Cardiopatie emboligene
Quali le complicanze ?
VII° Corso Nazionale Congiunto S.I.D.V-G.I.U.V. S.I.N.S.E.C.Ultrasonografia Vascolare
Diagnosi e TerapiaEmbolia e microembolia
Chiara Pedone
U.O. di Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna
Bertinoro, 2 Aprile 2009
Quali le complicanze ?
• ...dalle Complicanze: - Stroke cardioembolico
• …alle Cardiopatie emboligene:
- Entità rischio embolico
- Fattori di rischio
Cardiopatie emboligene
Mechanism PrevalenceSubtype
Borderzone 5 %
Lacunar 20 %
Cryptogenicand rare causes 20 %
Artery-to-arteryembolism 20 %
Aortic archatheroma 15 %
Cardiacembolism 20 %
Stroke cardioembolico
Stroke cardioembolicoStroke cardioembolico
Diagnosi
Evidenza di fonte
cardioembolica (+ assenza di
lesioni aterosclerotiche
significative)
Neuroimaging Biomarkers(BNP, DD)
Caratteristiche cliniche
DIAGNOSI N° %
DECESSI
N° %
Accessi ischemici transitori 141141 7%7% 0 -
Emorragia (tipica) 188188 9%9% 52 28%
Emorragia (lobare) 113113 5%5% 38 34%
Ictus atero-trombotico 220220 10%10% 22 10%
Ictus cardio-embolico 466466 21%21% 92 20%
Ictus lacunare 427427 20%20% 4 1%
Ictus di incerta eziologia 492492 23%23% 70 14%
Ictus da altre cause 8888 4%4% 9 10%
TOTALETOTALE 21352135 100%100% 287 13%
Stroke Unit Ospedale MaggioreCasistica 2004-2008
Stroke cardioembolicoStroke cardioembolico
Outcome
PROGNOSI ED EZIOLOGIA DELL’ICTUS ISCHEMICO
DIMISSIONE CEN=466
Altri (NO Lac)N=795
OR 95% l.c.
Domicilio (Rankin 0-2) 100 273 0.5 (0.4-0.7)
Morte 92 92 1.9 (1.4-2.4)
Morte/Istituzional. 154 150 2.1 (1.7-2.7)
Stroke cardioembolicoStroke cardioembolico
Outcome
Stroke Unit Ospedale MaggioreCasistica 2004-2008
-Anomalie del setto interatrialeAnomalie del setto interatriale PFOPFO DIADIA Aneurisma SIAAneurisma SIA
-- Ecocontrasto spontaneo Ecocontrasto spontaneo
- Prolasso valvolare mitralico con mixomatosiProlasso valvolare mitralico con mixomatosi
- Calcificazioni valvolariCalcificazioni valvolari
Calcificazioni anulus mitralicoCalcificazioni anulus mitralico Stenosi/sclerosi valv. AorticaStenosi/sclerosi valv. Aortica
-- StrandsStrands valvolari valvolari
-Trombosi atriale Trombosi atriale Aritmie atriali Aritmie atriali Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale Flutter atrialeFlutter atriale Sick sinus syndromeSick sinus syndrome Stenosi mitralicaStenosi mitralica
-Trombosi endoventricolare snTrombosi endoventricolare sn
IMAIMA Cardiomiopatie dilatativeCardiomiopatie dilatative
-Tumori cardiaciTumori cardiaci
Primitivi (mixoma, fibroelastoma)Primitivi (mixoma, fibroelastoma) MetastasiMetastasi
- Vegetazioni Vegetazioni
InfettiveInfettive Non infettiveNon infettive
-Protesi valvolariProtesi valvolari
-Ateromasia aortica complicata Ateromasia aortica complicata
Alto RischioAlto Rischio
Doufekias E et al. JACC 2008; 51: 1049-59
Medio o incerto RischioMedio o incerto Rischio
Stroke cardioembolicoStroke cardioembolico
Sorgenti cardioemboliche
10%
10%
15%
50%
Infarto acuto
Trombosi ventricolare sn
Protesi valvolari
Fibrillazione atrialenon valvolare
10%
5%
Patologia valvolare
Atre cause(PFO, ASA, debris aortici, etc.)
