CHIRURGIA ORALE 74 ildentistamoderno aprile 2018 to implantare in senso tridimensionale. Come logi- ca conseguenza del posizionamento protesicamen- te guidato dell’impianto, ci si trova spesso a fronteg- giare situazioni di deiscenza o fenestrazione ossea. L’incremento verticale di cresta ossea può esse- re ottenuto con innesti di osso autologo in blocchi oppure con distrazione chirurgica e conseguente osteogenesi 2,3 . Queste tecniche, tuttavia, richiedo- no capacità chirurgiche elevate e rappresentano un iter psicologico e fisico impegnativo per il pazien- te. La rigenerazione ossea guidata (GBR), invece, è una procedura relativamente semplice dal punto di vista chirurgico e diminuisce il grado di stress sul paziente grazie all’utilizzo di biomateriali. Questa tecnica chirurgica è ormai ampiamente documen- tata e predicibile e consente la neoformazione di os- so attraverso l’uso di membrane barriera 4 . Il protocollo della GBR orizzontale, nel caso di pic- coli e medi difetti perimplantari, consiste nel posi- zionare a stretto contatto della superficie implan- tare esposta osso autologo in frustoli (prelevati o dal medesimo sito chirurgico oppure da altri siti donatori a seconda della quan- tità necessaria). L’osso autologo può essere inoltre ricoperto con osso demineralizzato e disidra- tato in granuli appartenente al- la categoria degli xeno-innesti. Il tutto viene poi ricoperto con membrane riassorbibili in colla- gene in caso di piccoli e medi di- fetti, mentre, nel caso di difetti di dimensioni maggiori o in ca- so di incrementi anche vertica- li, vengono utilizzate griglie in titanio (mesh) oppure membra- ne in PTFE rinforzate in titanio, entrambe appartenenti alla cate- goria dei dispositivi non riassor- bibili. Qualora la morfologia e le dimensioni del difetto rendano Utilizzo di mesh in titanio nella rigenerazione ossea ai fini implantoprotesici: case report Titanium mesh for bone regeneration in implant-prosthetic applications: case report z PAROLE CHIAVE rigenerazione ossea guidata, mesh in titanio, impianti endossei, innesto connettivale z KEY WORDS GBR, titanium mesh, dental implants, connective tissue graft Le griglie in titanio possono essere utilizzate con successo in GBR come alternativa alle classiche membrane non riassorbibili, sebbene richiedano le medesime abilità chirurgiche. L’analisi di un caso clinico ha lo scopo di mostrare i risultati, in termini di rigenerazione ossea, ottenuti utilizzando una griglia in titanio in un settore posteriore inferiore destinato alla riabilitazione implanto-protesica. n Marco Rasia Dal Polo n Francesco Lini n Fabrizio Signorino n Maurizio Fimmanò n Carlo Maiorana Centro di Implantologia per le edentulie e atrofie mascellari, Fondazione IRCCS Policlinico Cà Granda, Università degli Studi di Milano u Corrispondenza [email protected]L e riabilitazioni implantoprotesiche, nel trattamento delle edentulie, rappresenta- no ormai la scelta terapeutica di elezione. Spesso, tuttavia, ci si trova di fronte a cre- ste atrofiche, con volume ridotto in senso bucco-lin- guo/palatale, in accordo con la classe IV della clas- sificazione di Cawood e Howell, o con un ulterio- re componente verticale, corrispondente alla clas- se V 1 . Questo rende molto difficile una riabilitazio- ne implantare corretta e che rispetti i principi di anatomia, di fisiologia parodontale e soprattutto di biomeccanica masticatoria, espressi dal principio dell’implantologia protesicamente guidata. Per otte- nere un’adeguata riabilitazione pro- tesica e una ottimale relazione in- termascellare, diventa determinan- te avere un corretto posizionamen- 1a, b. Visione frontale e occlusale dell’edentulia in sede quarto quadrante 1a 1b
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CHIRURGIA ORALE
74ildentistamoderno
aprile 2018
