CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Mario CaputiOrdinario di Malattie Respiratorie
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
1.1.EpidemiologiaEpidemiologia
2.2.Fattori di rischioFattori di rischio
3.3.MorfologiaMorfologia
4.4.Algoritmo diagnostico:Algoritmo diagnostico:ClClinica - Laboratorio – inica - Laboratorio – ImagingImaging
5.5.StadiazioneStadiazione
Nel Mondo:Nel Mondo: neoplasia più frequenteneoplasia più frequente- maschi 1° posto per frequenza- maschi 1° posto per frequenza- femmine 5° posto per frequenza- femmine 5° posto per frequenza
Incidenza:Incidenza: aumenta con l’etàaumenta con l’età- Italia 1990- Italia 1990 maschi più di 86.3 / 100.000maschi più di 86.3 / 100.000
femmine 12.6 / 100.000femmine 12.6 / 100.000 Mortalità ~ 85%Mortalità ~ 85%
- difficoltà diagnosi precoce- difficoltà diagnosi precoce- relativa inefficacia terapia- relativa inefficacia terapia
Possibilità di profilassiPossibilità di profilassi- 85% fumo di tabacco- 85% fumo di tabacco- 3-5% fumo passivo- 3-5% fumo passivo- ~4% radon- ~4% radon
Suscettibilità individualeSuscettibilità individuale
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologiaEpidemiologia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia - IncidenzaEpidemiologia - Incidenza
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Maschi
Femmine
N°
dei
dec
edu
ti
25741
5168
1821
10933
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia - MortalitàEpidemiologia - Mortalità
0 20 40 60 80 100
AustriaBelgio
FranciaGermania
GreciaItalia
PortogalloSpagna
SveziaUK
92,617,5
Maschi Femmine
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia – Tasso Mortalità nell’UE: anno 1995Epidemiologia – Tasso Mortalità nell’UE: anno 1995
33%
1%
15%
5% 7% 3%
36%
Cavità Orale 2°Gastr.7284/864892°Gastr.7284/86489Digestivo
Respiratorio1°Polm. 28645/864691°Polm. 28645/86469
Osso, Connettivo, Cute,
UrinarioAltro Emopoietico
0%0%0%
9%21%
13%
7% 9% 1%
40%
Cavità Orale
Digestivo
Respiratorio4° Polm. 5168/615074° Polm. 5168/61507
Osso, Connettivo, Cute,1°Mammella 11328/615071°Mammella 11328/61507
UrinarioAltro Emopoietico
MA
SC
HI
FE
MM
INE
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia – Percentuale di Mortalità per tipo di neoplasia in Italia: anno 1995Epidemiologia – Percentuale di Mortalità per tipo di neoplasia in Italia: anno 1995
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
>90
198919901991199219931994
Istituto Centrale di Statistica
0100200300400500600700800900
1000
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
>90
198919901991199219931994
Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’etàVariazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età nel 1989-94 - femminenel 1989-94 - femmine
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEEpidemiologia – Epidemiologia – Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’etàVariazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età
nel 1989-94 - maschinel 1989-94 - maschi
Andamento temporale dei tassi di mortalità standardizzati per 100.000 (popolazione di Andamento temporale dei tassi di mortalità standardizzati per 100.000 (popolazione di riferimento Censimento 1991) in Italia, in Campania e nel capoluogo Napoliriferimento Censimento 1991) in Italia, in Campania e nel capoluogo Napoli
0
20
40
60
80
100
120
1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94
Italia
Campania
Napoli
Carcinoma del polmoneCarcinoma del polmone
0
4
8
12
16
20
1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94
Italia
Campania
Napoli
MASCHIMASCHI FEMMINEFEMMINE
MaschiMaschiItaliaItaliaCampania Campania NapoliNapoli
MortiMorti121937121937
9082908251555155
MortiMorti128332128332
102751027557785778
FemmineFemmineItaliaItaliaCampania Campania NapoliNapoli
MortiMorti201372013711541154
681681
MortiMorti236032360314751475
891891
Cascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14Cascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14
Italia 1995 1996Italia 1995 1996Maschi Maschi 25741 25741 25778 25778Femmine 5168 5349Femmine 5168 5349
ISTAT 2001ISTAT 2001
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Notevole riduzione mortalità per malattie Notevole riduzione mortalità per malattie infettiveinfettive
Aumento della durata media della vitaAumento della durata media della vita
Incremento fattori di rischioIncremento fattori di rischio
Cause aumento percentuale di Cause aumento percentuale di mortalitàmortalità
A cinque anni sopravvive circa il 10 - 15 % dei A cinque anni sopravvive circa il 10 - 15 % dei pazienti. Tale dato è invariato da 30 annipazienti. Tale dato è invariato da 30 anni
Non si conoscono presidi terapeutici non chirurgici Non si conoscono presidi terapeutici non chirurgici in grado di incidere in maniera significativa sulla in grado di incidere in maniera significativa sulla sopravvivenzasopravvivenza
SopravvivenzaSopravvivenza
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Williams M.D., Sandler A.B. Cancer Treat. Res., 2001.Williams M.D., Sandler A.B. Cancer Treat. Res., 2001.
