Accessi di qualità in Nutrizione ParenteralePERCHE’ ?PERCHE’ ?
Nutrizione extraospedalieraNutrizione intraospedaliera Nutrizione extraospedaliera(medio/lungo termine)Il presidio deve garantire l’esecuzione di
Nutrizione intraospedaliera(breve/medio termine)Preservare il patrimonio venoso Il presidio deve garantire l esecuzione di
protocolli terapeutici duraturi nel tempoLe complicanze a lungo termine sono
consistenti e non devono ritardare le
Preservare il patrimonio venosoPrevenire le complicanze da stravasoPrevenire il rischio infettivo e la morbilità
immediata (costi elevati) consistenti e non devono ritardare le terapie in corso
Chi impianta e gestisce deve essere padrone di conoscenze più
immediata (costi elevati)Assicurare nutrizione adeguata in
pazienti potenzialmente vulnerabilipadrone di conoscenze più approfondite
L’espianto del presidio (per trombosi, infezione o malfunzionamento) è un
- Dal 30 al 50% dei pazienti presenta uno stato di malnutrizione già all’atto del ricovero infezione o malfunzionamento) è un
evento tecnico e logistico complesso e costituisce una finestra di non-terapia spesso grave
- La maggioranza dei pazienti va incontro a malnutrizione durante la degenza
- Lo stato di malnutrizione peggiora nei spesso gravepazienti già malnutritiWard, BMJ 1994 – Mc Whirter, Clin Nutr 1996 – Edington, Clin Nutr 2003
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Sempre piùSempre piùSempre più ampia gamma
di idi
Sempre più ampia gamma
di ididi presidi disponibilidi presidi disponibili
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Inquadramento tecnico (tipologie dispositivi)
Inquadramento metabolico:
Sempre piùSempre più
Inquadramento metabolico:Lungo termine: ipercalorica/iperosmolareBreve-medio termine: cal. e osmolarità variabili Sempre più
ampia gamma di idi
Sempre più ampia gamma
di idi
Le novità (nutrizione “periferica”, “lipid system”)
Inquadramento logistico:di presidi disponibilidi presidi disponibili
Inquadramento logistico:NP ospedalieraNP domiciliare NP t t l i l i t itt tNP totale, parziale, intermittenteInterlocutori: operatori (CAD, ADI, assistenze oncologiche), familiari, pazienti
ACCESSI VENOSI IN NPCC SS OS
COME ORIENTARSICOME ORIENTARSI
• Finalità principalep p- solo NP: - totale o integrata per via enterale
- periferica o centrale- semplice supporto/idratazione
- anche farmaci e/o CHT e/o emoderivatianche farmaci e/o CHT e/o emoderivati• Quali infusati (iper o normotoniche, pH, flebolesività, lesività tissutale)
• Per quanto tempo (fino a 1 mese, 1-3 mesi, > 3 mesi)q p ( , , )
• Dove (intra / extraospedaliera)
• Con che modalità d’uso (continua/discontinua, quotidiana/periodica-episodica)
• Condizioni del patrimonio venoso• Stile di vita e compliance del paziente• Esperienza gestionale dello staff medico-infermieristico
ACCESSI VENOSI IN NPCC SS OS
Caratteristiche “ideali” dell’accesso venosoNUTRIZIONE INTRAOSPEDALIERANUTRIZIONE INTRAOSPEDALIERA
(1) Stabilità (non rimuovibile accidentalmente)
(2) Semplice utilizzoEsigenze “semplici”:
- non serve usodi ti(3) Basso tasso di complicanze all’impianto
(4) Ridotto tasso di infezioni
discontinuo- non serve lungotermine
(5) Versatilità (lumi, etc.) - importanteprotezione da infez.
