TERESA VANESSA FIORENTINOUniversità Magna Graecia di Catanzaro
Caso Clinico: Personalizzazione della terapia e approcci terapeutici
La Dott.ssa TERESA VANESSA FIORENTINO dichiara di NON aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti
da Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche
DISCLOSURE
La Sig.ra MARIA C. di 75 anni
Diabete mellito tipo 2 da 15 anni complicato da retinopatia non proliferante
Ipertensione arteriosa dall’età di 55 anni
Extrasistolia sopraventricolare
Osteoporosi e osteoartrosi. Intervento di protesi al ginocchio sx all’età di 70 anni
Scarsa aderenza alla dieta, difficoltà a svolgere attività fisica. Scarsa compliance alla terapia.
Peso: 65 kg Altezza: 1,63 m BMI: 24,5 kg/m2
PA: 130/80 mmHg FC: 72 bpm
Visita ambulatoriale presso altro centro Diabetologico in data 10/01/2018
Gennaio 2018Glicemia 160 mg/dlHbA1c 8.5 %Colesterolo totale 143 mg/dlTrigliceridi 142 mg/dlHDL 40 mg/dlLDL 65 mg/dlCreatinina 1,1 mg/dleGFR 52 ml/min/1,73m2Albuminuria 50 mg/g
Visita ambulatoriale presso altro centro Diabetologico in data 10/01/2018
TERAPIA IN ATTO:Ramipril/idroclorotiazide 5/25 mg 1cpr ore 8.00
Amlodipina 5 mg 1cpr ore 18.00
Bisoprololo 2,5 mg 1 cpr/die
Simvastatina 20 mg 1 cpr ore 22.00
Metformina 850 mg 1 cpr x 3/die
Visita ambulatoriale presso altro centro Diabetologico in data 10/01/2018
AGGIUNGE IN TERAPIA:Gliclazide 30 mg 1 cpr/die
Visita ambulatoriale presso altro centro Diabetologico in data 2/08/2018
Luglio 2018Glicemia 152 mg/dlHbA1c 8.3 %
MODIFICA TERAPIA:Gliclazide 60 mg 1 cpr/die
• Caduta accidentale complicata da frattura del collo del femore di destra
• Ricovero presso UOC di Ortopedia ed intervento chirurgico di sostituzione protesica
• La Sig.ra riferisce diversi episodi ipoglicemici negli ultimi mesi.
Accesso al PS in data 15/02/2019
Febbraio 2019Glicemia 180 mg/dlHbA1c 9.2 %Colesterolo totale 150 mg/dlTrigliceridi 170 mg/dlHDL 42 mg/dlLDL 70 mg/dlCreatinina 1,3 mg/dleGFR 42 ml/min/1,73m2
Durante il ricovero presso l’UOC di Ortopedia (febbraio 2019)
Durante il ricovero presso l’UOC di Ortopedia (febbraio 2019)
Sospende: Gliclazide e Metformina
Introduce: Glargine U100 14 UI la sera
Lispro 4-6-4 UI a colazione, pranzo e cena
Terapia anti-diabetica in dimissione:
• Degludec 14 UI
• Lispro 4-6-4 UI a colazione, pranzo e cena
14 Giugno 2019: 1a visita presso il nostro ambulatorio di Diabetologia
Peso: 68 kg (↑+3Kg) Altezza: 1,63 m BMI: 25,6 kg/m2 (↑) CA: 95 cm CF: 98 cm
PA: 135/80 mmHg FC: 70 bpm
Giugno 2019Glicemia 163 mg/dlHbA1c 8.5 %Colesterolo totale 140 mg/dlTrigliceridi 152 mg/dlHDL 40 mg/dlLDL 65 mg/dlCreatinina 1,26 mg/dleGFR 44 ml/min/1,73m2Albuminuria 70 mg/g
PROFILI GLICEMICI DOMICILIARI
Glicemia al mattino: 160 mg/dl
Glicemia prima di pranzo: 150 mg/dl
Glicemia dopo pranzo: 220 mg/dl
Glicemia prima di cena: 190 mg/dl
Glicemia dopo cena: 240 mg/dl
14 Giugno 2019: 1a visita presso il nostro ambulatorio di Diabetologia
14 Giugno 2019: 1a visita presso il nostro ambulatorio di Diabetologia
TERAPIA ANTIDIABETICA IN ATTO:
• Metformina 500 mg 1 cpr x 2/die
• Degludec 16 UI
Lispro sospesa per ipoglicemie e difficoltà nella somministrazione
Quale target glicemico?
HbA1c 6,5-7 %A B
C D
HbA1c 7-7,5 %
HbA1c 7,5-8 % HbA1c 8-8,5 %
Diabetes Care 2019; 42(Supplement 1): S61-S70.
Quale target glicemico?