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
1.1.EpidemiologiaEpidemiologia
2.2.Fattori di rischioFattori di rischio
3.3.MorfologiaMorfologia
4.4.Algoritmo diagnostico:Algoritmo diagnostico:ClClinica - Laboratorio – inica - Laboratorio – ImagingImaging
5.5.StadiazioneStadiazione
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Carcinoma Carcinoma del Polmonedel Polmone
Fattori ambientali Fattori ambientali occupazionalioccupazionali
Fumo di tabaccoFumo di tabacco
DietaDieta
Fattori geneticiFattori geneticiFattori ambientaliFattori ambientalinon occupazionalinon occupazionali
Radiazioni Radiazioni (Radon)(Radon)
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Samet J et al. Am Rev Respir Dis, 1992
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio – Familiarità per malattie resp.Fattori di rischio – Familiarità per malattie resp.
Polimorfismo Rischio relativo_________________________________________
CYP1A1 MspI 1.3 (0.9-1.8)
CYP1A1 Ile462Val 1.6 (0.9-2.8)
CYP2D6 rapidi metabolizzatori 1.3 (1.0-1.6)
NAT2 lenti acetilatori 1.0 (0.8-1.5)
GSTM1 nulli 1.3 (1.2-1.5)_________________________________________
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio – Polimorfismi geneticiFattori di rischio – Polimorfismi genetici
““Fenotipo trasformato”Fenotipo trasformato”
Fattori geneticiFattori geneticiFattoriFattori
ambientaliambientali
Sequenze di alterazioni genicheSequenze di alterazioni genicheSequenze di alterazioni genicheSequenze di alterazioni geniche
Alterata apoptosiAlterata apoptosiAlterata regolazione Alterata regolazione
ciclo cellulareciclo cellulare
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Abitudini di vitaAbitudini di vita
ApoptosiApoptosi: morte cellulare programmata
Geni pro – apoptosici Geni anti - apoptosiciGeni pro – apoptosici Geni anti - apoptosici– bax … - bcl 2 …– p53 - oncogeni
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
CromosomaCromosoma
3 p 14.23 p 14.2
9 p 219 p 21
17 p 1317 p 13
12 p 1212 p 12
16 q 12.216 q 12.2
GeneGene
FHITFHIT
p 16p 16
p 53p 53
K-rasK-ras
Rb2/p130Rb2/p130
IperplasiaIperplasia Displasia Ca in situ Ca Displasia Ca in situ Ca invasivoinvasivo
Cancerogenesi Cancerogenesi ““multistep”multistep”
Fumo di tabacco - altri cancerogeni Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientaliambientali
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
AlterazioniBiomolecolari
FATTORI ESOGENIFATTORI ESOGENI fumo di tabaccofumo di tabacco esposizioni lavorativeesposizioni lavorative inquinamento ambientaleinquinamento ambientale fumo passivo, inquinamento atmosferico, dietafumo passivo, inquinamento atmosferico, dieta
FATTORI ENDOGENIFATTORI ENDOGENI familiarità per malattie polmonarifamiliarità per malattie polmonari polimorfismi genici (enzimi)polimorfismi genici (enzimi) della funzione respiratoriadella funzione respiratoria stress ossidativostress ossidativo instabilità genomicainstabilità genomica
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischioFattori di rischio
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Elevato rischio relativo Elevato rischio relativo fumatori/non fumatorifumatori/non fumatori Rischio proporzionale al Rischio proporzionale al numeronumero di sigarette fumate di sigarette fumate Accertata relazione tra Accertata relazione tra duratadurata del fumo di tabacco e del fumo di tabacco e
tempi di insorgenza del cancro del polmone tempi di insorgenza del cancro del polmone Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio
cresce con cresce con l’etàl’età La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone
soddisfa i criteri di causalità soddisfa i criteri di causalità
RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCORELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO
U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Relazione dose rispostaRelazione dose risposta Tipologia di confezione del tabaccoTipologia di confezione del tabacco Contenuto nicotina e catrameContenuto nicotina e catrame Periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumoPeriodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo Induttore e promotore della carcinogenesiInduttore e promotore della carcinogenesi
RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCORELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO
U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996. Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.
““85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il 85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il fumo di sigaretta”fumo di sigaretta”
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Pochissime correlazioni epidemiologiche sono Pochissime correlazioni epidemiologiche sono significative come quella tra fumo di sigarette e significative come quella tra fumo di sigarette e carcinoma broncogenocarcinoma broncogeno11
Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del polmonepolmone
Carcinoma squamoso ed a piccole cellule maggiormente Carcinoma squamoso ed a piccole cellule maggiormente associati al fumo di sigarette associati al fumo di sigarette
Sesso femminile a maggior rischio di quello maschileSesso femminile a maggior rischio di quello maschile Popolazione afro-americana più suscettibile della Popolazione afro-americana più suscettibile della
caucasicacaucasica
1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.
