa
Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
Bisogni corporali (continenza, igiene)
Vestirsi
Mangiare
Bere
Prendersi cura della propria salute
Vita domestica Difficoltà completa
Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
Preparare i pasti (cucinare…)
Fare i lavori di casa
Assistere gli altri
Relazioni interpersonali Difficoltà completa
Relazioni sociali
Relazioni familiari
Relazioni intime
Vita scolastica, lavorativa, economica Non riferita
Istruzione scolastica
Lavoro retribuito
Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità Difficoltà completa
Ricreazione e tempo libero
Religione e spiritualità
Vita politica
Vita di comunità
4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(aspetti positivi)
Barriere(aspetti negativi)
Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)
Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) Farmaci per diabete, BPCO, cardiopatia, ipertensione
Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana Presidi e ausili per incontinenza urinaria, prevenzione decubiti (materasso), sicurezza (letto con sponde)
Non attivati presidi per ossigenoterapia, PEG
Tecnologia per il trasporto personale Presidi per mobilità (carrozzina)
Tecnologie per la comunicazione
Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
Servizi sanitari ADI 2° livello • MMG: 1 accesso/15gg• Inf. Dom. 1 accesso/15 gg
Nursing Infermieristico e tutelare domiciliare insufficiente
Servizi sociali OSS: 1 accesso/7 gg
Benefici economici Pensione invalidità, assegno accompagnamento
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
Abitazione idonea
Camera da letto individuale
Servizi igienici
Riscaldamento
Ascensore
Reddito Discreto
Altro
4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(aspetti positivi)
Barriere(aspetti negativi)
Relazioni e sostegno sociale
Nucleo familiare Esistente
Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
Caregiver esistente e collaborante Carico assistenziale elevato
Persone che forniscono aiuto retribuito Nessuno
Persone che forniscono aiuto non retribuito Nessuno
Operatori sanitari Infermiere Domiciliare accessi: 1/15gg
Operatori sociali OSS: accesso 1/7gg
Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare Relazioni familiari buone
Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno
Affetto verso la paziente Timore nella gestione di PEG, ossigenoterapia
Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
Atteggiamenti degli operatori sanitari
Atteggiamenti degli operatori sociali
3° QuesitoLo studente deve stendere il PAI
PAI - Sezione AmbientaleFattori ambientali Obiettivi Interventi Prescrizioni
Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto
Facilitatori:famiglia esistente, aiuto costante dalla sorella Barriere: non aiuto al caregiver
Garantire supporto assistenziale a domicilio al caregiver
Attivazione Oss con accessi giornalieri (nel Team ADI )
Atteggiamenti delle persone Facilitatori: relazioni familiari buoneBarriere: timori del caregiver nella gestione di nuovi eventi
IncoraggiareFornire supporti dei servizi
Attivazione ID con accessi giornalieri, poi settimanaliInterventi di ET per gestione PEG e O2 e Aspiratore
Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)
Barriere:Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza, reddito buono
Servizi, presidi, ausili, benefici economiciBarriereNon attivati presidi per ossigenoterapia, PEGNursing Infermieristico e tutelare domiciliare
insufficiente
Facilitatori1. Infermiere domiciliare per gestione CV
(1/15gg)2. OSS per bagno settimanale (1/7gg)3. Presidi attivati per incontinenza urinaria,
prevenzione decubiti (materasso), sicurezza (letto con sponde) mobilità (carrozzina)
4. Supporti economici attivati (pensione invalidità, assegno accompagnamento)
Aumentare supporti a domicilio (operatori e presidi)
1. Attivazione presidi mancanti
2. Aumento accessi Infermiere domiciliare (CV e PEG): 1/dì, poi 1/settimana
3. Aumento accessi OSS :1/dì (igiene personale)
2. Sezione Sanitaria (Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Obiettivi specifici 1.prevenzione delle
riacutizzazioni2. diagnosi, cura,
palliazione3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni 1.farmaci
2.presidi e ausili3.dieta
Cardiopatia ipertensiva
Menomazioni: edemi lievi
Prevenzione scompensi
Self-care
Somministrazione farmaci (C) Monitoraggio sintomi premonitori (C)
Visite di controllo (MMG)
Farmaci diuretici
Trisomia 21
Menomazioni: ritardo mentale, atrofia cerebrale, deficit neurologici (foci epilettogeni, disfagia , incontinenza urinaria, allettamento)
Prevenzione complicanze (eventi epilettici, infezioni urinarie, decubiti)
Self-care
Somministrazione farmaci (C)
Educazione terapeutica per soccorso in caso di epilessia, per gestione PEG,
Farmaci neurolettici, presidi e ausili per PEG e CV
Ipertensione Stabilizzazione pressione
Self-care
Misurazione PA (C)
Somministrazione farmaci (C)
Farmaci antipertensivi
Diabete Stabilizzazione glicemia
Self-care
Somministrazione farmaci (C)
Controlli glicemia (C, ID)
Farmaci per diabete
BPCO
Menomazioni: dispnea, secrezioni bronchiali, tosse
Gestione dispnea e sequele (infezioni respiratorie)
Selfcare
Somministrazione farmaci e ossigeno (C)
Aspirazione secrezioni (ID, C)
Visite di controllo (MMG)
Farmaci BPCO
Presidi e ausili per ossigenoterapia e farmaci correlati
PAI - Sezione Sanitaria
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e partecipazione)
voci ICF
ObiettiviSpecifici
1.supervisione2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“Cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni 1.farmaci
2.presidi e ausili
Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione………….
Compiti e richieste generali Limitazione………………..
Comunicazione Limitazione………………..
Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione……………….
Vita domestica Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa ed economica
Vita sociale, civile e di comunità Limitazione………………….
PAI. Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e partecipazione)
Voci ICF e Barthel
ObiettiviSpecifici
1.supervisione2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati(dei servizi + familiari)
“Cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni 1.farmaci
2.presidi e ausili
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Sostituzione Gestione cura della persona (C, ID, OSS) Presidi e ausili per alimentazione PEG, incontinenza urinaria
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Sostituzione Mobilizzazione passiva (C, D, OSS) Presidi e ausili per prevenzione decubiti e sicurezza
PAI – Sezione Assistenziale
4° QuesitoLo studente deve indicare la Procedura DOP
Chi: CS Reparto Dove: a PUASS Come: invio Scheda segnalazione*
3. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS)Dove: domicilioCome: colloquio con F** + VM*** + PAI****
4. Riattivazione ADI Chi: MMG Dove: PUASS di Distretto Come: Modulo
5. DOP e Presa in carico in ADI
1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP
Procedura DOP
Chi: MODove: domicilioCome: lettera di dimissione
* Indica in sintesi la complessità del paziente
** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
2. Segnalazione del paziente
Chi: CS + MO Dove: repartoCome: VM bisogni
Complessità del paziente Strumento Contenuti
Sanitaria ISM
Patologie e gravitàCardiopatia ipertensiva 2
Diabete mellito tipo 2 2BPCO 2Ritardo mentale (MMS n.s.) 4Stato nutrizionale scadente (MNA 6)3Trisomia 21 4
Classe di Comorbilità: 4
Assistenziale Barthel Totalmente dipendente
Ambientale Scheda ONAS
Bassa complessità sociale• Reddito discreto • Alloggio adeguato • Sorella di 50 anni che fornisce
aiuto
Scheda di Segnalazione del paziente al PUA