Università degli studi di Roma “Sapienza”Policlinico Umberto I Roma
Dipartimento di Scienze Ginecologiche e Ostetriche e di Scienze UrologicheDipartimento di Medicina Sperimentale
U.O. Diagnosi Prenatale
Renato La Torre Valentina D’Ambrosio
AGGIORNAMENTI DI ECOCARDIOGRAFIA FETALE
II edizione – Roma 18-19 Aprile 2015
Più frequenti malformazioni
fetali e neonatali
32 % di tutte le anomalie
congenite
20% degli aborti spontanei
10% delle morti intrauterine
20% di tutte le morti neonatali
50% delle morti infantili
associate ad anomalia congenita
Cardiopatie congenite: entità del problema
Impatto sia in termini di morbilità e mortalità feto-neonatale che di costi sociosanitari
Problema di salute pubblica a livello mondiale
Bernier, PL et al. Pediatric Cardiac Surgery Annual, 2010
32%
11%4%9%
17%
3%8%
12%4%
MALFORMAZIONI
CONGENITE CUORE SNC
APP.RESPIRATORIO APP.DIGERENTE
APP. GENITOURINARIO PARETE ADDOMINALE
MAXILLOFACCIALE SCHELETRO
ALTRO
Cardiopatie congenite: incidenza
0,6/1000 nati vivi 1935 9,1/1000 nati vivi 1995
Asia: 9,3 /1000 nati vivi
Europa: 8,2/1000 nati vivi
Nord America: 6,9 /1000 nati vivi
Africa: 2,3/1000 nati vivi
Van der Linde et al, J Am Coll Cardiol. 2011
Miglioramento tecniche diagnostiche
prenatali e modalità di screening
SCREENING FETALE CARDIACO DI BASE
VALUTAZIONE CARDIACA FETALE AVANZATA
VALUTAZIONI AGGIUNTIVE E FOLLOW- UP
Valutazione delle anomalie extracardiache
Consulto genetico
Follow-up ecografico
Valutazione del benessere fetale
Terapia Fetale
Parto
Timing e modalità
Assistenza in sala parto
Talk plan
Screening prenatale Cardiopatie congenite
Studio segmentale del cuore
• Scansione 4 camere
• Efflusso aortico
• Efflusso polmonare
ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening
examination of the fetal heart 2013
Studio segmentale del cuore
• Scansione 3 vasi + trachea
Valutazione ecocardiografica di II livello
Rischio aumentato CHD
FATTORI MATERNI FAMILIARITA’CONDIZIONI
FETALI
SCREENING
POSITIVO
Risk level Indicazioni ecocardiografia
>3 % Sempre indicata
2% - 3% Raccomandata, ragionevole eseguire ecocardiografia
1 - 2% Può essere eseguita ma benefici non chiari
≤ 1% Non raccomandata
Donofrio et al,Circulation. 2014
Valutazione ecocardiografica di II livello
Rischio
assoluto
STORIA FAMILIAREParente di I grado con cardiopatia congenita (padre o madre)
Precedente figlio con cardiopatia congenita
2-7%
3%
MALATTIA
METABOLICA
Diabete (TIPO I)
Fenilchetonuria (non controllata)
3-5%
10-15%
INFEZIONI MATERNE
Rosolia
Parvovirus B19
Coxsackie
2%
ESPOSIZIONE A
FARMACI
Retinoidi
ACE inibitori
FANS (terzo trimestre)
8-20%
2.9%
5-50%
(per restrizione
dotto)
ANTICORPI MATERNI Anti-Ro (SSA) Anti-La (SSB) 1-5%
SCREENING POSITIVO
Malformazioni extracardiache
Sospetta cardiopatia ecografia morfologica
NT> 3,5
20-45%
>40%
6%
ALTRO
PMA
Gravidanza gemellare monocoriale
Idrope fetale
1.1-3.3%
2-10%
15-25%
Valutazione ecocardiografica di II livello Rischio
assoluto
STORIA FAMILIARE Parente di II grado con cardiopatia congenita <2%
ESPOSIZIONE A
FARMACI
Anticonvulsivanti
Litio
Paroxetina
FANS
1.8%
<2%
1-2%
1-2%
ALTROArteria ombelicale unica
Vaso anomalo intra-addominale1-2%
Rischio
assoluto
STORIA FAMILIARE Parente di III grado con cardiopatia congenita <1%
ESPOSIZIONE A
FARMACI
SSRI (eccetto Paroxetina)
Agonisti vitamina K <1%
MALATTIA
METABOLICADiabete gestazionale con Hb glic <6 <1 %
ALTRO Infezioni materne con sieroconversione (eccetto Rosolia) <1%
Donofrio et al,Circulation. 2014
Diagnosi di cardiopatia: quale management ?