Fumo di tabaccoFumo di tabacco
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Nel fumo laterale (Nel fumo laterale (sidestream smokesidestream smoke) sostanze tossiche (inclusi ) sostanze tossiche (inclusi cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo principale (principale (mainstream smokemainstream smoke))
Un Un gran numero di non fumatorigran numero di non fumatori inalano fumo laterale, inalano fumo laterale, frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel luogo di lavoro luogo di lavoro
CComponentiomponenti del del fumo laterale nel sangue e nelle urinefumo laterale nel sangue e nelle urine di non di non fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue; fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue; cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine) cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine)
FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS)(ETS)
Hirayama T., 1984
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Anormalità funzionaliAnormalità funzionali in particolare respiratorie e cardiocircolatorie in particolare respiratorie e cardiocircolatorie nei non fumatori esposti fortemente a fumo passivonei non fumatori esposti fortemente a fumo passivo
DannoDanno ed ostruzione del ed ostruzione del tessuto polmonaretessuto polmonare nei fumatori cronici nei fumatori cronici passivipassivi
Più alta incidenza di Più alta incidenza di selezionate patologieselezionate patologie nei non fumatori nei non fumatori esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite, esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite, asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni paranasali)paranasali)
Evidenza sperimentaleEvidenza sperimentale
FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS)(ETS)
Hirayama T., 1984
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio: Fattori di rischio: Relazione fra consumo annuo di sigarette e incidenza di cancro nei
maschi in USA
Amine Aromatiche4-aminobifenile2-naftilamina2-toluidina
Aldeidiacetaldeidecrotonaldeideformaldeide
Altri composti organiciacrilonitrilebenzeneetilcarbamatocloruro di vinile
Composti inorganiciarsenicocadmiocromonickelpolonio-210
Idrocarburi Policiclici Aromaticibenzo(a)antracenebenzo(b)fluorantenebenzo(j)fluorantenebenzo(k)fluorantenebenzo(a)pirenecrisenedibenzo(a,h)antracene5-metilcrisene
Aza-arenidibenzo(a,h)acridinadibenzo(a,j)acridina
N-NitrosamineN-nitrosodimetilaminaN-nitrosoetilmetilaminaN-nitrosodietilaminaN-nitrosopirrolidinaN'-nitrosonornicotina4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanone (NNK)N-nitrosomorfolina
SOSTANZE CANCEROGENE DEL FUMO DI TABACCO
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischioFattori di rischio
Noti Sospetti
asbesto acrilonitrilearsenico inorganico aria inquinataclorometileteri berilliocromo cadmiofumo di tabacco cloruro di vinileidrocarburi policiclici aromatici oli industrialinickel ossido ferricoradon piombo
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio CancerogeniFattori di rischio Cancerogeni
(Pope CA III et Al. JAMA 2002; 287: 1132-1141)
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEFattori di rischio – Inquinamento ambientaleFattori di rischio – Inquinamento ambientale
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
• Ostruzione cronica delle vie aereeOstruzione cronica delle vie aeree
• Anamnesi familiare di carcinoma del polmoneAnamnesi familiare di carcinoma del polmone
Altri Fattori di RischioAltri Fattori di Rischio
• Pregresso carcinoma delle vie aeree e/o Pregresso carcinoma delle vie aeree e/o dell’apparato digerentedell’apparato digerente
Zang et al. 1996. Tockman et al. 1987.
