Aspetti diagnostico clinici Aspetti diagnostico clinici nell’infertilità maschilenell’infertilità maschile
Dott. Luca CindoloDott. Luca CindoloU.O. Urologia A.O. Rummo - BeneventoU.O. Urologia A.O. Rummo - Benevento
Direttore Dott. L. SalzanoDirettore Dott. L. Salzano
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Cause e PercentualiCause e Percentuali
Infertilità idiopaticaInfertilità idiopatica 30%30% Varicocele Varicocele 30%30% Alterazioni ormonaliAlterazioni ormonali 8%8% Patologia testicolarePatologia testicolare 8%8% Problemi sessualiProblemi sessuali 5%5% Infezioni genitaliInfezioni genitali 5%5% Malattie sistemicheMalattie sistemiche 4%4%
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Indagini di Primo LivelloIndagini di Primo Livello
Anamnesi: Anamnesi: Età, Professione, Infertilità primaria o secondaria, Periodo di infertilità, Aborti spontanei, Nati morti, Malattie genetiche ed endocrine nella famiglia, Febbre alta di recente, Diabete mellito, Malattie surrenaliche, Bronchiectasie, Fibrosi cistica, Tubercolosi, Infezioni croniche, Allergie, Malattie epatiche, Malattie neurologiche, Uso di farmaci. Esposizione a fattori ambientali o occupazionali, Abitudini alimentari, Sport, Alcool, Fumo, Uso di stupefacenti, Sauna, Pantaloni stretti
Anamnesi urologica:Anamnesi urologica: Malattie renali,
Esame ObiettivoEsame Obiettivo Dosaggi ormonaliDosaggi ormonali Eco-color-doppler dei vasi spermaticiEco-color-doppler dei vasi spermatici Almeno 2 spermiogrammi successiviAlmeno 2 spermiogrammi successivi
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Indagini di Secondo LivelloIndagini di Secondo Livello
SpermiocolturaSpermiocoltura Tampone uretrale con massaggio Tampone uretrale con massaggio
prostaticoprostatico Ecografia scrotale e prostatica trans-Ecografia scrotale e prostatica trans-
rettalerettale UretrocistoscopiaUretrocistoscopia Ago-aspirato o biopsia testicolareAgo-aspirato o biopsia testicolare
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Valutazione geneticaValutazione genetica
CariotipoCariotipo
Microdelezioni del cromosoma YMicrodelezioni del cromosoma Y
Mutazioni per il gene della fibrosi Mutazioni per il gene della fibrosi cisticacistica
ANAMNESI DEL MASCHIO INFERTILE
Dati anamnestici generali Anamnesi familiare Anamnesi patologica remota
Età
Razza
Religioni
Professione
Infertilità primaria o secondaria
Periodo di infertilità
Infertilità
Aborti spontanei
Nati morti
Malattia genetiche ed endocrine nella famiglia
Febbre alta di recente
Diabete mellito
Malattie surrenaliche
Bronchiectasie
Fibrosi cistica
Tubercolosi
Infezioni croniche
Allergie
Malattie renali
Malattie epatiche
Malattie neurologiche
Uso di farmaci
ANAMNESI DEL MASCHIO INFERTILE
Malattie Apparato
Uro-genitale
Interventi chirurgiciVie genitali
Anamnesi lavorative eStile di vita
Anamnesi sessuale
Criptorchidismo
Pubertà precoce o ritardata
Traumi testicolari
Torsione funicolo
Orchiti
MST
Epididimiti
Prostatiti
Vescicoliti
Uretriti
Dermatosi dei genitali
Orchidopessi
Orchiectomia
Erniotomia inguinale
Detorsione funicolo
Varicocelectomia
Vasectomia
Idrocelectomia
Epididimovasostomia
Vasovasostomia
Prostatectomia
Interventi vescicali
Correzione ipospadia
circoncisione
Esposizione a fattori ambientalio occupazionali
Abitudini alimentari
Sport
Alcool
Fumo
Uso di stupefacenti
Sauna
Pantaloni stretti
Rapporti in periodo fertile
Frequenza dei rapporti
Libido
Erezione
Dispareunia della partner
Caratteristiche della eiaculazione
Caretteristiche dell’orgasmo
Infertilità MaschileInfertilità MaschileEsame obiettivo del maschio infertile
Esame obiettivo generale Esame obiettivo urogenitale
Peso
Altezza
Pressione sanguigna
Esame fisico generale
Caratteri sessuali secondari
Ginecomastia
Pene
Testicoli
Epididimi
Vasi deferenti
Varicocele
Esplorazione inguinale
Esplorazione rettale
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Dosaggi OrmonaliDosaggi Ormonali
Testosterone totaleTestosterone totale LHLH FSHFSH
FSH LH T FSH LH T == Ipogonadismo Ipogonadismo IpergonadotropoIpergonadotropo
FSH LH T FSH LH T = Ipogonadismo = Ipogonadismo IpogonadotropoIpogonadotropo
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Eco-color doppler Vasi Eco-color doppler Vasi
SpermaticiSpermatici
Diagnosi morfologica e flussimetrica Diagnosi morfologica e flussimetrica di varicoceledi varicocele