CHD a basso rischio
Richiedono interventi
di basso rischio o
nessun trattamento
chirurgico
Grading cardiopatie congenite
RISCHIO BASSO
DIV
CHD a rischio moderato
Bassa mortalità legata
all’intervento
Possono avere
conseguenze sulla
sopravvivenza a lungo
termine
RISCHIO MODERATO
TdF
coartazione aortica
Canale AV comune completo
Trasposizione semplice grandi arterie
Ebstein della valvola tricuspide senza cardiomegalia
CHD ad alto rischio
Alta mortalità
chirurgica
Necessità di ulteriori
correzioni nell’infanzia
Compromissioni
cardiologiche nella vita
adulta
RISCHIO ELEVATO
Stenosi polmonare
Stenosi aortica critica
Coartazione aortica
Cuore sinistro ipoplasico
Atresia polmonare a setto
integro
TdF con atresia polmonare
Bradi-Tachiaritmie fisse
S. Eterotassiche
Tronco arterioso comune
Obiettivi
Accurata diagnosi dell’anomalia riscontrata
Informazioni sulla prognosi
Possibilità di indagini aggiuntive
Possibilità di terapia in utero
Trattamenti post-natali e tempistiche
Follow-up e stile di vita
Diagnosi di cardiopatia congenita: counseling prenatale
Copel J, UpToDate. 2015
- Accurato controllo morfologico del feto
- Consulenza genetica ed eventuali test genetici
- Programmazione controlli ecografici ed ecocardiografici
- Completamento del counseling con consulenza specialistica
cardiologica – cardiochirurgica - pediatrica.
- Monitoraggio del benessere fetale
- Programmazione della sede e modalità del parto
Gravidanza con feto cardiopatico: protocollo diagnostico
Studio anatomia fetale : anomalie extracardiache
Le cardiopatie congenite possono riscontrarsi in feti affetti da altre
patologie malformative anche in presenza di un cariotipo normale
Anomalie
extracardiaca
Stoll et al
2015
Fung et al
2013
Lowry et al
2013
Miller et al
2011
Muscoloscheletrico 18 24 30 21
Genitourinario 25 8 21 23
Gastrointestinale 16 12 11 15
SNC 10 6 11 15
Respiratorio 2 8 4 6
Parete addominale 4 8 2
Diaframma 2 5 1
Orofacciale + occhi e
orecchie
16 24 13 14
Stoll et al Eur J Med Genetics 2015
Importante !
Impatto su
Management postnatale
Prognosi
Decisione coppia ITG
RM : quale ruolo ?
Valutazione del situs viscero – atriale
Studio dei ritorni venosi e dell’anatomia dei vasi arteriosi
Valutazione di masse intracardiache
Studio di malformazioni extracardiache associate
Valutazione del volume polmonare
Potenziali usi futuri
Valutazione strutture intracardiache
Studio funzionalità ventricolare
Volumi ventricolari
Mlczoch et al Prenatal Diagnosis 2014
Familiarità per Cardiopatie Congenite.
Il rischio di ricorrenza varia a seconda
del tipo di lesione e del grado di
parentela.
Malattie Ereditarie.
Presenza su base familiare di
sindromi genetiche caratterizzate
dalla presenza di difetti cardiaci
congeniti.