ACCESSI VENOSI IN NPACCESSI VENOSI IN NP
Nutrizione parenterale come fattore di rischio per CR-BSI
CVC tunnellizzati 0.9 / 1000 gg/catetereCVC t lli ti 1 4 / 1000 / t tCVC non tunnellizzati 1.4 / 1000 gg/cateterePICC 1.9 / 1000 gg/catetere
Attar A.,Curr Opin Clin Nutr Met Care - 1998
A li i lti i t NP i f tt di i hi CR BSIAnalisi multivariata: NP unico fattore di rischio per CR-BSI in coorte di 153 pz. portatori di accesso venoso centrale
Beghetto, JPEN - 2005
ACCESSI VENOSI IN NPCC SS OS
Fattori di rischio per CR-BSI
A review of risk factors for Catheter-Related Bl d t I f ti C d b P t lBloodstream Infection Caused by Percutaneously
Inserted, Noncuffed Central Venous Catheters
Nasia Safdar, Daniel M. Kluger e Dennis Maki
Medicine, 81: 466-479, 2002
ACCESSI VENOSI IN NPCC SS OS
N t i i t l di l i dN t i i t l di l i d
Tunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristicheTunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristiche
Nutrizione parenterale di lungo periodoNutrizione parenterale di lungo periodo
•• Tunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristiche Tunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristiche funzionali, reologiche, meccaniche (stabilità) e infettivologichefunzionali, reologiche, meccaniche (stabilità) e infettivologiche
•• Totalmente impiantabile: minor incidenza di CRTotalmente impiantabile: minor incidenza di CR--BSI, ma meno BSI, ma meno pp ,,indicato per NPindicato per NP
ACCESSI VENOSI IN NPCC SS OS
Nutrizione parenterale di durate intermedieScelta di presidi a basso tasso di infezione nelle fasi critiche della Scelta di presidi a basso tasso di infezione nelle fasi critiche della
l tti i tt di t bili i ?l tti i tt di t bili i ?
Nutrizione parenterale di durate intermedie
malattia in attesa di stabilizzazione ?malattia in attesa di stabilizzazione ?(catetere “ponte”)(catetere “ponte”)
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
COSA POSSIAMO INFONDERE e DOVECOSA POSSIAMO INFONDERE e DOVE
Via PERIFERICA Via CENTRALENutrizione parenterale
Osmolarità < 850 mOsm/l (SINPE)Nutrizione parenterale
Qualunque osmolarità
Via PERIFERICA Via CENTRALE
– Osmolarità < 850 mOsm/l (SINPE)– Osmolarità < 800 mOsm/l (ASPEN)– Osmolarità < 600 mOsm/l (INS)
– Qualunque osmolarità
Chemioterapia infusionale– Qualunque farmaco( )
– Osmolarità < 500 mOsm/l (AVA)
Chemioterapia infusionale
– Qualunque farmaco
Terapie varie– Qualunque pH
– TASSATIVAMENTE non vescicante– PREFERIBILMENTE evitare tutti i CHT
Qualunque pH
Terapie varie– pH compreso tra 5 e 9
ACCESSI VENOSICLASSIFICAZIONE “FUNZIONALE”CLASSIFICAZIONE “FUNZIONALE”
durata sede tratt. modalità uso
A BREVE TERMINE < 20 gg intraosp. continuo
A MEDIO TERMINE 1-3 mesi intra/ continuo e extraosp discontinuoextraosp discontinuo
A LUNGO TERMINE > 3 mesi extraosp continuo eA LUNGO TERMINE > 3 mesi extraosp continuo e discontinuoDomicilio
DHAmbulatorioAmbulatorio Osp. periodica Programmare !Programmare !
ACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE PARENTERALE
A breve termine (uso continuo, intraospedaliero, < 3 sett.)
- Periferici: CANNULE PERIFERICHE STANDARD (teflon)
Nuovi dispositivi
- Centrali: DIRETTI (poliuretano 1^ generazione o “trattati”)
A medio termine (uso discontinuo, intra-extraosp., 1-3 mesi ) SILICONEPOLIURETANO 3^
- Periferici: CANNULE MIDLINE- Centrali - A INSERZIONE PERIFERICA (brachiale) (PICC)
POLIURETANO 3^ GEN.
- DIRETTI (non tunnellizzati: CATETERE DI HOHN)
A lungo termine (uso discontinuo, extraosp., > 3 mesi) SILICONEPOLIURETANO 3^
- CentraliTUNNELLIZZATI: Hickmann, Broviac, Groshong
POLIURETANO 3^ GEN.
