DEFICIT VISIVO MONOCULARE
ACUTO/SUBACUTO
Analisi dei sintomi e quadri clinici
Alessandra Cantarelli
Varese 20 maggio 2011
Un deficit visivo ad insorgenza acuta/subacuta puo’instaurarsi nel corso di poche ore o giorni e viene
riferito come:
��Diminuzione dellDiminuzione dell’’acuitaacuita’’ visivavisiva
��Compromissione del campo Compromissione del campo
visivovisivo
Cause di deficit visivo
�Alterazione di trasparenza dei mezzi diottrici• patologie della cornea
• Patologie del cristallino
• Patologie del vitreo
�Alterazione della funzione delle strutture nervose oculari• Malattie della retina
• Malattie delle vie ottiche
• Le neurotticopatie e le patologie retiniche spesso hanno presentazioni cliniche sovrapposte e a volte l’assenza di reperti oftalmoscopici signifivativi rende difficoltoso un corretto inquadramento diagnostico.
• Dato che un deficit visivo causato da una disfunzione del nervo ottico puo essere espressione di una patologia di competenza neurologica o neurochirurgica e’ fondamentale individuare precocemente le alterazioni di pertinenza oculistica da quelle
che richiedono un approccio multidisciplinare.
Differenziazione tra patologie del nervo ottico e patologie retiniche
Le otticopatie determinano una alterazione delle cellule ganglionari e degli assoni che costituiscono il nervo ottico.
Le patologie retiniche determinano un danno a carico degli strati della macula o della retina periferica.
Anamnesi
• Eta’
• Esordio (acuto, subacuto)
• Decorso
• Sintomi associati (dolore,diplopia, cefalea,etc)
• Fattori di rischio (patologie oculari,diabete,
ipertensione,dislipidemie..)
• Difetto refrattivo
Esame obiettivo
Scopo:
• Identificare la struttura anatomica interessata
• Formulare ipotesi diagnostiche
• Scegliere le opportune indagini cliniche e
strumentali
Esame obiettivo
• Acuita’ visiva
• Sensibilita’ al contrasto
• Senso cromatico
• Riflessi pupillari
• Esame del campo visivo
• Oftalmoscopia
Esame dell’acuita’ visiva
Fornisce informazioni sullo stato della fovea.
E’ variabilmente diminuito in tutte le patologie retiniche.
Cattivo indicatore del danno nelle patologie del N.O.
Esame della sensibilita’ al contrasto
Fornisce informazioni sul funzionamento di tutta la regione maculare, soprattutodel sistema parvocellulare.
E’ alterato nelle malattie della retina, del N.O. e nelle patologie dei mezzi diottrici
Esame della sensibilità al contrasto
Le alterazioni della curva di sensibilita’ al contrasto:
1. Riduzione globale della sensibilita’ alterazione diffusa di tutte le cell ganglionari
2. Alterazione sensibilita’ alle basse frequenze spaziali cell.ganglionari dei campi recettivi periferici
3. Alterazione frequenze medie patologie dei campi recettivi paramaculari
4. Riduzione sensibilita’ alte frequenze patologie della regione foveale
Esame del senso cromatico
• Test del confronto ( tappo rosso)
• Test specifici (Hishihara, Farnsworth-Munsell 100-hue)
� Patologie del nervo ottico difetto di discriminazione sull’asse rosso/verde
� Patologia retinica/maculare difetto di discriminazione sull’asse blu/giallo
Fotostress test
Diagnosi differenziale tra maculopatia e neuropatia ottica
�Otticopatie: t di recupero <60 sec
�Maculopatie: t di recupero > 60 sec
Esame della pupilla
• Forma
• Diametro
• Posizione
• Riflessi
� Fotomotore diretto
� Fotomotore consensuale
Riflessi pupillari
Difetto pupillare relativo afferente(RAPD o segno di Marcus-Gunn)
• Se positivo e’ indice di alterazione delle vie ottiche afferenti
• Puo’ essere riscontrato anche in patologie di pertinenza retinica.
