Cáncer de Próstata
RANDY RUIZ REYNAGA 5°K
Anatomía
Irrigación : Arteria Prostática Arteria pudenda interna A. Vesical Inferior A. Rectal Media
Drenaje Venoso : Plexo venoso prostático - Vena iliaca interna
Inervación : Plexo Hipogástrico Inferior
Forma: Acastañada
Localización: Por debajo de la vejiga Por delante del recto Por delante del pubis
Histológicamente
Acinos glandulares Producción del liquido seminal Transporte de espermatozoides
Estroma fibromuscular
Función
Glándula Exocrina
Antígeno prostático Espermina Zinc ( propiedades bactericidas ) Fosfatasas acidas
Epidemiologia del cáncer prostático
En el 2003 se registraron 6536 casos de cáncer de los cuales fallecieron 4602 pacientes ese mismo año.
Es el cáncer mas frecuente en el genero masculino junto con el de la piel
Es mas frecuente en pacientes mayores de 60 años, pero el mayor numero de casos se encuentran en las edades de 75 años y mas.
Las entidades federativas con mayor numero de casos son
- DF 28.3 %
- Jalisco 11 %
Aunque la incidencia del cáncer aumenta 2% por año la mortalidad empieza a disminuir por un DX precoz y mejores TX
Incidencia GLOBAL
Lejano oriente BAJA EUROPA OCCIDENTAL MODERADA EU y NORTE DE EUROPA MUY ALTA
Países desarrollados aumenta
Factores de riesgo Edad ( Raro antes de los 40 años )
Raza (Negra mas que en blancos, Pb mayor sensibilidad androgénica de la glándula)
Antecedentes familiares ( 9% De Probabilidad, aunque aumenta 2 veces con 1 miembro 5-11 veces con dos o mas miembros )
Factores alimenticios ( Grasas Animales, poca fibra, pocos citoprotectores ) Alcoholismo Tabaquismo Japoneses EU
EmigranAdquieren su estilo de vida
Ca dePróstata
Prevención
ALIMENTOS PROTECTORES
Sustancias retinoides de vegetales y frutas Vitamina E Microutrimentos Isoflavonoides Selenio Vitamina D
Modificar factores de riesgo para prevenir la enfermedad Chuequeo medico continuo y examen físico
Teoría fetal del Ca de Próstata
Se ha demostrado que la exposición a ciertosNutrientesCompuestos hormonales esteroides Factores de crecimiento fetal
Que estimulan y regulan el crecimiento de la próstata en la etapa fetal
Causan alteraciones que estimulan la carcinogénesis en la vida adulta
Patología Prostática La Neoplasia Intra epitelial Prostática de alto grado (NIP III) es una
lesión pre maligna Biopsias repetidas
Hiperplasia adenomatosa atípica ( Hiperplasia Prostática ) No se relaciona fiel mente con el cáncer pero se debe llevar un buen seguimento
Cuando una primera serie de biopsias es negativa, se recomienda repetirlas. La posibilidad de detectar el tumor en una segunda serie es de 10 a 35%. Cuando se encuentra NIP o proliferación acinar atípica, existe cáncer en 50 a 100% de las biopsias, lo que establece claramente su indicación.Las biopsias deben CUBRIR
LAS 5 ZONAS DE LA PROSTATA
Si se sospecha Ca de Próstata pero las biopsias salen negativas , para desenmascarar al Ca se puede utilizar :
Inhibidores de la 5-alfa reductasa desenmascara el cáncer de próstata porque suprime el antígeno prostático específico (APE)
1 año de Tx con Finasterida para que el Antígeno Prostático Especifico esta disminuido
Dihidrotestoste
rona
Lesiones Más Comunes
Adenocarcinomas acinares en un 95 % carcinomas de células neuroendocrinas 5% carcinomas de células transicionales o sarcomas ( Raro)
Localización de las lesiones
Periferia 70-85 % Zona transicional 10-15% Zona central 10% Multifocal 85 %
Gradaje del adenocarcinoma por la escala de Gleason
Se basa en su arquitectura glandular , depende del patrón dominante y el segundo patrón mas frecuente , permite establecer
el pronostico
1
2
3
4
5
Gleason
El grado de Gleason se reporta con la suma de los dos patrones; la clasificación es la siguiente:
