Insegnamenti Tradizionali
Definire la diagnosi
Scegliere l’antibiotico
Definire dosaggio e durata della terapia
Prevenire gli effetti collaterali
Ridurre la comparsa di antibiotico-resistenza
Start Smart – Then Focus Ashiru-Oredrope D et al JAC 2012; 67 (S1): i51-i63
Evidence-based optimal standards
– For routine antimicrobial use
Competence & educational programmes
– For all staff that use antimicrobials
Communicating
– Antimicrobial issues to all stakeholders
Auditing
– The impact and uptake of these processes
Optimizing
– Outcomes for patients who receive antimicrobials
Start Smart – Then Focus Ashiru-Oredrope D et al JAC 2012; 67 (S1): i51-i63
Improved cost-effectiveness of antimicrobial therapy
– Directly
Limiting the excess and inappropriate use
Prompting active iv-to-po switch therapy
– Indirectly
Reducing the risk of drug-related adverse events & associated costs
Promoting optimized and timely delivery of antimicrobials & thus
reducing unwanted consequences such as sub-therapeutic dosing and
treatment failure
Antimicrobial Stewardship:
Philosophy versus Practice Dodds Ashley ES et al Clin Infect Dis 2014; 59(S3): S112-121
Impact difficult to measure
Outcome and process measures as metrics
Antimicrobial use & costs are indicators most used
– By institutions to justify…. The effectiveness of AS programs
Use of more meaningful outcomes has been constrained by:
– Difficulties inherent to those measures
– Lack of funding and resoucres
– Inadequate study designs
AS programs can be made more credible by:
– Refocusing to target specific disease states
– Reassessing the usefulness of current metrics
– Integrating AS programs into institutional quality & safety efforts
Outcomes & Metrics for Antimicrobial Stewardship:
Survey of Physicians and Pharmacists Bumpass JB et al Clin Infect Dis. 2014 Oct 15;59 Suppl 3:S108-11
Survey to compare antimicrobial stewardship outcomes
Respondent opinion of important outcomes compared with
those collected as metrics were
– Antimicrobial use 15% vs 73%
– Antimicrobial cost 10% vs 73%
– Appropriateness of antimicrobial use 56% vs 51%
– Infection-related mortality rate 34% vs 7%
– Antibiotic-associated length of stay 22% vs 12%
Patient outcomes are important to many practitioners but
are rarely used as metrics
Stewardship Applicazioni
Etiologia MRSA
VRE
ESBL
KPC
R-FQ
MDR
Candida
Reparto
Chirurgia
– Profilassi & Terapia
Medicina Interna
DEA
Terapia Intensiva
Oncoematologia
Molecole / Consumo • Vancomicina, Carbapenemi, Fluorochinoloni…
• Daptomicina, Linezolid, Pip/tazo, Tigeciclina…
• Antifungini……
Diagnosi
• CAP
• HCAP
• HAP / VAP
• EI / BSI
• Tbc
• ….
