IperIpoG
BOLOGNA 9 giugno
Valeria Manicardi
Direttore Unità Internistica Multidisciplinare
C R I T I C I T À E B I S O G N I D E L L A P E R S O N A
C O N D I A B E T E N E L S E T T I N G A S S I S T E N Z I A L E
D E L L A M E D I C I N A D ’ U RG E N Z A
DI ABETE IN OSPEDALE TEMA A LUNGO TRASCURATO ANCHE SE ASSORBE LA
MAGGIOR QUOTA DI RISORSE DEDICATE AL DIABETE
In ospedale il diabete costituisce una realtà trasversale a tutti i reparti: è
presente in almeno un paziente su quattro in area medica (st.FADOI) e in
un paziente su tre in terapia intensiva/aree Critiche e nelle rianimazioni
Il ricovero ospedaliero è dovuto
- sia ad eventi metabolici acuti legati alla malattia (iperglicemia,
iperosmolarità, chetoacidosi o ipoglicemie), (3,5%)
- ma più frequentemente ad eventi acuti che richiedono un ricovero urgente
(ictus, infarto miocardico, infezioni, frattura o trauma) o
- ad interventi chirurgici in elezione
I tempi di degenza sono in media più lunghi a parità di patologia
Tema inserito nel Piano Nazionale Diabete nelle Aree di miglioramento
L’iperglicemia è un indicatore prognostico negativo in qualunque setting
assistenziale
3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Costi
49,3
18,8
25,3
6,6
Farmaci per il diabete
Altri farmaci
Prestazioni ambulatoriali
Ospedalizzazioni
In RER la ripartizione della spesa è diversa :
21,1 - Farmaci
14,8 - Specialistica
63, 1 - Ospedalizzazioni
POPOLAZIONE ADULTA (>= 35 ANNI) CON
DIABETE IN TRATTAMENTO, E-R (2005-2012)
A
ge
nzia
sa
nit
ari
a e
so
cia
le r
eg
ion
ale
200.627 203.859 202.530 205.575 216.130 225.087 233.682 240.606
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
(§)
24,025,8
26,526,827,427,427,027,6
20
22
24
26
28
30
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ricoveri % su popolazione con diabete
+ 19,5% in 5 anni
• Riduzione dei Ricoveri per Complicanze acute (3,5% del totale dei ricoveri in
Diabetici : Chetoacidosi, Coma iperosmolare, Coma Ipoglicemico ) in 10 anni è
del 51,1% e del 28,9% di tutti i ricoveri.
PLOS –May 2013- (ISS)
ISS
- 51,1 %
Acute
Diabetic
Complication
3,5 %
Ricoveri per Complicanze Acute
• Ridurre del 10% i ricoveri significa risparmiare oltre 60 mln di €.
RICOVERI E COMPLICANZE
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
card
iopa
tia is
chem
ica
scom
pens
o ca
rdiac
o
com
plica
nze
rena
li
aritm
ie
com
plica
nze
arto
inferio
re
neur
opatia
com
a
ampu
tazio
niTasso
di
osp
ed
ali
zzazio
ne s
tan
dard
izato
diabetico
non diabetico
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria
Regionale di cui il’63% per i ricoveri ospedalieri
0,891
1,017
1,011
1,442
Deceduto entro 30
gg dall'intervento
Intervento entro
48 ore dalla
Frattura
FRATTURA DI FEMORE E DIABETE, ANNI 2006- 2009
indicatori, anno 2008, OR
I diabetici hanno un rischio aumentato di non essere operati entro 2 gg dalla frattura, ed una aumentata mortalità
L’applicazione di un Protocollo di trattamento Insulinico intensivo per l’Iperglicemia permette di non ritardare i tempi e di portare in Sala Op un p. più stabile
Iperglicemia: FATTORE INDIPENDENTE
di prognosi infausta nell’IMA
S.CAPES, Metanalisi di Lancet 2000
14 studi clinici dal 1968 al 2000 (esaminati 168 studi)
Iperglicemia nell’IMA: Indicatore indipendente
di mortalità nella fase acuta
di comparsa di Scompenso Cardiaco
sia in Diabetici che in Non Diabetici
Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA
Non diabetici
Diabetici
Capes SE,Metanalisi 14 studi, Lancet 2000; 355: 773– 78
G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.