Quali strategie terapeutiche sono da consigliare alla Sig.ra ?
Farmaci per il diabete e funzionalità renale
14 Giugno 2019: 1a visita presso il nostro ambulatorio di Diabetologia
Si consigliava:
Dieta in 6 pasti da 1500 Kcal
Linagliptin 5 mg 1 cpr/die
In aggiunta a:
• Metformina 500 mg 1 cpr a pranzo e 1 cpr a cena
• Degludec 16 UI
Incidenza di ipoglicemie
Improved glucose control with reduced hypoglycaemic risk when linagliptin is added to basal insulin in elderly patients with type 2 diabetes
Inzucchi et al. Diabetes Obes Metab. 2015
Linagliptin did not increase the risk of hypoglycaemia
*Investigator-reported; R† equiring the assistance of another person to actively administer carbohydrate, glucagon or other resuscitative actions
3.0
15,9
29,7
3,1
16,4
29,4
0
10
20
30
40
Patie
nts
(%)
Any hypoglycaemia* Plasma glucose <54 mg/dl or severe†
Severe†
Placebo Linagliptin
Safety profile of linagliptin: CARMELINA study results
Rosenstock J et al. JAMA 2019;321:69
8
9
10
0 12 24
Sitagliptin Add-onInsulin Increasing
HbA 1
c, %
Time (weeks)
-0.63%a
(95% CI, -0.93, -0.38)
-0.22%a
(95% CI, -0.55, 0.31)
-0.42%b
(95% CI, -0.91, 0.11)
Sitagliptin Add-onInsulin Increasing
Addition of Sitagliptin to insulin Significantly Decreased HbA1cCompared to Insulin Dose-Increasing at Week 24
0 12 24
Hong et al. Diabetes Obes Metab. 2012
8,2
1,6
17,5
4,8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Hypoglycemia Severe Hypoglycemia
Addition of Sitagliptin Was Associated With a Lower Incidence of Hypoglycemia and Reduced Body Weight vs the Insulin Increasing Regimen
26
Body Weight Change at Week 24
–0,7
1,1
–1,0
–0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Chan
ge in
Bod
y W
eigh
t Fro
m B
asel
ine,
kg
∆ = –1.8 kg (P <0.05)
Hypoglycemia Over 24 Weeks
Patie
nts W
ith ≥
1 Hy
pogl
ycem
ic E
piso
de, %
P <0.05
P <0.05
Sitagliptin Add-onInsulin Increasing
Hong et al. Diabetes Obes Metab. 2012
Hypoglycemia Severe hypoglycemia
-0 ,5
-0 ,7
-0 ,2
-0 ,1
-0 ,8
-0 ,7
-0 ,6
-0 ,5
-0 ,4
-0 ,3
-0 ,2
-0 ,1
0 ,0
Vildagliptin Add-on to Insulin: Reduction in HbA1c after 24 weeks - Overall and in the Elderly
PBO + insulinVilda 50 mg bid + insulin
≥65 yearsOverallMean BL ~8.4%
Cha
nge
in H
bA1c
(%)
*P <0.001 from BL
140
*
149 42 41n=
Diabetologia 2007, 50: 1148-1155
Vildagliptin Add-on to Insulin: Incidence of hypoglycemia
Vildagliptin+ Insulin
Placebo + Insulin
Confirmed Hypoglycemia Severe Hypoglycemia
Vildagliptin+ Insulin
Placebo + Insulin
Diabetologia 2007, 50: 1148-1155
Even
tspe
r pat
ient
-yea
r(n)
Even
tspe
r pat
ient
-yea
r(n)
26 settembre 2019: visita di controllo
Peso: 67 kg (↓1Kg) Altezza: 1,63 m BMI: 24,8 kg/m2
PA: 128/76 mmHg FC: 70 bpm
Giugno 2019 Settembre 2019Glicemia 163 mg/dl 136 mg/dlHbA1c 8.5 % 7.8 %Colesterolo totale 140 mg/dl 134 mg/dlTrigliceridi 152 mg/dl 143 mg/dlHDL 40 mg/dl 40 mg/dlLDL 65 mg/dl 65 mg/dlCreatinina 1,26 mg/dl 1,21 mg/dleGFR 44 ml/min/1,73m2 46 ml/min/1.73m2
Albuminuria 70 mg/g 60 mg/g
PROFILI GLICEMICI GIUGNO PROFILI GLICEMICI SETTEMBRE
Glicemia al mattino: 140 mg/dl
Glicemia prima di pranzo: 140 mg/dl
Glicemia dopo pranzo: 180 mg/dl
Glicemia prima di cena: 160 mg/dl
Glicemia dopo cena: 200 mg/dl
26 settembre 2019: visita di controllo
La Sig.ra nega episodi ipoglicemici ed è soddisfatta dei risultati dell’attuale terapia
Glicemia al mattino: 160 mg/dl
Glicemia prima di pranzo: 150 mg/dl
Glicemia dopo pranzo: 220 mg/dl
Glicemia prima di cena: 190 mg/dl