TOTALMENTE IMPIANTABILI: con reservoir (port, cathlink)
ACCESSI VENOSI
A i i BREVE t i PERIFERICIA i i BREVE t i PERIFERICI
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
A l LIMITI
Accessi venosi a BREVE termine – PERIFERICIAccessi venosi a BREVE termine – PERIFERICI
Agocannule – LIMITI• Soltanto soluzioni a bassa osmolarità• Soltanto soluzioni a bassa osmolarità
(Linee Guida SINPE, ASPEN, INS, AVA)• Soltanto per periodi limitati di tempo (< 6 giorni)• Soltanto per periodi limitati di tempo (< 6 giorni)
(CDC Atlanta 2002)• Soltanto in ambito intraospedaliero• Soltanto in ambito intraospedaliero
(Delibera regione Lazio 2002)• Soltanto nei pazienti con vene periferiche agibiliSoltanto nei pazienti con vene periferiche agibili
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
LIMITIAccessi venosi a BREVE termine - CENTRALIAccessi venosi a BREVE termine - CENTRALI
LIMITI• Inserzione gravata da potenziali complicanze
pleuropolmonari a meno che non siapleuropolmonari, a meno che non sia effettuata da esperti (scelta della VGI + utilizzo dell’ecografo per puntura ecoguidata
i tit t )o ecoassistita + etc.)• Mantenimento gravato da alto rischio di
infezioni batteriemiche (CR BSI) ad altoinfezioni batteriemiche (CR BSI), ad alto costo, alta morbilità, alta mortalità, anche quando il CVC è affidato a personale espertoq p p
Cateteri centrali ‘trattati’ ?
ACCESSI VENOSI
A i i BREVE t iA i i BREVE t i
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Accessi venosi a BREVE termineAccessi venosi a BREVE termine
CONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONECONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONECONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE PROTRATTA E/O EXTRAOSPEDALIERA
CONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE PROTRATTA E/O EXTRAOSPEDALIERA
Breve durataN ità CONTINUO 24 h/24 hNecessità uso CONTINUO 24 h/24 h
CENTRALIEconomici stabili facile utilizzoCENTRALIEconomici stabili facile utilizzo
PERIFERICIEconomici facile inserzione ed utilizzo
PERIFERICIEconomici facile inserzione ed utilizzo
Alto rischio ostruzione trombosiAlto rischio ostruzione trombosi Tromboflebiti (esaurim patrim venoso)Tromboflebiti (esaurim patrim venoso)
Economici, stabili, facile utilizzoEconomici, stabili, facile utilizzo Economici, facile inserzione ed utilizzo, basso rischio complicanze sistemiche
Economici, facile inserzione ed utilizzo, basso rischio complicanze sistemiche
Alto rischio ostruzione, trombosi centrale, sepsi (CVC trattati ?)Alto rischio ostruzione, trombosi centrale, sepsi (CVC trattati ?)
Tromboflebiti (esaurim. patrim. venoso)Instabilità, stravasi (danni tissutali)
Tromboflebiti (esaurim. patrim. venoso)Instabilità, stravasi (danni tissutali)
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Accessi venosi a MEDIO termineAccessi venosi a MEDIO termine• Alto costo (silicone o PUR alifatici)• Non tunnellizzati
Accessi venosi a MEDIO termineAccessi venosi a MEDIO termine
• Non tunnellizzati• Utilizzo discontinuo• Sia intraospedaliero che domiciliare• Sia intraospedaliero che domiciliare• Per NP protratte, ma non a tempo indefinito ( < 3 mesi )
Cateteri centrali ad inserzione
Cannule periferiche
Cateteri centrali ad inserzione periferica (PICC)Silicone o PUR alifaticiC p
“lunghe” (MIDLINE)Cateteri centrali ad inserzione Silicone o PUR alifatici
Silicone o PUR alifatici
centrale o “diretti” (HOHN)Silicone
ACCESSI VENOSI IN NP
HOHNHOHN
Catetere Hohn – quando ?