to implantare in senso tridimensionale. Come logi-ca conseguenza del posizionamento protesicamen-te guidato dell’impianto, ci si trova spesso a fronteg-giare situazioni di deiscenza o fenestrazione ossea. L’incremento verticale di cresta ossea può esse-re ottenuto con innesti di osso autologo in blocchi oppure con distrazione chirurgica e conseguente osteogenesi2,3. Queste tecniche, tuttavia, richiedo-no capacità chirurgiche elevate e rappresentano un iter psicologico e fisico impegnativo per il pazien-te. La rigenerazione ossea guidata (GBR), invece, è una procedura relativamente semplice dal punto di vista chirurgico e diminuisce il grado di stress sul paziente grazie all’utilizzo di biomateriali. Questa tecnica chirurgica è ormai ampiamente documen-tata e predicibile e consente la neoformazione di os-so attraverso l’uso di membrane barriera4.Il protocollo della GBR orizzontale, nel caso di pic-coli e medi difetti perimplantari, consiste nel posi-zionare a stretto contatto della superficie implan-tare esposta osso autologo in frustoli (prelevati o dal medesimo sito chirurgico oppure da altri siti
donatori a seconda della quan-tità necessaria). L’osso autologo può essere inoltre ricoperto con osso demineralizzato e disidra-tato in granuli appartenente al-la categoria degli xeno-innesti. Il tutto viene poi ricoperto con membrane riassorbibili in colla-gene in caso di piccoli e medi di-fetti, mentre, nel caso di difetti di dimensioni maggiori o in ca-so di incrementi anche vertica-li, vengono utilizzate griglie in titanio (mesh) oppure membra-ne in PTFE rinforzate in titanio, entrambe appartenenti alla cate-goria dei dispositivi non riassor-bibili. Qualora la morfologia e le dimensioni del difetto rendano
Utilizzo di mesh in titanio nella rigenerazione ossea ai fini implantoprotesici: case reportTitanium mesh for bone regeneration in implant-prosthetic applications: case report
z PAROLE CHIAVE rigenerazione ossea guidata, mesh in titanio, impianti endossei, innesto connettivale
z KEY WORDS GBR, titanium mesh, dental implants, connective tissue graft
Le griglie in titanio possono essere utilizzate con successo in GBR come alternativa alle classiche membrane non riassorbibili, sebbene richiedano le medesime abilità chirurgiche. L’analisi di un caso clinico ha lo scopo di mostrare i risultati, in termini di rigenerazione ossea, ottenuti utilizzando una griglia in titanio in un settore posteriore inferiore destinato alla riabilitazione implanto-protesica.
n Marco Rasia Dal Polon Francesco Linin Fabrizio Signorinon Maurizio Fimmanòn Carlo MaioranaCentro di Implantologia per le edentulie e atrofie mascellari, Fondazione IRCCS Policlinico Cà Granda, Università degli Studi di Milano
Le riabilitazioni implantoprotesiche, nel trattamento delle edentulie, rappresenta-no ormai la scelta terapeutica di elezione. Spesso, tuttavia, ci si trova di fronte a cre-
ste atrofiche, con volume ridotto in senso bucco-lin-guo/palatale, in accordo con la classe IV della clas-sificazione di Cawood e Howell, o con un ulterio-re componente verticale, corrispondente alla clas-se V1. Questo rende molto difficile una riabilitazio-ne implantare corretta e che rispetti i principi di anatomia, di fisiologia parodontale e soprattutto di biomeccanica masticatoria, espressi dal principio dell’implantologia protesicamente guidata. Per otte-nere un’adeguata riabilitazione pro-tesica e una ottimale relazione in-termascellare, diventa determinan-te avere un corretto posizionamen-
1a, b. Visione frontale e occlusale dell’edentulia in sede quarto quadrante
necessario l’utilizzo di griglie o membrane non riassor-bibili, diventa necessario un ulteriore intervento di ri-mozione del dispositivo. Lo scopo dell’utilizzo di que-ste membrane è quello di fornire una stabilizzazione dei materiali innestati, fornire un effetto space-maker e un effetto barriera nei confronti delle cellule prove-nienti dai tessuti molli. L’analisi del caso presentato ha lo scopo di mostrare i risultati clinici, in termini di ri-generazione ossea, ottenuti utilizzando una griglia in ti-tanio in un settore posteriore inferiore destinato alla ria-bilitazione implanto-protesica.
