Focus sul PICC
Infermiera Pediatrica
VALENTINA RIAL
Torino, 15 febbraio 2013
-Rete Ematologica PEDIATRICA Piemonte e Valle d’Aosta –
-6 incontro-
AO Città della Scienza e della Salute
Storia ed evoluzione del PICC
’40 introduzione dei primi PICC nella pratica clinica per rilevazioni emodinamiche frequenti
’70 utilizzo dei PICC per nutrizione parenterale
Scarsa qualità dei materiali (polietinile e poliuretani di 1° gen) ↑ compl. trombotiche
Tecnica di inserzione “blind”, con venipuntura diretta in fossa ante cubitale del
braccio ↑ compl. meccaniche e infettive
‘
’95 manovra di inserzione ecoguidata e utilizzo del microintroduttore
☺ Nuova posizione di inserzione a livello del terzo medio superiore del braccio
dominante
☺Scelta delle vene di grosso calibro (basilica e cefalica) ↓ rischio flebite
☺Miglior ancoraggio e tenuta ↓ complicanze meccaniche
☺Impiego del presidio su un maggior numero di pazienti
☺ Inserzione a carico dell’équipe infermieristica (specie per il pz. adulto)
In pediatria: primo utilizzo del presidio solo in ambito
ospedaliero nelle unità di terapia intensiva neonatale per
infusione farmaci e TPN.
Ad oggi maggior incremento d’utilizzo nei principali
centri pediatrici specie in oncoematologia come valida
alternativa al CVC tunnellizzato!!
Svantaggi del CVC tunnellizzato • RISCHIO PNUEMOTORACE ED EMOTORACE da venipuntura
• RISCHIO correlato ALLA NARCOSI nel bambino
• RISCHIO nei soggetti con problemi di coagulazione (emorragia interna più difficile da valutare e
tener sotto controllo)
Vantaggi del PICC ☺ Utilizzo di ANESTESIA LOCALE spesso effettuata al letto del paziente
☺ Miglior monitoraggio DELLE EMORRAGIE (si per soggetti con disturbi della coagulazione)
☺ Più BASSO INDICE INFETTIVO (la cute del braccio è meno umida, meno unta e meno
colonizzata da microrganismi rispetto al torace e al collo; inoltre più lontana da secrezioni
endotracheali e nasali MIGLIOR ISOLAMENTO ED IGIENE
☺ Miglior IMPATTO ESTETICO
Limiti • trattamento superiore ai 12 mesi
• ipofunzionalità degli arti superiori
• assenza di un staff medico/inferm formato
• diversa preferenza del bambino/adolescente
Utilizzi in Pediatria
ONCOEMATOLOGIA
TERAPIE INTENSIVE
POST OPERATORIO
CURE PALLIATIVE
terapia con farmaci vescicanti /irritanti (chemioterapici)
durata delle terapia inferiore ai 12 mesi
utilizzo come “catetere ponte”
monitoraggio e rilevazioni della pressione venosa centrale
trasfusioni e prelievi ripetuti
infusioni ad alti flussi –POWER PICC-
TPN, terapia idratante
terapia antalgica e di supporto
copertura antibiotica in quei bambini con scarso patrimonio
venoso
COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE
segni e sintomi
FLEBITE danno alla tonaca intima del vaso
causato dall’avanzamento del
catetere al momento
dell’inserzione.
Si manifesta entro le 72 ore e nei
casi più gravi può essere associata
a trombosi endoluminale
1- eritema del sito con o senza
dolore
2- dolore al sito con eritema o
edema
3- dolore al sito con eritema o
edema, con cordone localizzato
4- dolore al sito con eritema o
edema, con cordone esteso,
drenaggio purulento
TROMBOSI impossibilità ad effettuare
prelievi e in alcuni casi ad
infondere, dovuto alla presenza di
coaguli ematici; si manifesta dopo
48 ore
– gonfiore braccio, spalla, collo
dal lato del catetere
– aumento circonferenza braccio
– dolore al torace, alla
mandibola, alle orecchie
COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE
segni e sintomi
OCCLUSIONE è causata da coaguli
endoluminali, da strati di
fibrina organizzati attorno al
catetere e da precipitazioni di
farmaci
– difficoltà di prelievo
– resistenza al lavaggio e
lentezza di infusione
– totale impossibilità ad
infondere o aspirare DISLOCAMENTO
del catetere
migrazione o sfilamento del
catetere dalla vena correlata
ad aumento della pressione
centrale o scorretta
manipolazione del catetere
– aumento o diminuzione della
porzione esterna del catetere
– difficoltà nel prelievo di sangue
– lamento alla palpazione, dolore
al torace
CONTROINDICATO REINTRODURRE IL CATETERE
CONSIGLIATO FISSARLO CON CEROTTO/ STERI STRIPS
segni e sintomi
ROTTURA è causata da movimenti
incongrui del bambino,
dall’utilizzo scorretto di sistemi
di clampaggio, da infusioni
inappropriate
– Inginocchiamento (Kinking) o
presenza di foro nel catetere
FORMAZIONE
DI EMBOLI
– dolore toracico
– difficoltà respiratoria, cianosi
– ipotensione, tachicardia
– alterato stato di coscienza
COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE
segni e sintomi
INFEZIONI
LOCALI
Infiammazione e presenza di
essudato purulento a livello del
sito di inserzione
– debolezza dell’arto
– eritema
– indurimento della cute
INFEZIONI
SISTEMICHE
Colture positive sia da prelievi
periferici sia dal catetere
– malessere generale
– stanchezza
– febbre, brividi
SEPSI
