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PATOLOGIA DELLA STATICA PELVICAPROF NICOLA COLACURCI
Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento Universitario di Scienze Ginecologiche,Ostetriche e della Riproduzione
PROF.NICOLA COLACURCI
ADE 2007
IL PAVIMENTO PELVICOIL PAVIMENTO PELVICO
Insieme delle strutture muscolari e fasciali chechiudono inferiormente lo scavo pelvico femminile esostengono gli organi pelvici, intervengono neimeccanismi della continenza urinaria e fecale
Muscoli dell’elevatore dell’ano
Fasciaendo-pelvica
Diaframma uro-genitale
Pavimento Pelvico
Segmento AnterioreUretra, Vescica
Segmento MedioUtero, volta Vaginale, Douglas
Segmento PosterioreRetto
Sistema diSostegno-Sospensione
SEZIONE LONGITUDINALE DEGLI ORGANI PELVICI FEMMINILI
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Sistema di Sostegno-Sospensione
Muscoli
Fasce
Legamenti Tessuto Connettivo Lasso
• SISTEMA DI SOSPENSIONESISTEMA DI SOSPENSIONE
FASCIA ENDOPELVICAFASCIA ENDOPELVICA
Struttura fibrosa formatadall’accollamento delle diverse fascedei muscoli del pavimento pelvicodei muscoli del pavimento pelvicodegli organi endopelvici che sifondono e si connettono alle paretiossee della pelvi (legamenti).
LEGAMENTI DELLA FASCIA ENDOPELVICALEGAMENTI DELLA FASCIA ENDOPELVICA
• Leg. utero-sacrali tesi posteriormente tra laparete pelvica e il III superiore della vagina edil collo uterino
• Leg. cardinali tesi lateralmente tra la paretepelvica e il III superiore della vagina ed il collouterinouterino
• Fascia pubo-cervicale tesa tra III medio dellavagina e le pareti laterali della pelvi
• Leg. pubo-uretrali tesi tra il V inferiore dellaparete posteriore della sinfisi pubica e lavescica, il collo vescicale e l’uretra superiore
• Leg. uretro-pelvici tesi tra l’uretra e l’arcotendineo dell’elevatore dell’ano
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LEGAMENTI
LEG.VESCICO-UTERINI
LEG.CARDINALILEG.UTERO-SACRALI
• SISTEMA DI SOSTEGNO• SISTEMA DI SOSTEGNO
DIAFRAMMA UROGENITALEDIAFRAMMA UROGENITALE
Chiude il triangolo anteriore al di sottodell’ elevatore e dà sostegno alla metàinferiore dell’uretra. In realtà non hafunzioni di supporto ma ha un ruolonella continenza urinaria, in fase acutadi urgenza minzionale e nella funzionesessuale
Sfintere striatodell’uretra
Muscolo trasversosuperf. del perineo
Muscolo trasversoprofondo del perineo
dalla sinfisi pubica allo sling pubo-uretrale che circonda la parete posteriore del retto
DIAFRAMMA UROGENITALE
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ELEVATORE DELL’ANOELEVATORE DELL’ANO
TRE GRUPPI MUSCOLARI
• Pubo-coccigeocontraendosi mette in tensione ed eleva la parete vaginale anteriore, il retto, l’uretra ed il collo vescicale verso il pube, in alto e in avanti
• Ileo-coccigeo• Ischio-coccigeo } gruppo diaframmatico:
piatto di sostegno agli organi pelvici, stabilizza gli orifizi pelvici esercitando forza in senso postero-anteriore
Disfunzione del Pavimento Pelvico
• L’integrità del complesso sistema di sostegno-sospensione è alla base del normale funzionamento del Pavimento Pelvico
• Difetti a carico di almeno tre delle strutture, che compongono il sistema di sostegno, determinano Disfunzione del Pavimento Pelvico
Fattori di Rischio
Disfunzione del Pavimento Pelvico
PredisposizioneFattori generali
Fattori locali:-Congeniti-Acquisiti
Predisposizione Genetica
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BPCO
Fattori Generali
OBESITA’ IPERTENSIONE
altri
ETA’ RAZZA
Fattori Locali di Rischio
Congeniti
-turbe di innervazione dei mm. elevatori (spina bifida)
Acquisiti
-gravidanza( p )
-deficit della componente connettivale del pav. pelvico(S. di Ehrlers -Danlos)
-brevità congenita della vagina
-parto
-chirurgia radicalepelvica
-deficit estrogenico post-menopausa
Gravidanza
R l i E t iRelaxina Estrogeni Progesterone
Disfunzione Palvimento Pelvico
Gravidanza e Statica Pelvica
Modificazioni ormonali
Eccessivo incremento ponderale
Aumento V e P Utero
Alterazione collagene
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Relaxina
Ormone polipeptidico simile all’insulina
Prodotto dal corpo luteo, dalla decidua e dalla placenta
Relaxina
RimodellamentoAumento del tessuto connettivopeso dell’utero
Disfunzione Pavimento Pelvico
Relaxina – Collagene in gravidanza
La relaxina in gravidanza determina una
riduzione del contenuto di collagene in
quanto ne aumenta la degradazione
Degradazione di Collagene
Metalloproteasi di matrice o
MMP
Inibitore tissutale delle mmp o
MMP TIMP
Degradazionecollagene
Inibizione degradazione
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Parto
Eccessiva lunghezza 2°fase travaglio
Eccessivo incremento ponderale in GR
Peso neonato e circonferenza cranica
Compressione pressionefetale
endoaddominale
PARTO VAGINALEPARTO VAGINALE
Alterazioni anatomiche e funzionali in muscoli,
nervi, tessuto connettivo del pavimento pelvico
Cistocele Handa, Obstet Gynecol 1996Shull, Am J Obstet Gynecol 1999
VAGINAL DELIVERYVAGINAL DELIVERY
Direct mechanisms
I j t
Indirect mechanisms
Injury toInjury to
– Endopelvic fascia
– System support of vaginal wall
Injury to
– Muscles of pelvic floor
– Nerves of pelvic floor
Handa, Obstet Gynecol 1996
VAGINAL DELIVERY VAGINAL DELIVERY
Denervation injuries have been
demonstrated after 42-80%
of vaginal delivery
Snooks SJ, 1984Smith ARB, 1989
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Parto
Parto e Statica Pelvica
(Dray 85)
N° PARTI
Eta’
Prevalenza e SeveritàProlasso
Parto Vaginale Ipotesi neurogenica(Swash 85)
Parto e Statica Pelvica
(Swash 85)
Lesione Nervo pudendo
Pazienti sottoposte a TC elettivo non vanno incontro a taledisfunzione neuromotoria
Parto Vaginale Operativo
Parto e Statica Pelvica
•Episiotomia
•Forcipe
•Ventosa
•Manovre di Kristeller
EPISIOTOMIA
E’ una dieresi chirurgica vulvo-perinealeche coinvolge la mucosa vaginale,
parte del muscolo sottostantee la cute perineale
LATERALE
Diretta quasi perpendicolarmente sui fasci del m. Bulbo-cavernoso e
del m.Trasverso superficiale del perineo;evita sollecitazioni sul retto MA dà dubbievita sollecitazioni sul retto MA dà dubbi
risultati funzionali a distanzaMEDIANA
Dà buoni risultati funzionali a distanzaMA non protegge da lacerazioni
rettali e para-rettali
MEDIOLATERALE
Interessa piani anatomici il cui trauma chirurgicoè di modesta entità, dovendosi ripristinare solo la continuità
del m.Bulbo-cavernoso; evita sollecitazioni sul rettoe dà buoni risultati funzionali a distanza +++
++
+
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Parto Vaginale / Episiotomia
Parto e Statica Pelvica
Parto Vaginale / EpisiotomiaL’episiotomia paramediana sembrerebbe evitare solo le
lacerazioni di 3° grado e le conseguenti lesioni a carico dello sfintere anale.
