URGENZE IN UROLOGIA
PEDIATRICA
Roma 6 Ottobre 2011
Prof. Giorgio Franco
Dipartimento di Urologia “U. Bracci”
Università La Sapienza Roma
Sindromi patologiche acute che colpiscono l’apparato uro-genitale
che necessitano di essere affrontate, controllate e risolte nel minor tempo
possibile e che possono mettere in pericolo la vita del paziente,
minacciare l’integrità funzionale di un organo o causare sofferenze al
paziente
Urgenze in Urologia
Colica renale
Sepsi urinaria
Ematuria macroscopica (tamponamento vescicale)
Anuria
Ritenzione Urinaria Acuta (RUA)
Stenosi serrata dell’uretra e del meato
Traumi uro-genitali
Scroto acuto
Parafimosi
Urgenze in Urologia Pediatrica: Classificazione
Episodio doloroso acuto, intenso ed improvviso dovuto ad una repentina ostruzione dell’alta via escretrice che impedisce il transito delle urine e determina a monte un aumento della pressione endoluminale con distensione delle pareti della
v.e., scomparsa della peristalsi e spesso un temporaneo arresto della capacità secretoria
del rene interessato
Colica Renale
Ostruzione acuta, parziale o totale, delle vie urinarie dovuta a: Calcolosi
Malformazioni
Neoplasie
Traumi
Infezioni
Colica Renale: Eziologia
Il paziente appare sudato, agitato e sofferente nel tentativo di trovare una posizione antalgica
Dolore lombare intenso con irradiazione lungo la proiezione superficiale cutanea dell’uretere e verso l’inguine e lo scroto nell’uomo, verso le grandi labbra nella donna
Disturbi neurovegetativi: nausea e vomito
Disturbi minzionali: disuria, pollachiuria, ematuria (macro- o microscopica)
Febbre, spesso elevata e preceduta da brividi scuotenti
Colica Renale: Segni e Sintomi
Colica Renale: proiezione del dolore
Colica Renale: diagnosi Anamnesi ed Esame obiettivo
Esami ematochimici (Azotemia, Creatinina, Elettroliti,
emocromo)
Esame urine completo
Ecografia renale e vescicale
Rx diretta apparato urinario
In questa fase sono poco indicati esami contrastografici (Urografia, Uro-TC con mdc) in quanto spesso concomita una temporanea esclusione funzionale del rene
Colica Renale: ecografia renale
Colica Renale: diagnosi differenziale Dolore ai quadranti superiori dell’addome:
Colica epato-biliare: dolore localizzato in ipocondrio
destro ed irradiato alla scapola omolaterale Ulcera duodenale: dolore epigastrico circoscritto e
penetrante Pancreatite: dolore acuto con irradiazione a “cintura”
Dolore ai quadranti inferiori dell’addome:
Appendicite con positività al segno di Mc Burney Diverticolite con dolore in fossa iliaca sinistra Annessite con dolore continuo con irradiazione in
regione sacrale
Colica Renale: Terapia La Terapia è finalizzata a risolvere la sintomatologia dolorosa e ad allievare lo stato generale di sofferenza del paziente. Farmaci da usare in corso di Colica Renale:
Anti-infiammatori non steroidei (FANS)
Antispastici anticolinergici
Morfina o Codeina
Alfa-litici (Tamsulosina)
Antipiretici ed antibiotici in caso di febbre
Ematuria Macroscopica La Presenza di sangue nelle urine acquista il carattere di urgenza quando è:
massiva
costante nel tempo
in grado di anemizzare in maniera significativa il paziente
causa di Ritenzione urinaria per la presenza di grossi coaguli in vescica (“vescica tamponata”)
Ematuria Macroscopica: Eziologia
Renali: glomerulonefriti, pielonefriti, nefrolitiasi, neoplasie del rene e della via escretrice, traumi, tubercolosi
Ureterali: calcolosi, stenosi, processi flogistici, neoplasie
Vescicali: cistite, calcolosi, neoplasie, traumi, corpi estranei, schistosomiasi
Ematuria Macroscopica
Ematuria monosintomatica non associata a
disturbi urinari
Ematuria associata a disturbi della minzione
Ematuria Macroscopica: Diagnosi
Anamnesi
Esami ematochimici: indici di funzionalità renale, elettroliti, emocromo, prove di coagulazione (PT, PTT, INR, fibrinogeno)
Esame delle urine (Prova dei 3 bicchieri di Guyon)
Ecografia renale e vescicale
Ematuria Macroscopica: Terapia Ematuria di entità lieve-moderata, senza disuria:
Terapia idropinica
Ematuria grave con disuria intensa ed eventuale RUA:
Cateterismo vescicale al fine di rimuovere i coaguli in vescica ed eventuale cistoclisi
Ritenzione Urinaria Acuta
Quadro clinico caratterizzato dall’impossibilità di urinare spontaneamente con presenza secondaria di
globo vescicale. Il paziente avverte un desiderio minzionale forte ed impellente con dolore sovrapubico
ed inoltre appare pallido, sofferente ed irrequieto. L’episodio può insorgere in un paziente che fino a quel momento aveva urinato normalmente o può complicare
una condizione perdurante di minzione incompleta.
