Anamnesi ed esame obiettivo aritmologico
Dr. Ermanno DamettoSOC Cardiologia
Pordenone
“Dal neonato all’ adolescente (0-18) fra salute e malattia”
Pordenone 23/10/08
SCOPO
3) Diagnosi presuntiva o definitiva del problema aritmologico.
2) Identificazione di eventuale patologia cardiovascolare.
1) Identificazione di eventuale patologia extra-cardiaca.
1) Identificazione di eventuale patologia extra-cardiaca.
- Atteggiamento psicologico
Considerare possibilità di colloquio in separata sede del bimbo e/o del genitore.
SFERA PSICOLOGICA
Favorire agio e tranquillità
- Abitudini, interessi
- Integrazione sociale, amicizie
- Rendimento scolastico
- Eventuali fonti di stress (anche situazione familiare)
MALATTIE SISTEMICHE
Focalizzazione su patologie correlabili a problemi aritmologici
- Stati anemici
- Malattie endocrinologiche (ipertiroidismo, feocromocitoma…)
- Malattie reumatologiche (RAA, LES...)
- Malattie infettive (acute recenti)
- Pneumopatie (Asma…)
- Patologie neurologiche (distrofie, disautnonomie…)
2) Identificazione di eventuale patologia cardiovascolare.
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Correttamente sec linee guida:-Pz seduto tranquillo da alcuni minuti-Almeno 2 misurazioni intervallate da 1-2 min-Bracciale adeguato alla costituzione-Bracciale a livello del cuore-Misurazione bilaterale alla prima visita
Valutazione in clino- e ortostatismo:
Un calo di > 20/10 mmHg (oppore < 90 mmHg), indipendentemente dalla comparsa di sintomi, entro 3 min da ortostatismo definisce ipotensione ortostatica.
Limiti di normalità della pressione arteriosa nei bambini e negli adolescenti . Criteri dell’ American Medical Association
< 2 anni < 112/723-5 anni < 116/766-9 anni < 122/78
10-12 anni < 126/8613-15 anni < 136/86
NB: considerare la misurazione della PA al termine della visita quando il bimbo è meno teso
ESAME OBIETTIVO DEL CUORE
ISPEZIONE: Bozza precordiali -> cardiopatia congenita
PERCUSSIONE: Ingrandimento cardiaco
ASCOLTAZIONE: Toni aggiunti, ClicksSoffi (sede, durata, intensità, timbro, irradiazione,)
Se sospetta cardiopatia: Ulteriori accertamenti, ECOCARDIOGRAMMA in primis
PALPAZIONE: Sede dell’ itto della punta -> ingrandimento cardiaco Fremiti -> associati a patologia strutturale
Soffi innocentiCaratteristiche comuni : 1) bassa intensità (< 3/6). 2) Non irradiati. 3) Non fremiti.
SOFFIO SISTOLICO POLMONARE- Bambini + grandi e adolescenti- Proto(meso) sistolico- Varia con il respiro- ↓Ortostatismo- ↑Sforzo/emozione- II tono sdoppiato fisiologico
SOFFIO DI STILL- + frequente < 10 anni-Proto (meso) sistolico- ↓ Ortostatismo- Scompare da seduto con mani appoggiate dietro e schiena inarcata
RONZIO VENOSO- Bambini piccoli- Continuo- Scompare da supino, comprimendo la VGI omolaterale
AMBITI CLINICI
1) LA SINCOPE
2) LE PALPITAZIONI
3) RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE
3) Diagnosi presuntiva o definitiva del problema aritmologico.
La SincopeDefinizione: Improvvisa e transitoria perdita di conoscenza e del tono posturale con recupero spontaneo dovuta a transitoria ipoperfusionecerebrale. Braunwald, “Heart Disease” 6th Ed
ESCLUDE perdite di coscienza da altro meccanismo (Epilessia, genesi psichiatrica, metabolica)!
1) NEUROMEDIATE
A) VasovagaliB) SenocarotideeC) VisceroriflesseD) Nevralgia glossofaringea
2) ORTOSTATICHE
3) CARDIACHE
4) CEREBROVASCOLARI
A) AritmicheB) Meccaniche
CLASSIFICAZIONE
ESC Guidelines – Syncope, 2004
Prevalenza di episodi sincopali nella popolazione pediatrica
Steinberg et al J. Pediatr 2005; 146: 355-8
In 169 bambini con sincope solo 3,9%degli esami strumentali sono risultati diagnostici.
