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Valutazione ed analisi Piano Nazionale esitiAudit BPCO 2017

Incontro di aggiornamento a che punto SDO

Presentazione Risultati

Fabio MascellaMedicina Interna e Reumatologia

Rimini

1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata?

2. Materiali e Metodi:- gruppo di lavoro- definizione standard- Confronto pratica corrente vs standard

Agenda

- Confronto pratica corrente vs standard

3. Risultati Audit:- Risorse Impiegate- Misurazione indicatori- Suggerimenti per il miglioramento

4. Conclusioni

1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata ?


Agenda


3. Risultati Audit:- Risorse impiegate- Misurazione indicatori- Suggerimenti per il miglioramento

4. Conclusioni

Mortalità 30 giorni per BPCO Rimini

N° casi % grezza Rischio aggiustato RR P

Italia 85655 9,91 / / /

Ospedale Ospedale Infermi Rimini

286 5,43 4,44 0,45 0,002

N° totale pazienti deceduti entro 30 giorni 15

Con 2 casi in più non considerando il rischio aggiustato non si sarebbero osservate differenze rispetto media italiana

Mortalità bassa: Cosa può successo?

1. Problema di Codifica SDO per BPCO riacutizzata?

2. Ricoveriamo pazienti con BPCO riacutizzata meno severa rispetto ad

Errore/abitudine di codifica (es. Bronchite semplice, insufficienza respiratoria)

Modalità di individuazione del PNE pazienti con BPCO

(criteri poco specifici)

Audit BPCO

riacutizzata meno severa rispetto ad altri Ospedali?

3. Gestiamo il paziente con BPCO in maniera eccellente?


2. Materiali e Metodi:- gruppo di lavoro- definizione standard- confronto pratica corrente vs standard

Agenda

- confronto pratica corrente vs standard

3. Risultati Audit:- Risorse impiegate- Misurazione indicatori- Suggerimenti miglioramento

4. Conclusioni

Composizione gruppo lavoro

NomeUO di

appartenenzaProfessione Qualifica

Fabio Mascella Medicina Interna MedicoInternista

(tutor)

Alessandra AffatatoQualità e

Governo clinicoBiostatistico

Biostatistico

(tutor)

Katia Drudi Direzione Medico Medico

Post Acuti Dirigente Dionisi Antonella

Post Acuti

SantarcangeloInfermiere

Dirigente

Infermieristico (tutor)

Anna Rita Mancini Medicina Interna Medico Internista

Fattori Andrea UO DRG Infermiere Infermiere

Bertozzi Lorena Pronto Soccorso Medico Medicina D’urgenza

Tiraferri FrancescaMedicina Interna

RiccioneMedico Endocrinologia

Di Monte Alessandro Geriatria Medico Pneumologo



Agenda


3. Risultati Audit:- Risorse impiegate- Misurazione indicatori- Suggerimenti per cambiamento

4. Conclusioni

Definizione standard: individuazione letteratura

Ricercate pubblicazioni di editoria secondaria nelle seguenti banche dati di linee guida e revisioni sistematiche:

Sistema nazionale linee guida National guideline CleringhouseNational clinical guideline centerSignClinical practice guidelines portalNew zeland guidelines groupCochraneDARE

COPD,

Strategia ricerca adottataCOPD,

chronic obstructive lung disease,

emphysema,

chronic bronchitis,

Modalità selezione documenti

Sono state selezionate tutte le linee

guida che nel sommario integravano

capitoli riguardanti diagnosi, gestione

clinica e riacutizzazione dei pazienti

affetti da BPCO

Definizione standard: documenti selezionati1. Prevention of Acute Exacerbations of COPDAmerican College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. (2015)

2. Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017)

3. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management care. (NICE 2016)

Valutazione documenti reperiti con Agree II

Documento reperito Punteggio complessivoAgree II

Prevention of Acute Exacerbations of COPDAmerican College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. 2015

6

Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017) 6

Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management care. NICE 2016 6