Stroke cardioembolicoStroke cardioembolico
Sorgenti cardioemboliche
Quali le complicanze ?
• ...dalle Complicanze: - Stroke cardioembolico
- Embolia arteriosa periferica
• …alle Cardiopatie emboligene:
- Entità rischio embolico
- Fattori di rischio
Cardiopatie emboligene
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
8%
33%
26%
33% 11%
35%
21%
33%
STROKE CARDIOEMBOLICO (n=466)Altre cause
(n=50)
FA persistenten=164
Anamnesi di FAparossistica
n=96
FA di nuova diagnosin=156
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stroke Unit Ospedale MaggioreCasistica 2004-2008
Entità del rischio
00
1010
2020
3030
50–5950–59 60–6960–69 70–7970–79 80–8980–89
Prevalenza FAPrevalenza FA
Età (anni)Età (anni)
%%
Stroke secondari a FAStroke secondari a FA
Studio FraminghamStudio Framingham
Fibrillazione Atriale e Stroke
Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983-8
Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow's triad revisited
Watson T et al. Lancet 2009; 373: 155-66
I meccanismi I meccanismiFibrillazione Atriale e Stroke
Mitral valve prolapse ?Mitral
annular calcification
LargeLA
Large LV/low EF
Atherosclerosis aortic, cerebrovascular
Frequency ? 75% ? 25% ?
Structural Stasis Risk factors/markersStructural Stasis Risk factors/markers
I meccanismiFibrillazione Atriale e Stroke
RISULTATI AGGREGATI DI 5 TRIAL RANDOMIZZATI(AFASAK, BAATAF, CAFA, SPAF I, SPINAF)
TROMBOEMBOLIA INCIDENZACEREBRALE (% / anno)
• Stroke invalidantiStroke invalidanti 2.52.5
• Stroke ischemici complessiviStroke ischemici complessivi 4.54.5
• Stroke + TIAStroke + TIA 77
• Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti*Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti* > 7> 7
TROMBOEMBOLIA INCIDENZACEREBRALE (% / anno)
• Stroke invalidantiStroke invalidanti 2.52.5
• Stroke ischemici complessiviStroke ischemici complessivi 4.54.5
• Stroke + TIAStroke + TIA 77
• Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti*Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti* > 7> 7
* infarti subclinici svelati mediante TAC o RM* infarti subclinici svelati mediante TAC o RM
Entità del rischio Fibrillazione Atriale e Stroke
TAO (INR 2-3) vs controlli 2900 64% (49-74)
ASA vs controlli 4876 22% (6-35)
TAO vs ASA 12721 39% (27-49)
Confronto n° Pts RRR di Stroke (95% CI)
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67
Fibrillazione Atriale e Stroke
Impatto della terapia antitrombotica
Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation
4.5
2.4
7.9
2.2
Trials 1980-1990Trials 2000No treatment
Antiplatelets
Str o
ke R
ate
% p
er Y
ear
1.91.1 1.0
012345678
arm 5 RCTATRIACohort
SPAF IIIAspirin +
miniW
ACTIVE-WAspirin +
Clopidogrel
SPAF IIIWarfarin
SPORTIF VWarfarin
ACTIVE-WWarfarin
Anticoagulants
Placebo
Are Absolute Rates of Stroke with AF Lower Today than During the Period of the Original Trials of OAT?