Consulenza e test genetici devono essere eseguiti in tutti i
feti con cardiopatia indipendentemente dalla
presenza/assenza di altre malformazioni
• 75% multifattoriali
• 15% genetiche/cromosomiche
• 5-10% altre cause
Cardiopatia Rischio di aneuploidia
Difetti settali atrioventricolari 46-73%
Malformazioni conotroncali/ventricolo destro a
doppia uscita
6-43%
Tronco arterioso 19-78%
Coartazione/arco interrotto 5-37%
Tetralogia di Fallot 7-39%
Atresia/stenosi polmonare 1-12%
Displasia valvola tricuspide 4-16%
Trasposizione dei grossi vasi 0%
Eterotassia 0%
Wimalasyndera RC et al, Prenat Diagn 2004
Anomalie cromosomiche e cardiopatie
Aneuploidia Difetto Caratteristiche cliniche Cardiopatia associata %
Down Trisomia 21 Tratti somatici caratteristici, ritardo mentale,
cardiopatia congenita, ipoacusia trasmissiva
Canale Atrioventricolare 40-50%
Turner Monosomia X Bassa statura, pterigio del collo, braccia ad arco,
cardiopatia congenita
Coartazione Aortica,
dilatazione dell’aorta
ascendente, cuore
sinistro ipoplasico
20-50%
Patau Trisomia 13 Schisi oro-facciali, polidattilia, microftalmia,
scarsa sopravvivenza
DIA,DIV, PDA 80-100%
Edwards Trisomia 18 IUGR, tratti somatici peculiari, dita strette,
scarsa sopravvivenza
DIA, DIV, PDA 80-100%
Faed AC et al, Circ Res 2013
Con la diffusione e
l’evoluzione di tale metodica,
si è scoperto che alcuni
microriarrangiamenti del
genoma possono contribuire
all’eziologia delle cardiopatie
congenite
Sindrome Difetto Locus Eredità Caratteristiche cliniche Cardiopatia associata %
DiGeorge Delezione 22p11.2 De novo
AD (6-28%)
Aplasia o ipoplasia del timo e/o
delle paratiroidi, anomalie di
efflusso, tratti somatici peculiari
Trasposizione dei grossi
vasi, difetti
interventricolari, anomalie
dell’arco aortico
80-100%
Williams-Beuren Delezione 7q11.23 De novo
AD (minoranza
dei casi)
Ritardo mentale, ipercalcemia,
tratti somatici peculiari,
nefropatia
Stenosi arteriolari
multiple, difetti
atrioventricolari,
valvulopatia mitralica
80-100%
Cri du chat Delezione 5p15.2 De novo Microcefalia, ritardo mentale e
motorio severo, tratti somatici
peculiari, pianto stridulo
Difetti interventricolari,
pervietà del dotto
arterioso, difetti
interatriali, trasposizione
dei grossi vasi
10-55%
Cat Eye Inversione
Duplicazione
22q11 De novo
AD
Coloboma dell’iride, atresia
anale, cardiopatia e/o nefropatia
Trasposizione dei grossi
vasi
>50%
Jacobsen Delezione 11q23 De novo
AD
Ritardo psicomotorio e di
crescita, trigonocefalia,
strabismo, tratti somatici
peculiari, trombocitopenia
Cuore sinistro ipoplastico >50%
Delezione 1p36 Delezione 1p36 De novo Ritardo mentale, tratti somatici
peculiari, ipoacusia, anomalie
orofacciali, microcefalia
Pervietà del dotto
arterioso, ipoplasia
cardiaca
43-70%
Faed AC et al, Circ Res 2013
Sindromi da mutazione di singolo gene Cardiopatia associata
S. DI ALAGILLE Stenosi aa. polmonari, DIA
S DI NOONAN Stenosi v. polmonare,DIA,Cardiomiopatia ipertrofica
S DI MARFAN Aneurisma aortico, Insufficienza aortica
S. DI HOLT ORAM DIA II, CoAo, DIV
S. DI ELLIS VAN CREVELD CAV, DIA
S. DI WILLIAMS Stenosi sopravalvolare aortica, Coartazione istmica, Stenosi a.
polmonari
Sindromi da mutazione di singolo gene e cardiopatie
Alto sospetto all’esame ecografico
Storia familiare
Faed AC et al, Circ Res 2013
Rischio di ricorrenza
Il rischio di ricorrenza varia a seconda del tipo di lesione e del grado di parentela.
