C o n v e g n o N a z i o n a l e S . P. E . S .C o n v e g n o N a z i o n a l e S . P. E . S .I l S o v r a f f o l l a m e n t o d e i s e r v i z i d i E m e r g e n z a
Aula Folchi, Ospedale San Giovanni – Roma27 – 28 Ottobre 2011
Triage Clinico Avanzato e
Fast Track come possibile soluzione
all’overcrowding in Pronto Soccorso
a cura di: Andreucci Andrea, Picchi Nicola, Merola AntoniettaU.O. di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, P.O. di Riccione – AUSL di Rimini
IntroduzioneIntroduzione
“servizio di assistenza sanitaria cheprovvede a valutare e trattare lecondizioni cliniche di recente insorgenzae gravità, che portano una personaprudente, con una conoscenza di base dimedicina, a considerare necessario unintervento medico urgente e/o nonprogrammato”.1
Definizione di Pronto SoccorsoDefinizione di Pronto Soccorso
32000
33000
34000
35000
36000
37000
38000
39000
40000
BibliografiaBibliografia
1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medicalconditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs2000;26(6):554-63.
«[…] quella situazione in cui la richiesta diprestazioni supera la capacità di fornireassistenza di qualità in un lasso di tempoRagionevole […].»2
Definizione di Crowding in P.S.Definizione di Crowding in P.S.
2. Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causesand disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.
2006 2007 2008 2009 201030000
31000
32000
Grafico 1: Numero di accessi in U.O.di Pronto Soccorso di Riccione
Cause dell’overcrowdingCause dell’overcrowding
Accesso immediato alla diagnosticastrumentale e consulenzespecialistiche
Popolazione extracomunitaria nonin regola con S.S.N.
Disinformazione della cittadinanza Progressivo invecchiamento della
popolazione
Cause del SovraffollamentoCause del Sovraffollamento
19901990 -- 20002000
Maggiori (+) RisorseMaggiori (+) RisorseAdeguta (=) domandaAdeguta (=) domanda
20012001 -- 20082008
Uguali (=) RisorseUguali (=) RisorseMaggiore (+) domandaMaggiore (+) domanda
popolazione Diminuzione dei tempi di
ospedalizzazione Diminuzione dei posti letto Crisi della figura del Medico di Base
Maggiore (+) domandaMaggiore (+) domanda
20092009 -- 20112011
Diminuite (Diminuite (--) Risorse) RisorseMaggiore (++) domandaMaggiore (++) domanda
Possibili SoluzioniPossibili Soluzioni -- Modelli OrganizzativiModelli Organizzativi
Ticket sulla prestazione di ProntoSoccorso
Informazione e Sensibilizzazione Studio di nuovi Modelli
Organizzativi
Azioni intrapreseAzioni intraprese
Il triage viene visto attualmente
RisultatiRisultati
See and Treat (Toscana) Fast Track Modello EURISCA (Mirandola) Medico in Triage (Forlì) Triage Clinico Avanzato (Riccione)
Modelli OrganizzativiModelli Organizzativi
BibliografiaBibliografia
Il triage viene visto attualmentecome il contrappeso da porre inessere mediante nuovi modelliorganizzativi per arginare ilfenomeno dell’overcrowding.
1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medicalconditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs2000;26(6):554-63.2. Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causesand disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.
Possibili SoluzioniPossibili Soluzioni -- Modelli OrganizzativiModelli Organizzativi
See and TreatSee and Treat
Studio anglosassone del 2006pubblicato nel E.J.M. e adottato daalcuni mesi presso il pronto soccorso diForlì. Il medico supervisiona l’attività ditriage ed interviene sui codici minoritrattando l’utente direttamente in areadi triage.
Medico di TriageMedico di Triage
EURISCAEURISCA
Modello anglosassone adottato inItalia dal 2010 con progetti pilotaintrapresi dalla Regione Toscana ingran parte delle Aziende Ospedalierepresenti sul territorio regionale.Modello reso operativo tramiteDelibera Regionale .Perno del progetto è rappresentato dal
BibliografiaBibliografia
1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medicalconditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs2000;26(6):554-63.2. Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causesand disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.