Ritenzione Urinaria Acuta: Eziologia
Ostruzione cervico-uretrale (VUP, etc.) Stenosi uretrale Calcolo uretrale o corpo estraneo ostruente Calcolosi vescicale Vescica neurologica Traumi vescico-uretrali secondari a fratture
del bacino Tumori vescicali e prostatici
Ritenzione Urinaria Acuta: Diagnosi
Anamnesi: pregressi disturbi minzionali
Esame obiettivo − Ispezione: massa protrudente in regione ipogastrica − Palpazione: area teso-elastica da riferire a globo
vescicale, dolente in caso di Ritenzione acuta, poco dolorabile in caso di Ritenzione cronica
− Percussione: percezione di suono ottuso che aiuta a delimitare la vescica distesa
Ecografia vescicale
Ritenzione Urinaria Acuta: Terapia
Consiste nel drenaggio vescicale avendo cura che lo svuotamento della vescica avvenga in maniera lenta per evitare il rischio di emorragie ex-vacuo. 1. Cateterismo uretro-vescicale (Foley o cateteri
semi-rigidi – 8-16 Ch)
2. Epicistotomia (8-14 Ch) in caso di stenosi uretrali, false strade ecc.
Cateteri vescicali tipo Foley Kit per epicistotomia
Ritenzione Urinaria Acuta: Terapia
Anuria
Si intende una produzione di urina inferiore a 100ml nelle 24h (<5ml/h).
Anuria secretoria: di origine pre-renale o renale
Anuria escretoria: di origine post-renale in cui
l’ostacolo al passaggio dell’urina è a monte della vescica e quindi in assenza di globo vescicale
Anuria: Eziologia Pre-renale: alterazioni della circolazione dovuta a
grave ipotensione (shock, IMA, pancreatite ecc.) o grave perdita ematica o di liquidi (emorragie, ustioni, peritoniti, vomito, diarrea ecc.)
Renale: nefropatie, infarto renale in pz monorene, necrosi corticale ecc.
Post-renale: ostruzione delle vie urinarie per calcolosi bilaterale o in un unico rene, insabbiamento uratico, neoplasie vescicali o prostatiche, compressione estrinseca da neoplasie o fibrosi retroperitoneale
Anuria: Diagnosi Anamnesi
Esame obiettivo
Esami ematochimici (Azotemia, Creatinina, Sodio,
Potassio)
Rx diretta apparato urinario
TC senza mdc
Ecografia renale e vescicale
Anuria: Terapia Pre-renale: infusione di liquidi,
mannitolo e diuretici al fine di correggere la disidratazione
Renale: dieta ipercalorica per correggere lo stato ipercatabolico, eventuale ricorso alla dialisi
Post-renale: posizionamento di stents ureterali o sonde nefrostomiche
Traumi uro-genitali
• I traumi uro-genitali interessano il 10% dei soggetti traumatizzati
• Traumi aperti o chiusi
• Colpiscono di più il sesso maschile (75%)
• Fascia di età più colpita: 1°-4° decade
Traumi uro-genitali: Cause • Incidenti stradali 50%
• Colpi da arma da fuoco, ferite da armi da taglio ecc. 35%
• Attività sportive 15%
Traumi uro-genitali: Sede • Renali (80% dei casi)
• Ureterali: in genere su base iatrogena
• Vescicali
• Uretrali
• Testicolari
• Penieni
Traumi Renali • Traumi chiusi contundenti nel 90-95% dei casi, dovuti alla compressione dell’organo contro le vertebre o le coste
• Traumi aperti da armi da fuoco o da taglio (rari, ma più gravi)
Traumi Renali: Classificazione Grado Tipo di danno
I Contusione o Ematoma subcapsulare non esteso; nessuna lacerazione
II Ematoma perirenale non esteso; lacerazione corticale <1cm senza stravaso urinoso
III Lacerazione della corticale >1cm senza stravaso urinoso
IV Lacerazione cortico-midollare fino al sistema collettore o danno vascolare per rottura dell’arteria o della vena renale con ematoma contenuto
V Lacerazioni multiple corticale o danno vascolare con rottura o avulsione peduncolo vascolare
CLINICA
• Distensione addominale • Dolorabilità • Shock ipovolemico (PA<90mmHg) • Ematuria • Ecchimosi cutanee
DIAGNOSI
• Anamnesi • Esame obiettivo • Ecografia • TC • Rx Urografia • Angiografia
Traumi Renali
TC: raccolta ematica sulla parete posteriore del rene
Urografia: rene dx non visibile per la compressione del voluminoso ematoma
Traumi Renali: Terapia
• Terapia conservativa (I-II e alcune lesioni di III grado): - Idratazione e riposo a letto - Antibiotico-terapia - Monitoraggio parametri ematici (emocromo) e imaging (ecografia, TC) • Esplorazione chirurgica (IV-V grado): - Renorrafia - Nefrectomia parziale - Nefrectomia totale
Traumi vescicali: Eziologia Di solito da incidenti stradali a seguito
di fratture pelviche
Lesioni uretrali: fino al 11% nei casi di traumatismi del bacino (rare nelle donne)
La rottura della vescica può essere intra o extraperitoneale