Storia familiare Rischio (%)
Cardiopatia congenita materna 3-7
Cardiopatia congenita paterna 2-3
Precedente figlio affetto 3
Parenti di II grado con CHD <2
Parenti di III grado con CHD ~1
Anomalie a più alto rischio di recidiva :
• stenosi aortica 13-18 %
•difetti di settazione 14%
• anomalie del situs 10%
Paediatrics and Child Health 2010
Rischio di ricorrenza
Malattie Ereditarie.
Presenza su base familiare di sindromi genetiche caratterizzate dalla presenza di difetti cardiaci congeniti
Storia familiare di malattia genetica o sindromica con coinvolgimento
cardiaco
Rischio (%)
Genitore affetto da malattia autosomica dominante 50
Precedente figlio affetto da malattia autosomica recessiva 25
Sindrome da delezione:
-Sindrome di Di George
-Sindrome di Alagille
-Sindrome di Williams
Fino al 50
Non invasive prenatal test
Cardiopatia Frequenza delezione 22q11
Arco aortico interrotto 50-90%
DIV 10 %
Tronco arterioso 35-40%
Tetralogia di Fallot 8-35%
Ventricolo destro a doppia uscita <5%
Trasposizione dei grossi vasi <1 %
Pierpont et al. and Circulation 2007
EVOLUTIVE
Stenosi polmonare
Stenosi aortica
Coartazione aortica
Cuore sinistro ipoplasico
ATTENTA
SORVEGLIANZA
FETALE
NON EVOLUTIVE
Difetti interatriali
Difetti interventricolari
Pervietà del dotto arterioso
Tetralogia di Fallot
Atresia polmonare a setto integro
Trasposizione dei grossi vasi
ATTENTA
SORVEGLIANZA
PERINATALE
Follow – up ecocardiografico
La necessità, la tempistica e la frequenza dei controlli ecocardiografici dipendono dalla
natura e severità della cardiopatia
Possibile evoluzione della cardiopatia
Insufficienza progressiva delle valvole atrioventricolari o semilunari che può comportare una progressiva
dilatazione ventricolare
Ostruzione della valvola atrioventricolare o semilunare
Chiusura prematura del dotto arterioso
Forame ovale restrittivo
Progressiva cardiomegalia con sovraccarico
Progressione di aritmie cardiache
Progressione di tumori cardiaci
Disfunzione miocardica progressiva conseguente ad anomalia strutturale o funzionale del muscolo
cardiaco che può evolvere verso l’idrope fetale o la morte improvvisa
Evoluzione di miocarditi e cardiomiopatie
Ipoplasie secondarie a sindromi ostruttive
Donofrio et al,Circulation. 2014
CHD a basso rischio
Grading cardiopatie congenite
RISCHIO BASSO
DIV
CHD a rischio moderato
RISCHIO MODERATO
TdF
coartazione aortica
Canale AV comune completo
Trasposizione semplice grandi arterie
Ebstein della valvola tricuspide senza cardiomegalia
CHD ad alto rischio
RISCHIO ELEVATO
Stenosi polmonare
Stenosi aortica critica
Coartazione aortica
Cuore sinistro ipoplasico
Atresia polmonare a setto
integro
TdF con atresia polmonare
Bradi-Tachiaritmie fisse
S. Eterotassiche
Tronco arterioso comune
Minimo rischio di scompenso in utero- MI
SI amniocentesi
SI ricerca microdelezione 22q11
NO stretto monitoraggio fetale
SI trasferimento in utero
NO parto anticipato
SI parto in centro con cardiologia pediatrica
SI correzione del difetto
Rischio di scompenso in utero- MI
SI amniocentesi
SI stretto monitoraggio fetale
SI trasferimento in utero
SI parto anticipato se segni di scompenso cardiaco
SI parto in centro con cardiologia pediatrica
Rischio di morte postnatale
NON sempre correzione del difetto ma palliazione
NO rischio di scompenso in utero- MI
SI amniocentesi
NO stretto monitoraggio fetale
NO parto anticipato
NO parto in centro con cardiologia
pediatrica
SI correzione del difetto anche spontanea
Conta dei movimenti fetali
Cardiotocografia
Profilo biofisico fetale
Monitoraggio del benessere fetale
Alcune anomalie cardiache e funzionali possono compromettere la gittata cardiaca e il
rilascio di ossigeno ai tessuti.
