Come organizzare un
ambulatorio infermieristico
di prevenzione cardiovascolare
Area Prevenzione Cardiovascolare
slides tematiche
per gentile concessione della Dott.ssa
Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica
Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari
0,6%
30,2%
3,1%
2,6%
3,5%
39,1%
7,7%
4,3%
1,5% 2,8%
1,2% 0,8%
2,7%
mm infettive e parassitarie
tumori
ghiandole endocrine e della nutriz.
disturbi psichici
sistema nervoso
sistema circolatorio
apparato respiratorio
apparato digerente
apparato genito-urinario
traumatismi avvelenamenti
incidenti stradali
suicidi
AltroSistema circolatorio
MM infettive e parassitarie
Tumori
Di cosa si muore oggi
• Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione
• Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB
• Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare
• Le abitudini di vita tendono a migliorare nel fup rispetto a quanto dichiarato al momento del ricovero, ma…. circa 1/4 dei pazienti non assume frutta/verdura a sufficienza, circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta alla settimana, quasi 2/3 dei pazienti non svolgono attività fisica
• Almeno 1/4 dei pazienti < 80 anni rimane al di sopra del target pressorio
• In pazienti diabetici il target terapeutico di Hb glicata <7 , viene raggiunto in meno della 1/2 dei casi
• In oltre 1/4 dei casi LDL rimane al di sopra di 100
e in meno della 1/2 è al di sotto di 70
Carta italiana del Rischio CV- ISS Donne
Carta italiana del Rischio CV - ISS Uomini
La terapia evidence-based per la prevenzione secondaria è ancora ampiamente sottoutilizzata e/o precocemente sospesa nei mesi
successivi all’evento ischemico acuto
Sottoutilizzo dei trattamenti
Sottodosaggio Farmaci
• Quasi tutti i farmaci abitualmente assunti sono sottodosati:
< 50% del dosaggio che è stato dimostrato essere efficace nei grandi trial clinici
• Titolazione farmaci avviene raramente: i farmaci vengono assunti per lo più alla dose iniziale prescritta
Sottodosaggio farmaci Mancato raggiungimento dei target terapeutici:
L’esempio delle Statine
EUROASPIRE I EUROASPIRE II EUROASPIRE III
Tp Ipolipemizzante 32.2% 62.7% 88.8%
Statine 18.1% 57.3% 87%
Target Col. Tot.
(< 4.5 mmol/L) 8.4% 28.7% 57.3%
EUROASPIRE III: 9 pz su 10 assumono statina, tuttavia il
raggiungimento dei target terapeutici di colesterolo totale rimane
ancora sub-ottimale (57.3%)
Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847
HR
Interruzione dell’Aspirina
Interruzione dei Beta-bloccanti
Interruzione delle Statine
Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità
Impatto dell’interruzione precoce delle “evidence-based
medical therapies” sulla prognosi clinica dopo IMA:
dati dal registro Premier
12
34
12
34
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Mo
rtalità
Compliance
Risk index
Schiele F. et al. EHJ 2005; 26:873-880
Se implementiamo le linee
guida cambia l’outcome?
• I trattamenti raccomandati in prevenzione secondaria
migliorano significativamente gli outcome e la prognosi nel
breve e nel lungo termine
• Nella pratica clinica i trattamenti raccomandati sono ancora
tuttavia sottoutilizzati e sottodosati
• Il sottodosaggio e il sottoutilizzo di tali farmaci
paradossalmente è più frequente nelle categorie di pazienti
più a rischio: anziani, donne, soggetti con plurime
comorbilità concomitanti
• Un obiettivo ancora da raggiungere rimane pertanto quello
di ottimizzare i trattamenti raccomandati
Gli infermieri sono visti dal pubblico come delle fonti attendibili di
informazione e di aiuto e il loro ruolo prevede il coordinamento
dell’assistenza e la collaborazione con diversi operatori sanitari.
In un recente documento di consenso redatto dalla Preventive
Cardiovascular Nurses Association e dal Cardiovascular Nursing
Council dell’AHA, è stato lanciato un appello mirato a sollecitare
una partecipazione più attiva della classe infermieristica nella
prevenzione delle MCV.
Il documento sottolinea le evidenze a favore di: • programmi gestiti o coordinati dagli infermieri • interventi preventivi da attuare nel corso della vita • politiche di sanità pubblica e di governance multilivello • piani di formazione per gli infermieri Le attuali evidenze dimostrano che i programmi a gestione infermieristica così come i programmi di prevenzione multidisciplinari coordinati dagli infermieri sono più efficaci delle forme di assistenza convenzionale nel ridurre il rischio cardiovascolare e possono essere adattati ad una pluralità di contesti sanitari.
Prevenzione cardiovascolare
Siamo tutti d’accordo
• Ma “quanto” possiamo permetterci di attuarla ?
• Come possiamo ottimizzarla ?
• Come decidere, in altre parole, nel modo migliore chi e “quanto” trattare ?
CodiceDeontologico promuove la salute del singolo e della
collettività, operando per la
prevenzione, la cura,la riabilitazione
Riferimenti normativi D.M. n.739 del 199 l’assistenza infermieristica preventiva,
curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa.
Le principali funzioni sono: la prevenzione delle malattie, l’assistenza
dei malati e dei disabili e l’educazione sanitaria
Nuovo profilo professionale
l’assistenza infermieristica è un campo specifico di intervento nell’ambito dell’assistenza sanitaria
la prevenzione, l’assistenza e l’educazione sanitaria sono funzioni proprie dell’infermiere, da svolgere in stretta collaborazione con il medico e con gli altri operatori
l’infermiere è un professionista con specifici campi di intervento, autonomia e responsabilità professionale
è necessario prevedere dei corsi di formazione ed aggiornamento...