Conclusione: “L’ utilizzo di esami strumentali limitato e guidato da anamnesi ed esame obiettivo appare quello più appropiato nella maggiorpartedei pazienti con sincope”.
Ritter et al, Pediatrics 2000; 5: e58
480 bambini afferiti ad una clinica cardiologica per sincope
Dei 22 pazienti con sincope cardiaca 16 (73%) erano identificabili mediante ANAMNESI (familiarità positiva, sincope da sforzo) ed ESAME OBIETTIVO .
Un altro 23% veniva identificato mediante ECG.
La proporzione delle sincopi cardiogene viste dal Pediatra di Libera Scelta è prevedibilmente minore.
Anamnesi familiare: Morte improvvisa giovanile:
A) C
ardi
omio
patie
Familiarità x MI 12%Cecchi et al, Am Heart J 2005; 150: 947-54
69% nelle forme familiariGruening et al, JACC 1998; 31: 186-94
29%Hamid et al, JACC 2002; 40: 1445-50
Ipertrofica Dilatativa Aritmogena VD
Familiarità per MI
5%Goldenberg et al, Circulation 2008
67%Giustetto et al, EHJ 2006
49%Gehi et al, JCE 2006
33%Priori et al , Circulation 2002
Anamnesi familiare:
Familiarità per sincope in pazienti con sincope neuromediata
Mathias et al, Lancet 1998; 352: 33-34
Vlahos et al, Pediatr Cardiol 2008; 29: 227
Elementi anamnestici che suggeriscono una potenziale sincope cardiogena
Anamnesi Patologica:
- Cardiopatia nota
- Aritmia nota
- Sospetta cardiopatia (astenia, dispnea)
Anamnesi dell’ evento sincopale:
- Preceduta da palpitazioni
- Preceduta da dolore toracico
- Da sforzo o da stress
- Durante nuoto
- Senza prodromi
- Sequele neurologiche
Elementi anamnestici che suggeriscono una sincope neuromediata
Trigger P
S
Prodromi
incope
ostumi
- Stazione eretta prolungata- Ambienti caldo-umidi, affollati- Digiuno, Insonnia- Stress emotivi, dolore- Mestruazioni, stati febbrili- Minzione, Tosse- Dopo esercizio intenso- Stretching
- Astenia- Vertigini- Offuscamento vista- Nausea- Discomfort epigastrico- Caldo-Freddo- Sudorazione- Pallore- Palpitazioni
- AsteniaPossibili:
- Brevi clonie- Perdita sfinteri
CASO 1: Irene, 13 anni
- Sviluppo psicofisico regolare
- Da 3-4 anni lipotimie da brusco cambio posturale
- Recentemente alcuni episodi lipotimici da stazione eretta prolungata (chiesa)
- Da circa 1 settimana episodi vertiginosi postprandiali che avvengono durante stazione eretta si risolvono sedendosi. Successivo senso di tachicardia che regredische gradualmente.
ANAMNESI:
E.O:
- Click protosistolico incostante, non soffi.
- PA clino: 130/70, orto 95/60 con lipotimia
Diagnosi : 1) Ipotensione ortostatica2) Lipotimie neuromediate
CASO 2: Sara, 20 anni
- Sviluppo psicofisico regolare
- Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa
- A partire dai 6 anni di età 9 lipotimie nelle seguenti condizioni:
1) in corso di crisi asmatica2) in posizione eretta durante episodio febbrile3) Postminzionale4) Durante stretching dopo seduta di allenamento5) Brusco cambio posturale al caldo6) da seduta a scuola dopo esservisi recata in fretta senza colazione
ANAMNESI:
E.O: negativo
Diagnosi : 1) Lipotimie neuromediate2) Ipotensione ortostatica
+ Una sincope in corso di cefalea.
CASO 3: Matteo, 12 anni
- Sviluppo psicofisico regolare
- Familiarità negativa per cardiopatie o morte improvvisa
- 2 episodi presincopali mentre stava correndo in palestra da 10 min (sforzo moderato-intenso), preceduti da malessere generale, astenia, nausea e sudorazione.