(Candiani)
Alterazione dei rapporti anatomici di uno o più
DEFINIZIONE di PROLASSO UTERO VAGINALE
porgani pelvici, con
conseguente dislocazione di essi e alterazione della
statica pelvica
DISFUNZIONE PAVIMENTO PELVICO
Deficit anatomico: Prolasso utero-vaginale
(I-IV°)
Deficit funzionale: Incontinenza Urinaria
(I.U.S.- I.U.U.)Ritenzione UrinariaStipsiIncontinenza Fecale
Halfway system classification Halfway system classification (Baden e Walker)(Baden e Walker)
Grado 0 Grado 0 Normale posizione per ciascun Normale posizione per ciascun segmentosegmento
Grado IGrado I Descensus a metà strada versoDescensus a metà strada versoGrado IGrado I Descensus a metà strada verso Descensus a metà strada verso l’imenel’imene
Grado IIGrado II Descensus fino all’imeneDescensus fino all’imene
Grado IIIGrado III Descensus a metà strada dopo l’imeneDescensus a metà strada dopo l’imene
Grado IVGrado IV Il massimo descensus possibile per Il massimo descensus possibile per ciascun segmentociascun segmento
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Incontinenza urinaria (I.U.)Incontinenza urinaria (I.U.)
Una perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, Una perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, oggettivamente dimostrabile in luoghi e tempi oggettivamente dimostrabile in luoghi e tempi inappropriati e di grado tale da costituire un problema inappropriati e di grado tale da costituire un problema igienico e sociale.igienico e sociale.gg
Tre sono i principali tipi di I.U.:Tre sono i principali tipi di I.U.:
I.U. da sforzo o da stress o genuina (I.U.S.)I.U. da sforzo o da stress o genuina (I.U.S.)
I.U. urgente (I.U.U.)I.U. urgente (I.U.U.)I.U. mistaI.U. mista
Definizioni standard dell’incontinenza
Incontinenza da urgenzaPerdita di urina accompagnatada urgenza provocata dacontrazioni vescicali anomale
Perdita di urina provocata da
Incontinenza mista
Incontinenza da sforzop
un aumento improvviso dellapressione intra-addominale(ad es. tosse, riso, starnuto)
Una combinazione dell’incontinenzada sforzo e da urgenza
Sforzo UrgenzaMista
PREVALENZA DELL’INCONTINENZA
Sforzo(IUS)49%1
Urgenza22%1
Mista29%1
1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A): 4-14
Distribuzione dell’incontinenza per tipo
Mista
Incontinenza da urgenza
Incontinenza da sforzo genuina
0 10 20 30 40
Non rientra in alcuna categoria
Continua
Sgocciolamento post-minzione
Notturna
Distribuzione (%)
UominiDonne
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Distribuzione dell’incontinenza per età e tipologia
L’incontinenza urinaria è prevalente sulle altre patologie croniche nelle donne
30%
40%
don
ne 35
25
0%
10%
20%
Prev
alen
za n
elle
Incontinenza1 Ipertensione2 Depressione3 Diabete4
1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14.2. American Heart Association. Electronic Citation; 2001. 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001. 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001.
2520
8
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Indicatore Impatto IUS
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
L’INCONTINENZA HA UN FORTE IMPATTO
SULLA QUALITÀ DELLA VITA
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzioneproduttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Cause di I.U.S.Cause di I.U.S.