Donofrio et al,Circulation. 2014
Monitoraggio del benessere fetale: Velocimetria Doppler fetale
IUGR ed alterazioni flussimetriche più frequenti in feti
cardiopatici, in particolare nelle malformazioni con lesioni
ostruttive
Resistenze cerebrovascolari più basse in feti cardiopatici in
particolare in caso di ostruzione all’efflusso sinistro
Valutazione del Dotto Venoso : variabile aggiuntiva nella
valutazione del rischio di mortalità in cardiopatie isolate.
Itsukaichi M et al. Fetal Diagn Ther 2011
Arduini et al, J Matern Fetal Neonatal Med 2011
Baez et al, Fetal Diagn Ther 2005
CVP (cardiovascular profile score)
Wieczorek et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008
Hofstaetter Cet al, J Matern Fetal Neonatal Med 2006
CVP ≥ 8
buon outcome
CVP ≤ 7
sorveglianza
CVP ≤ 6 Elevata mortalità perinatale
Cardiopatia fetale : stress parentale
Test psicometrici in madri con diagnosi prenatale di CHD
Depressione 22 %
Stato di ansia 31 %
Stress traumatico 39 %
E’ sempre fondamentale fornire supporto
psicologico con servizi dedicati
Rychik et al, J Pediatr 2013
Terapia in utero
MEDICA CHIRURGICA
Terapia in utero
MEDICA Aritmie ipocinetiche
Episodi prolungati di bradicardia sinusale con FC < 110 bpm
Blocco atrio-ventricolare (BAV) avanzato di II grado o III grado
Bigeminismo atriale persistente
Aritmie ipercinetiche
Episodi prolungati di tachicardia sinusale (con FC media di 180-220
bpm e conduzione atrio-ventricolare 1:1)
Flutter atriale, con frequenze atriali di 300 e frequenza di risposta
ventricolare variabile in base al grado di blocco AV, di solito tra 150 e
250 bpm
Tachicardia atriale caotica
Tachicardie sopraventricolari da rientro
Amiodarone
Desametasone
Digossina
Flecainide
Lidocaina
Magnesio solfato
Procainamide
Propranololo
Sotalolo
Valutazione materna
ricerca specifici autoanticorpi (Ab anti Ro/La)
Visita cardiologica ed ECG
Dosaggio farmaco
Terapia in uteroCHIRURGICA
Donofrio et al,Circulation. 2014
Delivery planning
OBSTETRICS
NEONATOLOGYCARDIOLOGY
DOTTO DIPENDENTI
Stenosi polmonare critica
Atresia polmonare con difetto interventricolare
Atresia polmonare a setto intatto
Stenosi aortica critica
Coartazione aortica severa
Cuore sinistro ipoplasico
Trasposizione dei grossi vasi
ATTENTA SORVEGLIANZA
PERINATALE
+
SOMMINISTRAZIONE DI
PROSTAGLANDINE ALLA
NASCITA
DOTTO
INDIPENDENTI
Difetti interventricolari
Difetti interatriali
Pervietà del dotto
Tetralogia di Fallot tipica
NO PROSTAGLANDINE
ALLA NASCITA
Delivery planning : classificazione
TIMING
Nella maggior parte delle CHD è
preferibile il parto a termine
Delivery planning
INDICAZIONI AL PARTO PRIMA DEL TERMINE :
Insufficienza cardiaca progressiva
Idrope
nuova insorgenza di tachiaritmia
feti che sono stati trattati con digossina e /o altri agenti.
Curr Probl Cardiol, August 2007
Delivery planning
MODALITA’
Parto per via vaginale nella maggior parte dei feti.
non è dimostrato che il taglio cesareo migliori
l'esito neonatale, anche in caso di cardiopatia
complessa
Il taglio cesareo è da preferire in presenza di :
• blocco cardiaco completo fetale
• cardiopatia complicata da idrope
• CHD associata ad altra condizione fetale o materna
che potrebbe complicare il parto vaginale (presentazione
podalica, gravidanza multipla, placenta previa...)
