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U.O.C. di PNEUMOLOGIA Dr. Mauro Aquilini Malattie Respiratorie ed Apnee Notturne www.osas.it
U.O.C. di PNEUMOLOGIA
Dr. Mauro Aquilini
Malattie Respiratorie ed
Apnee Notturne
www.osas.it
Disturbi respiratori del sonno
• Roncopatia – Russamento
• Sindrome aumentata resistenza vie aeree superiori (UARS)
• Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS)
• Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso
• ipoventilazione (OHS)
• Sindrome delle Apnee Notturne: Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS)
Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS)
Respiro di Cheyne Stokes (CSR)
ASMA
• L’asma è una delle patologie croniche più diffuse: si stima che affligga 300 milioni di persone in tutto il mondo e si presume che, globalmente, nel 2025, 400 milioni di persone soffriranno di questa patologia.
• L’asma è diffusa in tutti i Paesi, indipendentemente dal livello di sviluppo, ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione .
GINA 2016
OSAS
• La prevalenza del’ OSAS di grado severo nella popolazione adulta è stimata attorno al 6%; calcolando anche le forme lievi si arriva fino al 17%.
• Si calcola che oltre il 75% delle forme di OSAS non vendono diagnosticate.
• Nella popolazione pediatrica l’incidenza della sindrome OSAS è stimata attorno al 2% in età scolare e prescolare mentre il russamento abituale è presente in circa il 10%.
AIMS 2016
OSAS
BPCO
La BPCO è una malattia comune prevenibile e curabile, caratterizzata da limitazione persistente al flusso aereosolitamente progressiva e associata a infiammazione cronicaavanzata delle vie respiratorie e dei polmoni in risposta a particelle nocive o a gas.
Riacutizzazioni e comorbillità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti.
[GOLD 2017]
Asma
L'asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree con coinvolgimento di molte cellule (linfociti, mastociti, eosinofili) e mediatori.
È caratterizzata da sintomi respiratori quali sibili dispnea, costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e di intensità, insieme alla limitazione al flusso espiratorio, broncocostrizione.
GINA 2016
OSASLa Sindrome delle Apnee Ostruttive del sonno è caratterizzata da
episodi ricorrenti di ostruzione completa o incompleta delle vie aeree superiori durante il sonno e presenza di sonnolenza durante il giorno.
Questi episodi si associano a desaturazione arteriosa ed ipereattività simpatica con alterazioni del ritmo cardiaco ed ipertensione arteriosa.
Il fumo di sigaretta comporta un fattore di rischio notevole
come la continua esposizione ad inquinanti aerei.
Le infezioni batteriche e virali non sono causa di bronchite
ma possono avere un ruolo nel mantenerla e nel portare ad
esacerbazione della malattia.
Il fumo stesso predispone alle infezioni, interferisce con
l’attività ciliare dell’epitelio respiratorio, provoca danno
epiteliale diretto ed inibisce la capacità dei leucociti
bronchiali ed alveolari di eliminare batteri.
BPCO
La BPCO si sviluppa come una significativa risposta infiammatoria cronica
agli agenti irritanti inalati a questi giungono infezioni batteriche croniche.[
Le cellule responsabili della risposta infiammatoria coinvolte sono
granulociti neutrofili Macrofagi linfociti T citotossici e altri ancora
di eosinofili similmente ai casi di asma.
Parte di questa risposta cellulare è causata da mediatori infiammatori
come i fattori chemiotattici.
Il Danno polmonare include lo stress ossidativo dovuto alle alte
concentrazioni di radicali liberi nel fumo di tabacco, rilasciati dalle cellule
infiammatorie e dalla rottura del tessuto connettivo dei polmoni dovuto
a proteasi insufficientemente inibita dagli inibitori.
L'atrofia muscolare , che spesso accompagna la BPCO, può essere
dovuta in parte ai mediatori infiammatori rilasciati dai polmoni nel sangue
BPCOBPCO
Nelle fasi precoci della malattia si ha ipersecrezione di muco
nelle grandi vie respiratorie, stimolata da proteasi neutrofile e
metalloproteasi della matrice, ed ipertrofia delle ghiandole
sottomucose nella trachea e nei bronchi.
Nel tempo si ha aumento delle cellule caliciformi con
ipersecrezione di muco che porta ad ostruzione delle vie
respiratorie.
Sia l’ipertrofia delle ghiandole sottomucose, sia l’aumento
delle cellule caliciformi, sembrano reazioni protettive contro
fumo e inquinanti. Ad esempio, l’esposizione al fumo porta
alla trascrizione del gene per la mucina MUC 5AC.
BPCO
L'asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree con coinvolgimento di molte cellule (linfociti, mastociti ,eosinofili) e mediatori.
Limitazione al flusso espiratorio, broncocostrizione, è variabile. [GINA 2016]
La deprivazione e frammentazione del sonno esacerbata dai sintomi asmatici e rinitici può aumentare la collasabilità delle alte vie aeree.