• Per infusioni centrali previste per più di lt 3 iun mese ma non oltre 3 mesi
• Rimuovere soltanto a fine uso o in caso diRimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 3 mesi)3 mesi)
INDICAZIONI SIMILI AL PICCINDICAZIONI SIMILI AL PICC
ACCESSI VENOSI IN NP
HOHNHOHN
Catetere Hohn - VANTAGGI• Rispetto ai CVC a breve termine
– Uso discontinuo– Minore incidenza di ostruzione– Minore incidenza di trombosi
• Rispetto ai CVC a lungo termine– Inserzione facile e rapida (Seldinger “diretto” in v. giug. int.)– Rimozione facile e rapida
• Facilmente sostituibile su guida in caso di danno i di l i i l tt i f imeccanico, dislocazione parziale o sospetta infezione
ACCESSI VENOSI IN NP
HOHNHOHN
Catetere Hohn - SVANTAGGI
• Rispetto al PICC: rischi da puntura diretta del sistema venoso centrale (PNX, ematomi, emotorace, ( , , ,emomediastino)
• Rispetto al PICC: rischio di infezioni batteriemicheRispetto al PICC: rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI)
• Rispetto ai CVC LT: durata limitata (< 3 mesi )• Rispetto ai CVC-LT: durata limitata (< 3 mesi )• Rischio di dislocazione (CVC non tunnellizzato!),
id ibil tili d li St tl kriducibile utilizzando gli Statlock
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Sistemi venosi centrali a lungo termine
• Cateteri tunnellizzati– A punta aperta (Hickman, Broviac)– A punta chiusa (Groshong)
• Sistemi totalmente impiantabili• Sistemi totalmente impiantabili – Con reservoir tipo port
• Connessi a cateteri a punta aperta• Connessi a cateteri a punta aperta• Connessi a cateteri a punta chiusa (Groshong-port)
– Con reservoir specialeCon reservoir speciale• Cathlink
ACCESSI VENOSI
Sistemi venosi centrali a lungo termine TUNNELLIZZATI
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Sistemi venosi centrali a lungo termine TUNNELLIZZATI
IL TUNNELIL TUNNELSTABILIZZAZIONE CATETERESTABILIZZAZIONE CATETERE
PROTEZIONE DA INFEZIONIPROTEZIONE DA INFEZIONIIL TUNNELIL TUNNEL PROTEZIONE DA INFEZIONIPROTEZIONE DA INFEZIONI
SPOSTAMENTO MEDICAZIONE IN AREA MIGLIORESPOSTAMENTO MEDICAZIONE IN AREA MIGLIORE
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI (port)
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Membrana “ lf li ”
SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI (port)
Reservoir“self sealing”
C tt
Spessore membrana = circa 2/3 dell’altezza totale della camera
Connettore
Connettore
Membrana Turbolenze
Catetere Camera
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Cateteri a lungo termine (CENTRALI) quando ?
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
• Sempre per infusioni centrali (vedi AVA INS
Cateteri a lungo termine (CENTRALI) - quando ?