Curr Probl Cardiol, August 2007
AUMENTATA INCIDENZA TC in relazione a CTG non rassicurante in travaglio
di parto (13% vs 3%)
Nessuna aumentata incidenza di acidosi fetale
NON SEMPRE UN CTG
PATOLOGICO IN FETO
CARDIOPATICO VUOL
DIRE ACIDOSI
Alcune CHD sono proprio caratterizzate da anomalie della conduzione
dell’impulso e possono essere associate ad altre malformazioni soprattutto
a carico del SNC che influenzano la comparsa di anomalie CTG
AJOG 2009
Monitoraggio cardiotocografico intrapartum
Delivery planning
Protocollo management feto cardiopatico in Sala Parto
Stratificazione delle pazienti in base al tipo di cardiopatia
fetale in 5 livelli di cura + cure palliative
Per ogni livello di cura corrisponde uno specifico piano
d’azione
Donofrio et al,Circulation. 2014
Livello di cura : palliazione
Cardiopatie congenite in cui vengono programmate cure palliative
associate a gravi patologie cromosomiche
Sindromi plurimalformativeRaccomandazioni
-Parto Spontaneo in qualsiasi
ospedale
-Cure palliative a domicilio
-Supporto familiare
Livello di cura 1
Cardiopatie congenite senza rischio di instabilità emodinamica al parto o nei primi
giorni di vita
Difetti interventricolari
difetti atrioventricolari
Tetralogia di Fallot lieve Raccomandazioni
-Parto Spontaneo ospedale locale
-Programmazione consulenza cardiologica
- visite ambulatoriali
Livello di cura 2
Cardiopatie congenite con minimo rischio di instabilità emodinamica in sala parto
che richiedono cateterismo/chirurgia
- Lesioni dotto dipendenti
Raccomandazioni parto Raccomandazioni Sala Parto
-Pianificare induzione a termine
- Parto in ospedale con neonatologia
e possibilità di consulenza
cardiologica
-Neonatologi presenti in SP
- iniziare prostaglandine se indicato
- eventuale trasporto per cateterismo
e intervento
Livello di cura 3
Cardiopatie congenite con probabile instabilità emodinamica in sala parto che
richiedono assistenza specialistica e stabilizzazione
- Trasposizione dei grossi vasi
- Aritmie non controllate
- BCC con scompenso cardiaco
Raccomandazioni parto Raccomandazioni Sala Parto
-pianificare induzione al parto a 38-39
-Considerare il TC se utile per
coordinare i trattamenti e le cure
-Parto in ospedale di III livello dove è
possibile eseguire assistenza rapida e
procedure salvavita
-Neonatologi presenti in SP
- specialista cardiologo presente in SP
- pianificare intervento se richiesto
dalla diagnosi
-Pianificare eventuale trasporto
urgente
Livello di cura 4
Cardiopatie congenite con attesa instabilità emodinamica in sala parto al momento
del distacco placentare che richiedono cateterismo/chirurgia immediata per
migliorare il tasso di sopravvivenza
-Cuore sinistro ipoplasico con forame ovale restrittivo e setto interatriale intatto
-Trasposizione dei grossi vasi con forame ovale restrittivo e setto interatriale intatto
-Ritorno venoso polmonare totale
-Tetralogia di Fallot con valvola polmonare assente
-Aritmie non controllate con idrope
Raccomandazioni parto Raccomandazioni Sala Parto
-TC a 38-39 sett in ospedali di III
livello con attrezzature adeguate
-Team cardiochirurgico in SP
-Pianificare intervento se indicato
dalla diagnosi
-Cateterismo/chirurgia/ECMO
Livello di cura 5
Cardiopatie congenite in cui è necessario il trapianto
Lesioni dotto-dipendenti
- Cuore sinistro ipoplasico / insufficienza aortica severa
- Anomalia di Ebstein severa
- Cardiomiopatia con severa disfunzione ventricolare
Raccomandazioni parto Raccomandazioni Sala Parto
-In lista per il trapianto dalla 35
settimana
- Programmare TC quando cuore
disponibile
-Team cardiochirurgico
specializzato in SP
Cardiopatie congenite: gestione e management
Cardiopatie congenite: gestione e management
Cardiopatie congenite: gestione e management
3D/4D
Cardio STIC
TUI
5DHeart