Ipermobilità dell’uretra prossimale( tipo 1 o I.U.S. genuina)
Deficit della muscolatura intrinseca uretrale per cui essa non può fronteggiare gli incrementi pressori endoaddominali( tipo 2 o deficit sfinterico o bassa pressione uretrale)
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Score clinico di MonzaScore clinico di Monza
(I singoli punti vengono moltiplicati tra loro)(I singoli punti vengono moltiplicati tra loro)
Punti: 1 Punti:2
Condizione riso cammino
starnuto Salire scale
Soll pesi risoSoll pesi riso
corsa Rapporti sex
Frequenza settimanale giornaliera
Quantità </= 1assorbente/die >/= 2 assorbenti/die
Score 1Score 1--2 = lieve; score 4 = moderata; score 8 = severa2 = lieve; score 4 = moderata; score 8 = severa
La storia clinica
Anamnesi• Anamnesi medica e chirurgica • Storia clinica• Diario minzionale• Anamnesi farmacologica
• Trofismo delle mucose
Valutazione clinica
Esame obiettivo
Diagnostica microbiologica
• Descensus pelvico• Stress test• Valutazione residuo postminzionale
• Es urine ed Urinocoltura • ev Tamponi vaginale cervicale e
uretrale incluso Chlamydia e Mycoplasma
Anamnesi medica e chirurgica
• Patologie respiratorie croniche• Insuffcienza cardiaca con edema periferico• Ipertensione arteriosa • Diabete mellito
Valutazione clinica
Diabete mellito• Stipsi cronica• Incontinenza anale• Disturbi urologici pregressi• Disturbi neurologici• Stato mentale• Traumi e chirurgia addomino-pelvica
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Esame obiettivo
• Trofismo delle mucose
• Descensus pelvico Visita sec HWS o POP-Q ICS
Valutazione clinica
• Stress test :
• Valutazione residuo postminzionale
Riempimento vescicale standard: 250 cc sol fisiologica
colpi di tosse
• Misurazione ristagno ecografico:(3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7)
Oppure• Cateterismo estemporaneo
Esame obiettivo uro-ginecologicouro-ginecologico
• Ispezione e palpazione addominale
• Ispezione e palpazione dorsale
Esame uro-ginecologico
• Ispezione e palpazione dorsale
• Screening neurologico
• Valutazione obiettiva ginecologica
Sensibilità Riflessi
Esame Uro-Ginecologico: screening neurologico
Motilità
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• Trofismo delle mucose
• Esiti traumatismi ostetrici / pregressa chirurgia
Esame Uro-Ginecologico: valutazione obiettiva ginecologica
• Descensus pelvico
• Genitali interni
• Valutazione mobilità uretrale
Difetti supporto pelvico: criterio classificazione HWS
Aa Ba CC DBa
Difetti supporto pelvico: criterio classificazione ICS
gh
Ap D
pb tvl
Bp
BpAp
Difetti fasciali: aree critiche
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Pinza di Baden e Valva di Sim
Difetto laterale
Difetto lateraleBaden test
Difetto mediano e trasversale
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Difetto trasversale fornice annullato
Difetto medianoBaden test
Sintomi a carico del basso tratto urinario:•• Incontinenza Urinaria da SforzoIncontinenza Urinaria da Sforzo
•• Frequenza minzionaleFrequenza minzionale•• UrgenzaUrgenza
•• Incontinenza da UrgenzaIncontinenza da Urgenza•• NicturiaNicturia
•• Enuresi diurna (e o notturna)Enuresi diurna (e o notturna)•• Difficolta di svuotamento vescicaleDifficolta di svuotamento vescicale
Sintomatologia
Sintomi da prolasso•• Senso di pesoSenso di peso
•• Senso di corpo estraneoSenso di corpo estraneo•• LombalgiaLombalgia
Sintomi ano-rettali•• StipsiStipsi--defecazione ostruitadefecazione ostruita
•• Incontineza fecaleIncontineza fecale•• ProctorragiaProctorragia
Sessualità•• Presenza attività sessualePresenza attività sessuale
•• DoloreDolore
Il “work up” diagnostico:Urodinamica
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Sintomi urinari del tratto basso (LUTS) in pazienti non resposivi a terapia medica conservativa
Difficoltà minzionali
Prima di un intervento chirurgico per incontinenza urinaria e/o prolasso
Indicazioni Esame urodinamico
Sintomi urinari in pazienti neuropatici
NON CORRELA solo
a età o menopausa
PRIMA DI ESEGUIRE IL TEST
Escludere infezioni del tratto urinario
Evitare la stipsi
Non ci sono limiti di età o handicap Non ci sono limiti di età o handicap fisico
Valutazione diario minzionale
Uroflussimetria
Cistomanometria:
A) f di i i t
Valutazione urodinamica
A) fase di riempimento
B) fase di svuotamento
Studio pressioni uretrali
Elettromiografia
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Comoda
Cosa faremo
Cosa misureremo
Come
Counselling
Come
Perché è importante?
Quanto durerà
Cosa dobbiamo sapere
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Riprodurre i sintomi della paziente
Fornire una spiegazione fisiopatologica ai LUTS
Obiettivi
Studiare la funzione vescicale ed uretrale:
- prima di un trattamento
- nel follow-up
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“Cosa accusa?”
“E’ una sensazione già avvertita
Se osserviamo una contrazione involontaria detrusoriale:
E una sensazione già avvertita in passato?”
“E’ La stessa sensazione per la quale si è rivolta al medico?”
FASE DI RIEMPIMENTO- Sensory urgency- Iperattività detrusoriale idiopatica o neurogenica- Insufficienza sfinterica uretrale- Instabilità uretrale (?)
Lower Urinary Tract Dysfunction
Instabilità uretrale (?)
FASE DI SVUOTAMENTO- Atonia o ipocontrattilità detrusoriale- Bladder outlet obstruction
a. meccanicab. funzionale
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Running waterRunning water
washing handswashing hands
Urodynamic stress incontinenceUrodynamic stress incontinence
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Normal pressure flow studyNormal pressure flow study
START OF FLOW END OF FLOW
PEAK FLOW
MDPODP
CDP
Approccio Terapeutico
FARMACOLOGICO
RIABILITATIVO
CHIRURGICO
APPROCCIO FARMACOLOGICO
VESCICA IPERATTIVAINCONTINENZA URINARIA
DA SFORZO(IUS)
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RIEMPIMENTO EDISTENSIONE VESCICALE Azione
simpaticaAzione
simpatica
Controllonervosocentrale
Controllonervosocentrale
RIEMPIMENTO E SVUOTAMENTO VESCICALE
AmbienteormonaleAmbienteormonale Azione
parasimpatica Azione
parasimpatica
SVUOTAMENTOVESCICALE
VESCICA IPERATTIVA
ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI:IPERECCITABILITA’ DEL DETRUSORE CHE SI CONTRAE INAPPROPRIATAMENTE DURANTE
LA FASE DI RIEMPIMENTO
Definizione ICS 2002: vescica iperattiva
• Sindrome sintomatologica caratterizzata da:• Urgenza, con o senza incontinenza da urgenza,
solitamente con frequenza e nicturia• Questi sintomi sono suggestivi di iperattività detrusoriale
(contrazioni detrusoriali involontarie dimostrabili in corso di es.
Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-178.
(urodinamico) ma possono essere dovute ad altre forme didisfunzioni urinarie o dello svuotamento vescicale
• Questa terminologia può essere utilizzata qualora vengano escluse patologie infettive o altre semplici condizioni
Vescia iperattiva: pochi dei soggetti affetti vengono effettivamente trattati
Si stima che 49 milioni di soggetti di età >40 aa in Europa soffrano di Vescica Iperattiva
Austin et al. Western European Market & Media Fact 2001; Zenith Media;IMS Data 2001; Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766.
