Dr Patrizia Morganti
McA - CUAMM
Gorizia – 22 novembre 2011 Cooperare per la salute: sfide, idee, strumenti per la cooperazione internazionale
Delitto e castigo Lev Tolstoj
Diritto e privilegio Moni Ovadia
….quanti di noi realizzano che nella maggior parte del mondo dare alla luce un bambino è il killer maggiore di una donna in età fertile? Liye Kibede. 2005
Nascere è il viaggio più eccitante e rischioso di tutta la vita
Una mamma ed un bambino …
… vivi! Siena 20/10/2011
Quante donne …
quante donne partoriscono:
136.000.000
muoiono ogni anno: 392.400
quante interrompono la gravidanza:
70.000.000
muoiono per aborto: 68.000
soffrono per malattia/disabilità legate
alla gravidanza: 12.000.000
vanno incontro ad una gravidanza: 200.000.000
Attenzione ai numeri Se guardiamo statistiche
elaborate da fonti
diverse vediamo sovente
numeri diversi, legati alle
diverse definizioni.
Importanti sono le
proporzioni: raccogliere
dati è la cosa più difficile.
Ogni due minuti
L’orologio della salute materna
760 donne rimangono gravide
266 donne devono affrontare una gravidanza non desiderata
44 donne avranno difficoltà collegate alla gravidanza.
1 donna muore
Un po’ di definizioni
0,01% nei paesi ricchi
WHO,2005
5,9% in Africa
MM Ratio = morti materne/100.000 nati vivi MM Rate = morti materne/100.000 donne dai 15 ai 49 anni MM lifetime risk = probabilità di morire per cause legate alla gravidanza durante la vita riproduttiva di una donna
A che punto siamo?
Gravida adolescente
Travaglio a domicilio, tre giorni di contrazioni
Morte in utero
Embriotomia
Fistola vescico vaginale
Storie di donne: Rosi
Dati World Health Report 2005
Numero morti materne/anno
Che delitto hanno commesso per un tal castigo?
Cause di morte materna nel mondo
Cause di morte materna per aree geografiche (Ronsmans, Lancet 2006)
Morte
eclampsia 12%
aborto 13%
parto ostruito 8%
infezioni 10%
emorragie 20%
sterilità
danni d’organo
anemia
fistole, incontinenza prolasso
Morbilità
Sono le vere cause?
Perché le donne muoiono
(e soffrono)
Quando muoiono le donne
Lancet 2005
Dove muoiono le donne 40% prima di entrare in contatto con l’ ospedale
8 % sulla strada dell’ospedale
15% subito dopo il ricovero
Il resto in ospedale (37%)
Fattori che influenzano la mortalità materna
Fattori socio economici (le suocere, il denaro)
Eccesso di fertilità (la pluriparità)
Scarsa incisività dei presidi sanitari periferici: hanno pochi strumenti e farmaci
Difficoltà di trasporto: mezzi scarsi e lenti Ostetriche
tradizionali Problemi di accesso alle strutture sanitarie: poche, lontane, costose
Strutture sanitarie carenti, personale scarso
Diritto o previlegio?
Spesa sanitaria pubblica
Morti materne per regione e reddito (WHO/WB, 2005)
Morti materne per quintile di reddito (Ronsmans, Lancet 2006)
Adolescenti e gravidanza
Eccesso di fertilità
Family planning
Significa progettazione e pianificazione della famiglia: rendere sicuro l’essere madre sia da un punto da vista fisico che economico
Dare alla donna la possibilità di scegliere se, quando e quanti figli fare.
Valore medio di prevalenza dell’uso degli anticoncezionali
Ethiopia 15% Mozambique 17%
Ciad 3% Cina 87%
Angola 6%
Sudan 7%
Uganda 24% Tanzania 26%
WHO Countdown to 2015
Allora perché no? Fattori culturali (consapevolezza,
disapprovazione sociale, rilevanza sociale della maternità, condizione sociale della donna)
Conoscenze confuse sui metodi e sugli effetti del FP sulla salute
Lontananza dal servizio
Costi economici
Mancanza di farmaci e materiali idonei
Personale non sufficientemente formato
MORTALITA’
MORBILITA’
EMORRAGIE
SEPSI
PARTO OSTRUITO
UNSAFE ABORTION ECLAMPSIA
Tentativi fatti per incidere sul problema
Training delle TBA
Screening delle gravidanze a rischio
Esperienza del Sud Est Asiatico
Fallita!
Fallita!
Il futuro?