Fibrillazione Atriale e Stroke
Impatto della terapia antitrombotica
Stratificazione del rischio tromboembolico
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio
Stratificazione del rischio
emorragico
Indipendent predictors of stroke Indipendent predictors of stroke - prior stroke/TIA- prior stroke/TIA- age > 65y- age > 65y- hypertension- hypertension- diabetes mellitus- diabetes mellitus
Atrial Fibrillation Investigators (AFI)
Indipendent predictors of strokeIndipendent predictors of stroke - prior stroke/TIA- prior stroke/TIA- age > 75y and female gender- age > 75y and female gender- systolic blood pressure > 160 mmHg- systolic blood pressure > 160 mmHg- history of HF (clinical or echo)- history of HF (clinical or echo)
Congestive Heart failure 1 point
Hypertension 1 point
Age > 75 years 1 point
Diabetes mellitus 1 point
Stroke/TIA 2 points
CHADS2 score
Stroke Prevention and Atrial Fibrillation Investigators (SPAF I-II)
0=low risk (<2%/aa) 1-2=moderate risk (2-6%/aa) 3-6=high risk (6-19%/aa)
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio TE
Framingham Risk Score
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio TE
High RiskHigh Risk Moderate RiskModerate Risk Low RiskLow RiskAny high-risk factorAny high-risk factor No high-risk factorsNo high-risk factors No high-risk factors No high-risk factors>1 moderate-risk factor >1 moderate-risk factor 1 moderate-risk factor 1 moderate-risk factor No moderate-risk factorsNo moderate-risk factors
High RiskHigh Risk Moderate RiskModerate Risk Low RiskLow RiskAny high-risk factorAny high-risk factor No high-risk factorsNo high-risk factors No high-risk factors No high-risk factors>1 moderate-risk factor >1 moderate-risk factor 1 moderate-risk factor 1 moderate-risk factor No moderate-risk factorsNo moderate-risk factors
High-Risk Factors- prior stroke, TIA, or embolism- mitral stenosis- prosthetic heart valve
Moderate-Risk Factors- age 75y- hypertension- heart failure or LV EF 35%- diabetes mellitus
Less validated or weaker RF- age 65 to 74y- coronary artery disease
High-Risk Factors- prior stroke, TIA, or embolism- prior stroke, TIA, or embolism- mitral stenosis- mitral stenosis- prosthetic heart valve- prosthetic heart valve- age - age 75y 75y- hypertension- hypertension- heart failure or LV EF - heart failure or LV EF 35% 35%- diabetes mellitus- diabetes mellitus
Moderate-Risk Factors- age 65 to 74y- age 65 to 74y- coronary artery disease- coronary artery disease
AFI - ACCP 6 2001 ACC / AHA / ESC 2006
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio TE
High-Risk Factors- prior stroke, TIA, or embolism- prior stroke, TIA, or embolism
Increased-Risk Factors- age > 75 years- age > 75 years- history of hypertension- history of hypertension- diabetes mellitus- diabetes mellitus- impaired LV function- impaired LV function and/or heart failureand/or heart failure
ACCP- 8 2008
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio TE
Fibrillazione Atriale
Fang MC et al. JACC 2008; 51: 810-5
13559 (10932 no TAO) pts inclusi nello studio AnticoagulaTion and Risk Factors In Atrial Fibrillation
FU 6 anni
Estrema variabilità nella stratificazione della rischio
Limitata capacità di predire eventi tromboembolici
Stratificazione del rischio TE
Preadmission medications in patients with AF admitted with acute ischemic stroke
Gladstone DJ et al., Stroke 2009; 40: 235-40
WTherapeutic
10%
Wsubtherapeutic
29%Single antiplatelet agent,
29%
Dual antiplat therapy, 2%
No antithrombotics
29%
Fibrillazione Atriale e Stroke
Missed Opportunities for Stroke Prevention in AF
WTherapeutic
6% WSubtherapeutic
18%
SingleAntiplatelet agent
46%
No anthithrombotics
30%
Stroke Unit Ospedale Maggiore, Bologna
597 pts with known AF (high risk and no contr.) 260 pts with known AF
0.8 1
3.8
2.3
7.88.7
0
2
4
6
8
10
12
14 IntermittentAF (n= 460)Sustained AF(n= 1,552)
43% 36%43% 36% 32% 34% 24% 30% 32% 34% 24% 30% Low-Risk Moderate-Risk High-RiskLow-Risk Moderate-Risk High-Risk
Hart RG et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183-187Hart RG et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183-187
Ann
ualiz
ed S
trok
e R
ate
(% /
yr)
Ann
ualiz
ed S
trok
e R
ate
(% /
yr)
Fibrillazione Atriale e Stroke
FA parossistica vs permanente
Sherman DG Stroke 2007; 38: 615-7
Fibrillazione Atriale e Stroke
Controllo ritmo vs controllo fc
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Scompenso cardiaco cronico
Quale è il rischio embolico? %
Str
oke
/ A
nn
o
0
1
2
3
4
5
S OL VD S AVE V-H eF T -I V-H eF T -II P R OMIS E C ONS E NS US S C D -H eF T
AF=0%
TAO=63%
AF=10%
TAO=87%
AF=16%
TAO=37%AF=13%
TAO=68%
AF=NA
TAO=81%
AF=42%
TAO=26%
AF=0%
TAO=?
