Alfredo BerrutiUniversità degli Studi di BresciaAzienda OspedalieraSpedali CiviliBrescia
HOT TOPICS MALATTIA METASTATICATerapia delle metastasi
Quando è indicato il trattamento con ac. zoledronico?
J Natl Cancer Inst 2002;94:1458–68
Time to SRE Proportion of SRE
ZOL PLAC
Linee guida AIOM Neoplasia prostatica metastatica
• L’acido zoledronico si è dimostrato efficace nel ridurre le complicanze scheletriche di pazienti con metastasi ossee da carcinoma prostatico
Evidenza I; Grado di raccomandazione: A• Ancorché vi sia un chiaro razionale, i dati disponibili non consentono di raccomandare
fortemente l’uso dei bisfosfonati nel paziente con metastasi ossee da carcinoma prostatico ormonosensibile. L’uso di questi farmaci in questo contesto deve essere valutato caso per caso.
Evidenza VI; grado di raccomandazione: B• I bisfosfonati possono essere efficaci nel controllo del dolore osseo
Evidenza I; Grado di raccomandazione B
Quale paziente deve essere avviato a trattamento con acido zoledronico?
Il paziente a rischio di complicanze scheletriche:
Estensione di malattia
Dolore osseo
Clin Cancer Res 17: 4854-4861, 2011
Enzalutamide
Abiraterone
Bisogna utilizzare supplementazioni di calcio e vitamina D durante la terapia con difosfonati?
Carmel AS, Osteoporos Int. 2012; 23(10):2479-87
Bourke S et al Osteoporos Int. 2013; 24(1):349-54
Vitamin D supplementation is mandatory in association withBisphosphonates in osteoporotic patients with vitamin D Deficiency and insufficiency
Controversial role in patients with vitamin D in the normal range
VITAMIN D SUPPLEMENTATION AND BISPHOSPHONATES IN OSTEOPOROTIC PATIENTS
1. The total daily intake of elemental calcium (through diet and supplements) for individuals over age 50 should be 1200 mg [grade B].
2. For healthy adults at low risk of vitamin D deficiency, routine supplementation with 400–1000 IU (10–25 μg) vitamin D3 daily is recommended [grade D].
3. For adults over age 50 at moderate risk of vitamin D deficiency, supplementation with 800–1000 IU (20–25 μg) vita min D3 daily is recommended. To achieve optimal vitamin D status, daily supplementation with more than 1000 IU (25 μg) may be required. Daily doses up to 2000 IU (50μg) are safe and do not necessitate monitoring [grade C].
4. For individuals receiving pharmacologic therapy for osteoporosis, measurement of serum 25-hydroxyvitamin D should follow three to four months of adequate supplementation and should not be repeated if an optimal level (≥75 nmol/L) is achieved [grade D].
Take home message: A tutti i pazienti che effettuano bisfosfonati per via endovenosa o orale è raccomandata una supplementazione di calcio e vitamina D. E’ molto probabile che le dosi raccomandate: 500 mg di calcio e 400 UI non siano adeguate e debbano essere raddoppiate. E’ consigliabile somministrare a tutti i pazienti oncologici che devono iniziare una terapia con bifosfonati una dose di 1000 UI al giorno di vitamina D e di 500 mg al giorno di calcio, possibilmente in formulazioni farmaceutiche separate. Utile monitoraggio di calcemia (ionizzata o corretta per albumina) durante il trattamento con bisfosfonati al fine di correggere valori ipocalcemici severi.
Linee guida AIOM
Median Percent Change From Baseline in Serum Parathyroid Hormone Median Percent Change From Baseline in Serum Parathyroid Hormone by Treatment (Intent-to-Treat Patients)by Treatment (Intent-to-Treat Patients)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 3 6 9 13 Study end*Time, months
Me
dia
n c
ha
ng
e f
rom
ba
se
lin
e, %
ZOMETA® 4 mg Pam 90 mg
-20
0
20
40
60
80
100
0 3 6 9 12 15 18 21 24 StudyendTime, months
Me
dia
n c
ha
ng
e f
rom
ba
se
lin
e,
%
ZOMETA® 4 mg Placebo
Prostate Cancer
Breast Cancer
Brian Ell and Yibin Kang Cell 151, October 26, 2012
PTH
2012;17: 645-652.
Univariate Model of Overall Survival in PC Patients3-Month PTH as Quartiles
0 1.0Risk ratio
2.0 3.0
Reduced risk of death Increased risk of deathIncreased risk of death
.7040.89
Placebo(vs 0 ≤ 3M PTH < 2.10 pmol/L)
4.0
P value
.4450.80
.4010.77
2.10 ≤ 3 M PTH < 3.10
3.10 ≤ 3 M PTH < 4.45
4.45 ≤ 3 M PTH
.2741.30
Zoledronic acid(vs 0 ≤ 3M PTH < 3.10 pmol/L)
.0061.88
<.00013.04
3.10 ≤ 3 M PTH < 5.10
5.10 ≤ 3 M PTH < 8.80
8.80 ≤ 3 M PTH(4.7)
0.5 1.0Risk ratio
1.5 2.0
.0150.72
Zoledronic acid vs. placebo
2.5
P value
.1151.50
.1080.82
Elevated PTH > 5.2 pmol/L
Overall
Normal PTH < 5.2 pmol/L
Eur Urol 2013, in press