Esperienza del Sud Est Asiatico
TBAs replaced by skilled attendants
Skilled attendance from 70% to 90%
Shift to births in hospital
Mortalità materna e neonatale e parto non assistito da personale qualificato (WHO, 2005)
Parti assistiti da personale qualificato (%)
(ONU, MDG Report 2008)
IMPAC Gestione integrata della gravidanza e del
parto
Integrated management pregnancy and chilbirth
IMPAC assistenza integrata alla gravidanza e alla nascita
assistenza ai bisogni di salute
dell’unità madre-bambino
con continuità (prima, durante e dopo la gravidanza)
il più possibile vicino alle donne,
con la massima professionalità utile,
in collaborazione con tutte le componenti sociali
Cosa
dobbiamo
garantire
- Educazione sanitaria e pianificazione familiare
- Controlli pre-natali (4 visite): storia ostetrica, visita, vaccinazione antitetanica
- Terapie semplici: verminosi, malaria, anemia
- Assistenza al parto: uso del partogramma e possibilità di riferimento all’ospedale
- Trattamento urgenze
- Assistenza post-natale: controlli per donne e bambini
- Possibilità di trasferimento
- Taglio cesareo
- Trasfusioni
Servizi fondamentali irrinunciabili
Nei villaggi
Ha conoscenze di base per riconoscere situazioni di rischio Ha farmaci di base per problemi semplici Sa come muoversi Segue e rinforza l’educazione alla salute Organizza eventuali cliniche mobili nel villaggio Si occupa di igiene ambientale
Operatore di Salute Comunitaria (CHW: Comunity Health Worker)
Strutture sanitarie periferiche
Personale formato
- educazione sanitaria, - pianificazione familiare, - counselling Hiv, - che segua una gravidanza con l’identificazione dei fattori di rischio
- che sappia assistere il parto - che abbia la capacità e la possibilità di trasferire all’ospedale - che sia in grado di trattare le urgenze
- che faccia vaccinazioni e terapie semplici : verminosi, malaria, anemia .
il partograma aiuta a comprendere quando
è tempo di intervenire e pone dei limiti. Nel partogramma ci sono due
linee:
Linea di allerta: dice il tempo massimo per un parto normale
Linea di azione: dice il tempo massimo per fare qualcosa per correggere l’ andamento del parto.
Il tempo tra le due é il tempo per capire ed agire in modo adeguato
A livello ospedaliero
Sala operatoria (taglio cesareo) Banca del sangue (trasfusione)
Tutto quello che fornisce la sala parto periferica
+
A livello periferico:
Sala parto periferica
Personale formato
Possibilità di trasporto
A livello ospedaliero:
Sala operatoria
Banca del sangue
Anestesia
Basic
EmOC
Comprehensive
EmOC
A livello di comunità
educazione alla salute, informazione, supporto
Community health
ostetriche
Il ruolo dell’ostetrica nella prevenzione della mortalità materna
Usa strumenti sterili e antibiotici (no sepsi) Trasferisce le APH (no emorragia) Riconosce, tratta e trasferisce le EPH (no eclampsia) Trasferisce le malpresentazioni (no CPD, no sepsi) Sa usare il partogramma (no parti ostruiti,prolungati) Somministra ossitocici (no emorragie) E’ capace di fare il secondamento manuale (no emorragie) Sa utilizzare il forcipe o la ventosa Sa fare una revisione uterina Sutura o tampona le lacerazioni (no emorragie) Dà consigli sul family planning (no aborti prov.) Sa prestare le prime cure al neonato in difficoltà Tiene i registri dell’attività (conoscenza della situazione)
Quali sono gli ostacoli?
Ostacoli di carattere generale: Guerre, povertà, HIV, etc
Ostacoli specifici del settore sanitario: Esclusione (mancato accesso ai servizi)
Copertura (servizi accessibili, ma non usati) Problemi di offerta dei servizi
Problemi di domanda dei servizi
Qualità (servizi usati, ma non efficaci) Interventi inefficaci
Interventi efficaci, ma operatori inadeguati
Interventi efficaci, ma gestione inadeguata
Di quanto si potrebbero ridurre le morti materne se tutte le donne avessero accesso a servizi ed interventi di provata efficacia
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Aborto sicuro
Cure ostetriche essenziali
Tossoide tetanico
Ferro per la carenza
Trattamento antimalarico
Gestione attiva del 3° stadio del parto
Solfato di magnesio per la pre-eclampsia
Supplementi di calcio in gravidanza
Antibiotici per le vaginosi
Antibiotici per la PROM
Emorragia Infezione puerperale Eclampsia
Distocia Aborto Malaria
Anemia Tetano
Wagstaff e Claeson, 2003
Parole d’ordine
Integrare (o per lo meno combinare). Prendersi cura della persona (non della malattia)
Aspetti psicologici e sociali Buona comunicazione Pensare agli sviluppi futuri
Delegare (anche ai rappresentanti della comunità) Portare le cure il più vicino possibile a donne e bambini
Migliorare la gestione e l’organizzazione Nella struttura sanitaria Tra strutture sanitarie (livelli, referral)
Investire in formazione (pre- e post-diploma) e personale (salari, carriera, benefits)
Finanziare il sistema, non le singole attività
Non restare chiusi nel settore salute
Bambini e donne stanno morendo perché coloro che hanno il potere di prevenire quelle morti hanno scelto di non agire.
R.Horton
Noi che, nel nostro piccolo e con le nostre limitate possibilità, vogliamo dedicarci alla cooperazione, dobbiamo ricordarci sempre di:
lavorare
“con”
perchè
lavorare “per” = lavorare “contro”
Grazie
e …
buon lavoro
Patrizia
Per chi vuole approfondire…
www.engenderhealth.org
www.WHO.org : search:- Managing complication in pregnancy
and childbirth.
-Managing newborn problem.
- Pregnancy, childbirth, postpartum
newborn care.
- The partograph (parte II e III)
- Handbook for family planning
The partograph a saving life tool for african midwifes.Trop.Doct.2007 Jul;3 (3):191-2
Obstetrics in remote settings.Pratical guide for non specialized H.C.professional. MSF
Making pregnancy safer in least developed countries.UN Chronicle N°4.2007
www.un.org