Anticoagulanti orali Anticoagulanti orali e gestione della TAO:e gestione della TAO:
quale futuro? quale futuro?
Anticoagulazione nel tromboembolismo venoso
Padova, ottobre 2012Padova, ottobre 2012Nicoletta ErbaNicoletta Erba
1caso su 1000 soggetti ogni anno
Trombosi venosa profonda arti inferioriEmbolia polmonare
…altre sedi
Malattia trombotica venosaMalattia trombotica venosa
Terapia: arrestare la Terapia: arrestare la coagulazione del sangue coagulazione del sangue
per…..per…..
Impedire l’estensione del trombo
Prevenire l’embolia polmonare (50%)
Prevenire le complicanze tardive:
sindrome post trombotica 20-50%
ipertensione polmonare 2-4%
DVT – EP, dal sospetto clinico alla DVT – EP, dal sospetto clinico alla terapia: tempestività terapia: tempestività
Forte sospetto clinico:
Iniziare la terapia anticoagulante
Sospetto clinico intermedio:Sospetto clinico intermedio:
Conferma strumentale entro 4 ore non ottenibile
Conferma strumentale entro 4 ore non ottenibile
Iniziare la terapia anticoagulante Iniziare la terapia anticoagulante
Conferma diagnostica
……. continua …... continua …..Basso sospetto clinico
Non iniziare la terapia anticoagulante parenterale fino a conferma strumentale
E’ possibile ottenere la conferma strumentale entro 24 ore?
Le fasi della terapia anticoagulante Le fasi della terapia anticoagulante nella MTVnella MTV
Dall’esordio a tre mesi Oltre i tre mesi
Quale terapia in fase Quale terapia in fase iniziale? DVT/EPiniziale? DVT/EP
Eparina a basso PM: mono (o doppia) somministrazione sottocute giornaliera Insufficienza renale!! Controllo delle piastrine!!
Fondaparinux: mono somministrazione sottocute giornalieraInsufficienza renale!! Non necessario controllo delle piastrine!!
Eparina e.v.: Regolazione del dosaggio attraverso monitoraggio di laboratorioIndicata in insufficienza renale (IR)Gestione ospedalieraControllo delle piastrine
Streptokinasi (SK)Urokinasi (UK)
Attivatore tissutale del plasminogeno (rTPA)
Lisi diretta del tromboPrevenzione dell’embolizzazione
Prevenzione della sindrome postromboticaRischio emorragico aumentato di 3-4 volte
Raccomandazioni:EP: ipotensione < 90 mmHg
DVT: gangrena venosa
Trombolisi Trombolisi
Nuovi farmaci Nuovi farmaci anticoagulanti?anticoagulanti?
Rivaroxaban (studi EINSTEIN DVT – EINSTEIN PE)
15 mg b.i.d. per 3 settimane -> 20 mg o.d. (15mg se GFR tra 15 e 49)
Comparatore: warfarin; INR 2-3 preceduto da eparina parenterale
Dabigatran etexilatoStudio RE-COVER
Terapia eparinica parenterale per almeno 5 ggPoi dabigatran 150 mg b.i.d
Comparatore: warfarin; INR 2-3
Quesiti….Quesiti….
2.7. In patients with acute DVT of the leg andwhose home circumstances are adequate, werecommend initial treatment at home overtreatment in hospital (Grade 1B) .
È possibile il trattamento a domicilio?
2.14. In patients with acute DVT of the leg, wesuggest early ambulation over initial bed rest(Grade 2C) .
Il paziente può muoversi e camminare?
4.1. In patients with acute symptomatic DVTof the leg, we suggest the use of compressionstockings (Grade 2B)
Precauzione!
..… come proseguire? ..… come proseguire?
Terapia standard: antagonisti della vitamina K
Iniziare il trattamento solo dopo la conferma diagnosticaIl più precocemente possibile
Sempre in associazione alla terapia iniettiva Sospendere terapia iniettiva 24-48 ore dopo il raggiungimento
del range Range terapeutico INR 2-3
Entro i tre mesi dall’evento acuto:
rischio di recidiva del 50%
La terapia anticoagulante va sempre protratta per almeno tre
mesi
Durata delle terapia Durata delle terapia anticoagulanteanticoagulante
Fattor
i di r
ischio
rim
ovibi
li
Fattori d
i risch
io non rimovib
ili
Al termine dei tre mesi di terapiaRivalutazione rischi e benefici del trattamento
CriteriFattore di rischio rimovibile
CancroSede: prossimale/distale
Evento recidivo
Età > 65
Age >75
Precedente emorragia
cancro
Cancro metastatico
Insufficienza renale
Insufficienza epatica
Thrombocitopenia
Pregresso ictus
Diabete
Anemia
Terapia antitrombotica
Scarso controllo della anticoagulazione
Comorbidità
Recente chirurgia
Frequenti cadute
Alcohol abuso
Categorie di rischio emorragico
Basso rischio: 0Rischio moderato: 1
Rischio alto = >2
Basso rischio = 0.8% annoRischio moderato = 1.6% anno
Altro rischio = 6.5% anno
raccomandazioni
Trombosi prossimale/EP secondaria a cause chirurgiche o non chirurgiche rimovibili:3 mesi
Trombosi prossimale/EP idiopatiche:3 mesi e a lungo termine se rischio emorragico medio basso
Trombosi distale secondaria: raccomandati 3 mesi idiopatica: suggeriti 3 mesi
Secondo evento idiopatico: A lungo termine rischio emorragico medio basso
Trombosi associata a cancro:A lungo termine anche se elevato rischio emorragico
Trombofilia?Trombofilia?
Chi?Evento in età giovanile
Evento idiopaticoEventi recidivanti
Quando?Dopo la fase acuta
Al di fuori del trattamento con anticoagulanti
ConseguenzeTrombofilie gravi: terapia long term
Trombofilie lievi: non variazioni
Chi?Evento in età giovanile
Evento idiopaticoEventi recidivanti
Quando?Dopo la fase acuta
Al di fuori del trattamento con anticoagulanti
ConseguenzeTrombofilie gravi: terapia long term
Trombofilie lievi: non variazioni
La sindrome La sindrome post trombotica post trombotica
Fattori di rischio:
Sede iliaca e femorale comuneRecidiva ispilaterale
ObesitàEtà avanzata
INR sub terapeutico nel primi tre mesi di TAO
Incidenza:
20-50%Severa: 5-10%
Dolori, crampi, pesantezza, parestesie, prurito
Edema, indurimento della cute, iperpigmentazione, rossore, ectasie venose dolore alla compressione
del polpaccio, ulcera venosa
PrevenzionePrevenzione
30-40 mm Hg alla caviglia
Per quanto tempo?
2 anni?A lungo termine
Sorveglianza clinica del Sorveglianza clinica del paziente con MTVpaziente con MTV
All’esordio:
Trattamento d’attaccoDiagnosi strumentale
Ricerca e stima dei fattori di rischio tromboticoScelta del trattamento farmacologico long term
Prevenzione della sindrome post tromboticaEducazione del paziente
Ai tre mesi e con cadenza periodica
Valutazione clinica e strumentale degli esiti Stima del rischio di recidiva e del rischio emorragico
Formulazione del programma terapeuticoPrevenzione e cura della sindrome post trombotica
Educazione del paziente
Quali attenzioni per chi ha avuto una TVP?
Prevenzione delle recidive
Rischio chirurgicoRischio non chirurgico
Viaggi/ voli
Attività fisica dieta