Selezione aspetti clinici da analizzare

Criteri di selezione1. Comportamenti clinici che hanno dimostrato in letteratura avere

un impatto sulla mortalità del paziente con BPCO riacutizzata 2. Raccomandazioni classe A in tutte e tre le linee guida reperite3. Aspetti clinici necessari alla formulare risposta esaustiva a PNE

Comportamenti selezionati

• Definizione setting di trattamento

• Somministrazione steroidi

• Somministrazione antibiotici quando indicati

• Terapia broncodilatatrice

• Ventiloterapia non invasiva quando indicata

• Prescrizione 02 terapia domiciliare quando indicata

Costruzione Indicatori

N° Definizione Numeratore/denominatore Fonte Razionale Standard

1

Numero di pazienti ricoverati per BPCO

riacutizzata che presenta in anamnesi

esecuzione di Spirometria a

conferma diagnostica di


riacutizzata che presentano in anamnesi spirometria a conferma

diagnosi di BPCO/

Pazienti ricoverati con diagnosi di BPCO

campione cartelle fornito dalla

regione+

Verifica database

Appropriatezza diagnosi di

BPCO

95% desiderato

90% accettabile

diagnostica di BPCO

diagnosi di BPCO riacutizzata

database log 80

2

Pazienti con BPCO riacutizzata che è stata ricoverato in

maniera appropriata


riacutizzata che è stato ricoverato in maniera

appropriata*/

Pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata


regione

Appropriatezza ricovero

95% desiderato

90% accettabile

•Il ricovero può essere considerato appropriato se [GOLD]: 1. Severità sintomi: esordio acuto, frequenza respiratoria, confusione, 2. Presenza di cianosi periferica, edemi periferici, 3. Peggioramento dei sintomi nonostante trattamenti iniziali; 4. Insufficiente supporto domiciliare; 5 Presenza di severe comorbidità ( scompenso cardiaco, aritmie, ecc)


3

Numero di pazienti ricoverati

con BPCO riacutizzata che ha

ricevuto una adeguata terapia

con steroidi

Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che ha

ricevuto terapia steroidea appropriata*

/Pazienti ricoverati per

BPCO riacutizzata


regione

Appropriatezza terapia

95% desiderato

90% accettabile

Numero di Numero di pazienti ricoverati


4



ricevuto terapia adeguata terapia

antibiotica

Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che ha ricevuto terapia antibiotica

appropriata**/

Pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata


regione


95% desiderato

90% accettabile

*. La terapia steroidea è efficacie nel ridurre ospedalizzazione, le recidive precoci e il fallimento terapeutico; è adeguata

se: NICE 30 mg prednisolone/die per non più di 15 giorni; GOLD 40 mg prednisolone /die per almeno 5 giorni;

** La terapia antibiotica riduce mortalità del 77%, fallimento terapeutico del 55%, purulenza dell’espettorato: la terapia

antibiotica deve essere somministrata se presente tre sintomi dispnea, incremento espettorazione e purulenza

espettorato; oppure due sintomi di cui 1 è incremento espettorazione o se i paziente ha necessità di NIV; la terapia

deve durare 5-6 giorni e prevedere amminopenicillina protetta, tetraciclina o macrolide (ecc. riacutizzazione frequenti)


5



ricevuto una adeguata terapia

inalatoria


ricevuto terapia inalatoria appropriata*


BPCO riacutizzata


regione


95% desiderato

90% accettabile

Numero di


6



ricevuto Ventiloterapia in

maniera appropriata


ricevuto NIV in maniera appropriata**


BPCO riacutizzata


regione


95% desiderato

90% accettabile

* Non esistono trial che valutino efficacia terapia inalatoria; parere unamine nell’utilizzo di broncodilatatori a breve durata non interrompendo la terapia cronica assunta; non esistono differenze nella modalità di somministrazione (nebulizzati vs distanziatori). Appena possibile passare per formulazione a broncodilatori a lungo termine prima della dimissione [GOLD,NICE]** La ventiloterapia riduce la mortalità e la necessità di intubazione, è efficace in oltre 85% dei casi. E’ indicata se presente acidosi respiratoria (pH < 7,35 e pC02 > 45 mmHg) o ipossiemia non corretta con 02 terapia (S02 88%); attivazione muscolatura accessoria) [GOLD]