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
1.1.EpidemiologiaEpidemiologia
2.2.Fattori di rischioFattori di rischio
3.3.MorfologiaMorfologia
4.4.Algoritmo diagnostico:Algoritmo diagnostico:ClClinica - Laboratorio – inica - Laboratorio – ImagingImaging
5.5.StadiazioneStadiazione
Lesioni centrali (70-80%)Lesioni centrali (70-80%)
Lesioni periferiche (20-30%)Lesioni periferiche (20-30%)
Lesioni multifocali (1,5-2,5%)Lesioni multifocali (1,5-2,5%)
Adenocarcinoma 31%Adenocarcinoma 31%
Adenosquamoso 2%Adenosquamoso 2%
Squamocellulare 30%Squamocellulare 30%
Microcitoma 18%Microcitoma 18%
Bronchioloalveolare 2-10%Bronchioloalveolare 2-10%
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE3. Morfologia: Topografia3. Morfologia: Topografia
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE3. Morfologia: Topografia3. Morfologia: Topografia
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE3. Morfologia: Topografia3. Morfologia: Topografia
WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION
- Squamous dysplasia/ carcinoma in situ- Squamous dysplasia/ carcinoma in situ - Adenosquamous carcinoma (1,5%)- Adenosquamous carcinoma (1,5%)- Atipical adenomatous hyperplasia- Atipical adenomatous hyperplasia- Diffuse idiopathic pulmonary- Diffuse idiopathic pulmonary - Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or - Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or neuroendocrine cell hyperplasianeuroendocrine cell hyperplasia sarcomatous elements sarcomatous elements
- - Carcinomas with spindle and/or giants cellCarcinomas with spindle and/or giants cell - - Squamous cell carcinoma (30%)Squamous cell carcinoma (30%)
- - Carcinoid tumor (1%)Carcinoid tumor (1%)- - SCLC (18,2%)SCLC (18,2%) - - Typical carcinoidTypical carcinoid - Combined small cell carcinoma- Combined small cell carcinoma - Atypical carcinoid - Atypical carcinoid
- - Adenocarcinoma (30,7%)Adenocarcinoma (30,7%) - - Carcinomas of salivary gland typeCarcinomas of salivary gland type - - AcinarAcinar - Mucoepidermoid carcinoma - Mucoepidermoid carcinoma - Papillary- Papillary - Adenoid cystic carcinoma - Adenoid cystic carcinoma - Bronchioloalveolar carcinoma- Bronchioloalveolar carcinoma - Others - Others - Solid adenocarcinoma with mucin formation- Solid adenocarcinoma with mucin formation - Mixed- Mixed - Unclassified carcinoma- Unclassified carcinoma - Varints- Varints
- Large cell carcinoma (9,4%)- Large cell carcinoma (9,4%) - - Large cell neuroendocrine carcinomaLarge cell neuroendocrine carcinoma - Basloid carcinoma- Basloid carcinoma - Lymphoepitelioma-like carcinoma- Lymphoepitelioma-like carcinoma - Clear cell carcinoma- Clear cell carcinoma - Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype- Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype
Chest 2000; 117:80S
Epithelial tumorsEpithelial tumors
Soft tissue tumorsSoft tissue tumors
Mesothelial tumorsMesothelial tumors
Miscellaneous tumorsMiscellaneous tumors
Lympho proliferative diseaseLympho proliferative disease
Istotipo fumatori non fumatori
Ca squamoso 98.0% 2.0%Adenocarcinoma 81.6% 18.4%Ca bronchiolo-alveolare 70.6% 29.4%Ca a piccole cellule 98.9% 1.1%Ca a grandi cellule 93.3% 6.7%
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE3. Morfologia – Istotipi3. Morfologia – Istotipi
Chest 2000; 117:80S
Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare
• Scarsa chemio-sensibilità
• Scarsa radio-sensibilità
• Minore tendenza alla diffusione metastatica
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEIstopatologia e comportamento biologico:Istopatologia e comportamento biologico:
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
• Elevata chemio-sensibilità
• Elevata radio-sensibilità
• Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio malattia estesa)
A PICCOLE CELLULE: SCLCA PICCOLE CELLULE: SCLCMicrocitoma
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
1.1.EpidemiologiaEpidemiologia
2.2.Fattori di rischioFattori di rischio
3.3.MorfologiaMorfologia
4.4.Algoritmo diagnostico:Algoritmo diagnostico:ClClinica - Laboratorio – inica - Laboratorio – ImagingImaging
5.5.StadiazioneStadiazione
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICA CLINICA – LABORATORIO - IMAGING– LABORATORIO - IMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidatoAgoaspirato TC guidato- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Espettorazione
RaucedineDisfagia 2%
TosseEmottisi
Dolore alla spalla
Dolore al torace
Dispnea
Anoressia
Astenia 10%Calo ponderale
ANAMNESI ESAME OBIETTIVO
S. di Horner
Febbre 15-20%
Ippocratismodigitale 20%
Versamentopericardico
Paralisi diaframmatica
Versamentopleurico
Ronchi
Sibili e stridore 2%
Consolidamento lobare
S. della venacava superiore 4%
75%
68%
58-60%
45-49%
29-35%
Dolore osseo 25%
Clinica: Sintomi e segni di esordio
Stadio pre-clinico Stadio clinico
Sindromi paraneoplastiche
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – – LABORATORIOLABORATORIO - IMAGING - IMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidatoAgoaspirato TC guidato- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
- LABORATORIO
• Esami di chimica clinica routinari: VES, emocromo, etc.
• Markers circolanti di proliferazione cellulare
• Markers tessutali di prognosi
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.)C.)
Non specificitàNon specificità Rilievo incostanteRilievo incostante
• CEA: Antigene CarcinoembrionarioCEA: Antigene Carcinoembrionario ++++++
• TPA: Antigene Polipeptidico TissutaleTPA: Antigene Polipeptidico Tissutale ++++++
• NSE: Enolasi neurone specifica SCLCNSE: Enolasi neurone specifica SCLC +++ +++ SCLCSCLC
• LDHLDH ++++++
• aa11 fetoproteina fetoproteina ++ - - - -
• CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19 ++++++
• Ca 125: Cancer AntigenCa 125: Cancer Antigen f. polm. sec.f. polm. sec.
