Ignacio Javier Fernandez
U.O. di Otorinolaringoiatria
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico S. Orsola – Malpighi, Bologna
FLOGOSI TONSILLARI AD
EVOLUZIONE COMPLICATA:
L’ASCESSO PERITONSILLARE
Richiami di anatomia
Muscoli stiliani
Pterigoideo interno
Fascio vascolo nervoso
Spazio peritonsillare
Spazio masticatorio
Spazio retrofaringeo
Spazio parafaringeo
Costrittore medio
Massetere
Epidemiologia
Circa 19 -37 casi su 100.000 abitanti
13 - 15 casi su 100.000 < 18 anni
Molto raro al di sotto dei 4 anni d’età
Età media 27 anni
Bilaterale tra il 3 – 6% dei casi
JM Schweinfurth. Laryngoscope 2006
80% > 10 anni
Popolazione generale
Popolazione pediatrica
33-39% del totale
Epidemiologia
Incidenza di ascessi peritonsillari in crescita attribuibile alla
riduzione di prescrizione antibiotica (41\100.000 abitanti)
Incremento di ascessi peritonsillari attribuibile alla
maggiore resistenza antibiotica (macrolidi e penicilline non
protette)
DANIMARCA
SPAGNA
?
Ospedale Sant’Orsola - Malpighi
Fattori di rischio
Fumo di sigaretta
Parodontopatia
Rischio 2 volte maggiore nei fumatori
Ruolo di Streptococcus milleri, constellatus, intermedius, anginosus
Epidemiologia
Maggiore incidenza nei maschi > 20 anni
Non differenze di sesso in età pediatrica
Tonsilliti ricorrenti X Solo nel 30% dei casi circa è presente storia di tonsillite
ricorrente
?
Eziologia
Dubbi
Se l’ascesso fosse la conseguenza della gravità dell’infezione o dell’evoluzione di una tonsillite non trattata, dovrebbe essere un evento random, bilaterale.
Quindi lo sviluppo dell’ascesso è conseguenza dell’interazione tra agente infettivo, sistema immunitario dell’individuo e fattori locali orofaringei
(anatomici, funzionali e microbiologici).
E’ raramente bilaterale
Si manifesta prevalentemente nel polo superiore della loggia tonsillare
Ha una precisa distribuzione d’incidenza per età, diversa dalla tonsillite acuta Età media: tonsillite acuta 6 anni - ascessi 27 anni (e 15 anni nel gruppo pediatrico)
INVECE
Ezio-Patogenesi
Evoluzione di una tonsillite acuta batterica verso una cellulite peritonsillare, formazione di micro ascessi intracapsulari e suppurazione dello spazio peritonsillare. (Presenza di cripte tonsillari profonde del polo superiore che giungono in prossimità della capsula tonsillare).
Infezione delle ghiandole di Weber (ghiandole salivari minori situate nella porzione superiore della loggia tonsillare) con conseguente cellulite e successiva suppurazione peritonsillare.
Teoria classica
Teoria recente
Microbiologia
Riscontro frequente di flora batterica mista aerobia - anaerobia
Anaerobi
Aerobi
Fusobacterium necrophorum spp Prevotella spp. Bacteriodes spp. Peptostreptococcus spp.
Streptococchi di gruppo A Streptococchi di gruppo C e G MSSA MRSA Streptococcus milleri (gruppo) H. Influenzae
Virus di Epstein Barr e internalizzazione degli anaerobi nelle cellule epiteliali tonsillari
Microbiologia
Bambini diabetici K. pneumoniae
Considerazioni particolari
Differenze per età
Differenze per patologia
Clinica
Faringodinia lateralizzata, odinofagia, otalgia (“riflessa”), disfagia, irritabilità, astenia, raramente dispnea. Sintomi solitamente presenti da 2-4 giorni in rapido peggioramento. (Più raramente storia di faringo-tonsillite >6 giorni non responsiva all’antibiotico-terapia)
Anamnesi
Segni
Febbre (>38°C), disidratazione, stomatolalia (“hot potato voice”)
Scialorrea
Trisma
Linfoadenopatie iugo-digastriche ipsilaterali al
dolore faringeo Solitamente dolenti alla
palpazione
Clinica
Raccolta di materiale purulento nello spazio peritonsillare (più frequentemente polo superiore)
Diagnosi
Tonsilla medializzata e spostata inferiormente
Ascesso peritonsillare
Deviazione controlaterale dell’ugola
Bombatura ed asimmetria del palato molle
Edema dell’ugola
Ispezione dell’orofaringe
Pilastro anteriore anteriorizzato e non più chiaramente identificabile
Quadro monolaterale!