IL PAZIENTE AL CENTRO DELL’ATTIVITA’
I fattori di rischio cardiovascolare
Non modificabili: sesso, età, familiarità Modificabili: fumo, obesità e soprappeso, ipertensione, dislipidemia, sedentarietà, diabete Modificabili ma di rilevanza non ancora definita: stress, alcool
Possibile ruolo del personale non
medico nella Prevenzione
• Funzione tecnica
• Educatore alla salute
• Supporto psicologico
Funzione tecnica
La funzione educativa è uno strumento
terapeutico e assistenziale di primaria
importanza, che si integra con il “ruolo
tecnico”
Educatore alla salute
• Organizzare il follow-up
• verifica della compliance alle norme
• verifica dell’efficacia del trattamento
medico
• identificare i segni che indicano una
progressione della malattia
• progettare gli incontri in base alla
caratterizzazione del rischio
Supporto psicologico
Incoraggiare al cambiamento
Sviluppare l’autodeterminazione e la facoltà di
operare scelte autonome
Anticipare, prevenire o impedire l’instaurarsi di
situazioni critiche
Aiutare il paziente nei momenti di crisi
Con quali
modalità
DOMICILIO
AMBULATORIO TELEFONO
TELEMEDICINA
DOMICILIO
AMBULATORIO
TELEMEDICINA
DOMICILIO
AMBULATORIO TELEFONO
TELEMEDICINA
DOMICILIO
AMBULATORIO
MORTALITA’ -28% OSPEDALIZZAZIONE -36%
GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE
Con quali modalità
S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:2861-2866
“8 PAESI EUROPEI “ Programma di prevenzione multidisciplinare coordinato da
infermieri
EUROACTION
L’approccio interventistico ha portato all’adozione di uno stile di vita più sano in termini di dieta ed
attività fisica, nonché ad un controllo maggiormente efficace dei fattori di rischio, come nel caso dei
valori pressori.
Il particolare punto di forza di questo programma è consistito nella sua attuabilità nel contesto
ospedaliero così come in quello delle cure primarie, al di fuori quindi di strutture specialistiche, di
otto differenti sistemi sanitari europei.
Il modello di gestione infermieristica intensivo con contatti più assidui con il paziente garantisce
migliori esiti portando anche ad una riduzione degli eventi cardiovascolari
• Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione
• Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB
• Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare
• Le abitudini di vita tendono a migliorare nel fup rispetto a quanto dichiarato al momento del ricovero, ma…. circa 1/4 dei pazienti non assume frutta/verdura a sufficienza, circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta alla settimana, quasi 2/3 dei pazienti non svolgono attività fisica
• Almeno 1/4 dei pazienti < 80 anni rimane al di sopra del target pressorio
• In pazienti diabetici il target terapeutico di Hb glicata <7 , viene raggiunto in meno della 1/2 dei casi
• In oltre 1/4 dei casi LDL rimane al di sopra di 100
e in meno della 1/2 è al di sotto di 70
Il concetto del rischio legato all’età
I fattori di rischio psicosociali
Esposizione al fumo passivo
Sottopeso come possibile fattore di rischio
Il ruolo della dieta
Ruolo dell’attività fisica
Dal 2007 al 2012
Nuovi messaggi chiave delle linee guida
“Dieci punti strategici” per migliorare il counseling comportamentale.
1. Instaurare un’alleanza terapeutica. 2. Fornire raccomandazioni a tutti i soggetti a rischio o con malattia cardiovascolare 3. Aiutare a comprendere il rapporto esistente tra comportamento e salute. 4. Aiutare ad analizzare le proprie resistenze alle modifiche del comportamento. 5. Ottenere l’impegno da parte dell’assistito a modificare il suo comportamento. 6. Coinvolgere l’assistito nell’identificazione e selezione dei fattori di rischio da modificare. 7. Adottare strategie combinate che rafforzano le capacità dell’assistito al cambiamento. 8. Definire un programma per modificare lo stile di vita. 9. Coinvolgere altro personale sanitario quando possibile. 10. Monitorare i progressi mediante contatti di follow-up.
Principi di una comunicazione efficace
per facilitare le modifiche del comportamento.
Trascorrere abbastanza tempo con l’assistito in maniera da instaurare un rapporto terapeutico – anche solo pochi
minuti in più possono fare la differenza.
Riconoscere il punto di vista dell’assistito nei confronti della sua malattia e dei fattori che vi hanno contribuito.
Incoraggiare l’esternazione dei suoi timori, ansie o preoccupazioni e delle proprie motivazioni alla base del
Cambiamento comportamentale e le probabilità di successo.
Parlare all’assistito in modo comprensibile ed incoraggiare gli sforzi volti al miglioramento dello stile di vita.
Accertarsi con delle domande che l’assistito abbia compreso le raccomandazioni e abbia la possibilità di seguirle.
Prendere atto della difficoltà di cambiare abitudini e che una modifica graduale e sostenibile è spesso più duratura
rispetto ad un cambiamento repentino.
Rendersi conto che in alcuni casi occorre un’attività di sostegno prolungata e che molti pazienti devono essere
costantemente incoraggiati ad adottare e mantenere le modifiche dello stile di vita.
Accertarsi che le informazioni fornite dai tutti i professionisti sanitari coinvolti siano univoche.
I messaggi
Individuazione del percorso di cura adeguato
Prevedere interventi strutturati
Correlarli all’obiettivo terapeutico
Applicazione di linee guida/raccomandazioni
Differenziare per profilo di rischio
Modalità e tempi di valutazione
Pianificare il follow-up
Programmare esami secondo appropriatezza
Aderenza del paziente e stili di vita
Coinvolgere nel programma terapeutico ed educativo
Dedicare tempo e considerarlo tempo di cura