2 a 4 puntos, carcinoma bien diferenciado (6%) 5 a 7 moderadamente diferenciado (84.3%) 8 a 10 mal diferenciado (9.7%)
Una lesión de alto grado tiende a: Extensión extra
prostática Compromiso de
Vesículas seminalesMetástasis
GanglionaresMárgenes positivos en la prostectomia
radical
Progresión de la neoplasia Muerte Parénquima
adyacente
Penetra la capsula
Patrón de diseminación sincrónica a la anterior
diseminación Diseminación
ganglionar
HipogástricosObturadores
Diseminación hemática
Hueso
Columna vertebral ( Lumbosacro)Esqueleto axialCraneoCostillas
Hígado Pulmón
Raro 6 %
Relacionado con el drenaje venoso de la próstata a través del plexo de Batson
Manifestaciones clínicas
Asintomático en las primeras etapas Obstrucción-retención urinaria Infecciones secundarias Hematuria Edema en miembros inferiores por metástasis linfática pélvica Urgencia miccional Nicturia Disuria Goteo pos miccional Tenesmo
Aunque la exploración digital rectal puede revelar induración, irregularidad o pérdida de la simetría de la glándula
Detección
Debe hacerse la detección temprana a todos los pacientes mayores de 40 años con el tacto rectal y pruebas serológicas o por imagen
Si el APE libre es superior a 2.5 ng/ml debe recomendarse biopsia
El cáncer detectado en estadios tempranos es potencialmente curable.
Antígeno prostático específico y examen digital rectalAPE
Total 4 ng/dl
Libre 0-0.9 ng/dl
Antígeno Prostático Especifico
El APE es un marcador muy útil en la detección y diagnóstico del cáncer prostático
Valores:
Normal: 4 ng/ml Dudosos: 4-10ng/ml Muy sugestivos : 10 en adelante
APE y la edad
Para mejorar la sensibilidad y especificidad del APE en los programas de detección se han recomendado los siguientes rangos específicos para la edad:
40 a 49 años: O a 2.5 ng/ml 50 a 59 años: O a 3.5 ng/ml 60 a 69 años: O a 4.5 ng/ml 70 a 79 años: O a 6.5 ng/ml
Densidad de APE (APED)
Se obtiene al dividir:Valor del Antígeno Prostático sérico
Volumen prostático (estimado mediante ultrasonido)
Se recomienda la biopsia Para aquellos pacientes con
APED > 0.15 ng/ml.
Velocidad de incremento del APE
Un incremento anual de :0.04 ± 0.02 es considerado normal
incremento de 0.75 ng/ml por año debe alertar sobre la existencia de cáncer.
D'amico observó que la velocidad de incremento del APE mayor a 2.0 nglmI por año previo al diagnóstico se asoció a mayor probabilidad de muerte por cáncer
Ojo
Por cada 10gr de la próstata se produce 1ng/dl de APE total
Para El Ca de Próstata y El Crecimiento Prostático benigno
Nuevas pruebas serológicas
En fechas recientes se reportó una técnica para detectar Autoanticuerpos contra péptidos derivados del cáncer de próstata (PCA3)
Con una especificidad de 88.2% y una sensibilidad de 81.6%.
Diagnóstico
Se basa en 4 piedras angulares
Exploración Digital Rectal APE Ultrasonido pélvico y transrectal Biopsias de 12-18 muestras
RMTACGammagrama
Estadificación La clasificación TNM aplica para los adenocarcinomas de acuerdo con la UICC
(International Union Against Cancer) 2009
Grupos de riesgo
Existen grupos de riesgo en cáncer de próstata, dependiendo del estadio clínico, grado de Gleason y nivel del antígeno prostático.
Riesgo bajo: T1-T2A, Gleason 2-6, APE < 10 ng/ml. Riesgo intermedio: T2B-T2C, Gleason 7 o APE 10-20 ng/mL Riesgo alto: T3A o Gleason 8-10 o APE > 20 nglmI. Muy alto riesgo: T3B-T4.
Tratamiento
Espera vigilante Vigilancia Activa
Manejo conservador hasta el desarrollo de los sintomas localoes o progresion sistemica,momento en el cual el px es candidado a tx paliativo con RT , Terapia Hormonal y RT para metastasis
Comenzar el Tx al iniciar la progresion
-Duplicacion del APE-Empeoramiento de los datos de biopsia
Este Tratamiento se enfoca a ser curativo.