• Sempre per infusioni centrali (vedi AVA, INS, ASPEN, SINPE)S i i di > 3 i di t i• Sempre se previsione di > 3 mesi di terapia– Alto costo (silicone o PUR alifatici)– Utilizzo discontinuo– Utilizzo extraospedaliero
• Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibilità di utilizzo a tempo p (p pindefinito)
ACCESSI VENOSI
SISTEMI TUNNELLIZZATI (centrali a lungo termine)
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
VantaggiSISTEMI TUNNELLIZZATI (centrali, a lungo termine)
(comuni a tutti i tunnellizzati) Grande stabilità (cuffia di dacron) FLUSSO OTTIMALE
(specifici del Groshong) eparinizzazione non necessaria non rischio di “back-bleeding” ed embolia gassosa
(specifici del Groshong)
facilità d’impianto (kit percutaneo) resistente a traumi e kinking (tipo di silicone) agevole ispezione del lume (trasparente) facile riparazione in caso di rottura (kit)
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
SvantaggiSISTEMI TUNNELLIZZATI (centrali, a lungo termine)
Svantaggi (comuni a tutti i tunnellizzati) necessità medicazione del punto di
emergenza possibilità di frattura del tratto esterno interferenza con attività quotidiane in
paz. socialmente attivi
(specifici del Groshng) possibile malfunzionamento valvola (ponti ionici, sleeve)
(specifici del Groshng)
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Sistemi tot. impiantabili
VantaggiVantaggi
miglior risultato estetico (paz. con vita sociale attiva)
minima interferenza con le attività quotidiane preservazione dell’immagine corporea preservazione dell immagine corporea comodità di gestione (no medicazioni periodiche)
consente attività tipo nuoto e bagno
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Sistemi tot. Impiantabili - SVANTAGGI
esperienza dello staff medico-infermieristico puntura sgradita e mal tollerata (bambini)
necessità di aghi “non-coring” (costo elevato)
rischio di puntura accidentale dell’operatore possibili stravasi (malposizione/ dislocazione del reservoir o
dell’ago) difficoltà nell’utilizzo continuo (ago in parete toracica)
danni cutanei cronici nel punto di inserzione ago basso flusso – elevato rischio di ostruzione
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Fattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Fattori determinanti la scelta dell accessoREPRISE
Fattori determinanti la scelta dell accessoREPRISE
• Finalità principale- solo NP: - totale o integrata per via enterale
- periferica o centralesemplice supporto/idratazione- semplice supporto/idratazione
- anche farmaci e/o CHT e/o emoderivati• Quali infusati (iper o normotoniche, pH, flebolesività, lesività tissutale)
• Per quanto tempo (fino a 1 mese, 1-3 mesi, > 3 mesi)
• Dove (intra / extraospedaliera)
C h d lità d’• Con che modalità d’uso (continua/discontinua, quotidiana/periodica-episodica)
• Condizioni del patrimonio venosoStile di vita e compliance del paziente• Stile di vita e compliance del paziente
• Esperienza gestionale dello staff medico-infermieristico
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Durata e sedeFattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso
Durata e sede• A breve termine (1 sett. – 1 mese)
Tipicamente intraospedaliera osmolarità variabile– Tipicamente intraospedaliera, osmolarità variabile• A medio termine (< 3 mesi)
– In ospedale o a domicilio, ma comunque a tempo definito, osmolarità p q pvariabile (spesso di supporto, a contenuto calorico medio-basso, normo-osmolare)
• A lungo termine (> 3 mesi)A lungo termine (> 3 mesi)– Tipicamente domiciliare, a tempo indefinito (solitamente a elevato
contenuto calorico, iperosmolare)
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Modalità somministrazioneFattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso
Modalità somministrazione
• Quotidiana• Continua / 24 ore o notturna / 12 ore
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
F tt i d t i ti l lt d ll’F tt i d t i ti l lt d ll’
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Tipo di miscele (flebolesività)Fattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso
p ( )• Nutrizione parenterale a bassa osmolarità (“periferica”)
O l ità < 800 850 O /l (ASPEN SINPE)– Osmolarità < 800 -850 mOsm/l (ASPEN, SINPE)
• Nutrizione parenterale ad alta osmolarità (“centrale”)• Nutrizione parenterale ad alta osmolarità ( centrale )– Qualunque osmolarità
• pH solitamente fisiologico• Flebolesività dipendente essenzialmenteFlebolesività dipendente essenzialmente
dall’osmolarità
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
F tt i d t i ti l lt d ll’F tt i d t i ti l lt d ll’
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Nutrizione parenteraleFattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso
Nutrizione parenterale• Nutrizione parenterale perifericap p
– Agocannule (solo intraospedaliera)– Midline (intra ed extraospedaliera)( p )
• Nutrizione parenterale centrale– CVC a breve termine (intraosp )– CVC a breve termine (intraosp.)– PICC (intraosp./extraosp.)
Hohn Groshong Hickman port (extraosp )– Hohn, Groshong, Hickman, port (extraosp.)