Classificazione del varicocele in base Classificazione del varicocele in base alla entità del reflusso spermaticoalla entità del reflusso spermatico
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:VaricoceleVaricocele
Dilatazione abnorme delle vene del plesso Dilatazione abnorme delle vene del plesso pampiniformepampiniforme
Prevalentemente a sinistra, più raramente Prevalentemente a sinistra, più raramente bilateralebilaterale
Associazione fisiopatogenica tra Associazione fisiopatogenica tra varicocele ed infertilità ancora varicocele ed infertilità ancora controversa, ma la qualità del liquido controversa, ma la qualità del liquido seminale tende a peggiorare nel tempo in seminale tende a peggiorare nel tempo in pazienti affetti da varicocelepazienti affetti da varicocele
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:VaricoceleVaricocele
Il trattamento è chirurgico, con varie Il trattamento è chirurgico, con varie tecniche in considerazione di svariati tecniche in considerazione di svariati fattori:fattori:
Età del pazienteEtà del paziente Qualità del liquido spermaticoQualità del liquido spermatico Sintomatologia soggettivaSintomatologia soggettiva Età della partnerEtà della partner
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:VaricoceleVaricocele
Il trattamento chirurgico non è indicato:Il trattamento chirurgico non è indicato:
Normalità dei parametri del liquido Normalità dei parametri del liquido seminaleseminale
Severa OAT o AzospermiaSevera OAT o Azospermia Azospermia ostruttivaAzospermia ostruttiva In presenza di altre cause di infertilità In presenza di altre cause di infertilità
maschile non emendabilimaschile non emendabili
Terminologia utilizzata per le Terminologia utilizzata per le caratteristiche del L.S.caratteristiche del L.S.
NormozoospermiaNormozoospermia = normale eiaculato = normale eiaculato
OligozoospermiaOligozoospermia = concentrazione spermatica < 20 x = concentrazione spermatica < 20 x 101066 /ml/ml
AstenozoospermiaAstenozoospermia = < al 50% di Sp con motilità = < al 50% di Sp con motilità progressiva (a+b) o < al 25% con progressiva (a+b) o < al 25% con
motilità rapidamente motilità rapidamente progressiva (a)progressiva (a)
TeratozoospermiaTeratozoospermia = < al 30% di Sp con morfologia = < al 30% di Sp con morfologia normalenormale
Terminologia utilizzata per le Terminologia utilizzata per le caratteristiche del L.S.caratteristiche del L.S.
Oligo-asteno-teratozoospermiaOligo-asteno-teratozoospermia: : alterazione dei tre parametri sopracitatialterazione dei tre parametri sopracitati
CriptozoospermiaCriptozoospermia: : assenza di Sp assenza di Sp nell’eiaculato ma presenza di Sp dopo centrifuganell’eiaculato ma presenza di Sp dopo centrifuga
AzospermiaAzospermia: : assenza di Sp nell’eiaculato assenza di Sp nell’eiaculato anche dopo centrifugaanche dopo centrifuga
AspermiaAspermia: : assenza di eiaculatoassenza di eiaculato
ASTENOZOOSPERMIA
AnamnesiEsame Obiettivo
Es .L.S +Ab anti SpCaratteristiche
Reologiche (volume, pH,Viscosità, agglutinazioni)
Sp.coltura(anche per M e C)UR.coltura 1° mitto
Terapia specifica
Rivalutazione seminale
Normalizzazione
Conferma astenozoospermia
Rimozione fattori esogeni
Rivalutazione seminale
Normalizzazione
Eco testicolareEcocolor Doppler scrotale
3-6 mesi
3-6 mesi
OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)
AnamnesiEsame obiettivo
Profilo ormonale:FSH,LH,T,PRL
Vol test.N FSH N FSH,LH,T PRL
Sp coltura (anche epr M e C)Ur. Coltura 1° mitto
Ecografia testicolare
Anomalie epididimo
Normalizzazione
Nodulotesticolare
Markers
Sospetto Varicocele
Ecocolor Dopplerscrotale
Conferma, grading
CARIOTIPO
OLIGOZOOSPERMIE MODERATE (5-20 MIL/Ml)
+ -
Terapia specifica
Rivalut. seminale
3-6 mesi
Normale
Conferma5-20 mil/ml
OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)
AnamnesiEsame obiettivo
Profilo ormonale:FSH,LH,T
Vol test.NFSH N
Esami batteriologici negativiOppure conferma <5mil/ml
Dopo terapia antibiotica
Conferma<5mil/ml dopo3-6 mesi rimozione
Fattori esogeni
Ecografia testicolare
Anomalie epididimoNormale
Nodulotesticolare
Markers
Sospetto Varicocele
Ecocolor Dopplerscrotale
Conferma, grading
CARIOTIPO MICRODELEZIONI CROMOSOMA Y
•Cisti: espl scrotale•Malformazioni: TRUS, CFTR
•Flogosi: anti-infiamm.
OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)
OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)
AnamnesiEsame obiettivo
Profilo ormonale:FSH,LH,T
Vol test.N/FSH FSHN, LH e T
Esami batteriologici negativiOppure conferma <5mil/ml
Dopo terapia antibiotica
Conferma<5mil/ml dopo3-6 mesi rimozione
Fattori esogeni
Ecografia testicolare
NormaleNodulo
testicolare
Markers
Sospetto Varicocele
Ecocolor Dopplerscrotale
Conferma, grading
CARIOTIPO MICRODELEZIONI CROMOSOMA Y
Ricerca mutAR
No mut AR
OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)
OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)
AnamnesiEsame obiettivo
Profilo ormonale:FSH,LH,T
Vol test.N
FSH (LH,T)
Esami batteriologici negativiOppure conferma <5mil/ml
Dopo terapia antibiotica
Conferma<5mil/ml dopo3-6 mesi rimozione
Fattori esogeni
STUDIO FUNZIONALE IPOFISI (PRL, test dinaminci, etc)IMAGING IPOT - IPOFISI
- +
IPO – IPOCENTRALE
FUNZIONALE
IPO – IPOCENTRALE ORGANICO
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Cause di azospermiaCause di azospermia
Alterazioni testicolari primitive (NOA) Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento globale del con interessamento globale del parenchima testicolare:parenchima testicolare:
Congenite (Anorchia S. di Klinefelter, Congenite (Anorchia S. di Klinefelter, criptorchidismo, etc)criptorchidismo, etc)
Acquisite (castrazione, torsione del Acquisite (castrazione, torsione del testicolo)testicolo)
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Cause di azospermiaCause di azospermia
Alterazioni testicolari primitive (NOA) Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento interstiziale del con interessamento interstiziale del parenchima testicolare:parenchima testicolare:
Aplasia cellule di LeydigAplasia cellule di Leydig Deficit enzimatici della steroidogenesiDeficit enzimatici della steroidogenesi Mutazione del recettore per gli Mutazione del recettore per gli
androgeniandrogeni Deficit 5-Deficit 5-αα-reduttasi-reduttasi
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Cause di azospermiaCause di azospermia
Alterazioni testicolari primitive (NOA) con Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento tubulare del testicolo:interessamento tubulare del testicolo:
Congenite (microdelezione del cromosoma Congenite (microdelezione del cromosoma Y e S. a sole cellule del Sertoli)Y e S. a sole cellule del Sertoli)
Acquisite (Orchite parotitica, radiazioni, Acquisite (Orchite parotitica, radiazioni, chemioterapia, sostanze chimiche tossiche, chemioterapia, sostanze chimiche tossiche, autoimmunità)autoimmunità)
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Cause di azospermiaCause di azospermia
Alterazioni testicolari secondarie (NOA):Alterazioni testicolari secondarie (NOA): Ipogonadismo ipogonadotropo con anosmia Ipogonadismo ipogonadotropo con anosmia
(sindrome di Kallman)(sindrome di Kallman) Ipogonadismo ipogonadotropo acquisito Ipogonadismo ipogonadotropo acquisito
(M. sistemiche o infiltrative, denutrizione) (M. sistemiche o infiltrative, denutrizione) Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico Tumori ipofisari, ipofisite autoimmuneTumori ipofisari, ipofisite autoimmune Emocromatosi Emocromatosi Soppressione delle gonadotropine da ormoni Soppressione delle gonadotropine da ormoni
esogeni, endogeni o farmaciesogeni, endogeni o farmaci
Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Cause di azospermiaCause di azospermia
Cause post – testicolari (O.A.) :Cause post – testicolari (O.A.) : Ostruzione degli epididimi congenite Ostruzione degli epididimi congenite
e/o acquisitee/o acquisite Ostruzione dei deferenti congenite e/o Ostruzione dei deferenti congenite e/o
acquisite (mutazione CFTR)acquisite (mutazione CFTR) Ostruzione dei dotti eiaculatori Ostruzione dei dotti eiaculatori
congentite e/o acquisitecongentite e/o acquisite Eiaculazione retrograda Eiaculazione retrograda
Varicocele ed Varicocele ed infertilità:infertilità:
Mito o realta?Mito o realta?