ANAMNESI:
- Riferisce anche astenia e vertigini se interrompe bruscamente uno sforzo, ma non se esegue defaticamento
Diagnosi : 1) Lipotimie e sincopi neuromediate
- Qualche mese dopo sincope da stazione eretta prolungata (30 min in chiesa) ed una durante stretching dopo riscaldamento.
EO, ECG, ECO, Holter e test da sforzo: negativi
Esegue Tilt test anche per idoneità sportiva: positivo per sincope vasodepressiva
Epidemiologia della sincope in giovani atleti :Colivicchi et al, Eur Heart J 2004; 25: 1749-53
474 con Sincope
Non correlate a sforzo 86,7%
Dopo sforzo 12% Durante sforzo 1,3%
- Vasovagale 88%
- Situazionale 12%
-Ipotensione posturaledopo sforzo 100%
-Neuromediata da sforzo 66%
-CM Ipertrofica 17% (1 pz)
-RVOT VT 17% (1 pz)
2 Pz (0,4%) squalificati
Vickers-Sareel et al, Pediatrics 2004; 113(2): 248-251
485 bambini con palpitazionidotati di Event Recorder
Ritmi benigni (85,3%)
Ritmo sinusale 99
Tachicardia sinusale 78
Aritmia sinusale 17
Extrasistoli atriali rare 4
Extrasistoli ventricolari rare 2
Aritmie significative (14,7%)
TPSV 35
A che ritmo corrispondono le palpitazioni nel bambino?
LE PALPITAZIONI
Definizione: “Spiacevole consapevolezza del proprio battito cardiaco che si percepisce come abnormemente rapido o lento o irregolare o intenso.”
Sintomo frequente e aspecifico
Oltre alla ricerca anamnestica su storia familiare o segni obiettivi di patologia cardiaca o extracardiaca correlabile alle palpitazioni sono da raccogliere le seguenti informazioni:
- Quanti episodi Ricorrenti Singolo
- Durata degli episodi 5-30 min Secondi
- Circostanze Situazioni varie Postsforzo, notturne
-Modalità di cessazione Singhiozzo Riposo Deglutizione Vomito Valsalva
Probabile TPSV Improbabili aritmie patologiche
Inquadramento delle palpitazioni
Gillette & Garson: Clinical Pediatric Arrhythmias, 2°ed
- Frequenza degli episodi Mensili Quotidiani
- Aspetto durante episodio Pallido, sudato Volto arrossato
Inizio e cessazione improvvisi di battito tachiritmico
Senso di battito mancante
Inizio e cessazione graduali in corso di emozione o sforzo fisico
TPSV
Tachicardia sinusale
Extrasistolia
Caratteristiche Diagnosi probabile
DIAGNOSI PRESUNTIVA IN BASE AL TIPO DI PALPITAZIONI
VALUTAZIONE DEL POLSO
Caratteristiche generali: Ampiezza, simmetria…….
FREQUENZA
Frequenza e ritmicità del polso durante il sintomo riferito
NORMOFREQUENTE
RITMICO ARITMICOAritmia sinusale (ascoltazione con esercizi respiratori)
Extrasistolia
- Non facile coincidenza. - Istruire i genitori sulla valutazione del polso.
BRADICARDICO
RITMICO
ARITMICO
1) Pausa sinusale
2) Blocco AV II grado tipo Luciani-Wenkebach.
1) Bradicardia sinusale
2) Blocco AV completo
Onda a “cannone” al polso giugulare
Valutazione contemporanea polso-ascoltazione!
3) Bigeminismio extrasistolico
TACHICARDICO
RITMICO
ARITMICOTPSV
Tachicardia Ventricolare
Tachicardia atriale iterativa
Fibrillazione atriale
Caso 1: Marco, 6 anni
- Cugino deceduto a 33 anni per morte improvvisa
- Convulsione da iperpiressia a 18 mesi
- Basket a livello pre-agonistico
- A partire dai 4 anni di età episodi di cardiopalmo moderatamente rapido (max 100 battiti rilevati dai genitori), ed irregolare (forse fasico con gli atti respiratori). Tali episodi si verificano sia in corso di tensione emotiva che in apparente tranquillità.