1989
GLICEMIA ALL’INGRESSO E A 24 ORE NELLA SCA (2005-2010)
E MORTALITÀ INTRAOSPEDALERA :
A 24 ORE E MORTALITÀ SCA: 523 pazienti
Di cui 28,5% Diabetici
6,1% Diab non Noti
The central goals were to identify
reasonable, achievable, and safe glycemic targets
Target Glicemici:
ragionevoli ,
raggiungibili,
sicuri
DEU CARDIOLOGIA
A quali livelli di Glicemia nel paziente con SCA viene iniziata
la terapia insulinica endovenosa ? 1. > 180 mg/dl 2. > 200 mg/dl 3. > 250 mg/dl
4. > 300 mg/dl 5. Non viene utilizzata Insulina ev, ma Insulina sc al bisogno
PROGETTO In-Patients di AMD : Indagine nei centri ospedalieri italiani:
report questionari
38,5
13,817,6
29,5
0,2 0,40
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
> 180 mg/dl > 200 mg/dl > 250 mg/dl > 300 mg/dl > 500 mg/dl NK
%
Risposta
Internisti : Progetto Trialogue
2009-
2010
Gli algoritmi vanno condivisi e validati nel proprio
contesto assistenziale
Devono essere semplici e sicuri
A gestione Infermieristica
Quali Algoritmi ?
3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico
in CORSO di IPERGLICEMIA per 48/72 ore
1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una
concentrazione di
1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione
(30 - 60 cc/h)
• CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili • Quando 3 glic successive sono => 140 < 180 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.
SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev
SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h.
SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h
SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h
SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via
SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )
SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)
SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE
+ STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa)
SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e
controllo stik ogni ora)
39,9
0
46,5
10,12,6 0,9
0102030405060708090
100
1 2 3 4 multipla NK
%
Risposta
In caso di ipoglicemia sintomatica con paziente vigile (n=660)
1. viene chiamato il medico di guardia
2. viene chiamato lo specialista diabetologo
3. si corregge l’ipoglicemia e si informa il medico di
reparto
4. si corregge l’ipoglicemia seguendo la regola del
15 (15 gr di CHO e controllo della glicemia dopo
15 minuti, da ripetere fino ad ottenere una
glicemia > a 100 mg/dl)
Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)
Questionario – Q13 (%)
PT03 DI TRATTAMENTO PER GRAVE IPOGLICEMIA O COMA IPOGLICEMICO
Si definisce IPOGLICEMIA un valore Glicemico < a 70 mg/dl.
GLICEMIA < 70 MG/DL O SINTOMATICA
Se il paziente è vigile
•Somministrare acqua e zucchero per os (15 gr – Regola del 15)
•Controllare la glicemia ogni 2 – 3 ore
•Non somministrare la terapia insulina o ipoglicemizzante
Se il paziente è in coma o in stato confusionale
•Glucosata al 33% per alcune ore, poi al 10% per 24-48 ore
•Alimentarlo con bevande zuccherate non appena possibile
•Il GLUCAGONE (1 fl im / ev) non è un farmaco da emergenza ospedaliera
GERARCHIA DELLA RISPOSTA ALLA IPOGLICEMIA
Glic. 100mg/dl - NORMALE
Glic. 65 mg/dl - CONTROREGOLAZIONE (Glucagone, Adrenalina)
Glic. 55 mg/dl - SINTOMI (tremori, sudorazione, fame,tachicardia, PA elevata )
Glic. 50 mg/dl - DISTURBI COGNITIVI ( irritabilità, confusione mentale, coma)
CATAGLICEMIA: rapida discesa della glicemia (es. da 280 a 150) senza oggettiva ipoglicemia, ma con gli
stessi sintomi ( frequente nei diabetici in ter insulinica)
RACCOMANDAZIONI PRATICHE:
IPERGLICEMIA GRAVE: non far scendere mai le glicemia troppo rapidamente: rischio di
iperaggregazione piastrinica + vasocostrizione = EMBOLIA / Non alimentare il paziente per almeno 48 ore
e riprendere con gradualità
IPOGLICEMIA GRAVE: mantenere infusione di glucosio per almeno 24-48 ore per correggere
rapidamente e completamente la neuroglicopenia
GLICEMIE MEDIE NEI PRIMI 5 GIORNI DI RICOVERO,
IN MEDICINA D’URGENZA CON DIVERSI TIPI DI TRATTAMENTO
Penfold S Q J Med 2008; 101:87–90
Ricoveri ospedalieri per effetti avversi
di farmaci in soggetti di età > 65 a.
Budnitz DS N Engl J Med 2011;365:2002-12.
1 – INSULINA Fonti principali di errore : 2 – Oppiacei e narcotici
3 – Fosfato di Potassio
4 – Eparina sodica
5 – Cloruro di Sodio
Strategie per evitare errori:
- Ter informatizzata
- checklists
- Adozione di Protocolli scritti
- comunicazione adeguata in dimissione 23
International Journal of Q in Heath care , 2001
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Org. (JCAHO) ha identificato i 5 Farmaci a più alto
rischio di errore nella somministrazione che possono
compromettere la sicurezza del paziente :
Safety
Rischio Clinico ed Insulina
3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico
in CORSO di IPERGLICEMIA per 48/72 ore
1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una
concentrazione di
1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione
(30 - 60 cc/h)
• CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili • Quando 3 glic successive sono => 140 < 180 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.
SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev
SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h.
SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h
SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h
SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via
SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )
SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)
SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE
+ STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa)
SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e
controllo stik ogni ora)
Protocollo semplificato :
Algoritmo per l’iperglicemia
Vantaggi:
• Infusione in pompa siringa :1cc = 1 U
• Algoritmo semplice
• Sicurezza: stop insulina a 110 mg/dl
• Protocollo unico per tutti i tipi di
pazienti in area critica e degenza
Criticità:
• Monitoraggio Glicemico
biorario per 12 ore, poi ogni 4 h
• la Glicemia è l’unico parametro
vitale non presente sui
monitor multiparametrici
28
Protocollo semplificato :
Semplice – Sicuro – a gestione infermieristica
29
Protocollo Pagina 1di 1
Variazioni Estemporanee delle dosi di Insulina rapida ai pasti a
responsabilità infermieristica
Codice PT07 Ospedale di Montecchio
Unità Internistica Multidisciplinare
Rev 1 del 30/7/2010
In base agli stick glicemici pre-pasto le Infermiere che fanno terapia
possono variare i dosaggi della Insulina Rapida del Pasto secondo lo
schema seguente :
SE GLICEMIA > 350 mg CHIEDERE al MdG o di Reparto
SE GLICEMIA tra 300 – 350 + 6 U di Insulina
SE GLICEMIA tra 250 – 300 + 4 U di Insulina
SE GLICEMIA tra 200 – 250 + 3 U di Insulina
SE GLICEMIA tra 180 – 200 + 2 U di Insulina
SE GLICEMIA tra 100 – 180 DOSE PREVISTA in TERAPIA
SE GLICEMIA tra 80 – 99 - 2 U di Insulina
SE GLICEMIA tra 70 - 79 - 3 U di insulina
SE GLICEMIA tra 60 – 69 META’ DOSE, da fare dopo il pasto
e Pasto subito o Succo di Frutta
SE GLICEMIA < 60 SUCCO di Frutta o Acqua e Zucchero
E controllo Glicemia dopo 15’
SE IL PAZIENTE HA ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA e NON è VIGILE e ORIENTATO ,
GLUCOSATA al 10% EV e Chiamare il MdG
2. Gestione dell’iperglicemia nel paziente critico
Raccomandazione 12,13,14,15: Il protocollo per infusione di insulina va sempre applicato per valori glicemici almeno superiori a 200 mg/dl e in caso di grave instabilità glicemica. Gli obiettivi glicemici nel paziente critico sono valori di glicemia compresi tra 140-180 mg/dl. Sono indispensabili accurati e frequenti controlli glicemici in accordo con il protocollo adottato. L’algoritmo di infusione endovenosa d’insulina per le emergenze iperglicemiche nel paziente critico deve essere gestito prevalentemente dal personale infermieristico, su indicazione e supervisione del medico. Sono fondamentali coinvolgimento e motivazione degli infermieri di reparto in un programma formativo che consenta una gestione autonoma e responsabile dei protocolli.
Sui siti delle società scientifiche www.aemmedi.it
www.sid.it www.fadoi.it
ACTA Diabetologica 2012
• AUDIT RETROSPETTIVO PER 3 MESI IN 3 AREE: MEDICA-CHIRURGICA-CRITICA • FORMAZIONE CONDIVISA PER 4 MESI CON CONDIVISIONE DI PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO • RE- AUDIT PER 3 MESI
Progetto di Ricerca Finalizzata Università-Ospedale AREA GOVERNO CLINICO
«Governance del paziente Diabetico in diversi setting assistenziali «
Capofila : università di Parma – Ivana Zavaroni Montecchio – Ferrara –Bologna – Modena - Carpi
Dati preliminari pre-intervento su 467 pazienti :
- il 18% dei pazienti non era diabetico noto
- La % di pazienti con glicemia all’ingresso ≥200 mg/dl si riduceva alla dimissione
del 30% in TI e MI e del 15% in CH.
- Il monitoraggio glicemico è stato correttamente eseguito nell’80% in MI,
nel 48% nelle TI e nel 34% in CH.
- Il target glicemico adeguato è stato raggiunto nel 42% dei pazienti, con un tempo
medio di raggiungimento di 3 giorni.
- Il 29% dei pazienti ha presentato almeno un episodio di ipoglicemia (3% almeno
una ipoglicemia severa).
- Solo nel 40% dei pazienti critici è stato utilizzato un protocollo di terapia
insulinica infusiva.