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Marcatori Tumorali Marcatori Tumorali MolecolariMolecolari (M. (M. T. M.)T. M.)
Sono la conseguenza dell’espressione clonale Sono la conseguenza dell’espressione clonale di cellule trasformate, che presentano di cellule trasformate, che presentano alterazioni di uno o più genialterazioni di uno o più geni, , per lo più di per lo più di tipo acquisito per interazione cellula – tipo acquisito per interazione cellula – ambiente esternoambiente esterno
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
CromosomCromosomaa
3 p 14.23 p 14.2
9 p 219 p 21
17 p 1317 p 13
12 p 1212 p 12
16 q 12.216 q 12.2
GeneGene
FHITFHIT
p 16p 16
p 53p 53
K-rasK-ras
Rb2/Rb2/p130p130
IperplasiaIperplasia Displasia Ca in situ Ca Displasia Ca in situ Ca invasivoinvasivo
Cancerogenesi Cancerogenesi ““multistep”multistep”
Fumo di tabacco - altri cancerogeni Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientaliambientali
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidatoAgoaspirato TC guidato- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
• radiografia del torace• TC del torace
a) ingrandimento ilare
ImagingCARCINOMA DEL CARCINOMA DEL
POLMONEPOLMONE
• radiografia del torace
b) lesione periferica
ImagingCARCINOMA DEL CARCINOMA DEL
POLMONEPOLMONE
c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat.
d) atelettasia
e) atelettasia e versamento pleurico associato
f) lesione periferica con versamento pleurico
ImagingCARCINOMA DEL CARCINOMA DEL
POLMONEPOLMONE
• Prevalente sviluppo centrale in sede ilare
• Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali
• Precoce diffusione metastatica
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
A PICCOLE CELLULE: SCLCA PICCOLE CELLULE: SCLCImaging: MicrocitomaImaging: Microcitoma
• Prevalente sviluppo centrale• Sviluppo endoluminale con stenosi
bronchiale: atelettasiaatelettasia• Possibile necrosi centrale con
formazione di cancro ascesso• Velocità di accrescimento relativamente
bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLCImaging : Carcinoma squamocellulareImaging : Carcinoma squamocellulare
• Prevalente sviluppo periferico
• Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace)
• Possibili micrometastasi nei linfonodi
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLCImaging: AdenocarcinomaImaging: Adenocarcinoma
Forma Forma multicentrica con multicentrica con interessamento interessamento bilaterale diffuso bilaterale diffuso (36%)(36%)
Nodulo polmonare Nodulo polmonare solitario (41%)solitario (41%)
Consolidamento Consolidamento parenchimale parenchimale localizzato (22%)localizzato (22%)
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLCAdenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: RadiologiaAdenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: Radiologia
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- CitologiaCitologia espettorato espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidato: Agoaspirato TC guidato:
CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e Toracentesi e citologiacitologia del del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
– Citologia espettorato: 3 giorni Citologia espettorato: 3 giorni consecutiviconsecutivi• Basso costoBasso costo• Elevata % falsi negativi, influenzati da Elevata % falsi negativi, influenzati da
tipo istologico (squamocellulare) e tipo istologico (squamocellulare) e dalla sede della lesione (centrale: 80%, dalla sede della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 cm:20%)periferica e <3 cm:20%)
– Citologia broncoaspirato-brushingCitologia broncoaspirato-brushing– Citologia ago-aspirato tc-guidatoCitologia ago-aspirato tc-guidato– Citologia del versamento pleuricoCitologia del versamento pleurico
Diagnosi citologica
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- BroncoscopiaBroncoscopia con biopsia e/o con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidato: Agoaspirato TC guidato:
CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Lesioni centrali (70-80%)Lesioni centrali (70-80%)
Lesioni periferiche (20-30%)Lesioni periferiche (20-30%)
Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)
Broncoscopia con biopsia bronchialeBroncoscopia con biopsia bronchiale
Broncoscopia con biopsia Broncoscopia con biopsia transbronchiale transbronchiale
VATSVATS
Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Biopsia transbronchiale, VATSBiopsia transbronchiale, VATS
Diagnosi istologica Citologia
Ago-aspiratoAgo-aspiratopercutaneopercutaneotranstoracicotranstoracico
BAL,BAL, Ago-aspirato Ago-aspiratoTC guidato.TC guidato.