7

Pazienti con BPCO riacutizzata e insufficienza respiratoria a

riposo in cui è stato prescritto 02

terapia domiciliare a lungo termine

Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata con

p02 arteriosa alla dimissione a riposo < a 50 mmHg a cui è stata prescritta 02 terapia**

/Pazienti ricoverati per BPCO

riacutizzata


regione


95% desiderato

90% accettabile


a lungo termine riacutizzata

•** la prescrizione di 02 terapia a lungo termine ha dimostrato ridurre la mortalità in pazienti con insufficienza respiratoria a riposo

Modalità di valutazione indicatori:Scheda raccolta dati



Agenda


3. Risultati Audit:- Risorse impiegate- Rilievo delle inappropriatezze- Suggerimenti per il miglioramento

4. Conclusioni

Modalità di selezione del campione

150 cartelle selezionate direttamente dalla Regione

Emilia Romagna

120 cartelle random in cui non si è verificato esito

Tutte le cartelle in cui si è verificato esito: 15

Campione casuale di 15 cartelle in cui sono stati applicabili criteri di esclusione

Caratteristiche del campione

Età campione Media : 78.81Mediana : 80Percentile 25 : 74

Donne 79Uomini 71

30

40

50

60pa

zien

tiDistrubuzione età del campione

Percentile 25 : 74Percentile 75: 86

Uomini 71

0

10

20

30

30--------70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-100

N°

pazi

enti

Età

Tutti i ricoveri, in regime ordinario con diagnosi di BPCO riacutizzata, avvenuti in strutture italiane, con dimissione tra il 1 gennaio 2008 ed il 30 novembre 2015.

Selezione della coorte Criteri di eleggibilità

Modalità di selezione utilizzata da PNE

tra il 1 gennaio 2008 ed il 30 novembre 2015.

Intervallo di riferimento considerato 2015

Definizione di caso di BPCOLa BPCO riacutizzata è individuata dai codici di BPCO in diagnosi principale: 490 bronchite non specificata se acuta o cronica 491 bronchite cronica (con o senza esacerbazione) 492 enfisema 494 bronchiectasie 496 altre ostruzioni croniche

OPPURE

dai codici 518.81, 518.82, 518.83, 518.84 dai codici 518.81, 518.82, 518.83, 518.84 (insufficienza respiratoria) in diagnosi principale E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie

dai seguenti codici in diagnosi principale: 786.0 dispnea/iperventilazione/ortopnea 786.2 tosse 786.4 espettorazione abnorme E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie.

Criteri di esclusione - ricoveri di pazienti non residenti in Italia; - ricoveri di pazienti di età inferiore ai 35 e superiore ai 100 anni; - ricoveri con DRG 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390 (parti-nascita-periodo perinatale); - ricoveri di pazienti politraumatizzati: DRG 484-487; - ricoveri con DRG chirurgico, tranne il 482 e il 483; - ricoveri per trasferimento da altro istituto.

Definizione e accertamento della sopravvivenza Definizione e accertamento della sopravvivenza L’esito avverso è la morte entro 30 giorni dalla data di ricovero per BPCO riacutizzata. L’accertamento dello stato in vita viene effettuato, sulla base del SIO, sia nel ricovero indice sia in eventuali ricoveri successivi del paziente entro 30 giorni, e sulla base dell’Anagrafe Tributaria. L’analisi è effettuata su base annuale.

Attribuzione dell’esito L’evento viene attribuito alla struttura di ricovero del paziente con diagnosi di BPCO riacutizzata.