Tratamiento
La enfermedad Localmente Avanzada Diagnosticada Radioterapia y Hormonoterapia
La enfermedad metastásica suele tratarse con Hormonaterapia
Tipos de terapia hormonal
Castración:
Quirurgica : orquiectomia bilateral
Medicas:a) estrogenos: Dietiletilbestrolb) Agonista de lHRH: buserelina goserelina leuprorelina c) Agonistas de LHRH: Aberelix Degarelix Dism LH,FSH Y
TESTOSTERONA
Inhibicion de la accion de los androgenos circulantes a nivel de sus receptores de la celula de la prostata
Antiandrogenos:
a) No esteroideos : Bicalutamida Flutamida
b) Esteroideos : Acetato de Ciproterona Acetato de Megestrol y Medroxiprogesterona
Bloqueo androgenico Total
Combinacion de ambas estrategias
Prostactectomía Radical y linfadenectomia Pelvica Biateral
Extirpacion total de la glandula entre la uretra y la vegiga , y la reseccion de ambas vesiculas seminales con suficiente tejido circundante para obtener margenes Negativos
Objetivo : Erradicacion de la enfermedad , conservar continencia urinaria y la potencia sexual
No hay limite de edad para la PR
Límites de la linfadenectomia pélvica
LIMITADA EXTENDIDAIncluye solamente los ganglios de la fosa obturatriz y vena iliaca externa.Aporta solo de 8 a 10 ganglios
Incluye los ganglios• que cubren la vena y la arteria
iliaca externa• los ganglios dentro de la fosa
obturatriz • los ganglios mediales y laterales a
la arteria iliaca interna.• Algunos incluyen los ganglios
iliacos comunes hasta el cruce ureteral
Proporciona información para el pronóstico
TIPOS DE PR
Prostactectomia radical Retropubica ( PRR) : Es las ma utilizada , permite realizar la linfadenectomía.
Prostactectomia Perineal (PP)
Prostactectomia Laparoscópica (PRL) Minimamente invasiva
Prostactectomía Radical Asistida por robot (PRAR)
Indicaciones
Pacientes con riesgo bajo e intermedio Cancer localizado Gleason 2-7 y APE <20 Expectativa de vida > 10 años
Enfermedad localizada Es una categoría que comprende a los pacientes que cursan clínicamente con
tumores TI y T2 sin evidencia de enfermedad regional o sistémica.
Esperanza de vida menor de 10 años. Observación
Se indica prostatectomía radical en pacientes con expectativa de vida mayor a 10 años
Son buenos candidatos quirúrgicos . Si durante la prostatectomía se documentan ganglios metastásicos, la cirugía se
descarta y el paciente es tratado en forma definitiva con radioterapia
La radioterapia primaria, en la forma de teleterapia o una combinación de braquiterapia y teleterapia, es una buena alternativa en pacientes que rechazan la cirugía y aquellos que no son buenos candidatos quirúrgicos.
Enfermedad localmente avanzada
Esta categoría comprende aquellos pacientes que clínicamente cursan con tumores T3 y T4 o N1.
Se considera la observación en pacientes asintomáticos con esperanza de vida menor de 10 años y con tumores bien o moderadamente diferenciados.
Se indica radioterapia en la forma de teleterapia con o sin braquiterapia en los pacientes con aceptables expectativas de vida y pacientes sintomáticos.
Bloqueo hormonal total seguido de radioterapia.
Enfermedad sistémica
La radioterapia es muy efectiva controlando las manifestaciones propias de las metástasis óseas.
Radioterapia hemicorporal O la administración sistémica de radioisótopos que producen radiación a las
metástasis óseas. Éstos son el cloruro de estroncio-89 y el samario-153 castración quirúrgica suele producir importante alivio sintomático por ser una
neoplasia dependiente de andrógenos
Pronóstico
Los factores a considerar siempre para evaluar pronóstico son el valor del APE pre operatorio, el grado de Gleason y el estadio patológico.
Después de una prostatectomía radical el APE debe estar en valores indetectables (0.2 a 0.4 ng/ml).
La supervivencia libre de recurrencia va de 10 y 15 años
En general, se acepta que de 60 a 75% de los pacientes sobreviven a 10 años
Seguimiento
Se recomienda la medición trimestral del antígeno prostático específico para todos los estadios.
En pacientes con ganglios positivos o enfermedad metastásica se solicita además pruebas de función hepática y gammagrama óseo semestral para evaluar la respuesta al tratamiento antiandrogénico.