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia Broncoscopia con biopsia e/o con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidato: Agoaspirato TC guidato:
CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Ispettiva
Biopsia transbronchiale
Biopsia endobronchiale
Spazzolamento
Lavaggiobronchiale
Agoaspiratotransbronchialesotto fluoroscopia
Agoaspiratotransbronchialedi linfonodi
BroncoscopiaCARCINOMA DEL CARCINOMA DEL
POLMONEPOLMONE
BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA : INDICAZIONI : INDICAZIONI Diagnosi:Diagnosi:
Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti)indiretti)Estensione localeEstensione localeDiagnosi di certezzaDiagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologicae tipizzazione cito-istologica
Stadiazione clinica:Stadiazione clinica:T:T:Coimvolgimento carena Coimvolgimento carena Distanza dalla carenaDistanza dalla carena ( >/< 2 cm)( >/< 2 cm)Lesioni controlateraliLesioni controlateraliN: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)
- - linfonodo adiacente alla via aerealinfonodo adiacente alla via aerea- il campionamento di N deve precedere quello - il campionamento di N deve precedere quello bronchiale bronchiale- punti di repere- punti di repere
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidato: Agoaspirato TC guidato:
CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONIAGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI
Nodulo ( periferico e Nodulo ( periferico e >> 2 cm) o massa polmonare isolata 2 cm) o massa polmonare isolata Massa ilare o mediastinica o adenopatiaMassa ilare o mediastinica o adenopatia
- Prima diagnosi- Prima diagnosi
- Stadiazione del carcinoma polmonare o di - Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione lesione maligna extratoracica maligna extratoracica
Massa pleurica o della parete toracicaMassa pleurica o della parete toracica Ispessimento pleurico diffusoIspessimento pleurico diffuso Opacità focali o multifocali in pazienti Opacità focali o multifocali in pazienti
immunocompromessiimmunocompromessi
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
PNX ( 30 %) PNX ( 30 %) Emorragia ( 5% )Emorragia ( 5% ) Reazione vaso-vagaleReazione vaso-vagale Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara)Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara) InfezioniInfezioni Embolia gassosa (rara)Embolia gassosa (rara)
- Stroke- Stroke- Infarto miocardico/aritmie- Infarto miocardico/aritmie
Pericardite (rara)Pericardite (rara) Mortalità (rara)Mortalità (rara)
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZEAGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidato: Agoaspirato TC guidato:
CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
MEDIASTINOSCOPIAMEDIASTINOSCOPIA
Anestesia generaleAnestesia generale Inserimento del Inserimento del
mediastinoscopio attraverso mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito una incisione della cute subito sopra il linfonodo sopra il linfonodo soprasternalesoprasternale
Indicazione assoluta: presenza Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm.ingranditi alla TC > 1 cm.
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONEMediastinoscopiaMediastinoscopia
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidato: Agoaspirato TC guidato:
CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)
Esplorazione visivaEsplorazione visiva Valutazione con sonde della Valutazione con sonde della
consistenza della massaconsistenza della massa Ago-aspirato (Citologia, Ago-aspirato (Citologia,
Batteriologia)Batteriologia) Biopsia (Istologia, Batteriologia)Biopsia (Istologia, Batteriologia)
AortaLinfonodisubaortici
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Versamenti pleurici idiopatici o maligniVersamenti pleurici idiopatici o maligni Valutazione di adenopatie mediastinicheValutazione di adenopatie mediastiniche Nodulo polmonare indeterminatoNodulo polmonare indeterminato
non calcificato, diametro < 3 cmnon calcificato, diametro < 3 cm eziologia indeterminata dopo eziologia indeterminata dopo
appropiato work-upappropiato work-up localizzato nel 3° esterno del polmonelocalizzato nel 3° esterno del polmone esclusa qualsiasi compromissione esclusa qualsiasi compromissione
endobronchiale endobronchiale Wedge resection in pz stadio I con Wedge resection in pz stadio I con
funzioni cardiopolmonari compromessefunzioni cardiopolmonari compromesse VATS lobectomiaVATS lobectomia
VATS: INDICAZIONIVATS: INDICAZIONI
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:CLINICACLINICA – LABORATORIO - – LABORATORIO - IMAGINGIMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica) - TC SNCTC SNC- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace- Citologia espettoratoCitologia espettorato- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia- Agoaspirato TC guidato: Agoaspirato TC guidato:
CitologiaCitologia- MediastinoscopiaMediastinoscopia- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
TORACOTOMIA DIAGNOSTICATORACOTOMIA DIAGNOSTICA