Modalità di valutazione indicatori:Rilevazione dati con scheda

Creazione di 4 sottogruppi di due persone

Analisi di circa 40 cartelle a sottogruppo

Fase 1

Controllo qualità dati raccolti: selezione random di campione di 50 cartelle fra le 150 del campione e verifica correttezza

della rilevazione

Fase 2



Agenda


3. Risultati Audit:- Risorse impiegate- Rilievo delle inappropriatezze- Suggerimenti miglioramento

4. Conclusioni

Tempo impiegato conduzione Audit

Tempo necessario a valutare tutto il campione 39 ore

Tempo necessario creare file banca dati 1 ore

Inserimento dati cartacei su banca dati elettronica 3 ore

Reperimento dall’archivio del campione cartelle 10 giorni

Inserimento dati cartacei su banca dati elettronica 3 ore

Elaborazione risultati 3 ore

Presentazione risultati scrittura report 6 ore

Stima tempo complessivo necessario per conduzione audit: 52 Ore

Tempo impiegato gruppo di lavoro

1 Biostatistico

4 ore a testa

6 ore

40 cartelle a gruppo

Elaborazione dati e collabora scrittura

report

8 Operatori Sanitari

1 Data Manager 2 ore

report

Tutor 18 ore

Inserimento dati formato elettronico

analisi cartelle controllo qualità

elaborazione dati e scrittura report



Agenda


3. Risultati Audit:- Risorse Impiegate- Misurazione indicatori- Suggerimenti per il miglioramento

4. Conclusioni

Elementi da valutare per rispondere alla domanda del PNE

Appropriatezza codifica

Correttezza della codifica BPCO: - Verifica anamnestica nelle cartelle di sintomi congruenti con BPCO ed

esecuzione di Spirometria- Analisi delle modalità di codifica

Appropriatezza ricoveroVerifica verbale del PS esistenza di criteri che

hanno motivato ricovero

Appropriatezza gestione clinicaAnalisi comportamenti

clinici che hanno impatto sulla mortalità

Verifica appropriatezza di codifica

RISULTATI: Descrizione codifiche

Codifica DRG Esplicitazione DRGProporzione

(n°)% esiti(n°=15)

Casi con primo DRG da 490 a 496

- bronchite non specificata se acuta o cronica -bronchite cronica (con o senza esacerbazione) - enfisema - bronchiectasie - altre ostruzioni croniche

71%(107)

53% (8)

- altre ostruzioni croniche

Casi con primo DRG 518-XX - insufficienza respiratoria

28,7% (43pz)

47% (7)

Casi con primo DRG 786

- Dispnea/ortopnea/tosse/ espettorazione abnorme

0 % 0%

Casi con DRG 490-496 in terza e quarta diagnosi

6% (9 pz)

0,06%(1)

RISULTATI 1: Appropriatezza codifica

Elementi necessari per formulare diagnosi di BPCO

Sintomi congruenti

(dispnea, tosse, espettorazione)

e/o esposizione a fattori di rischio

(fumo, lavoro, genetica, fattori

ambientali)

Spirometria a conferma diagnosi

(FEV1/TCV < 0,7 post brocodilatazione)

Entrambre requisiti richiesti

RISULTATI: Appropriatezza codifica

Numero casi rilevati

%

Presenza in anamnesi di esecuzione spirometria 60 40%

Presenza anamnestica di elementi clinici a sostegno diagnosi BPCO (prescrizione 02 terapia, 138 92%a sostegno diagnosi BPCO (prescrizione 02 terapia, assunzione broncodilatatori in cronico, consulenze pneumologiche ripetute)

138 92%

Non rilevabili elementi clinici a sostegno diagnosi di BPCO ne spirometria 12 8%

Inappropriatezza di codifica: 8%

Risk adjustment

Confronto fra strutture Ospedaliere con

caratteristiche diverse

Come funziona aggiustamento del rischio

Rischio di morte a 30 giorni da ricovero per BPCO è probabilmente diverso

Comorbidità

Diabete, alzheimer, ipertensione, aritmie

Nessuna

Ospedale A Ospedale B

Risk adjustment: mortalità media Italiana a 30 giornida ricovero per BPCO riacutizzata 9,9%