Soggetti con OAB Non trattati
Soggetti con OAB trattati
individui >40 individui >40 aa in Europa:aa in Europa:293 millioni 293 millioni
44 su 49 milioni di individui 44 su 49 milioni di individui affetti da Vescica Iperattiva in affetti da Vescica Iperattiva in Europa attualmente Europa attualmente nonnon sono sono trattatitrattati
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VESCICA IPERATTIVA
Target terapeutici
Aumento capacita’ vescicale
Riduzione frequenzacontrazioni involontarie detrusoriali
Ritardo del desiderio
di minzione
•Modificazione ambiente endocrino•Riduzione dello stimolo delle fibre afferenti
•Riduzione dell’attività muscarinica
RECETTORI MUSCARINICI PRE- E POST-SINAPTICI*
Nervo
Ghiandola salivareVescica
Nervo
* Effetti dell’acetilcolina (ACh) sui recettori muscarinici: (+) attivazione, (-) inibizione.
GhiandolaMuscolatura liscia
DISTRIBUZIONE DEI RECETTORI MUSCARINICI
SNC
Iride/corpo ciliareGhiandola lacrimale
Ghiandole salivari
Cuore
Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition 1998
Vescica (muscolo detrusore)I recettori muscarinicisi trovano anche nel CSN
Cuore
Cistifellea
Stomaco
Colon
TERAPIA ANTIMUSCARINICA
• Gli Antimuscarinici sono usati per trattare l’iperattività detrusoriale
– tradizionalmente si è creduto che questi farmaci i tt tt i i i i ti lagissero attraverso recettori muscarinici presenti nel
detrusore
• Un gran numero di recettori M2 sono stati identificati nell’urotelio vescicale
– Possibile modulazione di vie nonadrenergiche, noncolinergiche (NA-NC)
Sellers et al. 2000.Yamanishi et al. 2000.
Khullar V. 2002.
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EFFETTI COLLATERALI ASSOCIATI ALLA TERAPIA ANTICOLINERGICA
Secchezza delle fauci Stitichezza
Visioneoffuscata
Effetti collaterali anticolinergici
Sonnolenza
ANTIMUSCARINICI
Non selettivi
Ossibutinina (ditropan)
Propantelina (lexil)
Tolterodina (detrusitol) Tolterodina (detrusitol)
Trospium (uraplex)
Selettivi (M3)
Darifenacina
Solifenacina
Atropa Atropa belladonnabelladonna
OSSIBUTININA
• Riduce efficacemente i sintomi
• Somministrazione tre volte/die
• Elevata incidenza di secchezza delle fauci, e a a c de a d secc e a de e auc ,abbastanza grave da provocare l’interruzione del trattamento
• Sono stati riportati eventi avversi a carico del SNC e disfunzioni cognitive (passaggio attraverso la barriera ematoencefalica)
Katz IR et al. Am J Geriatr Soc. 1998;46:8-13.Donnellon CA et al. BMJ. 1997;315:1363-1364.
Yarker YE et al. Drugs and Aging. 1995;6:243-262.
TOLTERODINA
• La tolterodina è 30 volte meno lipofila della ossibutinina
• Non passa attraverso la barriera ematoencefalicaNon passa attraverso la barriera ematoencefalica
• Ridotta affinità verso i recettori muscarinici salivari
• Formulazioni a rilascio immediato (IR)
• Formulazioni a rilascio controllato (ER) in monosomministrazione giornaliera
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TOLTERODINA: EFFETTO SULLA FREQUENZA MINZIONALE
PlaceboOssibutinina
5 mg tre volte/die
Tolterodina2 mg
due volte/die
ni /
24 o
real
bas
elin
e)
–0.5
0
Num
ero
di m
inzi
o(v
aria
zion
e m
edia
d
†
* Risultati raggruppati di fase III a 12 settimane† p < 0.05 paragonato al placebo. Appell RA. Urology. 1997;50(suppl 6A):90-
96
–2.5
–2.0
–1.5
–1.0
†
TOLTERODINA VS OSSIBUTININA: INCIDENZA
DEGLI EFFETTI COLLATERALI PIÙ COMUNI†
Placebo (n= 176)Tolterodina 2 mg due volte/die (n= 474)Ossibutinina 5 mg tre volte/die (n= 349)
Appell RA. Urology. 1997;50(suppl 6A):90-96.
Data on file, Pharmacia & Upjohn.
* Risultati raggruppati di fase III a 12 settimane† p 0.05 vs placebo.
†
RespiratorioUrinarioGeneraleGastrointestinaleSistema nervoso autonomo
ESTROGENI
• Buona evidenza che sull’efficacia degli estrogeni nel trattamento dell’ incontinenza da urgenza o nell’OAB
• Crescente evidenza in favore degli• Crescente evidenza in favore degli estrogeni topici vs sistemici
• L’uso HRT in combinazione con altreterapie per l’OAB, inclusi gli antimuscarinici, rimane ancora da valutare
TERAPIA ESTROGENICA PER L’OAB: META-ANALISI
• Gli estrogeni sono significativamente meglio del placebo nel migliorare
– L’incontinenza da urgenza– La frequenza minzionale– La nicturia– La capacità vescicale– Il volume alla prima sensazione
• Gli estrogeni topici sono significativamente meglio del placebo per tutte le variabili di efficacia inclusa l’urgenza
• Gli estrogeni sistemici sono significativamente meglio del placebo per gli episodi di incontinenza, ma non per le altre variabili di efficacia
Cardozo L et al. Presented at the 2nd ICI, July 2001.