Indicata nei pazienti con massa Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano altre lesioni che controindicano l’intervento, quando hanno fallito l’intervento, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, le altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica di diagnosi istologica
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Momento decisionaleMomento decisionale
Conclusione del percorso diagnosticoConclusione del percorso diagnostico Valutazione delle indagini diagnosticheValutazione delle indagini diagnostiche
STADIAZIONESTADIAZIONE
Indicazione al trattamento elettivo
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
1.1.EpidemiologiaEpidemiologia
2.2.Fattori di rischioFattori di rischio
3.3.MorfologiaMorfologia
4.4.Algoritmo diagnostico:Algoritmo diagnostico:ClClinica - Laboratorio – inica - Laboratorio – ImagingImaging
5.5.StadiazioneStadiazione
STADIAZIONE: STADIAZIONE: SistemaSistema TNM TNM
MT NTUMORTUMOR
EELINFONODILINFONODI METASTASIMETASTASI
Database per la revisione del TNM: 5319 Database per la revisione del TNM: 5319 pazientipazienti
Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni5 anni
Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di almeno 5 annialmeno 5 anni
Stima dello stadio : clinica ed istologicaStima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988Dati dal 1975 al 1988
““Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del
tumore”tumore”C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
StadioStadio
(1986)(1986)
TNMTNM Sopravvivenza a Sopravvivenza a 5 anni %5 anni %
TNM: Nuova TNM: Nuova Stadiazione*Stadiazione*
II T1N0M0T1N0M0
T2N0M0T2N0M0
6060
3838
IAIA
IBIB
IIII T1N1M0T1N1M0
T2N1M0T2N1M0
3434
2424
IIAIIA
IIBIIB
IIIAIIIA T3N0M0T3N0M0
T3N1M0T3N1M0
T1-3N2M0T1-3N2M0
2222
99
1313
IIBIIB
IIIAIIIA
IIIAIIIA
IIIBIIIB T4N0-2M0T4N0-2M0
T1-4N3M0T1-4N3M0
77
33
IIIBIIIB
IIIBIIIB
IVIV Ogni T,N,Ogni T,N,
M1M1
11 IVIV
*C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17*C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Stadiazione: fattore T (tumore primitivo)
Tx Il tumore può non essere localizzabile; la sua presenza è provata dal riscontro di cellulemaligne nello sputo o nel lavaggio bronchiale ma non è visualizzabile né da tecnicheradiologiche né endoscopiche
T0 Nessuna evidenza del tumoreTis Carcinoma in situT1 Tumore < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamento
bronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco lobareT2 Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensioni o estensione:
• > 3cm nel suo diametro massimo• coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena• infiltrante la pleura viscerale• associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge l’intero polmone
T3 Tumore di ogni diametro che invade direttamente una delle seguenti strutture: paretetoracica, diaframma, pleura mediastinica, n. frenico, pericardio parietale, o tumorecoinvolgente un bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena ma senza il suointeressamento
T4 Tumore di ogni dimensione che invada una delle seguenti strutture: mediastino,n. ricorrente, cuore, grandi vasi, carena e trachea, esofago, corpi vertebrali; o tumore
chesi associ a versamento pleurico o pericardico maligno; o tumore con nodulo (i) satelliteall’interno del lobo di origine
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
T1
Dimensione massima fino a 3 cm, circondato da polmone o pleura viscerale (1)
•Tumore endobronchiale senza segni endoscopici di invasione prossimale di un bronco lobare (2)
1
2
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
1
T2
2
•Dimensione massima superiore a 3 cm (1)•Estensione prossimale in un bronco lobare o in un bronco principale a più di 2 cm di distanza dalla carena (2)
•Tumore di ogni dimensione che invade la pleura viscerale (3)•Tumore che provoca atelettasia o polmonite ostruttiva, che non interessa tutto il polmone (4)
4
3
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
T3T3
•Tumore di ogni dimensione che invade direttamente alcune delle strutture adiacenti: -parete toracica (tumore del solco superiore) (1)
-pleura mediastinica
-diaframma
-pericardio laterale, senza coinvolgimento del cuore
-rami più distali dei vasi polmonari
-nervo frenico
•Tumore del bronco principale a meno di 2 cm dalla carena, senza interessamento della stessa (4)
•Tumore con atelettasia o polmonite ostrutiva dell’intero polmone (3)
1
(2)23
4
Caratterizza con N1-2 lo stadio IIIA; con N0 lo stadio IIB
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
T4T4
Invasione diretta di: (1)–Mediastino–Cuore–Grossi vasi–Trachea–Corpi verteb.–Esofago–Nervo vago–Carena–N. laringeo ricorrente
•Tumore con versamento pleurico maligno,con citologia positiva (3)
•Ostruzione della vena cava superiore con sindrome mediastinica (1)
•Tumore con versamento pericardico, con citologia positiva (2)
1
2
3
Caratterizza lo stadio IIIB
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
T4T4
•Localizzazioni tumorali presenti sulla superficie della pleura parietale o viscerale senza una diretta invasione pleurica(1)
•Tumore primitivo (T) con altro/i nodulo/i nello stesso lobo(2)
•Interessamento del corpo vertebrale nel tumore di Pancoast
•Tumore del solco superiore con sindrome di Pancoast o di Horner per interessamento del plesso brachiale e del nervo simpatico (3)