VARICOCELEVARICOCELE
Descritto per la prima volta daDescritto per la prima volta da
Amelius Cornelius Celsus (42 A.C. – 37 D.C.)Amelius Cornelius Celsus (42 A.C. – 37 D.C.)
“ “Anatomicamente è caratterizzato da varici Anatomicamente è caratterizzato da varici all’interno dello scroto; clinicamente da all’interno dello scroto; clinicamente da reflusso venoso, vale a dire da insufficienza reflusso venoso, vale a dire da insufficienza delle valvole nella vena spermatica interna”delle valvole nella vena spermatica interna”
(Ivanissevich e Gregorini, 1918)(Ivanissevich e Gregorini, 1918)
VARICOCELEVARICOCELE
Fino al 1950 il trattamento chirurgico Fino al 1950 il trattamento chirurgico del varicocele era indicato nelle del varicocele era indicato nelle forme sintomatiche ed forme sintomatiche ed essenzialmente per motivi estetici.essenzialmente per motivi estetici.
Si deve allo studio di W.S. Tulloch del Si deve allo studio di W.S. Tulloch del 1952 la prima associazione tra 1952 la prima associazione tra varicocele ed infertilitàvaricocele ed infertilità
VARICOCELEVARICOCELE
Edimburgo, 1952Edimburgo, 1952 Ripresa della spermatogenesi dopo Ripresa della spermatogenesi dopo
varicocelectomia bilaterale in un varicocelectomia bilaterale in un soggetto azoospermico con gravidanza soggetto azoospermico con gravidanza della partner dopo un anno della partner dopo un anno dall’intervento.dall’intervento.
Tulloch WSTulloch WS – – Consideration of sterility: subfertility in the male. Edin MedJ, Consideration of sterility: subfertility in the male. Edin MedJ, 19521952
VARICOCELEVARICOCELE
Patologia evolutiva caratterizzata da:Patologia evolutiva caratterizzata da:- - Progressivo incremento delle varici intrascrotaliProgressivo incremento delle varici intrascrotali..- Ridotto sviluppo nell’adolescente o progressiva Ridotto sviluppo nell’adolescente o progressiva
ipotrofia nell’adulto del testicolo omolaterale.ipotrofia nell’adulto del testicolo omolaterale.- Riduzione della qualità dello sperma.Riduzione della qualità dello sperma.- Sensazione di peso e tensione scrotale.Sensazione di peso e tensione scrotale.- Riduzione relativa del testosterone nell’anziano.Riduzione relativa del testosterone nell’anziano.
Varicocele – EAU Guidelines, 2000Varicocele – EAU Guidelines, 2000
Colpi et al. 2001Colpi et al. 2001
Colpi et al. 2001Colpi et al. 2001
Varicocele ed infertlitàVaricocele ed infertlità
Il trattamento del varicocele Il trattamento del varicocele finalizzato a migliorare la fertilità ha finalizzato a migliorare la fertilità ha scatenato negli ultimi anni un aspro scatenato negli ultimi anni un aspro dibattito in ambito andrologico.dibattito in ambito andrologico.
MITO O REALTA’ ?MITO O REALTA’ ?
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità
A A favore si schiera un ampio gruppo di favore si schiera un ampio gruppo di ricercatori che fa leva su dati epidemiologici ricercatori che fa leva su dati epidemiologici e clinici ormai accettati dalla letteratura e clinici ormai accettati dalla letteratura internazionale:internazionale:
- Il varicocele è più frequente nella Il varicocele è più frequente nella popolazione di maschi infertili che nella popolazione di maschi infertili che nella popolazione generale.popolazione generale.
- Il varicocele provoca un danno evolutivo della Il varicocele provoca un danno evolutivo della spermatogenesi e della qualità del seme.spermatogenesi e della qualità del seme.