Filosofia del «non qui» e «non ora»:l’infermiere illustra all’utente cheaccede con problematiche minoripercorsi alternativi e ne esegue lapianificazione eseguendo una sorta ditriage out
EURISCAEURISCAPerno del progetto è rappresentato daltriage che indirizza l’utente con«problematiche minori» (codice abassa priorità) in un’ area dedicata altrattamento di tale casisitica doveopera un’infermiere che, in pienaautonomia, vede (See) e tratta (andtreat) il problema .
FAST TRACKFAST TRACK
Fast TrackFast Track PROPRO
Percorsi utilizzati al fine di dirottare gliaccessi dal pronto soccorso generale alpronto soccorso di riferimento
Percorsi dedicatiRiduzione della lista di attesa in PSgeneraleRisposte specialisticheSoddisfazione dell’utenza
Fast Track ovveropercorsi veloci,dedicati a casisticheinquadrabili indeterminate areespecialistiche.
CONTROCONTROpronto soccorso di riferimentoerogando quindi una prestazionespecialistica ed al contempodiminuendo la lista di attesa del prontosoccorso generale.I Fast Track più comuni sono: FT Oculistico FT Ototrino FT Pediatrico FT Ginecologico FT Ortopedico FT Dermatologico
Realizzabile solo in P.O. dotati di P.Sspecialistici.Mancato controllo durante itrasferimentiServizi specialistici con Orari spessolimitati
FAST TRACKFAST TRACK
Fast Track OculisticoFast Track Oculistico
Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione emorragia sottocongiuntivale sensazione di corpo estraneo algie oculari e/o lesioni palpebrali perdita/riduzione acuta della visione
monolaterale scotomi altri disturbi del visus (fosfeni,
Fast Track OtorinoFast Track Otorino
Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione
Criteri di EsclusioneCriteri di Esclusione
• epistassi• otalgia• disturbi acuti dell’udito• corpo estraneo orecchio/naso
Criteri di EsclusioneCriteri di Esclusione
altri disturbi del visus (fosfeni,miodesopsie)
traumi oculari minori isolati, feritepalpebrali isolate
grave trauma oculare contaminazione con sostanza tossica alterazioni acute della vista non associate
a segni obiettivi oculari: diplopia,emianopsie,
amaurosi.
Criteri di EsclusioneCriteri di Esclusione
• in caso di epistassi: terapiaanticoagulante, traumi nasali, seipertensione rilevare la PA: se PAS >190mmHg e/o PAD > 105 mmHg no FT
• recente trauma cranio-facciale• dolore, fluttuazione a livello della rocca
mastoide
FAST TRACKFAST TRACK
Fast Track OrtopedicoFast Track Ortopedico
Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione Richiesta di consulenza ortopedica Trauma degli arti superiori avvenuti nelle
ultime 24 ore Traumi degli arti inferiori distalmente dal
ginocchio avvenuti nelle ultime 24 ore Traumatismi inderitti del rachide cervicale
Fast Track DermatologicoFast Track Dermatologico
Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione
Criteri di EsclusioneCriteri di Esclusione
Lesioni cutanee Nevi
• lesioni cutanee diffuse associate a febbre• lesioni cutanee diffuse pruriginose
Criteri di EsclusioneCriteri di Esclusione
Parametrti vitali instabili Trauma a dinamica maggiore Trauma toracico Trauma del bacino Trauma delle ossa lunghe
• lesioni cutanee diffuse pruriginose• lesioni localizzate ad un arto gonfio e/o
dolente• lesioni cutanee in pazienti diabetici• punture d’insetto• porpora• foruncoli/ascessi• ustioni• contaminazione cutanea
FAST TRACKFAST TRACK
Fast Track GinecologicoFast Track Ginecologico
Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione• Sanguinamento vaginale• Vaginite• Corpo estraneo in vagina• Ascesso Bartolini• Vulvovaginite da contatto• Condilomi acuminati• Contraccezione "del giorno dopo"
Fast Track PediatricoFast Track Pediatrico
Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione Febbre con TC < 38,5° Dolore Addominale con P.V. stabili Dispnea Soggettiva (Eupnoico con SpO2
>=97%) Rash cutaneo Trauma cranico Minore
Criteri di EsclusioneCriteri di Esclusione
• Contraccezione "del giorno dopo"• Patologie ginecologiche minori
Parametrti vitali instabili Traumatismi regione pelvica Parto imminente
Criteri di EsclusioneCriteri di Esclusione
• Trauma cranico con p.d.c.• Traumatismi AAII e AASS• Alterazione dei P.V. (almeno uno)
TRIAGE CLINICO AVANZATOTRIAGE CLINICO AVANZATO
Triage Clinico AvanzatoTriage Clinico Avanzato
Obiettivo:
Riduzione del tempo di gestionedell’utente in Unità Operativa di ProntoSoccorso
Come può il personale infermieristicoCome può il personale infermieristicoinfluenzare il tempo di gestioneinfluenzare il tempo di gestionedell’utente in Pronto Soccorso?dell’utente in Pronto Soccorso?