Mortalità 4 % Mortalità 12 %

Mortalità adj Ospedale A

Mortalità adjOspedale B

10%8.9%

Pochi fattori di rischio

Molti fattori rischio

CONDIZIONE N OR GREZZA OR ADJEta' in anni - 1,07 1,07Genere (Donne vs Uomini) 32589 0,89 0,82Tumori maligni 8665 1,77 1,72Malattie della tiroide* (ric. ind.) 1998 0,35 0,4Obesita' + disturbi metabolismo lipidico 6017 0,6 0,76Anemie 4785 1,61 1,13Anemie (ric. ind.) 3220 0,99 0,74Difetti della coagulazione 123 1,89 1,49Difetti della coagulazione (ric. ind.) 31 5,37 5,53

BPCO mortalità a 30 giorni: peso fattori confondenti

Malattie psichiatriche/Demenze/Alzheimer (ric. ind.) 4507 1,81 1,44Malattie neurologiche e muscolari (ric. ind.) 2421 2 1,57Ipertensione arteriosa* 21250 1,06 0,82Aritmie (ric. ind.) 11092 1,49 1,08Scompenso Cardiaco + Cuore Polmonare Cronico (ric. ind.)14240 1,69 1,31Altre patologie del cuore 24342 1,39 1,12Disturbi circolatori encefalo + periferici (ric. ind.) 6405 1,45 1,18Malattie dell’ apparato digerente 2694 1,12 1,23Empiema/pleuriti/pneumotorace/ascesso/collasso polm/malattia cardiopolm a./bronchite a./polmonite/tbc polm 25914 1,37 1,19Malattie respiratorie 5158 1,09 1,12Patologia cronica rene (ric. ind.) 6370 1,85 1,33

Risk adjustment

STRUTTURA NEmpiema

/ecc.

Ipertensioarteriosa*

Malattie psichiatriche Demenze,

ecc

Malattie neurologiche e muscolari

Altre patologie del cuore

Patologia cronica

rene

Scompenso Cardiaco +

Cuore Polmonare

Cronico

♀Malattie

della tiroide

Tumori maligni

Obesità

Italia 85655 31.7 26.8 6.0 3.1 4.8 9.7 17.4 41.8 2.6 10.8 5

COMORBIDITAPresente

in anamnesiCodificata in

sdoOR ADJ

Tumori maligni 26 12 1,64

Scompenso Cardiaco 23 8 1,16

Patologie del cuore 60 33 1,32

Malattie croniche del rene 29 16 1,3Osp. Infermi - Rimini

276 38.0 26.1 10.5 2.2 3.3 12.0 13.8 48.2 0.7 15.9 2

OR ADJ 1,25 0,85 1,35 1,23 1,6 1,3 1,16 0,86 1,03 1,64 0,72

Malattie croniche del rene 29 16 1,3

Difetti della coagulazione 7 3 3,94

Malattie psichiatriche/Demenza / alzheimer 18 5 1,35

Obesità 34 3 0.82

Sottocodifica di numerosi fattori considerati in risk adjustment

Verifica appropriatezza di ricovero

Risultati 2: Appropriatezza ricoveroCriteri di Ospedalizzazione (GOLD 2016):

sintomi severi, severe comorbidità, peggioramento sintominonostante trattamento iniziale, condizioni sociali disagiate

Tasso Ospedalizzazione

Tasso aggiustato POspedalizzazione

/1000 abitantiaggiustato P

Italia 2,12

Provincia Rimini 2,34 2,27 0,12

Risultati 2: Appropriatezza ricovero

Mortalità 30 giorni 2015 Ospedalizzazioni 2015

Rilevazione appropriatezza ricovero

Proporzione di paziente che presentava criteri clinici che richiedevano ricovero 97,5%