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Terapia conservativa
SUI
Opzioni terapeutiche
“life-style interventions”
Pelvic floor muscle training (PFMT)
Terapia farmacologica
Terapia chirurgica
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SUI
Incremento dellaresistenza allo
Incrementocapacità
TARGET POTENZIALI
resistenza allo svuotamento
vescicale
capacitàvescicale
Tono parasimpatico
Tono simpatico
• Antagonisti recettori muscarinici (non testati nella SUI)• Agonisti ß adrenocettori non clinicamente validi
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SUI
IN TEORIA1. Diretta stimolazione alfa-adrenocettori nei m. lisci
uretra prossimale
TARGET POTENZIALI
Incremento della resistenza allo svuotamento vescicale
2. Diretta stimolazione recettori nicotinici m. striata uretra distale
3. Diretta stimolazione recettori glutamato a livello centrale
4. Indiretto enhancement del tono del glutamato mediante incremento di serotonina e/o noradrenalina
Farmacoterapia nell’incontinenza urinaria da sforzo
• Innervazione simpatica del basso tratto urinario femminile
• Predominanza di recettori rispetto ai -adrenergici nel collo vescicale e nell’uretra prossimale
Awad 1976, Andersson 1988
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Farmacoterapia nell’incontinenza urinaria da sforzo
Tipo di Recettore
STIMOLAZIONE DEI RECETTORI ADRENERGICI
In vitro Contrazione collo vescicale
Rilasciamento collo vescicale
In vivo P uretrale P uretrale
Awad 1976, Andersson 1988, Hoffman 1990Radley 2001, Diokno 1975
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SUI
• Indiretto enhancement del tono del glutamato mediante incremento di serotonina e/o
TARGET POTENZIALI
Incremento della resistenza allo svuotamento vescicale
mediante incremento di serotonina e/o noradrenalina
Azione diretta
Agonisti recettori serotonina
/noradrenalina(numerosi sottotipi)
Azione indiretta
Interferenza sullainattivazione della
serotonina noradrenalina endogena
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SUI
Interferenza sull’inattivazionedella serotonina/noradrenalina endogena
TARGET POTENZIALI
Re-uptake neuronale
di entrambi i neurotrasmettitori
Imipramina Duloxetina
FARMACOTERAPIA NELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
IMIPRAMINA (TOFRANIL)
• Antidepressivo triciclico che agisce sul re-uptake di noradrenalina e 5-HT a livello presinaptico con effetto agonista
• Mancanza di studi clinici controllati
• Blocco anche dell’uptake della dopamina e di altri recettori
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DULOXETINA
• Inibitore del reuptake di Serotonina e noradrenalina
– Aumento dell’attività centrale serotonergica
– Inibisce l’attività vescicale
– Aumenta l’attività dello sfintere uretrale
• In sviluppo per depressione e incontinenza da sforzo
Reviewed in: Sorbera LA et al. Drugs of the Future. 2000;25:907-916.
Approccio Terapeutico
RIABILITATIVO
CHIRURGICO
FARMACOLOGICO
LA RIABILITAZIONE PERINEALELA RIABILITAZIONE PERINEALE
L’INCONTINENZAL’INCONTINENZA URINARIAURINARIAE’E’ GESTIBILEGESTIBILE EETRATTABILETRATTABILE NELLANELLAMAGGIORMAGGIOR PARTEPARTE DEIDEI CASICASI..
PERTANTO IL PROBLEMANON VA VISSUTO CONATTEGGIAMENTOCOLPEVOLE QUASI FOSSECOLPEVOLE, QUASI FOSSEUN PECCATO CHE SI FAFATICA A CONFESSARE.
IL VERO PECCATO E’RIFIUTARSI DI PORVIRIMEDIO.
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LALA RIABILITAZIONERIABILITAZIONE DELDELPAVIMENTOPAVIMENTO PELVICOPELVICO
La riabilitazione consiste in una seriedi esercizi di contrazione e dirilasciamento della muscolatura delpavimento pelvico per riportarlasotto il controllo della donna.
Il programma prevede tre fasisequenziali:
1. Esercizi per il riconocimento deimuscoli del pavimento pelvico dacontrarre;
2. Esercizi per il rinforzo dei musoli delpavimento pelvico;
3. Esercizi per l’automatizzazionedell’attività dei muscoli dlpavimento pelvico durante lanormale vita quotidiana.
L’efficacia degli esercizi diriabilitazione è subordinata a unacorretta valutazione da parte delginecologo , il quale puòindividuare eventuali alterazionidel controllo volontario deimuscoli del pavimento pelvico.
INDICAZIONI ALLA RIABILITAZIONE PERINEALEINDICAZIONI ALLA RIABILITAZIONE PERINEALE
- IUS lieve/moderata
- Sindrome della vescica iperattiva
e/o
- Cistocele di grado I/II
e/o
Ma qualunque paziente incontinente, che dimostri una adeguata motivazione può beneficiare significativamente di una terapia riabilitativa.
Le attuali linee-guida dell’ l’International Continence Societyindicano la riabilitazione perineale come prima misuraterapeutica per la incontinenza urinaria a tutti i livelli.
“La ginnastica del perineo” è indicata per:
1. la prevenzione e/o trattamento dell’ incontinenza urinaria da sforzo,e da urgenza;
2. prolasso genitale di grado lieve,
3. incontinenza fecale,
4. miglioramento della qualità della vita sessuale ,
5. dolore pelvico cronico (episiotomico e post-chirurgico).
I vantaggi della rieducazione perineale sono la semplicità, il basso costo , l’assenza di effetti collaterali (ed quindi un’efficace soluzione per quelle pazienti in cui l’intervento chirurgico è sconsigliato o indesiderato) e il non pregiudicare ulteriori trattamenti terapeutici”.
GliGli obiettiviobiettivi delladella rieducazionerieducazione UGUG possonopossonoessereessere cosicosi riassuntiriassunti::
- Ginecologico: prevenire per evitare di curare alterazionidella statica lombo - addomino – pelvica in puerperio,gravidanza, parto e menopausa.
- Proctologico: migliorare le funzioni del sistema ano -tt lrettale.
E’ ormai assodato che è necessario intervenire precocementecon un programma di Riabilitazione quando ci si trova di frontead una incontinenza urinaria o quando ci si trova di fronte adalterazioni della statica pelvica .
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L’ITER RIABILITATIVO PREVEDE:L’ITER RIABILITATIVO PREVEDE:
1. INFOMAZIONI DI METODOLOGIE E MOTIVAZIONI DEL TRATTAMENTO
2. ESAME FUNZIONALE DEL PERINEO
3. EDUCAZIONE DEL CONTROLLO MUSCOLARE E PRESA DI COSCIENZA DEL PERINEO
1. Fase attiva (chinesiterapia e biofeedback,BFB)durante la quale è la pazienta, con coscienza, acontrarre la muscolatura del pavimento pelvico;
LA RIABILITAZIONE PREVEDE:LA RIABILITAZIONE PREVEDE:
2. Fase passiva (stimolazione elettrica funzionaleFES) durante la quale vengono utilizzatiettrostimolatori, che tramite sonde vaginaliemettono impulsi elettrici che controllano lavescica e fanno contrarre i muscoli del perineo.
FINALITA’ DELLA RIABILITAZIONE
• Vigilanza dell’individuo
• Miglioramento delle performance motorie e del tono muscolare
Migliora infatti la qualità delsistema antero-posteriore cherealizza un contrappoggiocervico uretrale Questo
Modifica del sistema di sospensione e della fisiopatologia delle patologie della Statica Pelvica
cervico-uretrale. Questoservomeccanismo si opponealla pressione vescicalelimitando il movimentovescico-uretrale al momentodello sforzo.