Molinette: Elementi
Multidisciplinare
– Controllo delle infezioni & Direzione sanitaria
Campagna «watch the wash (hand-washing)»
– Farmacia
– Microbiologia & Malattie Infettive
– Medicina interna
Non restrittivo ab initio
– Meropenem & ciprofloxacina
Isolamento & corsi ICA
Profilassi in Chirurgia
– Linee guida
Prontuario terapeutico di riferimento
Sepsi
IFI nell’ospite critico e in Medicina Interna
Manuale di terapia antibiotica empirica
SEPSI ENTRO
5 GIORNI DI RICOVERO
SEPSI ALL’INGRESSO CON: 1. RECENTE RICOVERO (ULTIMO MESE)
2. FREQUENTI RICOVERI O TERAPIE ANTIBIOTICHE 3. IMMUNOSOPPRESSIONE (§) (STEROIDI, TRAPIANTO DI MIDOLLO O ORGANO
SOLIDO, HIV, NEUTROPENIA, RECENTE CHEMIOTERAPIA)
OPPURE
SEPSI ALL’INGRESSO
SENZA RECENTE RICOVERO
(ULTIMO MESE)
SEPSI DOPO
5 GIORNI DI RICOVERO
OPPURE
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
SCENARIO 2
TERAPIA PER MICRORGANISMI ACQUISITI IN COMUNITÀ
(§ ) CONSULTARE INFETTIVOLOGO PER TUTTI I PAZIENTI IMMUNODEPRESSI
SE IMMUNODEPRESSIONE VEDI SCENARIO 2(§)
SCENARIO 1
ORIGINE NON CONOSCIUTA (paziente non neutropenico): CEFTRIAXONE o (AMP/SB + AMG) (PIP/TZ o CEFEPIME + VANCO + AMG/CHINO se sepsi grave o shock settico) DA POLMONE: CEFTRIAXONE o AMP/SB (aspirazione) + AZITRO os o ev DA VIE URINARIE: CEFTRIAXONE o (GENTA + AMP) In prostatite: (CEFTRIAXONE o CIPRO) + AMG (PIP/TZ + AMG se sepsi grave o shock settico)
ADDOME: CEFTRIAXONE + METRO o AMP/SB nella sepsi e sepsi grave in assenza di perforazione o per peritonite localizzata PIP/TZ o (CEFEPIME + METRO + VANCO) o IM/MER nella sepsi e sepsi grave con peritonite diffusa e nello shock settico senza perforazione o con peritonite localizzata (PIP/TZ + VANCO + AMG) o (IM/MER + VANCO + AMG), considerare fluco o echinocandine, nello shock settico con peritonite diffusa
ANTIBIOTICOTERAPIA PER MICRORGANISMI NOSOCOMIALI (COMPRESI PSEUDOMONAS E MRSA)
1-2 ore
OPPURE
ORIGINE NON CONOSCIUTA (paziente non neutropenico): PIP/TZ o CEFEPIME o ERTAPENEM (IM/MER + VANCO + AMG se sepsi grave o shock settico)
DA POLMONE: (PIP/TZ o CEFEPIME o ERTAPENEM) + (LINEZ o VANCO) (IM/MER + LINEZ o VANCO + CHINO o AMG se insufficienza respiratoria acuta o sepsi grave o shock settico) DA VIE URINARIE: PIP/TZ o CEFEPIME o ERTAPENEM o AMG (IM/MER + VANCO se recente utilizzo o fallimento di altri antipseudomos o sepsi grave o shock) ADDOME: PIP/TZ o (CEFEPIME + METRO + VANCO) o IM/MER nella sepsi e sepsi grave senza perforazione o con perforazione localizzata, nella sepsi con peritonite diffusa e nello shock settico senza perforazione (PIP/TZ + VANCO + AMG) o (IM/MER + VANCO + AMG), considerara fluco o echinocandine, nella sepsi severa con peritonite diffusa e nello shock settico con peritonite localizzata o diffusa
AMP:AMPICILLINA; AMP/SB:AMPICILLINA-SULBACTAM; AMG:AMINOGLUCOSIDE; PIP/TZ:PIPERACILLINA-TAZOCATAM; VANCO:VANCOMICINA; LINEZ:LINEZOLID; CHINO:CHILONICO;
AZITRO:AZITROMICINA; GENTA:GANTAMICINA; METRO:METRONIDAZOLO; IM:IMIPENE-CILASTATINA; MER:MEROPENEM; FLUCO:FLUCONAZOLO.
SIRS: > 2 DI TEMPERATURA > 38°C O < 36°C – FC > 90 BPM – FR > ATTI MINUTO – GB > 12000/MICROL. SEPSI: SIRS + INFEZIONE DOCUMENTATA/SOSPETTA. SEPSI GRAVE: SEPSI + DISFUNZIONE
D’ORGANO. SHOCK SETTICO: IPOTENSIONE INDOTTA DA SEPSI CON PAOS < 90 MMHG NON RESPONSIVA A 500 CC DI SALINA + IPOPERFUSIONE PERIFERICA.
Gap
Antimicrobial stewardship
– Cultura – Attitudine – Impegno – Risultati - Dialogo
Risultati
– Indicatori
– Misurazioni
– Numeri
– Outcome
Consulenze infettivologiche
Direzione Sanitaria
– No solo supporto
– Fornire strumenti