T
2
1
3
Caratterizza lo stadio IIIB
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
NXNX
I linfonodi regionali non possono essere definiti
N0N0 Non presenza di metastasi nei linfonodi regionali
Stadiazione: fattore N (linfonodi)
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
N1N1
•Metastasi ai linfonodi ilari (N)
omolaterali al tumore (T)
•Metastasi ai linfonodi peribronchiali omolaterali al tumore polmonare compresa la estensione diretta
-Interlobari
-Lobari
-Segmentali
-Subsegmentali
T
N
Caratterizza con T1-2 lo stadio II
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
N2N2
•Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T)
•Mediastinici superiori (1)
•Paratracheali superiori (2)
•Pre e retrotracheali (3)
•Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos
1122
3344 T
Caratterizza lo stadio IIIA
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
N3N3
•Metastasi a:
-linfonodi mediastinici (5) controlaterali al tumore polmonare (T)
-linfonodi ilari controlaterali (6)
-linfonodi scalenici o sovraclaveari omolaterali, e/o controlaterali (7)
11
223344 T
56
7
Caratterizza lo stadio IIIB
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale)
Nx Il coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabilitoN0 Nessuna metastasi nei linfonodi regionaliN1 Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e
linfonodi intrapolmonari coinvolti direttamente dall’estensionedel tumore primitivo
N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenaliN3 Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai
linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi sopraclaveari
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
MXMX
Assenza di requisiti per definire la presenza di metastasi a distanza
M0M0Non evidenziabili metastasi a distanza
M1M1Presenza di metastasi in organi a distanza
Stadiazione: fattore M (metastasi )
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
SNC 20-30%
Linfonodi Cervicali 15-60%
Linfonodisopraclavearicontrolaterali
Polmone controlaterale
Surrene 2-22%Rene 10-15%Tratto gastro-intestinale 12%
Fegato 1-35%
Ossa 25%
Pericardio eCuore 20%
Pleura 8-15%Cute e tessuti
molli 1-3%
Coroide 0-5%
Metastasi a distanza
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Stadiazione del cancro del polmoneStadiazione del cancro del polmone
C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
TNM: Nuova StadiazioneTNM: Nuova Stadiazione
IAIA
IBIB
T1N0M0T1N0M0
T2N0M0T2N0M0
IIAIIA
IIBIIB
T1N1M0T1N1M0
T2N1M0T2N1M0
IIBIIB
IIIAIIIA
IIIAIIIA
T3N0M0T3N0M0
T3N1M0T3N1M0
T1-3N2M0T1-3N2M0
IIIBIIIB
IIIBIIIB
T4N0-2M0T4N0-2M0
T1-4N3M0T1-4N3M0
IVIV Ogni T,N,Ogni T,N,
M1M1
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
1
2
T1T1 Stadio IA: Stadio IA: T1T1N0M0N0M0
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
1
T2T2
2
4
3
Stadio IB: Stadio IB: T2T2N0M0N0M0
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
N1N1T
N
Stadio IIA: T1Stadio IIA: T1N1N1M0M0
Caratterizza con T1-2 lo stadio II
T
N Stadio IIB: T2Stadio IIB: T2N1N1M0 - M0 - T3T3N0M0N0M0
T3T31
23
4
N1N1
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
N2N2
1122
3344 T
Caratterizza lo stadio IIIA
Stadio IIIA: T1-3Stadio IIIA: T1-3N2N2M0 - T3N1M0M0 - T3N1M0
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Stadio IIIB: T1-4Stadio IIIB: T1-4N3N3M0 - M0 - T4T4N0-3M0N0-3M0
11
223344 T
56
7
T4T4
T2
1
3
N3N3
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Malattia localizzata ad un solo emitorace compresoil coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari omolaterali ,con o senza la presenza di versamentopleurico omolaterale
Stadiazione Small Cell Lung Stadiazione Small Cell Lung CancerCancerMalattia LimitataMalattia Limitata
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
SNC
Linfonodi cervicali
Cute
Linfonodisopraclavearicontrolaterali
Polmone controlaterale
SurreneFegato
Ossa
Metastasi a distanza
•La prognosi è correlatacon il numero e la sededi metastasi (fegato e midollo osseo)
•Se l’encefalo è l’unica sedesopravvivenza simile a ML
Stadiazione Small Cell Lung Stadiazione Small Cell Lung CancerCancerMalattia EstesaMalattia Estesa
CARCINOMA DEL CARCINOMA DEL POLMONEPOLMONE
Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C)Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C)
• Incidenza 18.2 %Incidenza 18.2 %
• Indicazione chirurgica 5 % Indicazione chirurgica 5 % 11 (85 % stadio III (85 % stadio III TNM) TNM) 11
StadiazioneStadiazione
• Malattia estesaMalattia estesa
• Malattia Malattia limitatalimitata
Chemio Chemio ++ Radio-Terapia Radio-Terapia
• 55 %55 % R. R.22 20 - 25 20 - 25
%%
• 45 % 45 % R. R.22 40 - 45 40 - 45
%%
S. S. 33 mediana a 2 a 5 mediana a 2 a 5
annianni
• 8/8/99 mesi mesi
• 14/14/1818 mesi mesi
10 %10 %
44
4 %4 %
1) All’atto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) 1) All’atto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) SopravvivenzaSopravvivenza 4) 10 - 20 % di essi non 4) 10 - 20 % di essi non
liberolibero da malattiada malattia
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
N.C.I. - SEER 1983 - 1987N.C.I. - SEER 1983 - 1987 Simon G.R., Wagner H.; Chest 123:259S 271S 2003