- Al momento della visita modesto cardiopalmo.
- EO: Aspetto normale, non soffi. Frequenza varia con il respiro
Wandering Pacemaker
- ECO normale
- Test ergometrico: non aritmie
- Holter: Aritmia sinusale con ampia variabilità di frequenza. Episodi di accelerazioni sinusali e di segnapassi migrante 1 EV, 1 ESV.
Diagnosi: Nulla di patologico
Caso 2: Alex, 8 anni
- Familiarità negativa
- Sviluppo psicofisico regolare
- Dall’ età di 5 anni episodi di cardiopalmo ad insorgenza e cessazione improvvisa, ottimalmente tollerato, i primi episodi autolimitanti, poi alcuni sensibili alle manovre vagali ed alcuni con necessità di terapia farmacologica ev. Ottima tolleranza fisica all’ aritmia.
ECG:
Aspetto pseudo r’ in V1:Probabile tachicardia intranodale
EO: negativo
Proposta presso altro centro ablazione transcatetere
Si è poi preferito attendere che crescesse
Posto ultimamente in terapia con propafenone per episodi ingravescenti
ECO: normale
Caso 3: Luca, 10 anni
- Padre sottoposto recentemente ad ablazione di via anomala occulta per TPSV
- Due mesi prima episodio di cardiopalmo ad inizio e cessazione improvvisa, della durata di 3 min, sintomatico anche per astenia, avvenuto mentre giocava senza particolare sforzo fisico. Altri 2 episodi successivamente.
- EO: negativo
Già eseguiti ECO e Holter (negativi)
ECG: Aritmia sinusale respiratoria. Non preeccitazione.
Diagnosi Probabile: TPSV
Atteggiamento diagnostico agressivo? No (Diagnosi plausibile, buona tolleranza, brevità, assenza di preeccitazione, non indicazioni a terapia)
Consigliato accesso in PS se episodi prolungati. Revisione della strategia in base a cadenza, durata e tollerabilità dell’ aritmia.
Caso 4: Chiara, 14 anni
- Familiarità negativa.
- Sviluppo regolare.
- Da 1 anno episodi caratterizzati da: nodo alla gola, dispnea seguiti da modico cardiopalmo, indi iperventilazione, tremori, parestesie ed astenia.
- Avvengono SOLO fuori dall’ ambiente familiare, innescati da modesti malesseri, timori, dopo sforzo e SOLO in presenza di molti astanti.
- EO normale
- ECG normale
- Già eseguita spirometria (lieve difetto ostruttivo) ed in previsione esecuzione di EEG.
Diagnosi: verosimili attacchi di panico
RISCONTRO OCCASIONALE DI ARITMIE
2 CASI CLINICI, Dott. ssa Materassi
Niwa et al, Cardiol Young 2004; 14: 68-74
Studio ECG in 152.322 bambini
Prevalenza aritmie all’ ECG
Prevalenza aritmie all’ ECG Holter
Neonati
Bambini 10-13 anniSouthall et al, Br Heart J 1980; 43: 14-20
134 neonati saniScott et al, Br Heart JK 1980; 44: 304-8
131 bambini sani
D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
Extrasistoli ventricolari destre
Stragrande maggioranza EV idiopatiche
Possibile m
alattia aritm
ogena V Dx
Extrasistoli ventricolari sinistre
Cosa succede alle EV nel tempo?
Tsuji et al, Jpn CircJ 1995; 59: 654-662
163 bambini con EV, Coppie, TV a cuore sano seguiti per 6 anni
Gruppi PZ Nr. Sintomi Scomparsa EV
1) Extrasistoli 78 3% 28%
Comparsa TV2) Coppie 39 5% 38% 33%
ScomparsaTV3) Tachicardie 46 28% 7% 65%Ventricolari
Cosa succede alle EV nel tempo?
EV dal cuore destro (tipo BBS)
EV dal cuore sinistro (Tipo BBDx)
Beaufort-Krol, Europace 2008,; 10: 998-1003
59 bambini con EV (max triplette), Eco normale, con scomparsa o attenuazione delle EV da sforzo al test ergometrico.
Follow-up ogni 2-3 anniRischi (peraltro remoti) di:- sviluppo ARVD - disfunzione ventricolare sinistra (tachicardiomiopatia)
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