Glicemia dopo cena: 240 mg/dl
FLASHBACK
Peso: 65 kg Altezza: 1,63 m BMI: 24,5 kg/m2
PA: 130/80 mmHg FC: 72 bpm
Visita ambulatoriale presso altro centro Diabetologico in data 10/01/2018Visita ambulatoriale presso altro centro Diabetologico in data 10/01/2018
Gennaio 2018Glicemia 160 mg/dlHbA1c 8.5 %Colesterolo totale 143 mg/dlTrigliceridi 142 mg/dlHDL 40 mg/dlLDL 65 mg/dlCreatinina 1,1 mg/dleGFR 52 ml/min/1,73m2Albuminuria 50 mg/g
TERAPIA IN ATTO:Ramipril/idroclorotiazide 5/25 mg 1cpr ore 8.00
Amlodipina 5 mg 1cpr ore 18.00
Bisoprololo 2,5 mg 1 cpr/die
Simvastatina 20 mg 1 cpr ore 22.00
Metformina 850 mg 1 cpr x 3/die
Visita ambulatoriale presso altro centro Diabetologico in data 10/01/2018
AGGIUNGE IN TERAPIA:Gliclazide 30 mg 1 cpr/die
Visita ambulatoriale presso altro centro Diabetologico in data 2/08/2018
Luglio 2018Glicemia 152 mg/dlHbA1c 8.3 %
MODIFICA TERAPIA:Gliclazide 60 mg 1 cpr/die
• Caduta accidentale complicata da frattura del collo del femore di destra
• Ricovero presso UOC di Ortopedia ed intervento chirurgico di sostituzione protesica
• La Sig.ra riferisce diversi episodi ipoglicemici.
Accesso al PS in data 15/02/2019
ADVANCE: Severe Hypoglycemia Was Associated With Adverse Clinical End Points and Death
15,9
11,5
19,5
9,5 10,010,2 10,1 9,0
4,8 4,3
0
5
10
15
20
25
MajorMacrovascular
Event
MajorMicrovascular
Event
Death From AnyCause
CV Disease Non-CV DiseasePatie
nts W
ith ≥
1 Hyp
oglyc
emic
Even
ts, %
Severe Hypoglycemia (n=231) No Severe Hypoglycemia (n=10,909)
Zoungas S et al. N Engl J Med. 2010;363:1410–1418.
HR (95% CI):3.53 (2.41–5.17)
HR (95% CI):2.19 (1.40–3.45)
HR (95% CI):3.27 (2.29–4.65)
HR (95% CI):3.79 (2.36–6.08)
HR (95% CI):2.80 (1.64–4.79)
Hypoglycemia Was Associated With MoreShort-Term Disability and Higher Health Care Costs
Patients With Hypoglycemiaa
n=442
Patients Without Hypoglycemiaa
n=2222 P≥1 episode of short-term disability 47% 32% P < 0.01
Days of short-term disability per person-years 19.5 11.0 P < 0.01
Annualized health care expendituresb $3169 $1812 P < 0.01
• Incidence of disability increased from 0.8% to 4.7% the week after a hypoglycemic episode.
Rhoads GG et al. J Occup Environ Med. 2005;47(5):447–452.
Quale terapia si sarebbe potuta consigliare alla Sig.ra Maria?
L’aggiunta di gliclazide è da considerarsi corretta A B
C D
Aggiungere un inibitore DPP-4
Aggiungere GLP-1 RAAggiungere un inibitore SGLT-2
Well tolerated
Weight neutral
Vast experience, also in older subjects
Hypoglycaemia is rare
DPP-4 inhibitors are a valid therapeutic option for glucose lowering in patients with T2D
The efficacy of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for type 2 diabetesReducing HbA1c effect
Acta Diabetol. 2019;56(3):249-272
Manuj Sharma et al. BMJ Open 2017;7:e017260
Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors vs Sulfonylureas as add-on to metformin
Reducing HbA1c effect HbA1c <7% at end of study
Durability of the efficacy and safety of alogliptin compared with glipizide as add-on to metformin in type 2 diabetes mellitus: a 2-year study
Del Prato S. Diabetes Obes Metab. 2014
Durability of the efficacy and safety of alogliptin compared with glipizide as add-on to metformin in type 2 diabetes mellitus: a 2-year study
Del Prato S. Diabetes Obes Metab. 2014
Efficacy and safety of DPP-4 inhibitors in elderly patients with T2DM
Acta Diabetol. 2019 Jun;56(6):605-617
GRAZIE PER L’ ATTENZIONE