E’ una tecnica di riabilitazione perineale,effettuata con sonde vaginale. Lapaziente deve compiere delle contrazionimuscolari vaginali che vengonoregistrate dal computer e tramutate inuna rappresentazione grafica. Lapaziente viene invitata a contrarre e araggiungere”traguardi” diversi, seduta
Il Biofeedback (BFB) :Il Biofeedback (BFB) :
raggiungere traguardi diversi, sedutadopo seduta. Il BFB permette lavisualizzazione anche di contrazionierronee di muscoli vicini al pavimentopelvico, permettendo alla paziente dicapire l’errore e di correggerlo. Sarà cosìpiù semplice registrare i miglioramentiottenuti e monitorare l’andamento dellariabilitazione sia per la paziente che peril riabilitatore.
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IL BIOFEDBACK
INFORMAZIONISUI RISULTATI
METODICA TERPEUTICA ATTIVA E DI
ELETTROMIOGRAFICO O MANOMETRICOATTIVA E DI
GRADUALITA’ DI DIFFICOLTA’
MANOMETRICO
FACILITAZIONE DELL’APPRENDIMENTO
La biofeedback-terapia rappresenta una modalità per influenzareeventi fisiologici inconsci o sfuggiti ai meccanismi di controllo in seguitoad eventi patologici: l'acquisizione del controllo volontario di detterisposte fisiologiche avviene utilizzando l'informazione di ritorno (resacosciente ed istantanea) della funzione monitorata attraverso appositeapparecchiature.Questa strumentazione trasforma gli eventi biologici in segnaliuditivi,visivi e tattili.
Retroinformazione istantaneadegli eventi detrusoriali (BFBvescicale) e della attivitàmuscolo-perineale (BFBperineale),, permettendo nelcontempo una verifica deltrattamento in atto.
INDICAZIONI AL BFBINDICAZIONI AL BFB
Deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale
Presenza di contrazioni sinergiche agoniste e/o antagoniste
Inversione del comando perineale
Ipovalidità perineale (test del pubococcigeo <3)
Instabilità detrusoriale di grado lieve
NELLA SEDUTA INIZIALE DI APPRENDIMENTO:
Gli elettrodi vengono posizionati su gruppi muscolari sani: in tal modoil paziente impara a riconoscere i segnali collegati ad uno stato dicontrazione, di rilassamento e di contrazione muscolare associata oco-contrazione.
SUCCESSIVAMENTE, DOPO LA SEDUTA PRELIMINARE:
I segnali elettrici vengono amplificati, elaborati, semplificati e quindig g p , , p qrinviati al paziente sotto forma di stimoli sensoriali, uditivi o visivi, talida essere facilmente recepiti ed interpretati.
Molte donne anche per fattori culturali hanno una scarsacoscienza del pavimento pelvico e non sono in grado dicontrarre volontariamente la muscolatura perineale equindi il BFB si rende spesso necessario al fine di ottenereuna migliore presa di coscienza della muscolatura pelvicain quelle pazienti che presentano un deficit non neurogeno.
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ELETTROSTIMOLAZIONE
APPLICAZIONI DI STIMOLI ELETTRICI PER DETERMINARE UNA CONTRAZIONE CHE INDUCA UN MOVIMENTO
AIUTO NELLA PRESA DI COSCIENZA DEL PIANO
CORRENTI A BASSA FREQUENZA DA 10 A 50 HzINDUCA UN MOVIMENTO
FUNZIONALE EFFICACEPERINEALE Hz
La SEF permette così di esercitare i muscoli del pavimentopelvico e di correggere atteggiamenti e abitudini errate, dimigliorare il tono, il trofismo e la resistenza dei muscolivaginali causa di incontinenza (urinaria e anale) o rapportidolorosi.
Si utilizzano sonde anatomiche(strettamente personali) ecorrenti di intensità e frequenzadiverse, scelte in base alsingolo disturbo. Il passaggiodi correnti elettriche ,specifiche e delicate per la
i l i i
SEF ( stimolazione elettrica funzionale)
mucosa vaginale, avviene inmodo discontinuo, alternandola fase di contrazionemuscolare a quella di riposo erilassamento della muscolaturavaginale.
L’elettrostimolazione è indicata per operare su fattori cheinteragiscono e partecipano al miglioramento dellacontinenza vescicale:
- uretra che si rilascia senza inibizione- aumento della compliance vescicale
1) Abbassamento del tono vescicale
2) Aumento della pressione di chiusura uretrale e iper - attività detrusoriale
(iper - attivazione della muscolatura striata uretrale e dello sfintereesterno)
- aumento dell’attività muscolare- miglioramento della tonicità generale del pp- sensibilizzazione del circuito neuro muscolare- riduzione del dolore (episiotomia, ipertonie)
3) Effetto sul pavimento pelvico
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CONTROINDICAZIONI ALL’USO DELL’AMFES:
Denervazione perineale completa
Presenza di un pacemaker cardiaco
Gravidanza
Periodo mestruale
Reflusso vescico-ureterale (quando non sostenuto da iperattività detrusoriale)
Infezione urinaria e vaginite
LA CHINESITERAPIALA CHINESITERAPIA
Si fa eseguire alla paziente una serie di movimenti personalizzati.
Il protocollo di trattamento chinesiterapico ha un carattere sequenziale, deve rispettare una sequenza di fasi per ottenere risultati massimali
Fase 1 e fase 2 : presa di coscienza e eliminazione delle sinergiep g
Fase 3 : trainig muscolare perineale
Fase 4 :automatizzazione dell’attività muscolare perineale durante leattività della vita quotidiana
Ogni gruppo ha costruito e/o seguepercorsi riabilitativi non sempresovrapponibili e/o paragonabili,basati su specifiche esperienze
li i h diff i
NON ESISTE PROTOCOLLO RIABILITATIVO STRUTTURATO, CONDIVISO E UNIVOCO
Solo la lorosomministrazionecritica, l'esperienzaclinica quotidiana, la
cliniche e competenze differenziate.
E' possibile, quindi, tracciare solodelle indicazioni di massima sull'usospecifico di ognuna delle principalitecniche riabilitative utilizzate in uro-ginecologia e limitatamente a quellepiù studiate e applicate(chinesiterapia pelviperineale,biofeedback e elettrostimolazione
funzionale).
q ,verifica dei risultati amedio/lungo termine ele specifichecompetenze individuali,possono guidarne l'usoragionato e integrato.