- La correzione del varicocele migliora, nella La correzione del varicocele migliora, nella maggioranza dei casi, lo spermiogrammamaggioranza dei casi, lo spermiogramma..
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità
A contestare queste argomentazioni si A contestare queste argomentazioni si schiera un gruppo più ristretto di studiosi schiera un gruppo più ristretto di studiosi che nega la opportunità di correggere il che nega la opportunità di correggere il varicocele in quanto:varicocele in quanto:
- L’aumentata P.R. dopo correzione del L’aumentata P.R. dopo correzione del varicocele è documentata in studi varicocele è documentata in studi retrospettivi non controllati.retrospettivi non controllati.
- Studi prospettici controllati non Studi prospettici controllati non documenterebbero una P.R. più elevata documenterebbero una P.R. più elevata nei pz operati rispetto ai non operati.nei pz operati rispetto ai non operati.
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità
Questo tipo di studi si presta tuttavia a molte Questo tipo di studi si presta tuttavia a molte perplessità nel modo in cui sono stati condotti:perplessità nel modo in cui sono stati condotti:
1) Gli studi prospettici controllati hanno spesso 1) Gli studi prospettici controllati hanno spesso utilizzato pz con spermiogrammi non utilizzato pz con spermiogrammi non gravemente alterati (anche normospermici!) e/o gravemente alterati (anche normospermici!) e/o con partner di età elevata. con partner di età elevata.
Si sa che l’età della partner è inversamente Si sa che l’età della partner è inversamente proporzionale alla P.R. per cui era logico non proporzionale alla P.R. per cui era logico non attendersi una migliore P.R. dopo trattamento attendersi una migliore P.R. dopo trattamento del varicocele in questi studi prospettici.del varicocele in questi studi prospettici.
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità
2) Un buon numero dei varicoceli trattati in 2) Un buon numero dei varicoceli trattati in questi studi prospettici è di modesta entità questi studi prospettici è di modesta entità clinica. In considerazione del fatto che è clinica. In considerazione del fatto che è dimostrato che il miglioramento seminale è dimostrato che il miglioramento seminale è direttamente correlato alle dimensioni del direttamente correlato alle dimensioni del varicocele, era logico attendersi che un buon varicocele, era logico attendersi che un buon numero degli operati non ne abbia tratto un numero degli operati non ne abbia tratto un adeguato beneficio clinico.adeguato beneficio clinico.
3) La maggior parte degli studi prospettici 3) La maggior parte degli studi prospettici controllati hanno un follow-up troppo breve controllati hanno un follow-up troppo breve (un anno).(un anno).
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità
Allo stato attuale è tuttavia molto difficile Allo stato attuale è tuttavia molto difficile allestire uno studio prospettico e controllato allestire uno studio prospettico e controllato con coppie infertili e maschio gravemente con coppie infertili e maschio gravemente dispermico con voluminoso varicocele.dispermico con voluminoso varicocele.
Le coppie tendono a richiedere in prima Le coppie tendono a richiedere in prima istanza sempre la correzione chirurgica del istanza sempre la correzione chirurgica del varicocele in alternativa alla fecondazione varicocele in alternativa alla fecondazione assistita, naturalmente più invasiva e assistita, naturalmente più invasiva e costosa.costosa.
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità
Metanalisi su 85 studi Metanalisi su 85 studi non controllati non controllati concon
10246 pz arruolati dal 1994 al 2004.10246 pz arruolati dal 1994 al 2004.
Dopo correzione di Varicocele, Pregancy Dopo correzione di Varicocele, Pregancy rate del 37,1 (media ponderata)rate del 37,1 (media ponderata)
G. Maio – Gimser – Marzo 2005
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità
Metanalisi su studi Metanalisi su studi controllati controllati pubblicati pubblicati fino al 2004, confermano fino al 2004, confermano sostanzialmente i valori di pregnancy sostanzialmente i valori di pregnancy rate riscontrati con i lavorirate riscontrati con i lavori non non controllati, controllati, ed evidenziano una ed evidenziano una differenza statisticamente significativa differenza statisticamente significativa tra il gruppo dei varicoceli operati tra il gruppo dei varicoceli operati (P.R.=35%), ed il gruppo dei varicoceli (P.R.=35%), ed il gruppo dei varicoceli non operati (P.R.=17%).non operati (P.R.=17%).