Per ridurre il tempo di permanenza in U.O. di ProntoSoccorso e accellerare i tempi necessari a inquadrarediagnosticamente il paziente , applichiamo protocolli ditriage clinico avanzato: avvio dell’iter diagnosticodurante il tempo di permanenza in attesa di triage.
Valutazione A – B – C – D
TriageTriage GlobaleGlobale::
Raccolta dati secondo metodo AMLS (SAMPLE)
Valutazione Globale
Attribuzione codice di Priorità
AvvioAvvio iteriter diagnosticodiagnostico inin triagetriage(esami di laboratorio, radiologia, fast track ORL, fast track oculistica…)
Triage Clinico Avanzato
dell’utente in Pronto Soccorso?dell’utente in Pronto Soccorso?
In triage:
Garantendo l’appropriatezza del codice dipriorità assegnato all’utente
Avvio dell’iter diagnostico in triageAvvio dell’iter diagnostico in triage
Visita di Pronto Soccorso
Somministrazione della terapia
InIn ProntoPronto SoccorsoSoccorso::
(esami di laboratorio, radiologia, fast track ORL, fast track oculistica…)
Eventuale rivalutazione di Pronto Soccorso(eventuale ulteriore terapia, eventuali
ulteriori accertamenti diagnostici, …)
Conclusione percorso di Pronto Soccorso(dimissione, ricovero in altra U.O., …)
RivalutazioniSvolgimento iter diagnostico
TRIAGE CLINICO AVANZATOTRIAGE CLINICO AVANZATO
Triage Clinico AvanzatoTriage Clinico Avanzato PROPRO
Modello organizzativo presentato per laprima volta in durante il CongressoInternazionale di Triage del 2009.Tale modello prevede, mediantel’applicazione di protocolli, sia il fast trackche l’avvio dell’iter diagnosticodirettamente dalla postazione di triageper:
L’utente vive una sensazione di reale “presa inL’utente vive una sensazione di reale “presa incarico”carico”
L’attesa al triage si trasforma in attesaL’attesa al triage si trasforma in attesanecessaria all’esecuzione degli accertamentinecessaria all’esecuzione degli accertamenti
diagnosticidiagnostici-- da “attesa passiva” ad “attesa attiva”da “attesa passiva” ad “attesa attiva” --
Riduzione dell’intervallo libero da terapiaRiduzione dell’intervallo libero da terapia
CONTROCONTRO
per:• Dolore addominale• Dolore toracico• Dispnea• StrokeE di avviare i fast track per:• Oculistica• Otorino• Pediatria• Ginecologia
Riduzione del Tempo necessarioRiduzione del Tempo necessarioall’inquadramento diagnosticoall’inquadramento diagnostico
Riduzione del tempo di permanenza in prontoRiduzione del tempo di permanenza in prontosoccorsosoccorso
Carenza di fiducia nella figura infermieristicaCarenza di fiducia nella figura infermieristica
Risorse limitateRisorse limitate
FormazioneFormazione
TRIAGE CLINICO AVANZATOTRIAGE CLINICO AVANZATO
Scopo dello studio
Verificare la riduzione dei tempi di “gestione”dell’utente in pronto soccorso mediantel’applicazione del modello di triage clinicoavanzato
Materiali e MetodiCompilazione della scheda di studio per:
Gruppo 1 gli utenti che afferiscono in PS conGruppo 1 gli utenti che afferiscono in PS conDolore addominale e dolore toracico. Tutti gliutenti dalle ore 09.00 alle ore 11.00 e dalleore 15.00 alle ore 17.00 cui viene applicato ilmodello di T.C.A.