1- 4.5%Pullicino PM et al. Neurology 2000; 54: 288-94
Fibrillazione atriale Storia di tromboembolia (9-10%/aa)Trombosi ventricolare sinistraSeverità dello scompensoEntità della disfunzione VSSesso femminileEziologia ischemica vs non ischemica
Fibrillazione atriale Storia di tromboembolia (9-10%/aa)Trombosi ventricolare sinistraSeverità dello scompensoEntità della disfunzione VSSesso femminileEziologia ischemica vs non ischemica
Scompenso cardiaco cronico
Quali sono i fattori di rischio?
13
2
0
5
10
15
20
Trombo No Trombo
% Embolie% Embolie
P < 0.01
Stratton et al, Circulation 1987;75:1004
85 pts (90% CP isch.)FUP 22 mesi
Scompenso cardiaco cronico
Trombosi ventricolare sn
TVS CRONICATVS CRONICA 1 studioStratton, 19871 studioStratton, 1987
# TVS 85 # TE 11 (13%)# TVS 85 # TE 11 (13%)
IMA CON TVSIMA CON TVS 5 studi5 studi
# TVS 387 # TE 90 (23%)# TVS 387 # TE 90 (23%)
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
Prev
alen
za T
EPr
eval
enza
TE
MobileMobile ImmobileImmobile Protrudente Protrudente Stratificato Stratificato
6363
1111
5151
88
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
MobileMobile ImmobileImmobile Protrudente Protrudente Stratificato Stratificato
Prev
alen
za T
EPr
eval
enza
TE
3535
55
2222
33
Scompenso cardiaco cronico
Trombosi ventricolare sn
Dunkman WB et al, Circulation 1993; 87 (suppl VI): 87-97Cioffi G et al, Eur Heart J 1996; 17: 1381-1389
VO2 p
eak
(ml/k
g/m
in)
VO2 p
eak
(ml/k
g/m
in)
VO2 p
eak
(ml/k
g/m
in)
VO2 p
eak
(ml/k
g/m
in)
p < 0.03p < 0.03 p < 0.001p < 0.001
p < 0.05p < 0.05
TE absentTE presentTE absentTE present
14.7 13.4 13.8
11.913.5
10.0
Scompenso cardiaco cronico
Severità SC
10
8
6
4
2
0
10
8
6
4
2
00 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60
Follow-up (months)Follow-up (months)
Rat
e of
Str
oke
(%)
Rat
e of
Str
oke
(%)
LVEF < 28%LVEF < 28%
LVEF 29-35%LVEF 29-35%
LVEF >35%LVEF >35%
p = 0.01p = 0.01
Loh E et al, N Engl J Med 1997; 336: 251-257Loh E et al, N Engl J Med 1997; 336: 251-257
SAVE TrialSAVE TrialSAVE TrialSAVE Trial
Scompenso cardiaco cronico
Entità della disfunzione Vsn
1.962.021.831.7
0
1
2
3
4
5
1.78
2.41
3.80
4.20
0
1
2
3
4
5
≥ 30 29-21 20-11 ≤ 10 ≥ 30 29-21 20-11 ≤ 10
Dries DL et al, J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1074-1080
p = 0.42p = 0.02
SOLVD TrialSOLVD Trial WomenWomen
TE p
er 1
00 p
atie
nt -y
ears
TE p
er 1
00 p
atie
nt -y
ears
MenMen
EF%
Scompenso cardiaco cronico
Entità della disfunzione Vsn
14.7 13.8
11.913.5
10.0
Scompenso cardiaco cronico
Quali pz trattare con TAO?