Gli episodi broncostruttivi possono indurre una riduzione dei diametri inspiratori ed espiratori delle vie aeree superiori
L’infiammazione cronica da asma e rinite nella mucosa delle vie aeree può determinare una riduzione dei diametri delle alte vie aeree e aumentare la loro collassabilità
Terapie steroidee soprattutto sistemiche possono determinare aumento della collassabilità e riduzione dei diametri faringei
ASMA
L’ostruzione nasale frequentemente presente nell’asma e nella rinite allergica determina durante l’inspirazione un aumentata resistenza al flusso e aumentate pressioni negative nelle alte vie aeree favorendo il collasso faringeo.
L’aumentata pressione negativa intratoracica sviluppata durante le apnee può aumentare il volume ematico capillare polmonare con riduzione dei volumi polmonari e peggioramento della broncocostrizione
notturna e asma notturna.
-Reflusso Gastroesofageo GER:
i pazienti con OSAS hanno aumentata prevalenza di
GER. il reflusso acido durante il sonno rappresenta un
trigger per broncocostrizione e asma notturna sia tramite
riflessi vagali indotti dalla presenza di materiale gastrico
acido in esofago, sia tramite episodi di microaspirazione
di materiale gastrico.
OSAS
L’ipossia intermittente, il trauma meccanico delle vie aeree causano infiammazione sistemica e locale ed un eccesso di radicali liberi, alla base dello stress ossidativo.
I principali marcatori della infiammazione associati all’aumento del rischio cardiovascolare sono :
-molecole di adesione cellulare come l’ICAM-1
-citochine come il fattore di necrosi tumorale alfa e
-le interleuchine 6 e 8
-la proteina C-reattiva.
Infiammazione locale e sistemica causata dai ripetuti
traumi meccanici a carico della mucosa delle alte vie
aeree e dallo stress ossidativo sistemico indotto anche dalle
desaturazioni con rilascio locale e sistemico di citochine e
mediatori proinfiammatori.
OSAS determina aumento di Leptina, VEGF, CRP, TNFa,
NO esalato, neutrofilia dell’espettorato, Cys LTR, IL-6,
Pentano, Bradikinine, VIP, etc.
Lo stress ossidativo ed infiammatorio determinano nel
paziente OSAS disregolazione metabolica
Sia in OSAS che nell’ obeso è aumentato lo stress
ossidativo con disfunzione dell’ endotelio vascolare.
In entrambe le patologie la terapia con nC-PAP ed
antiossidanti (allopurinolo e vit. C) migliora la funzione
endoteliale
In OSAS condizioni sub-cliniche di aterosclerosi (spessore
intima media, formazioni di placche etc) sono risultati
migliorate con utilizzo della nC-PAP o dispositivo dentale
Jelic S, Lederer DJ, Adams T, et al. Vascular infiammation in obesity and sleep apnea. Circulation 2010; 121: 1014-1021
Drager LF, Bortolotto LA , et al. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of therosclerosis in obstructive sleep apnea . Am j Respir Crit Care Med 2007 ; 176: 706-712
- Infiammazione locale e sistemica: causata dai ripetuti
traumi meccanici a carico della mucosa delle alte vie
aeree e dallo stress ossidativo sistemico indotto anche dalle
desaturazioni con rilascio locale e sistemico di citochine e
mediatori proinfiammatori. OSAS determina aumento di
Leptina, VEGF, CRP, TNFa, NO esalato, neutrofilia
dell’espettorato, Cys LTR, IL-6, Pentano, Bradikinine, VIP,
etc.
Infiammazione
EosinofiliMastcell Proteina basica mag.IstaminaTrombossasniLeucotrieniInterleuchineSostanza PProstaglandine
McrofagiNeutrofiliLinfociti CD8FibroblastiProteasiIL8TNFINFɣHGhgh
NeutrofiliInterleuchione 6 – 8ICAM-1NOCitocheratin-13TNɣPCR
ASMA BPCO OSAS
Perdita di tono dei
muscoli intercostali e
dei muscoli respiratori
accessori
Diminuzione di sensibilità dei
Chemorecettorirespiratori
Aumento delle resistenze delle
alte e basse vie aeree
Diminuzione
della capacità
funzionale
residua
TrudoFJ et al. Am J Resir Crit Care Med 1990 158(4): 1259-1270
Desaturazioni toniche nel sonno REM e NREM in BPCO
O. Marrone, A. Salvaggio, G. Insalaco International Journal of COPD 2006:1(4)
OSAS
OSAS
OSAS ed ASMA
OSAS e BPCO
OSAS e BPCO
Conclusioni
- Considerare la possibile presenza di asma
nei pazienti OSAS e OSAS negli asmatici
-Considerare la possibile presenza di BPCO
nei pazienti OSAS ed OSAS nei BPCO
- Identificare e trattare tutte le patologie
respiratorie.
Grazie per l’ attenzione