Gruppo 2 (gruppo di controllo) gli utenti cheafferiscono in PS con Dolore addominale edolore toracico. Tutti gli utenti dalle ore 11.00alle ore 13.00 e dalle ore 17.00 alle ore 19.00cui non viene applicato il modello di T.C.A.
TRIAGE CLINICO AVANZATOTRIAGE CLINICO AVANZATO
Dolore Toracico: Modello tradizionale (T.G.) Vs Modello di Triage Clinico Avanzato (T.C.A.)
100
150
200
250
300
350 Modello tradizionale
Modello di Triage Clinico Avanzato
Nel codice verdeverde applicando ilmodello di T.G. Si ha un tempomedio di gestione di 338338'' contro 257257''applicando il modello di T.C.A
Grafico 4: Tempo di gestione in PS. T.G. Vs T.C.A.
Giallo V erde
0
50
100
Codice Colore
applicando il modello di T.C.A
Nel codice GialloGiallo applicando ilmodello di T.G. Si ha un tempomedio di gestione di 291291' contro 232232''applicando il modello di T.C.A
BibliografiaBibliografia
TRIAGE CLINICO AVANZATOTRIAGE CLINICO AVANZATO
Dolore Addominale: Modello tradizionale (T.G.) Vs Modello di Triage Clinico Avanzato (T.C.A.)
Modello tradizionale
Modello di Triage Clinico Avanzato
Nel codice verdeverde applicando il modello di T.G.Si ha un tempo medio di gestione di 273273''contro 135135' applicando il modello di T.C.ANel codice GialloGiallo applicando il modello di T.G.Si ha un tempo medio di gestione di 184184''contro 110110' applicando il modello di T.C.A
150
200
250
300
BibliografiaBibliografia
Grafico 5: Tempo di gestione in PS. T.G. Vs T.C.A.
contro 110110' applicando il modello di T.C.A
I tempi della somministrazione della primaterapia farmacologica dal momentodell'ingresso dell'utente in ambulatorio visitadi P.S. Varia così:
Con il modello tradizionale 143'Con il modello di triage clinico avanzato 17'
Giallo V erde
0
50
100
Codice Colore
TRIAGE CLINICO AVANZATOTRIAGE CLINICO AVANZATO
Traumi contusivi e Valutazione della dinamica
Piccola TraumatologiaPiccola Traumatologia
Criteri di InclusioneCriteri di Inclusione PercorsoPercorso
Per piccola traumatologia si intende tutti i traumi codificati in triage concodice a bassa priorità e che interessano gli arti superiori, gli arti inferiori ,mano e piede. Rappresentano circa il 32% degli accessi totali in prontosoccorso.In questi casi linfermiere che svolge la funzione di triage avvia l’iterdiagnostico direttamente dalla postazione di accettazione.
Traumi contusivi edistorsivi degli artisuperiori edinferiori distali algomito e alginocchio e senzaproblemi diperfusione. Nonperdita definitiva
Valutazione della dinamica
Valutazione del distretto corporeo(alterazione del normale profiloanatomico, edema, ecchimosi,impotenza funzionale, dolore severo…)
Consenso Informato
Richiesta di esecuzione di RX
Invio in radiologia
dei normali rapporti anatomici. Si applicain adulti (per le donne: esclusione certadi gravidanza).
CONCLUSIONICONCLUSIONI
See and TreatSee and Treat
Triage Clinico AvanzatoTriage Clinico Avanzato
EuriscaEurisca
Medico in TriageMedico in TriageMedico in TriageMedico in Triage
C o n v e g n o N a z i o n a l e S . P. E . S .C o n v e g n o N a z i o n a l e S . P. E . S .I l S o v r a f f o l l a m e n t o d e i s e r v i z i d i E m e r g e n z a
Aula Folchi, Ospedale San Giovanni – Roma27 – 28 Ottobre 2011
Relatore: Andrea AndreucciPer contatti: [email protected]
a cura di: Andreucci Andrea, Picchi Nicola, Merola AntoniettaU.O. di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, P.O. di Riccione – AUSL di Rimini