TERAPIA ANTIBIOTICA E RIMOZIONE CATETERE
DOPO VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE
COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE
Medicazione del PICC
- Linee guida del CDC di Atlanta 2011-
CAMBIO DELLA MEDICAZIONE
– Ogni qual volta la medicazione si presentasse umida, allentata o
visibilmente sporca
– Ogni 2 giorni la medicazione con garze
– Ogni 7 giorni la medicazione trasparente adesiva
– > di 7 giorni in ambito pediatrico se il rischio di dislocamento del
catetere è maggiore del beneficio apportato dal cambio della
medicazione
Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è
gemizio di siero, è consigliato l’utilizzo di medicazione con
garze sterili sino a risoluzione del problema
- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 -
MEDICAZIONE A LENTO RILASCIO DI CLOREXIDINA
L’utilizzo di tale medicazione è indicato SOLAMENTE là dove
permane un alto rischio infettivo, nonostante l’impiego di tutte le
misure di prevenzione di base
È sconsigliato l’utilizzo di pomate e creme antibiotiche da applicare
sul sito di inserzione del catetere, (fanno eccezione i soggetti
dializzati), a causa del loro potenziale incremento delle infezioni
fungine e delle resistenze ai farmaci antimicrobici
È sconsigliata la profilassi antibiotica eseguita di routine prima
dell’inserzione del catetere e durante il suo utilizzo per prevenire la
contaminazione del catetere stesso
In caso di exite-site con score > a 0, soggetti immunodepressi o con una clinica
importate si fa riferimento a procedure aziendali
UTILIZZO DEI DISINFETTANTI
– È indicato l’utilizzo di soluzione a base di clorexidina con una percentuale
maggiore dello 0,5% a base alcolica prima dell’inserzione di un CVC e durante il
cambio della medicazione
– In caso di controindicazioni alla clorexidina possono essere impiegate soluzioni a
base di iodio in soluzione acquosa o con base alcolica al 70%
- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 -
soluzione chiara, leggero odore di alcool, asciuga in 30 secondi, effetto
residuo antimicrobico di sei ore
agisce bene sui gram positivi e negativi, sia su funghi che spore,
richiede un tempo di contatto di almeno due minuti, maggior tossicità
tessutale (no < di 1 mese) , inattivo su sangue e secrezioni
Minimo contatto con la cute, riduce la flora batterica sulla cute del
75%, MA non ha effetto antimicrobico residuo
Clorexidina gluconato al 2%
Iodio povidone al 10%
Alcol isopropilico
Ipoclorito di sodio allo 0,05% SOLUZIONE INDICATA al di sotto del mese di vita
- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 -
UTILIZZO DEI SISTEMI DI FISSAGGIO “SUTURELESS”
riducono il rischio di infezione per i cateteri intravascolari
Vantaggi – dispositivi espressamente progettati per il fissaggio
– fissaggio affidabile; massima adesività rispetto al
cerotto
– non lesivi per la cute
– riducono il rischio infettivo e trombotico
– permettono di lasciare esposto il sito di uscita
– rispetto ai punti di sutura: massimo comfort, fissaggio
più rapido, no decubito
… Gestione del catetere a domicilio …
– Riduce i tempi di ospedalizzazione
– Permette di mantenere il più possibile normali le relazioni sociali
– Migliora l’impatto del vissuto della malattia
– Aumenta la motivazione e la condivisione delle scelte terapeutiche
– Riduce spesso l’insorgenza di complicanze
– Vede i genitori riappropriarsi del loro ruolo
Ruolo dell’infermiere Pediatrico
- dal Profilo Professionale e dal Codice Deontologico –
è la pianificazione di un percorso educativo che tiene conto delle esigenze e dei
bisogni della singola famiglia
… “Essere educato ad eseguire il più autonomamente possibile gli interventi di autocura ed
in caso di malattia ad acquisire la consapevolezza dei segni e dei sintomi specifici”…
è un diritto del bambino!! - Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale AOPI -
OBIETTIVO di TESI
Elaborazione e realizzazione di un libretto illustrativo e
di un video rivolto a genitori e adolescenti, per la gestione
in ambito domiciliare del PICC
Elaborazione dei contenuti sulla base delle scelte perseguite
all’interno dell’Azienda Ospedaliera Regina Margherita S. Anna
- Vedi procedura aziendale del 01/06/2011
Grazie per l’attenzione!
Bibliografia:
Hicpac (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) Sehulster L, Chinn RYW.
Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 2003
Itzhak L, Moshe B, Zmira S, et al. Infectious Complications of Peripherally Inserted Central
Venous Catheters in Children. The Pediatric Infectious Disease Journal 2010; 29: No.5
O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep
2011; 51:1-29
Scopettuolo G, Lagreca A, Pittiruti M. Evoluzione e diffusione della cultura dei PICC in Italia.
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. Reperibile sul sito GaVeCeLT