Esame del campo visivo
• Test del confronto
• Perimetria
• Test di Amsler
Oftalmoscopia
Esame del fundus:
• Papilla ottica
(forma, dimensioni, colore, escavazione)
• macula
• albero vascolare
• periferia retinica
Degenerazione maculare senile
• Membrana neovascolare, sollevamento epitelio pigmentato
• Grave deficit visivo, subacuto, progressivo
• Metamorfopsie
• Amsler positivo
Distacco di retina
• Separazione del neuroepiteliodall’epitelio pigmentato della retina.
• Cause predisponenti: rotture retiniche periferiche, degenerazione del vitreo.
• Sintomatologia: flash luminosi. Offuscamento del campo visivo “a tenda” con progressione crescente:
Occlusione arteriosa
• Blocco del flusso sanguigno dell’arteria a livello dell’emergenza in prossimita’del N.O.
• Retina pallida edematosa
• Macula rosso ciliegia
• Evoluzione in atrofia in 4-6 settimane
Occlusione arteriosa
• Grave diminuzione acuita’ visiva: da moto mano a PL
• Precedenti episodi di amaurosi transitoria
• 10% dei casi al’arteria cilio- retinica salva la foveola: visus residuo: 2-4/10
• Causa emboligena ( patologia carotidea, valvulopatie,
vasculiti, aneurisma dissecante)
Trombosi vena della centrale della
retina
• Iperemia ed edema del disco ottico
• Marcata tortuosita’ e congestione dei vasi venosi
• Estese emorragie retiniche
• Essudati cotonosi
Trombosi della vena centrale della
retina
Fattori predisponenti:• Eta >65 anni
• Glaucoma
• Fumo
• Diabete
• Ipertensione
• Stati di ipercoagulabilita’
• Fistola carotido cavernosa
• Contraccettivi
Trombosi della vena centrale della
retina
Forme cliniche
• OVCR ischemica (25%)-acuita visiva< 1/10
-difetto pupillare afferente relativo
• OVCR non ischemica (75%)-Acuita visiva>1/10
-Manca RAPD
Edema della papilla
• Sollevamento del disco ottico, totale o settoriale, margini sfumati scomparsa della escavazione fisiologica
• Pallore o iperemia
• Segni associati:
alterazione vascolari, congestione venosa, assottigliamento vasi arteriosi emorragie ed essudati
Edema della papilla
EZIOPATOGENESI:
• Ischemico
(disturbi vascolari del N.O.)
• Infiammatorio
(papillite,perineurite,neurite interstiziale)
• Da ipertensione endocranica
(papilledema)
Edema della papilla
Bilateralita’ Acuita’ visiva Campo
visivo
Senso
cromatico
papilledema bilaterale normale Ingrandimento
macchia cieca
normale
papillite monolaterale variabile Scotoma
centrale,
difetti
fascicolari
Alterazione
asse rosso
verde
neuropatia
ottica
ischemica
Mono/
bilaterale
Gravemente
ridotta
Emianopsia
orizzontale,
difetti
fascicolare
Alterazione
asse giallo blu
e rosso-verde
Otticopatia ischemica anteriore(NOIA)
• Rigonfiamento del disco ottico diffuso o segmentario.
• Emorragie peripapillari a fiamma, essudati ,edema
• Restringimenti arteriolari
• Evoluzione in atrofia (pallore diffuso o localizzato del disco ottico)
NOIA
• Ipoperfusione prolungata: infarto della testa del nervo
ottico
• Causa piu’ frequente di neuropatia ottica dell’anziano: 5-7 decade.
