Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT
Barbara Spanedda
UOC Oncologia Medica
Ospedale Civile SS. Annunziata
Sassari
Alessandra Dess
Oncologia Medica
Universit degli Studi di Cagliari
AOU Cagliari
G.M.Uomo, 71 anni
Padre deceduto per epatocarcinoma
Sposato, 2 figli
Non fumatore
Beve un bicchiere di vino/pasto
Nega allergie a farmaci e alimenti
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Ipertensione arteriosa trattata con Sartano + Idroclorotiazide
2009: evacuazione di ematoma subdurale. Successivo follow-up con TC cranio nella norma
Aprile - Settembre 2013
Nausea, astenia, alterazione dellalvo in senso stitico, calo ponderale (circa 8 Kg in due mesi)
Ecografia addome completo: presenza di lesioni multiple ipo-isoecogene, solide eteroplasiche a carico del fegato
EGDS: negativa
Colonscopia: a 9 cm dal margine anale si documenta una neoformazione vegetante, ulcerata, che interessa met della circonferenza del viscere, su cui sono state praticate biopsie.
Esame istologico: adenocarcinoma moderatamente differenziato
TC torace-addome completo con mdc:
Torace: a destra due noduli, uno localizzato al segmento apicale del lobo superiore e uno di 52 mm localizzato al segmento posteriore del lobo superiore. A sinistra due piccoli noduli
Addome: plurime lesioni epatiche che determinano un notevole aumento volumetrico del fegato che appare completamente sovvertito.
Ispessimento neoplastico segmentario delle pareti del retto esteso per circa 5 cm con parziale stenosi del lume
Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra attenzioneCondizioni cliniche generali scadute. ECOG PS 3
Algie addominali (NRS 4/10)
Edemi declivi improntabili fino al terzo distale di coscia
Margine epatico palpabile a circa 10 cm dallarcata costale
Alvo stitico, in trattamento lassativo. No segni di occlusione intestinale.
No rettorragia
Il paziente non riesce a spostarsi senza lausilio di una carrozzina. Per arrivare in Ospedale stato necessario il trasporto in ambulanza
VMG: paziente intermedio
Care-giver affidabile e presente (moglie)
Richiesta analisi mutazionale KRAS
Valutazione chirurgica e RT
Attivazione del Servizio ADI
Esami di laboratorio Ottobre 2013
Hgb 8,7 g/dl Bilirubina diretta 2,08 mg/dl
RBC 4,60x10^6/mmc Bilirubina ind 0,66 mg/dl
WBC 14,3x10^6/mmc Bilirubina tot 1,42 mg/dl
NEU 84,5% ALP 482 UI/L
LINF 6,8% Creatininemia 0,52 mg/dl
MONO 8,5% Azotemia 27 mg/dl
EO 0,0% Sodiemia 135 mEq/L
BAS 0,2% Potassiemia 3,3 mEq/L
PLT 401x10^3/mcL Cloremia 94 mg/dl
AST 163 UI/L Calcemia 8,5 mg/dl
ALT 100 UI/L Albuminemia 3 g/dl
GGT 132 UI/L CEA 15603 ng/dl
LDH 13887 UI/L CA 19.9 2795 U/ml
Colinesterasi 1531 UI/L CA125 289 U/ml
Cosa fare?
Intervento chirurgico?
Trattamento locoregionale?
Terapia medica?
Strategia Terapeutica Caratteristiche del paziente Obiettivo del trattamento Caratteristiche del tumore Tossicit/ preferenze paziente
Intervento chirurgico? Tumore primitivo sintomatico? Evidenze scientifiche di miglior outcome in
caso di resezione T in paziente metastatico Valutazione del carico/sintomaticit della
malattia metastatica .senza mai dimenticare lobiettivo del
trattamento..
Chemioterapia per malattia metastatica
ObiettiviRitardo progressione malattiaIncremento soppravvivenzaPalliazione sintomi/miglioramento QOL
Doppietta biologico
Monoterapia biologico
Tripletta + biologicoxMantenimento
CAIRO 3
SAKK
AIO
Studio AVEX
PFS
OS
OS mediana
20.7 mesi BEVA+CAPE
16.8 mesi cape
CAIRO 3
Consulenza chirurgica
Consulenza radioterapicaNo indicazione a trattamento del tumore primitivo
e delle lesioni secondarie
Quale trattamento?
Doppietta + antiVEGF?