Warfarin is reccomended:
-in pts with HF and permanent, persistent or paroxismal AF (without contraindications)
Class I, level of evidence A
-in patients with intracardiac thrombus detected by imaging or evidence of systemic embolization
Class I, level of evidence C
-In patients with severe systolic disfunction ??? WATCH, WARCEF
-In patients with high risk cardiomyopathy (p.e. non compaction cmp) ???ESC Guidelines 2008
Age (years) 64.3±12.1
Women (%) 86.7
LV EF mean value (%) 37.6±7.7
Location of thrombus apex
Mural thrombus (%) 46.7
Recov. of LV dysfunction (days) 41.4±34.9
Resolution of TF (days) 28.9±25.9
Systemic embolization (%) 33.3
Stroke (%) 21.4
De Gregorio C et al Int J Cardiol 2008; 131: 18-24
-15/600 casi descritti di Takotsubo (2.5%)- 5/15 complicanze cardiemboliche (0.8%)
Takotsubo
Trombosi ventricolare sn
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Filsoufi F et al.Am J Cardiol 2008; 101: 1472-8
Protesi valvolariProtesi valvolari
Post operative strokes
Variable OR (95% CI) p
Women 2.6 (1.5–4.8) 0.001Ejection fraction <30% 2.3 (1.2–4.5) 0.016Diabetes mellitus 2.2 (1.2–4.2) 0.016Age 70 yrs 2.0 (1.1–3.6) 0.024Cardiopulm. BP>120 min 3.7 (1.1–14.4) 0.014Calcified ascending aorta 2.7 (1.3–5.8) 0.011 0,0
1,0
2,0
3,0
<50 yrs 50-79 yrs 80yrs
Indipendent predictors of stroke
Overall incidence 2.2%
Ruel M et al. Ann Thorac Surg 2004; 78: 77-84
Protesi valvolariProtesi valvolari
Late strokes
3189 pts underwent left-heart valve replacement (1970-2002)FU 6.3±4.5 yrs
Multivariate predictors
Mitral Prosthesis
Aortic Prosthesis
Female gen 1.76 (1.26-2.48)Age > 75 yrs 1.88 (1.11-2.78)Smoking 2.96(1.97-6.12)Prev. Smoking 2.59(1.73-3-71)N° CABG 1.24 (1.02-1.56)Tilting disc 1.74 (1.04-2.90)
Female gen 1.74 (1.15-3.22)Age > 75 yrs 3.06 (1.24-7.70)LVEF <35% 3.08(1.15-8.22)Smoking 2.25 (1.97-9.55)Prev. smoking 2.02 (1.28-3.70)Mechanical valve 1.24 (1.02-1.56)
Protesi valvolari meccanicheProtesi valvolari meccaniche
Fattori di rischio
Modello di valvola
Caged-ball (Starr-Edwards)
2.5% /aa
Tilting disk
0.7%/aa
Bileaflet
0.5%/aa
Posizione della valvola
Mitralica
0.9% /100pz/aa
Aortica
0.5% /100pz/aa
Mitro-aortica
1.2% /100pz/aa
Età
FA
SC
CAD
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Dickerman SA et al. Am Heart J 2007; 154: 1086-94
Endocardite infettiva e rischio embolicoEndocardite infettiva e rischio embolico
Entità ed andamento temporale
15% pts had a stroke (3.1% after 1° week of tx)
Prospective incindence cohort study (ICE-PCS; 61 centers, 28 countries)1473 pts admitted with left-sided endocarditis (74% native v.)