Materiali e metodiDescrizione del casoUna paziente di anni 57, non fumatrice, con anamne-si medica priva di qualsiasi rilevanza clinica, è giunta all’osservazione presso il Centro per le edentulie e atro-fie mascellari della Fondazione Policlinico di Milano presentando una edentulia multipla intercalata in zo-na mandibolare destra (Figure 1a, b). La richiesta del-la paziente era un trattamento con protesi fissa che po-tesse restituirle una funzione masticatoria nel quarto quadrante. Si è proceduto pertanto con una riabilitazio-ne implantoprotesica di 3 elementi previa rigenerazio-ne ossea con griglia in titanio.
Trattamento Grazie all’utilizzo di tecniche di tomografia computeriz-zata (CT) sono state analizzate tridimensionalmente la morfologia della cresta e la posizione del nervo alveola-re inferiore e del forame mentoniero (Figure 2 a-d). Al-la paziente è stata somministrata una terapia antibioti-ca con 2 g di amoxicillina e acido clavulanico ogni 12 ore un giorno prima dell’intervento; il soggetto ha continuato ad assumere l’antibio-tico alla dose di 1 g ogni 12 ore per i 5 giorni successivi. È stata inoltre prescritta una tera-pia antisettica topica con 2 sciacqui al gior-no di clorexidina allo 0,2% da 3 giorni prima dell’intervento e per i 14 giorni successivi. L’a-nestesia locale è stata ottenuta mediante infil-trazioni plessiche di articaina con adrenalina 1:100.000. Successivamente si è proceduto con l’intervento chirurgico che ha avuto inizio con un’incisione lineare a spessore totale in cre-sta lungo tutta l’estensione del difetto, asso-ciata a due incisioni di rilasciamento vestibo-lari anch’esse a spessore totale. Si è proceduto quindi a un accurato scollamento sottoperio-steo del lembo, al fine di ottenere una visibi-lità dell’area del difetto adeguata (Figura 3).
2a-d. Sezioni tc del difetto osseo prima del trattamento chirurgico
3. Visione occlusale dell’edentulia in sede quarto quadrante che evidenzia il ridotto spessore della cresta alveolare
La mesh in titanio (Mesh tbs 21x26, Aon implan-ts srl, Vicenza, Italia) veniva modellata ritagliando-ne i margini, con appositi tronchesi, estendendola circa 2 mm oltre i limiti del difetto. La griglia è sta-ta controllata direttamente sul sito chirurgico, evi-tando accuratamente spigoli acuti che potessero de-terminare una sofferenza della gengiva sovrastante con rischio di deiscenza ed esposizione della gri-glia stessa. Si è proceduto quindi a raccogliere osso autologo dal ramo della mandibola adiacente all’a-rea chirurgica con un bone scraper e mescolando-lo con osso bovino deproteinizzato in granuli (Bio-Oss, Geistlich AG, Wolhusen, Svizzera). Sono state effettuate perforazioni della parete ossea vestibola-re per mezzo di una fresa a rosetta in punti multipli in modo che il difetto venisse colonizzato da cellu-le di provenienza midollare che favoriscono la rige-nerazione ossea.
L’area sottostante la griglia di titanio è stata riempi-ta con l’osso autologo e il materiale da innesto, suc-cessivamente la griglia è stata fissata per mezzo di microviti (Osseofix 2x8mm, Aon implants srl, Vi-cenza, Italia) (Figure 4a, b). Sono quindi state ef-fettuate incisioni di rilascio periostali alla base del lembo per ottenere un adattamento marginale dei lembi chirurgici privo di tensioni. La sutura per pri-ma intenzione è stata ottenuta con punti a materas-saio orizzontale e punti singoli staccati con suture CV-5 (Gore-Tex; W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA). Successivamente è stato effettuato un controllo radiografico (Figura 5).