Doppietta + antiEGFR?
Monoterapia antiVEGF?
BSC?
Doppietta?
Novembre 2013: FOLFOX + BEVACIZUMAB
Beneficio clinico e soggettivo a partire gi dal II ciclo
Disestesie G1
No tossicit G3-G4
Buon controllo della pressione arteriosa
No sanguinamento
6 cicli di terapia fino a Febbraio 2014
ECOG-PS 0
NRS 0/10
Sospensione del Servizio ADI
Esami ematologici Febbraio 2014Hgb 11,7 g/dl Bilirubina diretta 0,16 mg/dl
RBC 4,78x10^6/mmc Bilirubina ind 1,62 mg/dl
WBC 8,9x10^6/mmc Bilirubina tot 0,8 mg/dl
NEU 63,8% ALP 358 UI/L
LINF 16,9% Creatininemia 0,61 mg/dl
MONO 18,9% Azotemia 17 mg/dl
EO 0,1% Sodiemia 140 mEq/L
BAS 0,3% Potassiemia 4,2 mEq/L
PLT 331x10^3/mcL Cloremia 100 mg/dl
AST 13 UI/L Calcemia 8,8 mg/dl
ALT 13 UI/L Albuminemia 4 g/dl
GGT 55 UI/L CEA 956 ng/dl
LDH 326 UI/L CA 19.9 589 U/ml
Colinesterasi 4440 UI/L CA125 33,8 U/ml
CA 19.9
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14
CA 19.9
CEA
02000400060008000
1000012000140001600018000
ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14
CEA
Grafico3
41548
41579
41609
41640
41671
CA 19.9
2795
1400
960
650
589
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
Grafico4
41548
41579
41609
41640
41671
CEA
15603
10900
6500
2100
956
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
Marzo 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: a livello del lobo superiore di destra non pi evidente il nodulo localizzato al
segmento apicale e quello localizzato al segmento posteriore appare di dimensioni ridotte (38 mm vs 52 mm). Invariati i reperti a sinistra.
Addome-pelvi: riduzione dimensionale delle lesioni secondarie di aspetto confluente (circa 40%) con consensuale riduzione volumetrica del fegato.
Riduzione dimensionale (circa 30 %) dellispessimento neoplastico di retto-sigma associata a minor disomogeneit del grasso perirettale
Marzo 2014: Capecitabina + BevacizumabECOG-PS 0
Tossicit cutanea G2
3 mesi di terapia CEA
0
200
400
600
800
1000
1200
feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14
CEA
CA19.9
0
100
200
300
400
500
600
700
800
feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14
CA19.9
Grafico5
41671
41699
41730
41760
41791
41821
CEA
956
850
622
650
750
920
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
Grafico6
41671
41699
41730
41760
41791
41821
CA19.9
589
595
615
700
715
730
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
CA19.9
Luglio 2014: TC torace-addome-pelvi Torace: stabilit di malattia
Addome: aumento dimensionale delle lesioni epatiche di circa il 25%
stabilit del noto ispessimento rettale
Cosa fare?
Nuova doppietta antiVEGF?
Nuova doppietta antiEGFR?
Reintroduzione Oxaliplatino?
Prima/seconda linea Paziente in risposta dopo 3 mesi di oxaliplatino (neuropatia G1)
ed in progressione in corso di mantenimento. PS 0
Dati di efficacia reintroduzione Oxaliplatino (studio Optimox 1- Studio Concept- Cairo 3) come parte della prima linea.
Sensibilit al Platino (intervallo libero da Oxali > o < 6 mesi)- Eur. JCancer 2013
Seconda linea
Beva beyond progression (TML)
Aflibercept + Folfiri (Velour)
Anti EGFR + CT (emergenti dati di minore sensibilit dopo una prima linea con anti-VEGF)
Luglio 2014: Reintroduzione OxaliplatinoCAPOX + Bevacizumab
Ben tollerato
Disestesie a carico degli arti inferiori G2
Sindrome mano-piede G1
ECOG-PS 0
3 mesi di terapia fino a Ottobre 2014
CEA
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14
CEA
CA19.9
0
500
1000
1500
2000
2500
lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14
CA19.9
Grafico7
41821
41852
41883
41913
41944
CEA
920
1100
1500
2600
3723
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CEA9201100150026003723
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
CA19.9
CEA
Grafico8
41821
41852
41883
41913
41944
CA19.9
730
890
975
1450
2272
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CEA9201100150026003723
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CA19.973089097514502272
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
CA19.9
CEA
CA19.9
Ottobre 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: incremento dimensionale della lesione a carico del segmento posteriore del lobo
superiore dx di 50 mm; aumento numerico delle lesioni polmonari secondarie bilaterali (7 complessivamente; la maggiore di 22 mm a livello del seno costofrenico sn)
Addome: aumento numerico delle lesioni ripetitive epatiche
aumento della lesione avvolgente a manicotto il sigma-retto che si estende in senso cranio-caudale per circa 60 mm e spessore 45-50 mm.