G. Maio – Gimser – Marzo 2005
Sistematic Review di tutti gli studi Sistematic Review di tutti gli studi corrispondenti ai criteri di corrispondenti ai criteri di selezioneselezione
Sette studi riportati tra 1979 e Sette studi riportati tra 1979 e 20022002
Nilsson et al. 1979Nilsson et al. 1979 Breznick et al. 1993Breznick et al. 1993 Madgar et al. 1995Madgar et al. 1995 Nieschlag et al. 1998Nieschlag et al. 1998 Yamamoto et al. 1996Yamamoto et al. 1996 Grasso et al. 2000Grasso et al. 2000 Unal et al. 2001Unal et al. 2001
22% 19%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
varicocelectomy counselling(61/281 coppie)
(50/259 coppie)
Pre
gn
an
cy
rate
Beneficio Relativo: 1.01
Evers JLH, THE LANCET 2003
Sistematic ReviewSistematic Review
… … nella migliore delle ipotesi, nella migliore delle ipotesi, la correzione chirurgica di la correzione chirurgica di varicocele può produrre un varicocele può produrre un marginale beneficio in un marginale beneficio in un gruppo selezionato di maschi gruppo selezionato di maschi oligozoospermici…oligozoospermici…
Evers JLH, THE LANCET 2003
Sistematic ReviewSistematic Review
Nilsson et al. 1979Nilsson et al. 1979 Breznick et al. 1993Breznick et al. 1993 Madgar et al. 1995Madgar et al. 1995 Nieschlag et al. 1998Nieschlag et al. 1998 Yamamoto et al. 1996Yamamoto et al. 1996 Grasso et al. 2000Grasso et al. 2000 Unal et al. 2001Unal et al. 2001
11% 7%0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
varicocelectomy counselling
Pre
gn
an
cy
rate
Beneficio Relativo: 1.31
(21/187 coppie)
(13/194 coppie)
Due studi includevano anche coppie Due studi includevano anche coppie con maschi normospermicicon maschi normospermici
Ecludendo tali studi il trattamento Ecludendo tali studi il trattamento risulta risulta leggermente vantaggiosoleggermente vantaggioso rispetto al counselling, ma la rispetto al counselling, ma la differenza non è significativadifferenza non è significativa
Sistematic ReviewSistematic Review
Evers JLH, THE LANCET 2003
Nilsson et al. 1979Nilsson et al. 1979 Breznick et al. 1993Breznick et al. 1993 Madgar et al. 1995Madgar et al. 1995 Nieschlag et al. 1998Nieschlag et al. 1998 Yamamoto et al. 1996Yamamoto et al. 1996 Grasso et al. 2000Grasso et al. 2000 Unal et al. 2001Unal et al. 2001
38%
22%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
varicocelectomy counselling
Pre
gn
an
cy
rate
Beneficio Relativo: 1.47
(33/87 coppie)
(18/83 coppie)
Escludendo anche tre studi che arruolavano Escludendo anche tre studi che arruolavano varicoceli subclinici e limitando l’analisi agli varicoceli subclinici e limitando l’analisi agli studi che arruolavano studi che arruolavano solosolo maschi con maschi con varicocele clinicovaricocele clinico ed ed alterazioni dei alterazioni dei parametri seminaliparametri seminali risulta una discreta risulta una discreta efficacia della varicocelectomia vs. efficacia della varicocelectomia vs. counsellingcounselling
Evers JLH, THE LANCET 2003
Sistematic ReviewSistematic Review
WHO sponsored multicentre trial on the WHO sponsored multicentre trial on the prevention and treatment of infertility: high prevention and treatment of infertility: high
spermatic vein ligation for varicocele in spermatic vein ligation for varicocele in infertile meninfertile men
1) Hargreave TB. Current advances in andrology: proceedings of the VI international congress of andrology. Saltzburg, Austria, May 25-29, 1997. Bologna. Monduzi Editore
2) Comhaire FH. Clinical Andrology: from evidence-base to ethics. Hum Reprod 2000; 15:2067-71
Solo pz. oligozoospermici Solo pz. oligozoospermici
con varicocele di grado II-III con varicocele di grado II-III
randomizzati all’intervento o randomizzati all’intervento o all’osservazioneall’osservazione
12 centri – dal 1984 al 199712 centri – dal 1984 al 1997
N=238N=238
Beneficio relativo: 2.2Beneficio relativo: 2.2
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità
Non è più posto in dubbio in letteratura il Non è più posto in dubbio in letteratura il miglioramento dei parametri seminali miglioramento dei parametri seminali dopo correzione chirurgica del varicocele.dopo correzione chirurgica del varicocele.