PIANO DI TRATTAMENTO
INTEGRAZIONE DI DIARIO MINZIONALE
VALUTAZIONE
INIZIALE
PAD TEST FINALE
- FES
- BFD
- KINESITERAPIA
MINZIONALE- INIZIALE
- INTERMEDIA
- FINALE
FINALE
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VALUTAZIONE DEI RISULTATI:
E' indubbio che il trattamento riabilitativo della incontinenza urinaria
femminile non può pretendere di risolvere totalmente edurevolmente tutti i casi, tuttavia i risultati riferiti dai variAutori sono più che soddisfacenti.- Bourcier riporta infatti il 50% di guarigione definitiva nella totalità deglioltre 4000 casi trattati di incontinenza urinaria.
- Pignè riferisce il 23% di guarigione, il 60% di miglioramento e solo il17% di i l t tt t i bilit ti d ll i ti i i17% di insuccesso nel trattamento riabilitativo della incontinenza urinariada sforzo.
-Di Benedetto ha osservato una guarigione definitiva nel 25% dei casi,un miglioramento nel 60% ed un insuccesso nel 15%, in oltre 400 pazientitrattate e controllate ad un anno di distanza dal trattamento.
Non sempre al miglioramento della incontinenza urinaria, valutato sullabase di dato anamnestici e dei parametri oggettivi, corrisponde unparallelo miglioramento dei dati urodinamici. Molto probabilmente ilmiglioramento è dovuto ad una riorganizzazione dei sistemineurofisiologici deputati al controllo minzionale.
Approccio Terapeutico
CHIRURGICO
RIABILITATIVO
FARMACOLOGICO
Obiettivi terapeutici
Correzioneanatomica
Correzione funzionale
Obiettivo terapeutico
FUNZIONE
Ripristino integrità anatomica
Ripristino della funzione
ANATOMIA
QOL
FUNZIONE
Miglioramento qualitàdella vita
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IUS
Terapia
INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
chirurgica
•LAPAROTOMIA
•LAPAROSCOPIA
•SLING
IUS Via addominale:
Colposospensione sec.
BURCH (1961)
Elevazione collo vescicale mediante sutura tessuto paravaginale al leg.
Ileo-pettineo o leg. Di Coopercon punti staccati
RATIONALE
BURCH
• Stabilizzazione uretra• Giunzione uretro-vescicale in sede retropubica• Efficacia 84.3% Jarvis meta analysis 1994
IUS Via vaginale:
Colporrafia anteriore e plicatura fascia sec. Kelly e Nichols
•Sutura margini mediali fasciavescico-vaginale•Avvicinamento leg. Pubo-uretrali
RATIONALE
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Chirurgia mini-invasivaper IUS
•Minimizzare le procedure anestetiche•Minimizzare le richieste metaboliche•Ridurre l’ospedalizzazione•Ridurre il tempo per ritornare ad una vita attiva
• Laparoscopia• Sling sottouretrali• Ancoraggi ossei
•Ridurre il tempo per ritornare ad una vita attiva
• Sling sottouretrali regolabili• Sostanze iniettabili
1996 ULMSTEN
TVTTension free vaginal tapeTension free vaginal tape
Indicazioni: IUS da ipermobilità GUV ± IUS da deficit sfinterico
Indicazioni: IUS da ipermobilità GUV ± IUS da deficit sfinterico
SLING SOTTOURETRALI
• TVT
IVS• IVS
• SPARC (e altre….)
• TVT-O
TENSION FREE
SLING
Metodica
Indicazioni: IUS da ipermobilità giunzione uretro-vescicale
± IUS da deficit sfinterico
INSERIMENTO SLING IN POLIPROLPILENE SOTTOURETRA MEDIA ATTRAVERSO DISSEZIONI PARAURETRALI
FINO A INCISURE ADDOMINALI, SENZA ALCUN ANCORAGGIO
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Sling retropubiche
• Sostegno sotto uretra media tension free• Tecnica out-in o viceversa• Stress /cough test intra-operatorio• Controllo cistoscopico• Anestesia locale o regionale• Passaggio in regione parauretrale
Sling transotturatorie
• Sostegno sotto uretra media tension free• Tecnica in-out e viceversa• Stress /cough test intra-operatorio• Anestesia locale o regionale• Passaggio in regione otturatoria
Sling sottouretrali regolabili
Indicazioni:D fi it fi t I t comunementecomunemente
Sostanze iniettabili
• Deficit sfint. Intr.• Apertura del collo
vescicale• Controindicazione
chirurgica
Materiale migliore• silicone
comunemente comunemente eseguito per eseguito per
via via uretroscopicauretroscopica
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Cure rate
Success rate
Voiding disfunction
Burch TVT Injectable
73-92% 66-91% 30-78%
81-96% 94% 40-86%
2-27% 3-5% n.a.Voiding disfunction
Inst. Detr. De novo
Follow up available
2 27% 3 5% n.a.
8-27% 3-9% n.a.