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Indicazioni al cateterismo venoso perifericoIndicazioni al cateterismo venoso perifericoUso di soluzioni nutritive NON ipertoniche:
- nutrizione parenterale parziale (“di supporto”) “li id t ”- “lipid system”
- nutrizione parenterale presumib. di breve durata Alto rischio di incannulazione venosa centrale
- rischio legato alla venipuntura (POSSIBILITA’ DEL PICC)- rischio infettivo
Di ibilità di if i h (POSSIBILITA’ DELL’ECO)Disponibilità di vene periferiche (POSSIBILITA’ DELL’ECO)Paziente ben collaborante
Preferire MIDLINE per NP > 6-10 gg.Preferire MIDLINE per NP > 6-10 gg.
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Indicazioni al cateterismo venoso centraleIndicazioni al cateterismo venoso centrale
Uso di soluzioni nutritive ipertonicheUso d so u o ut t e pe to c e- nutrizione parenterale totaleL d t d l t tt t (> 3 i)Lunga durata del trattamento (> 3 mesi)Terapie concomitanti •Dilantin: ph 12Terapie concomitanti- Farmaci a pH <5 o >9
p•Dopamina, dobutamina: ph 2•Vancomicina pH: 2
- Farmaci vescicanti •Doxorubicina
Accesso centrale intraospAccesso centrale intraosp.
Scelta tra CVC a breve termine vs. PICCSono da preferire i PICC nelle situazioni pseguenti:
Alto rischio di infezione da catetere (tracheostomia,Alto rischio di infezione da catetere (tracheostomia, paz. immunocompromesso)Alto rischio per complicanze meccaniche legate p p galla inserzione (coagulopatia, anomalie del collo e del torace, etc.)
Accesso venoso centrale extra-osp. (Home, Hospice, DayHosp.)
Medio termine (< 3 mesi)HohnPICC
L t i (> 3 i)Lungo termine (> 3 mesi)Cateteri tunnellizzatiPort
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
1) f
Opzioni nella NP ospedaliera a breve termineOpzioni nella NP ospedaliera a breve termine
1) se le vene periferiche sono integre e si possono utilizzare sacche con < 800 mOsm/l, utilizzare un accesso venoso periferico:• agocannula (ruotare ogni 4 gg) per NP < 6-10 ggagocannula (ruotare ogni 4 gg) per NP < 6-10 gg• oppure “midline” (finchè dura) per NP > 6-10 gg,
possibilmente ecoguidatopossibilmente ecoguidato
li it l’ d i t li di tti it i i di i di ibilità• limitare l’uso dei centrali diretti a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni nella NP ospedaliera a breve termineOpzioni nella NP ospedaliera a breve termine
2) se le vene periferiche NON sono integre e si possono2) se le vene periferiche NON sono integre e si possono utilizzare sacche con < 800 mOsm/l, utilizzare un accesso venoso periferico ecoguidato:accesso venoso periferico ecoguidato:
• “midline” ecoguidato (indipendentemente dalla durata prevista)p )
• limitare l’uso dei centrali diretti a situazioni di indisponibilità logistica o t i di idlitecnica di midline
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni nella NP ospedaliera a breve termineOpzioni nella NP ospedaliera a breve termine
3) Se occorre utilizzare soluzioni > 800 mOsm/l è necessario un accesso CENTRALE:necessario un accesso CENTRALE:
• accesso venoso centrale ad inserzione periferica (PICC)• possibilmente ecoguidato• possibilmente ecoguidato• obbligatoriamente ecoguidato in caso di esaurimento del
patrimonio periferico superficiale
• limitare l’uso dei centrali diretti, comunque preferibilmente ecoguidati, a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di PICCsituazioni di indisponibilità logistica o tecnica di PICC
ACCESSI VENOSI
O i i i t i i t l i t d liO i i i t i i t l i t d li
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni in nutrizione parenterale intraospedalieraOpzioni in nutrizione parenterale intraospedaliera
no NP ipertonica, no pH estremi, no CHT associata
no NP ipertonica, no pH estremi, no CHT associata
NP ipertonica, pH estremi, CHT associata
NP ipertonica, pH estremi, CHT associata
via perifericavia periferica via centralevia centralepp
< 6 ggA l
< 6 ggA l
> 6 ggMidline> 6 ggMidline
CVC“breve termine”
CVC“breve termine”
PICC ecoguid
PICC ecoguidNO VENENO VENE
> 20 GG. ??AgocannulaAgocannula Midline
ecoguid.Midline
ecoguid.breve terminebreve termine ecoguid.ecoguid.NO VENENO VENE
RISCHIO SEPSIRISCHIO SEPSI CVC
Pz. alto rischio
RISCHIO SEPSIRISCHIO SEPSI“trattato ?”