Traumi vescicali: Clinica •Uretrorragia •Ematuria •Dolore sovrapubico e perineale •Stranguria •Ritenzione urinaria •Ematoma perineale a farfalla (lesione uretrale) •Prostata non palpabile alla esplorazione rettale •Uroperitoneo (addome acuto)
Traumi vescicali: Diagnosi
•Uretrografia retrograda •Cistografia •TC
Traumi Vescicali: Diagnostica strumentale
TC senza mdc: stravaso urinoso paravescicale
TC con mdc: il mdc fuoriesce dalla vescica dopo averla opacizzata
Traumi Vescicali
Rx diretta bacino Cistografia retrograda: stravaso urinoso a “fiamma” che si raccoglie nello scroto
Traumi Uretrali
Uretrografia retrograda+cistografia transepicistostomica
Cistouretrogramma minzionale dopo anastomosi chirurgica termino-terminale
Uretrografia retrograda
Traumi uretrali: Terapia
Lesioni uretrali: cistostomia sovrapubica e successivo riallineamento; NON cateterismo subito
Rottura vescicale extraperitoneale: cateterismo vescicale Rottura vescicale intraperitoneale: intervento chirurgico
TRAUMI DELLO SCROTO
Vanno dalla lesione diretta allo schiacciamento e possono produrre dalla semplice contusione alla gravissima rottura totale dell’albuginea con spappolamento del didimo.
E’ presente dolore molto intenso di solito associato a tachicardia, ipotensione posturale, sudorazione profusa e vomito.
Traumi Testicolari
• I traumi che determinano contusioni minori vanno trattati con riposo a letto con lo scroto sollevato e la somministrazione di antiedemigeni e antibiotici
• Rotture dell’albuginea, Contusioni importanti e Traumi penetranti vanno esplorati chirurgicamente per riparare le lesioni e decomprimere gli ematomi
Traumi dello scroto: Terapia
Torsione Testicolare
Rotazione accidentale ed occasionale del testicolo sul proprio asse longitudinale e quindi sul cordone
spermatico con conseguente schiacciamento della componente vascolare e riduzione parziale o totale
dell’afflusso ematico.
La mancata risoluzione del problema entro le prime 6-12 ore può dare come esito l’atrofia testicolare
Torsione Testicolare
Torsione Testicolare: Classificazione
Torsione intravaginale del testicolo e dell’epididimo 90% (tipica dell’adoloescente)
Torsione extravaginale del testicolo, dell’epididimo e della vaginale 6% (tipica del neonato)
Torsione dell’Idatide del Morgagni 4%
Torsione Testicolare: Fisiopatologia
La torsione si verifica per un’improvvisa contrazione del m. cremastere (Trauma, attività sportiva, ma
anche durante il sonno) ed in genere avviene in senso mediale. Si verifica quindi un arresto della perfusione ematica, dapprima a carico del sistema venoso e poi arterioso, che può portare dopo 6-8 ore ad un danno
ischemico irreversibile
Fattori predisponenti: tunica vaginale ampia, eccessiva mobilità del didimo (“a batacchio di campana”), assenza o eccessiva lunghezza del gubernaculum testis
Torsione Testicolare: Clinica Dolore violento improvviso allo scroto
Nausea e Vomito
Ingrossamento dello scroto
Arrossamento della cute scrotale
Testicolo in posizione alta, fissa ed orizzontale
Segno di Prehn
Torsione Testicolare: Diagnosi Presentazione clinica
Eco-color-doppler scrotale che può evidenziare un arresto o
una forte riduzione del flusso ematico
Diagnosi differenziale
Orchiepididimite: inizio subdolo del dolore, febbre elevata, segno di Prehn, disturbi urinari flogistici
Torsione dell’Idatide del Morgagni: quadro clinico simile, ma di grado minore e senza la retrazione e fissità del testicolo
Neoplasie testicolo: in caso di emorragia intratumorale; l’epididimo non è coinvolto
SCROTOSCOPIA
Torsione Testicolare: Terapia
Detorsione Manuale: in senso antiorario per il testicolo sin, in senso orario per il testicolo dx e poi pessi testicolare
Detorsione chirurgica mediante accesso transcrotale e fissazione del testicolo alla parete scrotale (a scopo profilattico è buona norma fissare anche il testicolo controlaterale)
Exeresi dell’appendice torta o orchiectomia e pessi del testicolo controlaterale
Torsione Testicolare: Terapia
Parafimosi Condizione acuta dovuta alla retrazione dell’anello prepuziale stenotico al di sotto del solco balano prepuziale
Clinica: dolore vivo ed edema del prepuzio distale (all’anello fimotico) e del glande
Parafimosi: Terapia
Riduzione manuale, spingendo verso il basso il glande per superare l’anello fimotico
Interruzione chirurgica con breve incisione dell’anello stenosante
Dopo qualche giorno, una volta risolti l’edema e la flogosi, si procede alla postectomia