10 y 3y 2y
n.a.= NOT AVAILABLEY= N. of years
BJU Intern. 94;suppl.1,2004
Terapia chirurgicadel prolasso
Alterazione della statica pelvica
Compartimento anteriore
Compartimento centrale
Compartimento posteriore
Compartimento vaginale anteriore
Compartimento vaginale anteriore
Approccio addominale Approccio vaginalepp occ o addo a e Approccio vaginale
Vantaggi e svantaggi diversi
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Approccio addominale
Segmento anteriore e centrale
Vantaggi:•Conservazione funzione sessuale•Elevati indici di cura•Ampia letteratura
Svantaggi:•Elevati tempi operatori•Elevata perdita ematica•Costi elevati
Colpo-sacroPessia indiretta
Intervento di Richardson
Variante di Shull
Difetto centrale
Difetto laterale
Difetto laterale
Colposacropessia indiretta
Indicazioni: Cistocele lieve da difetto centrale± associato a isteroceleIsterocele
Tecnica: Fissazione dell’istmo o della volta vaginale al leg. longitudinale del promontorio sacrale
Vantaggi: - elevato indice di cura per isterocele- eseguibile in corso di laparoisterectomia
Svantaggi: - scarsa cura per cistocele- persistenza o de novo comparsa di IUS
Paravaginal sec.Richardson
Indicazioni: Cistocele da difetto laterale + IUS lieve
Tecnica: Fissazione solco vaginale all’arco tendineo della fascia pelvica
Vantaggi: - Buona efficacia
Svantaggi: - scarso indice di cura per IUS- Assenti studi clinici Richardson vs colporrafia ant. vaginale
Paravaginal sec.Richardson
• Paravaginal Repair:– Rilevanza anatomica dell’attacco laterale della vagina a livello di
ATFP Inmon 1960
– Riparazione del difetto di inserzione del tessuto connettivale pdella fascia pubo-cervicale all’aponeurosi che riveste il muscolo otturatorio interno a livello dell’ATFP
Richardson 1976
Studio prospettico-randomizzato: Burch vs Paravaginal addominale36 pts 3 anni follow-up
% Efficacia soggettiva/oggettiva: Burch 100/100 Paravaginal 72/61Colombo – Milani 1996
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Paravaginal sec.Shull
Indicazioni: Cistocele lieve da difetto laterale + IUS lieve
Tecnica: Var. di Richardson, con 3 suture parauretrali ancorate ai leg. ileo-pettinei dopo passaggiosull’arco tendineo della fascia pelvica
Vantaggi: Efficacia su riparazione cistocele e su IUS
Svantaggi: Non indicato come intervento di prima linea per mancanza di studi
Approccio vaginale
Segmento anteriore
Vantaggi:•Scarsa perdita ematica•Elevati indici di cura•Breve degenza
Svantaggi:•Dispareunia (10-17%)•Infezioni urinarie (10%)•Ritenzione momentanea
Colporrafia ant. +Duplic.Fascia
RicostruzioneFasciale sec.Lahodny
Paravaginal repair
Difetto centrale
Difetto laterale
Difetto lateraleo centrale
Intervento di prima scelta: deficit centrale
Colporrafia anteriore +Duplicatura fascia pubo-vescico-vervicale
Vantaggi SvantaggiVantaggi Svantaggi
-Tecnica semplice-Riproducibile-Bassa morbidità-Elevata efficacia
-Recidive: 10%-Efficacia su IUS nel 60%
Paravaginal repair
• Paravaginal Repair:– Le due suture centrali di ogni lato vengono passate al
legamento di Cooper Shull 1989
– Efficacia anatomica 95% Richardson 1976, Shull 1989
– Efficacia funzionale 97% Shull 1989– Prolasso di cupola post-op 6% Shull 1989– Enterocele post-op 5% Shull 1989
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Approccio vaginale
Segmento centrale: isterocele
IVS posterioreIn pz desiderosedi proleApproccio conservativo
p
Istmosacropessia
-sosp. Sec McCall-Sosp sacrospinoso
Approccio vaginale
In pazienti che non voglionoconservare l’utero
Approccio demolitivo
Segmento centrale: isterocele
Approccio demolitivo
Colpoisterectomia
-sosp. Sec McCall-Sosp sacrospinoso
Compartimento vaginale posteriore
Quale approccio?
Il punto di vista ginecologico
Il punto di vista colo-rettale
In presenza di sintomi defecatori indicaticativi di ostruzione è obbligatoria una completa analisi clinica e strumentale.Se una sindrome da defecazione ostruita viene confermata può essere preso in considerazione un approccio trans-anale.
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• ELITRORRAFIA:
• COLPORRAFIA
Apertura e chiusura della parete posteriore
Fricke JC 1833
Plicatura più aggressiva della i i f i d ll i
SEGMENTO POSTERIORE:STORIA E ATTUALITA’
POSTERIORE:
• COLPOPERINEORRAFIA:
porzione inferiore della vagina
Simon G 1867
Hegar 1870
Approssimazione del muscolo elevatore dell’ano nella porzione inferiore della vagina
Colporrafia tradizionale posteriore Cundiff et al. 1998
– Efficacia antomica: 76% - 96%
– Scarso miglioramento della sintomatologia defecatoria e
sessuale
Segmento posteriore: via vaginaleInterventi di prima scelta
Riparazione dei difetti sito-specifici:Cundiff 1998, Kenton 1999, Porter 1999
• Efficacia anatomica: 77% - 82%– Effetto insoddisfacente sulla sintomatologia defecatoriae sessuale
Compartimento vaginale superiore:Prolasso di volta vaginaleProlasso di volta vaginale
• FALLIMENTO DEL MECCANISMO DI SUPPORTO DELLA PARTE SUPERIORE DELLA VAGINA
• SI VERIFICA NEL 0.2-43% DELLE DONNE DOPO ISTERECTOMIA.
Cruickshank 1991
Fissazione al legamento sacrospinoso e culdoplastica modificata secondo McCall in corso di isterectomia vaginale per prolasso utero-
vaginale avanzato
Fissazione al Culdoplastica
Colombo, Milani 1998
Significativamente > nella fissazione al sacrospinoso
• Durata dell’intervento • Perdite ematiche• Funz. sess. post-op
Fissazione al legamento sacrospinoso
n. 62 pts.
Culdoplasticamod. sec. McCall
n. 62 pts.
• Recidiva della volta 8% 5%• Recidiva di cistocele * 21% 6%
N. S.
]* Differenza statisticamente significativa
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Confronto tra chirurgia vaginale e addominale per il trattamento dei difetti del supporto pelvico: studio prospettico randomizzato con valutazione a lungo-termine
Pts Follow-up fallimento (%) Dispareunia(n) (anni) volta/ Anteriore (%)
Sacrocolpopessia 40 2.5 2.6/ 10.5 0 + Paravaginal
(s.a. =15)Sacrospinoso bil+ Paravaginal 48 2.5 12 / 29 15
(s.a. =26)
Benson 1996
Trattamento del prolasso di cupola postisterectomia
94%91%Successo soggettivo
Sacrospinoso
(N = 36)
Ileoccigeo
(N = 36)
Maher et al 2001
3954Tempo di recupero (gg)
1921Follow-up Medio (mo)
91/10078/100Soddisfazione dei Pts
67%53%Successo oggettivo
Fattori di rischio per recidiva di prolasso• Precedente intervento chirurgico per prolasso
Fattori di rischio aneddottici• Prolasso di grado > II• Prolasso di grado > II
• Obesità (BMI > 29)
• BPCO
• Varici venose
• Ernie
• Collagenopatie
MESH:?… per rinforzare la riparazione
• l’uso della mesh deriva dalla riparazione chirurgica delle ernie
Cumberland 1952, Sales 1953,Walker 1955, Smith 1971
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GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE
Prof. Nicola Colacurci
Dott.Marco Torella
Dott. Del Piano Laura
Dr.Avolio Edwige