Risultati La guarigione è avvenuta senza complicanze quali esposizioni o infezioni e, 6 mesi dopo, si è procedu-to alla rimozione della griglia e delle miniviti (Fi-gura 6). Al momento della rimozione della griglia, è stato possibile osservare 1 mm circa di tessu-to connettivo che ricopriva un’intera zona di tessu-to duro, clinicamente ascrivibile a osso neoformato
4a, b. Rigenerazione ossea guidata del difetto mediante osso autologo e bovino deproteinizzato ricoperto da una griglia in titanio5. Visione radiografica del posizionamento della griglia6. Visione occlusale prima della rimozione della griglia che evidenzia l’aumento della cresta alveolare
(Figure 7a, b). Contestualmente, si è proceduto all’in-serimento di 3 fixture, di lunghezza 10 in posizione 44, 8,5 mm in posizione 46 e 47 (Figura 8).La riapertura degli impianti è stata effettuata a di-stanza di 4 mesi dal posizionamento degli stessi, a 10 mesi quindi dalla GBR. Per ottenere mucosa cherati-nizzata intorno agli impianti 44, 46 e 47 la linea mu-cogengivale è stata riposizionata apicalmente e si è proceduto con un innesto di tessuto gengivale libero nel versante vestibolare (Figure 9 a, b).A guarigione avvenuta (Figure 10a, b), si è procedu-to con la presa delle impronte e il posizionamento di corone provvisorie in resina. Successivamente, il caso è stato finalizzato con corone in metallo-cera-
mica cementate (Figure 11a-c). L’immagine radiografi-ca, mediante ortopantomografia, mostrava l’adeguata presenza di un tessuto radiograficamente sovrapponi-bile a osso in posizione mesiale e distale agli impianti.
DiscussioneL’utilizzo delle griglie in titanio nella ricostruzione dei mascellari edentuli ha spesso portato a ottimi ri-sultati in termine di rigenerazione ossea e riproduci-bilità5-8. Il loro impiego trova indicazione nei casi di difetti ossei orizzontali e verticali, in associazione a un sostituto osseo autologo9, 10. Sono stati descrit-ti casi di contestuale posizionamento implantare as-sociato all’applicazione di griglie con risultati soddi-sfacenti11. Le griglie in titanio possiedono diverse caratteristiche peculiari che ne rendono estrema-mente vantaggioso l’utilizzo in numerosi casi12. La biocompatibilità, tipica del titanio, ne permette l’u-tilizzo senza la presenza di reazioni immunitarie o da corpo estraneo. La rigidità della struttura metal-lica permette alla stessa di poter mantenere la forma e ne evita il collasso all’interno del difetto a differen-za delle membrane in collagene. Inoltre la rigidità ga-rantisce una resistenza meccanica maggiore all’area del difetto sottostante. Le griglie possono essere sa-gomate e modellate a seconda del difetto, rendendo il loro impiego altamente specifico e personalizzato. I pins o le viti per il loro fissaggio sono posizionati alle estremità della griglia. Infine, la presenza di fori sul-
7a, b.Riapertura del lembo per la rimozione della griglia in titanio a distanza di 6 mesi dall’intervento8. Inserimento di 3 impianti endossei in posizione 44-46-47; la foto occlusale evidenzia l’incremento osseo9a, b. Riapertura siti implantari e contestuale innesto gengivale libero per incrementare la gengiva aderente peri-implantare
la superficie permette un maggior apporto di sangue al difetto ricco di ossigeno, nutrienti e cellule immu-nitarie nel difetto, fondamentali per garantire il suc-cesso dell’osteogenesi.L’abilità chirurgica richiede una curva di appren-dimento ed è fondamentale valutare quali variabi-li possano inficiare il risultato finale e l’insorgenza di complicanze13. Come le membrane non riassorbi-bili in e-PTFE le complicanze più frequenti consisto-no in deiscenza ed esposizione del dispositivo e/o sovrainfezione del sito chirurgico14-16. Mentre un’e-ventuale precoce esposizione di una membrana non riassorbibile comporta quasi sempre un’infezione in grado di compromettere il risultato della tecnica chi-rurgica, diversi autori dimostrano invece che in caso di esposizione della griglia il successo della rigene-razione non viene intaccato e il volume osseo rige-nerato viene mantenuto17. Seppur in questo caso non siano state osservate complicanze quali esposizioni o infezioni, è sempre buona pratica clinica prevede-re una possibile complicanza e riuscire a program-mare anticipatamente la gestione dell’eventuale evento avverso spesso può determinare la differen-za fra successo e fallimento del trattamento. Al momento della riapertura, effettuata dopo 6 mesi, la quantità e la qualità dell’osso rigenerato sono sta-ti valutati ampiamente adeguati. Si è optato quindi per il contestuale inserimento implantare al fine di evitare ulteriori rientri chirurgici nella zona. In ge-nerale, per cercare di ridurre la frequenza dell’espo-sizione delle griglie in titanio, diversi studi hanno proposto l’associazione delle griglie con membrane riassorbibili o non riassorbibili posizionate al di so-