Il parametro che tende a migliorare di più Il parametro che tende a migliorare di più è certamente la concentrazione degli è certamente la concentrazione degli spermatozoi, mentre il miglioramento spermatozoi, mentre il miglioramento della motilità è più controverso.della motilità è più controverso.
Varicocele ed ARTVaricocele ed ART
Nell’era delle tecniche di Nell’era delle tecniche di riproduzione assistita (ART), un riproduzione assistita (ART), un obiettivo secondario,e non meno obiettivo secondario,e non meno importante,è quello di verificare se la importante,è quello di verificare se la correzione del varicocele possa correzione del varicocele possa migliorare i risultati delle ART.migliorare i risultati delle ART.
Varicocele ed ARTVaricocele ed ART
Ashkenazi et al.- P.R del 40% con Ashkenazi et al.- P.R del 40% con Fivet + pz operato - Fivet + pz operato - Fertil. Steril -1989Fertil. Steril -1989
Yamamoto et alYamamoto et al.. - - P.R.P.R. del 31% con del 31% con Fivet + pz operato - Fivet + pz operato - Hinyokika – 1994Hinyokika – 1994
Daitch et al. - 32,4% con IUI + pz Daitch et al. - 32,4% con IUI + pz operato, 16,7% con IUI in pz non operatooperato, 16,7% con IUI in pz non operato
J. Urol - 2001J. Urol - 2001
Effetti sulla PMAEffetti sulla PMA
Fivet IUI o naturale 53%Fivet IUI o naturale 53% ICSI IUI o naturale 31%ICSI IUI o naturale 31% IUI naturale 42%IUI naturale 42% Il trattamento del varicocele permette di Il trattamento del varicocele permette di
ricorrere a tecniche di PMA più semplici ricorrere a tecniche di PMA più semplici con miglioramento della efficacia clinica con miglioramento della efficacia clinica e riduzione dei costie riduzione dei costi
Cayan et all. – J. Urol. , Cayan et all. – J. Urol. , 20022002
Effetti sulla PMAEffetti sulla PMA
1428 pz arruolati e sottoposti a terapia chirurgica 1428 pz arruolati e sottoposti a terapia chirurgica per varicocele.per varicocele.
171 pz con grave dispermia.171 pz con grave dispermia. Nel 75% (128/171) dei pz arruolati si è verificato Nel 75% (128/171) dei pz arruolati si è verificato
miglioramento significativo dei parametri seminali.miglioramento significativo dei parametri seminali. Ottenute 56 gravidanze (36 spontanee e 20 dopo Ottenute 56 gravidanze (36 spontanee e 20 dopo
una o più cicli di PMA)una o più cicli di PMA) La correzione del varicocele, anche in presenza di La correzione del varicocele, anche in presenza di
grave dispermia, migliora la qualità nemaspermica grave dispermia, migliora la qualità nemaspermica e l’indice di gravidanza.e l’indice di gravidanza.
Carrino M. – Gimser – Giugno 2005
Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità Studio retrospettivo condotto su 73 pz con:Studio retrospettivo condotto su 73 pz con:- <1 Milione di spermatozoi nell’eiaculato <1 Milione di spermatozoi nell’eiaculato
(di cui 6 azoospermici) e preparazione (di cui 6 azoospermici) e preparazione biologica del seme per ICSI.biologica del seme per ICSI.
- Partner con età media di 30,1 aa (range Partner con età media di 30,1 aa (range 18-37), ovulazione normale e almeno una 18-37), ovulazione normale e almeno una tuba pervia.tuba pervia.
- Durata media della infertilità pari a 37,6 Durata media della infertilità pari a 37,6 mesi (range 6-96).mesi (range 6-96).
- Il 42,5% ha ingravidato spontaneamente Il 42,5% ha ingravidato spontaneamente la moglie entro i 5 aa successivi alla la moglie entro i 5 aa successivi alla correzione del varicocele.correzione del varicocele.
- A 12 mesi la P.R. ammontava al 17,8% ed A 12 mesi la P.R. ammontava al 17,8% ed a 2 aa al 34,2%.a 2 aa al 34,2%.
Colpi et al.Colpi et al.