- Le situazioni più carenti dei tre setting assistenziali è nelle aree chirurgiche
Appropriatezza Organizzativa :
iI Team Diabetologico in Ospedale
40
• tra specialisti (formazione e condivisione PT) • presa in carico fin dall’ingresso da parte del team D • Presa in carico pre-dimissione per garantire continuità Ospedale Territorio che non sia a rischio
Da percorsi accidentati a
percorsi più agili e sicuri
PDTA condivisi
• Formazione condivisa
• Protocolli per l ‘urgenza condivisi
• IO di applicazione pratica
• Audit strutturati di verifica ed eventuali revisioni
Come ?
ISTRUZIONE OPERATIVA Pagina 1di 1
Gestione del Paziente Diabetico o
con Iperglicemia nel Dipartimento Chirurgico
Codice IO Ospedale di Montecchio
UIMD - SOS Diabetologia
Rev 1 del 20/08/2013
1 – accesso per causa non grave , non necessariamente legata al diabete, che può essere risolta in
poche ore, con reinvio del paziente al suo Medico Curante
2 – accesso per ipoglicemia grave che richiede una osservazione in OBI o in medicina d’urgenza, e
che richiede un riaffidamento in tempi rapidi al servizio di diabetologia di riferimento per la
revisione della terapia.
3 – accesso per scompenso metabolico che richiede un breve ricovero in medicina d’urgenza , che
può richiedere l’intervento del consulente Diabetologo dell’ASMN, con successivo rapido
riaffidamento al servizio diabetologico di riferimento.
Il coordinatore della Diabetologia interaziendale e il direttore del DEU hanno condiviso insieme al
servizio di diabetologia dell’ASMN e ai componenti del coordinamento una modalità di
comunicazione e presa in carico facilitata alla dimissione dal DEU:
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA URGENZA dell’ASMN – Tel.0522296111
Allegato 1 - SCHEDA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE DIABETICO dal DEU - ASMN
ETICHETTA PAZIENTE Telefono paziente o Famigliare di riferimento : Tel_______________________
Data ricovero ___________________ OBI MEDICINA D’URGENZA
DATA Dimissione (presunta)__________
Già dimesso in data________________
MOTIVO DEL RICOVERO/DIAGNOSI DIMISSIONE
DOCUMENTO Pagina 1di 1
DIMISSIONE PROTETTA Delle persone con Diabete dal Dipartimento di Emergenza-
Urgenza (DEU) dell’ASMN verso i servizi di diabetologia dell’AUSL di Reggio Emilia
Codice DO
Rev 1 del maggio 2013
Gruppo In-Patient
di AMD (Ass. Medici Diabetologi)
Coordinatore - Titti Suraci
In collaborazione con
SIMEU - ANMCO - SIC - AROI
ANMDO
• Board Scientifico - Gruppo di Progetto
• Metodo della Scuola AMD :
• Dalla Raccolta dei bisogni alla costruzione di
Profili di Cura che riguardano i tre ambiti specialistici ,
• Che riguardano : - Accoglienza
- Degenza
- Dimissione
Capillarizzazioni Regionali - 28 Nov 2014 - BO
NATIONAL DIABETES INPATIENT AUDIT (NaDIA) - 2011
• La maggior parte dei pazienti inclusi nell’audit (66,6%) è stata ricoverata per ragioni mediche diverse dal diabete, mentre solo il 9,0% è stato ricoverato per ragioni strettamente legate al diabete.
• Di questo 9% di pazienti, quasi la metà (47,0%) è stata ricoverata per piede acuto.
• Le persone con diabete hanno una maggior probabilità di essere ricoverate in emergenza rispetto ai non diabetici (84.5% contro 80.8%).
• L’età media delle persone ricoverate con diabete é di 75 anni, paragonata con i 65 anni di età media delle persone non diabetiche.
• Troppi ospedali (50%) non hanno un “diabetes team” per fornire una consulenza specialistica durante il ricovero e ancora minore è la percentuale di ricorso a una valutazione diabetologica pre-ricovero (30%).
• Nel 22% dei ricoverati l’insulina viene prescritta in modo fisso, senza titolazione.
National Health System (NHS) con la collaborazione del National Institute od Clinical
Exellence (NICE) - http://www.ic.nhs.uk/nda
Appropriatezza organizzativa:
Ruolo del team in Ospedale
Percorsi di presa in carico con il PS (urgenza –
OBI)
Protocolli di gestione dell’Iperglicemia grave e
dell’Ipoglicemia condivisi con i reparti
specialistici
Percorsi pre-operatori
Consulenza Infermieristica strutturata
Presa in carico pre-dimissione
La durata di degenza correla con l’intervallo ricovero/ consulenza:
r=1.09 0%
20%
40%
60%
80%
Compenso Riammissione
75%
15%
46%32%
Compenso e riammisione in diabetici ricoverati
Diabetes Team Controlli