10a, b. Guarigione a distanza di un mese dalla riapertura dei siti implantari11a-c. Risultato finale clinico e radiografico con corone metallo-ceramica cementate
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RiassuntoObiettivi. Rigenerazione ossea, mesh in titanio Materiali e metodi. Una paziente di 57 anni, non fumatrice, con anamnesi medica priva di significatività, è giunta all’osservazione richiedendo una riabilitazione implantoprotesica della regione mandibolare destra. La zona presentava un difetto osseo che rendeva necessario un intervento di rigenerazione ossea guidata della regione. Il difetto osseo è stato rigenerato utilizzando una mesh in titanio e xeno-innesto particolato mescolato in proporzione
50:50 a osso autologo prelevato dalle regioni limitrofe al difetto. A distanza di 6 mesi si è proceduto alla rimozione della griglia ed al posizionamento degli impianti.Risultati e conclusioni. Al rientro chirurgico per la rimozione della griglia, si documentava clinicamente tessuto duro neoformato. Le mesh in titanio possono essere utilizzate con successo in GBR come alternativa alle classiche membrane non riassorbibili, sebbene richiedano le medesime abilità chirurgiche.
SummaryAims. Bone regeneration, titanium mesh.Materials and methods. A 57-years-old patient, not smoker, with a good general health status, came to our observation asking for rehabilitation of the mandibular right jaw partially edentulous. The area presented a bone defect that required a guided bone regeneration. The bone defect was regenerated using a titanium mesh and xeno-graft particulate mixed in 50:50 with autologous bone taken from
areas near the defect. After 6 months, the titanium mesh was removed and the implants were positioned.Results and conclusions. Once the grid was removed it was possible to observe neoformed hard tissue. Titanium mesh can be successfully used in GBR as an alternative to classic non-resorbable membranes although require specific surgical abilities.
pra di esse. È stato riscontrato un minor numero di esposizioni con l’utilizzo di membrane in e-PTFE a copertura delle mesh in titanio18. In caso di deiscen-za dei tessuti molli il protocollo prevedeva la rimo-zione della membrana in e-PTFE lasciando in situ la mesh in titanio senza compromettere la rigenera-zione ossea. È stata inoltre oggetto di studio l’asso-ciazione fra griglia e membrana riassorbibile per il trattamento di difetti perimplantari19. Con questo ac-corgimento gli autori hanno osservato una riduzione del rischio di esposizione della griglia, evidenziando quindi come la copertura della griglia con le mem-brane riassorbibili sia una tecnica affidabile e van-taggiosa. Il tempo di rientro medio per la rimozio-ne delle griglie varia dai 6 ai 9 mesi. Diversi autori hanno confermato l’efficacia delle griglie nella rige-nerazione ossea20-22. Il riassorbimento osseo causa-to dall’edentulia ha avuto secondariamente effetti anche sulla quantità di gengiva aderente presente nell’area. In questo caso si è reso necessario l’inne-sto di tessuto epitelio connettivale prelevato dal pa-
lato, associato a un approfondimento di fornice. Tale tecnica va spesso preventivata all’inizio della pianifi-cazione del trattamento in quanto la procedura di ri-lascio periostale determina una migrazione coronale del tessuto cheratinizzato, spesso insufficiente a ga-rantire una quantità adeguata (2 mm) attorno agli im-pianti. La paziente attualmente ha riabilitato il settore mediante corone definitive in oroceramica.
ConclusioniIl presente caso mostra l’efficacia della rigenerazio-ne ossea con griglie in titanio in presenza di un di-fetto osseo della cresta alveolare mandibolare. La griglia è stata in grado di favorire una neoformazio-ne ossea idonea alla riabilitazione implantoprote-sica del settore interessato dal difetto. La qualità e il volume osseo al momento della rimozione del-la griglia sono stati valutati clinicamente adeguati. In caso di complicanze le griglie riescono comun-que a mantenere un livello di rigenerazione soddi-sfacente.
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