Adolescenti con varicocele ed Adolescenti con varicocele ed ipotrofia testicolareipotrofia testicolare
Varicocelectomia Astensione terapeuticaVS
Arresto dello sviluppo testicolare ipsi e controlaterale
Ripresa dello sviluppo testicolare
1) Lavens JS Fertil Steril 1992; 58:756-762
2) Paduch DA J Urol 1997; 158:1128-1132
3) Butler GE. Serono Symposia Reviews 1984 (Suppl 1): 244
EAU Guidelines on male EAU Guidelines on male infertilityinfertility
La correzione chirurgica del varicocele La correzione chirurgica del varicocele è raccomandata:è raccomandata:-In adolescenti con ridotta crescita -In adolescenti con ridotta crescita testicolare verificata durante controlli testicolare verificata durante controlli clinici seriati.clinici seriati.-Al fine di migliorare la spermatogenesi -Al fine di migliorare la spermatogenesi in adulti oligozoospermici, previa in adulti oligozoospermici, previa adeguata informazione sull’incertezza adeguata informazione sull’incertezza dei risultati.dei risultati.
SIASIA – Linee guida sul – Linee guida sul varicocelevaricocele
La correzione chirurgica del varicocele è La correzione chirurgica del varicocele è raccomandata:raccomandata:
-In adolescenti con ridotta crescita -In adolescenti con ridotta crescita testicolaretesticolare
-In pz infertili con:-In pz infertili con:
- Dispermia severa-moderata - Dispermia severa-moderata con test con test
post-coitale negativo o dubbiopost-coitale negativo o dubbio
- Testicolo ipsilaterale di ridotto - Testicolo ipsilaterale di ridotto volumevolume
- Valori di gonadotropine nella - Valori di gonadotropine nella normanorma
Conclusioni -1Conclusioni -1
Ampiamente dimostrato in letteratura Ampiamente dimostrato in letteratura che il varicocele è causa di infertilità che il varicocele è causa di infertilità maschile ed è di gran lunga la causa più maschile ed è di gran lunga la causa più comune.comune.
I meccanismi fisiopatogenetici più I meccanismi fisiopatogenetici più accreditati sono rappresentati accreditati sono rappresentati dall’innalzamento della temperatura dall’innalzamento della temperatura scrotale, dall’ipossia da stasi venosa e scrotale, dall’ipossia da stasi venosa e dal reflusso di prodotti metabolici renali dal reflusso di prodotti metabolici renali e surrenalici.e surrenalici.
Conclusioni -2Conclusioni -2
I processi cellulari e molecolari I processi cellulari e molecolari attraverso i quali il danno si realizza attraverso i quali il danno si realizza sembra essere l’apoptosi delle cellule sembra essere l’apoptosi delle cellule germinali, il danneggiamento del germinali, il danneggiamento del DNA, l’accumulo nel testicolo di DNA, l’accumulo nel testicolo di sostanze tossiche, l’aumento dello sostanze tossiche, l’aumento dello stress ossidativo e l’alterazione della stress ossidativo e l’alterazione della membrana acrosomiale.membrana acrosomiale.
Conclusioni -3Conclusioni -3
L’intervento di correzione del varicocele L’intervento di correzione del varicocele migliora la qualità del liquido seminale e migliora la qualità del liquido seminale e nel 30% dei casi consente un recupero nel 30% dei casi consente un recupero naturale della fertilità.naturale della fertilità.
In un altro 30% circa dei pz l’intervento In un altro 30% circa dei pz l’intervento migliora la qualità dello sperma e migliora la qualità dello sperma e consente di migliorare ed ottimizzare i consente di migliorare ed ottimizzare i risultati delle tecniche di fecondazione risultati delle tecniche di fecondazione assistita o di poter accedere a tecniche assistita o di poter accedere a tecniche meno invasive.meno invasive.
Conclusioni -4Conclusioni -4
……..Il trattamento del varicocele ..Il trattamento del varicocele dovrebbe essere preso in considerazione dovrebbe essere preso in considerazione in presenza di varicocele palpabile, con in presenza di varicocele palpabile, con anomalie dei parametri seminali e anomalie dei parametri seminali e partener femminile dimostrata fertile.partener femminile dimostrata fertile.
Report varicocele and fertilityReport varicocele and fertility
AUA - ASRM , 2004AUA - ASRM , 2004
Conclusioni -5Conclusioni -5
In un ulteriore 30% circa dei casi In un ulteriore 30% circa dei casi l’intervento non sembra apportare l’intervento non sembra apportare alcun beneficio, probabilmente per alcun beneficio, probabilmente per una scelta del pz da trattare non una scelta del pz da trattare non aderente ai dettami delle linee guida aderente ai dettami delle linee guida internazionali, soprattutto se anche internazionali, soprattutto se anche la fertilità della partner non è stata la fertilità della partner non è stata studiata a fondo.studiata a fondo.