• Sintomi e segni: notevole e improvviso calo del
visus, amputazione campo visivo , modificazione del senso cromatico, RAPD
• Forma arteritica e non arteritica
NOIA - forma arteritica
• Eta’ media: > 70 anni
• Arterite di Horton, polimiagia reumatica
• Cefalea temporale, claudicatio mandibola,artralgie
• Funzione visiva gravemente compromessa
• Biopsia: aspetto tipico di arterite a cell. giganti
• Aumento VES e PCR
NOIA non arteritica
• Eta’ media: 60 anni
• Funzione visiva meno compromessa
• Ipertensione arteriosa,diabete
• Edema papillare asimmetrico,emorragie, a fiamma arterie assottigliate
Confronto caratteristiche AAION e AION
Caratteristica AION arteritica AION non arteritica
Eta’ media 70 anni 60 anni
Rapporto M/F F>M M=F
Sintomi associati Cefalea, sensibilita
cuoio capelluto,
claudicatio mandibola
Occasionalmente dolore
Acutezza visiva < 20/200 >20/200
Papilla Edema pallido> edema
iperemico
Edema iperemico>
edema normale
VES media( mm/h) 70 20-40
Fluorangiografia Ritardato riempimento
papilla e coroide
Ritardato riempimento
papilla
Storia naturale Interessamento occhio
controlaterale >95%
Interessamento
controlaterale<30%
Trattamento corticosteroidi Nessuno dimostrato
Neurotticopatie infiammatorie
�Anteriori (coinvolgono il disco ottico)
�� PAPILLITEPAPILLITE
�� NEURORETINITENEURORETINITE
�� PERINEURITEPERINEURITE
�Posteriori (interessano la porzione
intraorbitaria,canalicolare o intracranica del N.O.
�� NEURITE OTTICA RETROBULBARENEURITE OTTICA RETROBULBARE
Papillite
• Calo visivo unilaterale, acuto/subacuto
• Scotoma centrale
• Difetto pupillare afferente
• Alterazione senso cromatico e sensibilita’ al contrasto
Diagnosi differenziale
� Papilledema
� Pseudopapilledema (drusen del N.O.)
� Neurotticopatie da compressione
� Otticopatia ischemica anteriore
� Papillopatia diabetica giovanile
� Vasculite della papilla ottica
Papilledema
Segni meccanici
1. Sollevamento testa N.O.
2. Sfumatura margini
3. Scomparsa escavazione
4. Edema strato fibre nervose
5. Pieghe retiniche/coroideali
Segni vascolari
1. Iperemia disco ottico
2. Congestione vasale
3. Emorragie peripapillari
4. Essudati peripapillari
5. Infarto strato fibre nervose
Ipertensione endocranica
Eziologia
• Idiopatica (pseudotumorcerebri)
• Tumori
• Meningiti
• Traumi cranici
Sintomi:
• Visus conservato, offuscamenti transitori, diplopia, cefalea, restringimento del campo visivo.
Drusen della papilla ottica
• Disco ottico sollevato sul piano retinico,aspetto rigonfio e sfumato per accumulo di materiale ialino in profondita’
• Visus conservato
• Ingrandimento macchia cieca
• Diagnosi ecografica
Papilloflebite diabetica
• Forma giovanile
• Mono/bilaterale con modesta compromissione visiva
• Presenza di vasi teleangectasici sul disco ottico con aspetto di neovascolarizzazione
• Risoluzione spontanea in 4-8 settimane
Neurite ottica retrobulbare (NORB)
� Nervo ottico e fundus normale
� Campo visivo alterato
NORB
Inspiegabile perdita acuta o progressiva del visus
Associata a
Alterazione riflesso pupillare
Deficit del campo visivo
Modificazione del senso cromatico
(asse rosso-verde)
Modificazione della sensibilita’ al contrasto
Dolore ai movimenti oculari
NORB
Eziologia e forme cliniche:
� Demielinizzante
� Infezioni batterico-virali
� Malattie seni paranasali
� Vasculiti
� Sarcoidosi
� Post vaccinica
� Idiopatica
Conclusioni
““Riduzione del visus in assenza di Riduzione del visus in assenza di
difetti refrattivi o patologie del difetti refrattivi o patologie del
segmento anteriore o della retinasegmento anteriore o della retina””
Quale iter diagnostico?Quale iter diagnostico?
• Anamnesi/eta’/sesso
• Valutazione aspetto morfologico
- Oftalmoscopia
- Fluorangiografia, OCT,HRT
• Valutazione aspetto funzionale
- Acuita’ visiva
- Perimetria
- Riflessi pupillari
- Potenziali evocati visivi
• Esame neurologico
• Esame del liquor
• Esami sierologici
• TAC/RMN
Terapia immediata
Grazie per l’attenzione