Verifica appropriatezza gestione clinica

Appropriatezza gestione clinica riacutizzazione BPCO

Standard rilevato

Standard atteso

(desiderabile)

Numero casi per inappropriatezza

(n°tot 15)

Terapia steroidea 93,3% 90% (95%) 0

Terapia broncodilatatrice 89,3% 90% (95%) 3(20%)

Modifica terapia broncodilatatrice prima dimissione

52,0% 90% (95%) 5(30%)

Utilizzo NIV appropriato 100% 90% (95%) 0

Appropriatezza prescrizione 02 terapia domiciliare 97,3% 90% (95%) 1

(6% )

N° esiti Paziente con inappropriatezze cliniche 8 Pazienti senza

inappropriatezze cliniche 9

Appropriatezza gestione clinica

Terapia antibiotica (n °pazienti)

Prescritta Non prescritta

Indicata 50 13

Non indicata 69 1757%

20%

Non indicata 69 17

Totale 119 ( + 1 nr) 30

Inappropriatezza globale gestione terapia antibiotica = 54%

57%

N° esiti Paziente con inappropriatezza 10 Pazienti senza

inappropriatezza 5



Agenda


3. Risultati Audit:- Risorse impiegate- Rilievo delle inappropriatezze- Suggerimenti per il miglioramento

4. Conclusioni

Conclusioni: 1Appropriatezza di codifica

• E’ presente una quota, non predominante, di codifiche di BPCO inappropriate:

• Tecnica di codifica adottata da PNE è molto sensibile e poco

a. è necessario pertanto considerare con maggior atten zione le caratteristiche del paziente prima di codificarlo af fetto da BPCO

b. Sottolineare necessità di conferma spirometrica dia gnostica che rimane tuttora bassa (problemi: turisti, grandi anzi ani)

• Tecnica di codifica adottata da PNE è molto sensibile e poco specifica: può consentire arruolamento di pazienti eterogenei (abitudini di codifica differenti possono generare popolazioni non confrontabili fra loro)

• Mancanza di score di gravità nella codifica di BPCO (es.Colecistite)

• Peso del risk agg: sottocodifica di numerosi fattori

c. limitare arruolamento pazienti che presentato codic e 490-496 in seconda diagnosi

d. Individuazione di un numero finito di fattori con fondenti da diffondere

Conclusioni: 2

Appropriatezza ricovero

1. Non sono state rilevate significative inappropriatezze di ricovero nel campione analizzato.

2. I dati del PNE sembrano comunque descrivere una certa associazione fra tasso di Ospedalizzazione e Mortalità a associazione fra tasso di Ospedalizzazione e Mortalità a 30 giorni

Esiste un tasso di Ospedalizzazione critico al di sotto del quale incrementa mortalità?

Conclusioni: 3

Appropriatezza gestione clinica

1. Nel complesso la gestione clinica dei paziente affetti da BPCO riacutizzata è buona: occorre però porre attenzione ai seguenti aspetti:

a) Modifica terapia inalatoria prima della dimissioneb) Appropriatezza terapia antibiotica: reminder su b) Appropriatezza terapia antibiotica: reminder su

indicazione prescrizione

2. Le inappropriatezze rilevate non hanno avuto impatto su mortalità

Conclusioni: 4

• Il PNE è un efficacie strumento di analisi degli esiti di interventi sanitari (effectiveness, benchmark, ecc)

• Basandosi su dati di codifica DRG risulta però uno strumento imperfetto: i dati richiedono una approfondita strumento imperfetto: i dati richiedono una approfondita analisi prima di trarre conclusioni

Cronoprogramma

Giugno Luglio Agosto Settembre

Creazione gruppo lavoro

Definizione indicatori da valutare

Reperimento cartelle

Analisi Cartelle

Inserimento dati data base elettronico

Analisi risultati e report conclusivo

Date post:	14-Aug-2020
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