Diagnosi
Presentazioni “difficili”
Ascesso peritonsillare bilaterale
Assenza di deviazione dell’ugola Assenza di deviazione o edema dell’ugola Non evidente asimmetria o bombatura del
palato molle
Edema ed anteriorizzazione del pilastro anteriore
Medializzazione della tonsilla
Bombatura ed edema bilaterale del palato molle
Spostamento verso il basso e medializzazione delle tonsille
Ascesso peritonsillare inferiore
Diagnosi
Agoaspirazione della raccolta ascessuale
Differenzia ascesso da cellulite peritonsillare
Utile per diagnosi microbiologica
Funzione terapeutica
Possibile in A.L. raramente prima dei 10 anni
Palpazione
Diagnosi differenziale con neoformazioni parafaringee
Laringoscopia
Rilievo di pulsazione trasmessa
Valutazione dello spazio respiratorio
Esclusione di edema ipofaringeo
TC cavo orale - faringe con m.d.c.
Diagnosi
Consente di differenziare tra ascesso e cellulite
Da precisa identificazione della sede ed estensione dell’ascesso, identifica possibili complicanze associate.
Rim enhacement Ipodensità centrale (> 2 ml)
Ascesso peritonsillare Dx Cellulite parafaringea
Ascesso peritonsillare bilaterale
Falsi positivi 13.4% Falsi negativi 10.5%
Diagnosi differenziale
Tonsillite ulcero necrotica (Angina di Vincent)
Flogosi tonsillare asimmetrica
Lesione ulcerativa ricoperta da essudato fibrionoide, spesso monolaterale, Molto dolente (otalgia riflessa).
Tumori tonsillari
Linfoma tonsillare Carcinoma squamocellulare
Ascesso o cellulite dello spazio parafaringeo
Ascesso retrofaringeo
Diagnosi differenziale
Tumefazione retroangolo mandibolare Non delimitata, non mobile e dolente alla
palpazione Bombeè della parete laterale dell’orofaringe
Bombeè paramediano della parete posteriore
dell’orofaringe
Torcicollo Ipsilaterale all’ascesso
Età
Diagnosi microbiologica
Se positivo: - 25 % dei bambini in età scolare sono portatori sani di GABHS
Se negativo: - Non identifica Anaerobi e streptococchi di gruppo C e G
Necessità di almeno 3 giorni
La conferma della causalità dell’infezione richiede di conoscere
una risposta immunitaria specifica (dimostrabile dopo settimane)
Tampone faringeo
Test rapido per GABHS Esame colturale sul tampone
Problemi d’interpretazione del risultato
Sappiamo comunque che il GABHS è pressocchè costantemente
sensibile alle penicilline
Non ha nessuna utilità
- Non rileva associazioni (L’ascesso è frequentemente una infezione polimicrobica)
Difficile reperimento di anaerobi obbligati (necessaria atmosfera anaerobia, metodi di
trasporto adeguati e rapidissima coltura)
Procedura invasiva non sempre possibile in A.L.
Anche quando sistematicamente praticata modifica in casi estremamente rari la terapia
E’ prudente effettuarlo in pazienti a rischio di complicanze (diabetici o immunodepressi), sottoposti a multiple terapie antibiotiche
o con sospette complicanze in atto
Agoaspirazione del materiale purulento
Diagnosi microbiologica
Consente di effettuare un prelievo in condizioni anaerobiche Ma
Evitare contaminazioni con la saliva del cavo orale Effettuare trasporto al laboratorio entro 1 ora Mantenere il campione a temperatura ambiente
Utilizzo di contenitori ad atmosfera anaerobica (non sempre disponibili)
Terapia
Terapia medica
Tutti gli autori concordano con la necessità di un trial terapeutico con antibioticoterapia empirica prima di procedere al trattamento chirurgico
PER ALMENO 48 h
Nel 70 % circa con età < 7 anni risoluzione del quadro acuto
Percentuale di pazienti responsivi al solo trattamento medico
Quale antibiotico?
Microbiologia
Riscontro frequente di flora batterica mista aerobica - anaerobica
Anaerobi
Aerobi
Fusobacterium necrophorum spp Prevotella spp. Bacteriodes spp. Peptostreptococcus spp.