50.8% 49.2%
4.82
1.7
- 65%
Cabell CH et al.Am Heart J 2001; 142: 75-80
Fattori di rischio
0
10
20
30
40
50
Categoria 1
%
Predictors of stroke:
-Mitral valve infection (OR 1.74)
-Veg. Lenght > 7 mm (OR 1.24)
Endocardite infettiva e rischio embolicoEndocardite infettiva e rischio embolico
MitralValve
AorticValve
32.5%
11.3%Str
oke
ra
te (
%)
p=0.003
145 episodes of EI (Duke Endocarditis DB)
Predictors of stroke:
-Mitral valve prostesis + veg. (OR 2.4)
-Aortic valve prostesis + veg (OR 3.3)
- S. Aureus (OR 2.01)
629 pts with left-sided EI (64% native valve)
Fabri JJr et Int J Cardiol 2006; 110:334-9
- Ruolo determinante della tx antibiotica nel rischio di stroke
- Azione sul milieau biochimico della vegetazione
- Il rischio di stroke non dovrebbe costituire da solo indicazione ad
intervento chirurgico
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Forame Ovale Pervio
Incidence of asymptomatic patent foramen ovale, by age, in 13 261 patients undergoing cardiothoracic surgery
Hart, S. A. et al. Ann Intern Med 2009;150:431-432
Prevalenza nella “popolazione generale”
17.3%17.3%
Meissner I et. al. JACC 2006;47:440-5
Rischio di stroke nella “popolazione generale”
Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study (SPARC study)
Forame Ovale Pervio
p = 0.28
Meta-analysis of case-control studiesMeta-analysis of case-control studies
1.832.35
4.96
0
1
2
3
4
5
6
3.10
6.14
15.59
0
5
10
15
20
PFOPFO ASAASA
PFO + ASAPFO + ASA
Patients of any agePatients of any age
15 studies15 studies(n= 2014)(n= 2014)
9 studies9 studies(n= 1640)(n= 1640)
4 studies4 studies(n= 770)(n= 770)
9 studies9 studies(n= 566)(n= 566)
4 studies4 studies(n= 277)(n= 277)
2 studies2 studies(n= 134)(n= 134)
Od
ds
rati
oO
dd
s ra
tio
Od
ds
rati
oO
dd
s ra
tio
PFOPFO
ASAASA
PFO + ASAPFO + ASA
Young patients (< 55 yrs)Young patients (< 55 yrs)
Overell JL et al, Neurology 2000; 55: 1172-1179Overell JL et al, Neurology 2000; 55: 1172-1179
PFO e stroke criptogeneticoForame Ovale Pervio
Handke M et. al. NEJM 2007;357:2262-8
Patent foramen Ovale and cryptogenetic stroke in older patients
3.12
3.70
3.0
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
All pts Pts<55yrs Pts55yrs
Od
ds
rati
oO
dd
s ra
tio
PFO e stroke criptogeneticoForame Ovale Pervio
503 pts (227 cryptogenetic stroke; 276 stroke of known cause)
P<0.001
P=0.008
Embolia paradossa a partenza da TVPEmbolia paradossa a partenza da TVP
Trombosi in situ nel “tunnel”Trombosi in situ nel “tunnel”
Aritmie atrialiAritmie atriali
Stato di ipercoagulabilitàStato di ipercoagulabilità
dimostrata in 5-10% casi
Meccanismi di stroke Forame Ovale Pervio
Goel SS et. al. Am J Cardiol 2009;103:124-9
PFO Morfology (ETE)
Size Tunnel lenght
27
10
31
48
05
101520253035404550
N°
of
pat
ien
ts
PFO size 4mm PFO size < 4mm
P<0.00145
32
13
26
05
101520253035404550
Tunnel l.1cm Tunnel l.<1cm
P<0.001
Fattori di rischio di strokeForame Ovale Pervio
PFO+CVE (58 pts)
asympt. PFO (58 pts)
Severity of shunting
Goel SS et. al. Am J Cardiol 2009;103:124-9
Fattori di rischio di strokeForame Ovale Pervio
Mild= 3-9 mbs
Moderate= 10-30 mbs
Severe= 30 mbs
PFO+CVE 16%
Asympt PFO 5%
Severe Shunting
P<0.05
Association between the Presence of PFO and Cryptogenic Stroke in both Older Patients and Younger Patients
43.9
14.3
28.3
11.9
0
10
20
30
40
50
< 55 Yr > 55 Yr
13.4
2.0
15.2
4.4
0
5
10
15
20
25
< 55 Yr > 55 Yr
PFOPFO PFO with ASAPFO with ASAPFO with ASAPFO with ASA
Per
cent
of
Per
cent
of
Pat
ient
sP
atie
nts
p < 0.001p < 0.001
p < 0.001p < 0.001 p = 0.03p = 0.03 p < 0.001p < 0.001
Handke M. et al, N Engl J Med 2007; 357: 2262-2268Handke M. et al, N Engl J Med 2007; 357: 2262-2268
Cryptogenic (N= 227)Cryptogenic (N= 227)Known Cause (N= 276)Known Cause (N= 276)
Per
cent
of
Per
cent
of
Pat
ient
sP
atie
nts
Fattori di rischio di strokeForame Ovale Pervio
FUP 4 yrs
No PFO no ASA 4.2%PFO 2.3%PFO+ASA 15.2%
Mas JL et al., NEJM 2001; 345: 1740-6
Fattori di rischio di strokeForame Ovale Pervio