Cosa fare?
Chemio Bevacizumab beyond progression?
Chemio antiEGFR?
Osservazione?
Chemio + Aflibercept?
Seconda linea
Beva beyond progression (TML)
Aflibercept + Folfiri (Velour)
Anti EGFR + CT (emergenti dati di minore sensibilit dopo una prima linea con anti-VEGF)
Novembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMAB beyond progression
Ben tollerato, diarrea G2 dopo il III ciclo ECOG-PS 16 cicli terapia fino a Febbraio 2015
CEA
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
nov-14 dic-14 gen-15 feb-15
CEA
CA19,9
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
nov-14 dic-14 gen-15 feb-15
CA19,9
Grafico10
41944
41974
42005
42036
CEA
3723
2100
2700
3600
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CEA9201100150026003723
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CA19.973089097514502272
Nov-14Dec-14Jan-15Feb-15
CEA3723210027003600
Nov-14Dec-14Jan-15Feb-15
CA19,9
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
CA19.9
CEA
CA19.9
CEA
Grafico11
41944
41974
42005
42036
CA19,9
2272
2300
2700
3567
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CEA9201100150026003723
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CA19.973089097514502272
Nov-14Dec-14Jan-15Feb-15
CEA3723210027003600
Nov-14Dec-14Jan-15Feb-15
CA19,92272230027003567
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
CA19.9
CEA
CA19.9
CEA
CA19,9
Febbraio 2015: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: stabilit dei reperti (diametro del nodulo nel seno costo frenico sinistro: 19 mm)
Addome-pelvi: fegato aumentato di dimensioni con incremento numerico e dimensionale (circa del 40%) con aspetti di coalescenza delle lesioni ripetitive epatiche, interessanti attualmente pressoch tutti i segmenti epatici.
A livello del processo eteroplasico rettale si evidenzia maggior disomogeneit del grasso periviscerale con piccoli linfonodi, subcentimetrici, nel contesto.
Risposte dissociate ????
Cosa fare adesso?
Nuovo trattamento? BSC?
Marzo 2015: PanitumumabECOG-PS 2
Versamento ascitico
Tossicit cutanea G2 in trattamento topico
2 cicli di terapia
Ricovero in Chirurgia in urgenza per ernia ombelicale strozzata
Aprile 2015: ricovero presso il nostro Repartoscadimento delle condizioni generali
Versamento ascitico, edemi declivi
Ittero sclerale e cutaneo. Alterazione della funzionalit epatica
ECOG-PS 3 4
Maggio 2015: ricovero presso Struttura Hospice
PAZIENTE UNFIT
non solo et anagrafica, comorbidit ed ECOG-PS
VMG
PARAMETRI BIOLOGICI
CARE-GIVER
B-FOLFOX B-CAPE
B-CAPOX
B-FOLFIRI PANITUMUMAB BSC
APRILE 2013 MAGGIO 2015
GRAZIE PER LATTENZIONE!
Diapositiva numero 1Diapositiva numero 2Diapositiva numero 3Diapositiva numero 4Diapositiva numero 5Diapositiva numero 6Cosa fare?Strategia TerapeuticaDiapositiva numero 9Intervento chirurgico?Chemioterapia per malattia metastaticaStudio AVEXCAIRO 3Diapositiva numero 14Quale trattamento?Diapositiva numero 16Diapositiva numero 17Diapositiva numero 18Diapositiva numero 19Diapositiva numero 20Diapositiva numero 21Cosa fare?Prima/seconda lineaSeconda lineaDiapositiva numero 25Diapositiva numero 26Cosa fare?Seconda lineaNovembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMAB beyond progressionDiapositiva numero 30Diapositiva numero 31Cosa fare adesso?Diapositiva numero 33Diapositiva numero 34Diapositiva numero 35