Streptococchi di gruppo A Streptococchi di gruppo C e G MSSA MRSA Streptococcus milleri (gruppo) H. influenzae
Betalattamasi produttori
Bambini con età inferiore ai 4 anni
Pazienti diabetici: Klebsiella Pneumoniae Resistente alla
clindamicina
Penicille ad ampio spettro + inibitore delle betalattamasi: Amoxicillina + ac. clavulanico Piperacillina + tazobactam Ampicillina + sulbactam
Antibiotici attivi sulla maggior parte degli anaerobi: Metronidazolo Clindamicina
Cefalosporine resistenti alle betalattamasi: Cefoxitina (2° generazione) Cefuroxima (2° generazione) Ceftazidime (3° generazione) Ceftriaxone (3° generazione)
Terapia
Tenere presente precedente terapia antibiotica (amoxicillina, macrolidi,ecc)
Bambini diabetici a rischio di klebsiella pneumoniae: amikacina
Terapia
Terapia medica di supporto
Idratazione
Terapia corticosteroidea
Terapia antidolorifica
Disidratazione in relazione alla ridotta assunzione di liquidi, febbre, sudorazione
Riduce rapidamente la sintomatologia algica ed il quadro flogistico. Consente una rapida ripresa dell’alimentazione ed idratazione.
Riduce l’eventuale trisma associato
Riduce il trisma associato, accelera la ripresa dell’alimentazione per os.
Va somministrata come singola dose o a breve durata (metilprednisolone 1 mg/kg die)
Terapia
Terapia chirurgica
La procedura chirurgica va scelta sulla base di:
Agoaspirazione
Tonsillectomia a caldo
Incisione e drenaggio
Invasività
Efficacia
Necessità di A.G.
Complicanze
Terapia
Terapia chirurgica
Agoaspirazione
Possibile raramente prima dei 10 anni in A.L.
Necessità di ripetere la puntura nel 20 %
Risoluzione del quadro nel 80 - 94 %
Ottima arma diagnostica con possibilità terapeutiche
Tentativo terapeutico possibile
Non crea una via di drenaggio per l’eventuale formazione
di ulteriore materiale purulento
Necessaria L’ anestesia generale?
Utile solo a scopo diagnostico prima dell’incisione e drenaggio
si no
Terapia
Terapia chirurgica
Incisione e drenaggio
- Detende l’ascesso - Crea una via di drenaggio per il materiale purulento - Riduce la carica anaerobica - Consente di effettuare lavaggi della cavità ascessuale con antisettici o antibiotici
Difficilmente effettuabile in A.L. prima dei 13 anni
Quando si renda necessaria una A.G. è l’opzione terapeutica da preferire
Necessario ripetere il drenaggio (non l’incisione) nel 5% dei casi
Terapia
Terapia chirurgica
Tonsillectomia a caldo
Consente di drenare completamente l’ascesso
Non vi sono recidive nè a breve nè a lungo termine
Richiede sempre l’anestesia generale
Incremento del rischio emorragico post-operatorio
Rischio di effettuare una tonsillectomia in assenza di ascesso
L’ascesso peritonsillare non è una indicazione assoluta alla tonsillectomia (anche a freddo)
Non praticata nella nostra struttura
Complicanze
Compromissione della via aerea
Sepsi severa
Infezione da MRSA Bambini piccoli Diabete mellito Immunosoppressione Condizione di immunodeficienza
Fattori di rischio
Complicanze direttamente legate all’ascesso
Diffusione dell’infezione
Spazio masticatorio
Spazio parafaringeo
Spazio retrofaringeo
Fascite necrotizzante del collo
Complicanze
Trisma serrato
Tumefazione retro-angolo mandibolare Medializzazione della parete laterale dell’orofaringe
Vivo dolore alla palpazione del collo Torcicollo
Bombatura della parete posteriore del faringe Intenso dolore cervicale
Torcicollo
Mediastinite
Sindrome di Lemierre Aneurisma o rottura spontanea di carotide interna
Management
Sospetto ascesso peritonsillare
Bambino collaborante Bambino non collaborante
Controllo radiologico con TC o
Esame obbiettivo in sedazione
Corretto esame obbiettivo
agoaspirazione in A.L. per conferma dell’ascesso
Incisione e drenaggio In A.G.
Incisione e drenaggio In A.L.
Fallimento
Trattamento medico
Miglioramento
stop
Se possibile Se quadro evidente e severo
Tonsillectomia ?
Recidiva dell’ascesso in età pediatrica nel 10-20 % de casi
Linee guida americane
Linee guida italiane
Indicazione formale se tonsillite ricorrente