Catetere “ponte” ?
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraOpzioni nella NP intra/extraspedaliera
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraa medio termine (< 3 mesi)
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraa medio termine (< 3 mesi)
1) se le vene periferiche sono integre e si possono utilizzare soluzioni < 800 mOsm/l è sufficiente unutilizzare soluzioni < 800 mOsm/l è sufficiente un accesso PERIFERICO purchè a MEDIO TERMINE:• utilizzare un accesso venoso periferico tipo ‘midline’• possibilmente ecoguidatop g
• limitare l’uso dei centrali (Hohn) diretti a situazioni dilimitare l uso dei centrali (Hohn) diretti a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraOpzioni nella NP intra/extraspedaliera
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraa medio termine (< 3 mesi)
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraa medio termine (< 3 mesi)
2) se le vene periferiche NON sono integre e si possono utilizzare soluzioni < 800 mOsm/l:
• accesso venoso periferico tipo ‘midline’ ecoguidato
• limitare l’uso dei centrali diretti (Hohn) a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraOpzioni nella NP intra/extraspedaliera
IN NUTRIZIONE PARENTERALE
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraa medio termine (< 3 mesi)
Opzioni nella NP intra/extraspedalieraa medio termine (< 3 mesi)
3) Se occorre utilizzare soluzioni > 800 mOsm/l è necessario un accesso venoso CENTRALE:
- accesso venoso centrale ad inserzione periferica (PICC)• possibilmente ecoguidato
bbli t i t id t i di i t d l t i i• obbligatoriamente ecoguidato in caso di esaurimento del patrimonio periferico superficiale
no port brachiali (scarso flusso bassa tollerabilità)- no port brachiali (scarso flusso, bassa tollerabilità)
- limitare l’uso dei centrali diretti, comunque ta e uso de ce t a d ett , co u quepreferibilmente ecoguidati, a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di PICC
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
NP extraospedaliera > 2-3 mesiNP extraospedaliera > 2-3 mesi
1) utilizzo di accesso venoso obbligatoriamente t l di tt ( l i i lcentrale diretto (succlavia opp. giugulare
interna; femorale in casi selezionati)
2) scelta tra cateteri esterni tunnellizzati vs. i t i t t l t i i t bili ( t)sistemi totalmente impiantabili (port)
3) scelta tra cateteri valvolati vs. non valvolati
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
L’accesso da preferire nella NP a lungo termine,p g ,per comodità e sicurezza d’uso, è in linea dimassima un catetere esterno tunnellizzato tipoGroshong o Hickman (Broviac in età pediatrica)
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Indicazioni alla NP a lungo termine tramite port Indicazioni alla NP a lungo termine tramite port
1 paz. già portatore di port per chemioterapiag2 forte preferenza del paz. (schema corporeo)3 NP parziale o a bassi volumi3 NP parziale o a bassi volumi4 esperienza negativa con cvc tunnellizzati5 periodi di NP intervallati a periodi di riposo6 forte preferenza dello staff domiciliare6 forte preferenza dello staff domiciliare
ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE
Nutrizione parenterale extraospedaliera > 3 mesiNutrizione parenterale extraospedaliera > 3 mesi
Cateteri “a lungo termine”Cateteri “a lungo termine”g(obbligatoriamente CENTRALI)
g(obbligatoriamente CENTRALI)
Catetere tunnellizzatoCatetere tunnellizzatoPortPort
(Groshong - Hickman - Broviac)(Groshong - Hickman - Broviac)Port
in casi molto selezionatiPort
in casi molto selezionati