Condotta da teneredi fronte alle palpitazioni

R. Frank, F. Hidden-Lucet

I pazienti parlano di palpitazioni quando avvertono i propri battiti cardiaci. Questa sintomatologia puòriflettere patologie molto diverse che vanno da disturbi del ritmo, alcuni dei quali possono comportare unrischio vitale, a cause psichiatriche di diversa gravità. La raccolta dell’anamnesi è fondamentale perdifferenziare i battiti normali, nel quadro di una distonia neurovegetativa dalle irregolarità del ritmocardiaco, che possono essere dovute tanto a extrasistoli che a disturbi parossistici della conduzione odell’automatismo sinusale, e dalle tachicardie di tutti i tipi. Si devono precisare le circostanze delloscatenamento e la durata dei sintomi. L’essenziale è documentare con l’elettrocardiogramma (ECG) ilfenomeno: l’ECG standard se il sintomo è presente al momento della visita, l’Holter, se è molto frequente,il registratore di eventi, se è più raro, e, a volte, la sua versione impiantabile sottocutanea. Infine, comequalunque sintomo che attira l’attenzione sul cuore, è necessario un esame cardiovascolare completo.Spetta al cardiologo proseguire questa valutazione, non appena stabilita l’origine cardiaca dellepalpitazioni, e proporre una terapia adeguata, che va spesso dal solo tranquillizzare il paziente a tutta lagamma dei trattamenti antiaritmici.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Palpitazioni; Tachicardie; ECG; Holter; Distonia neurovegetativa

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ L’anamnesi è fondamentale 1Descrizione dei sintomi 1Altre caratteristiche 2Elementi generali 2

¶ Iter diagnostico aritmologico 2Se i sintomi sono ancora presenti 2Se i sintomi sono scomparsi 2Documentazione di un’aritmia 2

¶ Al termine di queste indagini 3Causa ritmica 3Causa non ritmica 3Causa indeterminata 3

¶ Trattamento delle palpitazioni 4Non ritmologiche 4Tachicardie sinusali 4Bradicardie 4Extrasistoli 4Fibrillazione atriale 4Flutter 4Tachicardie giunzionali 4Tachicardie ventricolari 4

¶ Conclusioni 4

■ IntroduzioneLe palpitazioni corrispondono al fatto di avvertire dei battiti

cardiaci in modo spiacevole. Tali sintomi attirano l’attenzionesul cuore e sono una frequente causa di visita medica. Possono

riflettere patologie molto diverse che vanno dai disturbi delritmo, alcuni dei quali possono comportare un rischio vitale, acause psichiatriche di diversa gravità.

Il ruolo del medico generalista è, al tempo stesso, essenzialee limitato. In effetti, è l’anamnesi che tenta di discernere nellasintomatologia ciò che è di origine cardiaca da ciò che èpsicosomatico, ed è l’esame obiettivo al momento dei sintomi,in particolare l’auscultazione, che può dimostrare l’originecardiaca di questi ultimi. Infine, la registrazione del ritmo almomento del sintomo è fondamentale, a condizione dipossedere un elettrocardiografo. Non appena stabilita l’originecardiaca delle palpitazioni, si deve affidare il paziente alcardiologo per il proseguimento delle indagini.

■ L’anamnesi è fondamentaleAnche se il termine di «palpitazioni» indica, prima di tutto,

per il medico il sintomo di un disturbo del ritmo, ci si deve farspiegare ciò che è stato percepito poiché i pazienti possonoincludere in questo termine sensazioni molto diverse.

Descrizione dei sintomiLa raccolta dell’anamnesi deve dapprima cercare di ottenere

la descrizione più esatta dei sintomi.

Battiti isolatiPuò trattarsi di battiti isolati, «colpo al cuore», o di sensazioni

di «mancamento» e di arresto cardiaco, che compaiono di tantoin tanto, che suggeriscono la presenza di extrasistoli, ma chepossono anche corrispondere alle irregolarità dei periodi diWenckebach in un blocco atriovetricolare di secondo grado.

Battiti rapidiIl più delle volte sono battiti rapidi, regolari o irregolari, che

evocano una tachicardia.

¶ I – 1-0860

1Trattato di Medicina Akos

Battiti ampiTalvolta sono sensazioni di battiti ampi, regolari e di fre-

quenza normale o rallentata che possono essere dovuti a unbigeminismo o a un blocco atrioventricolare, ma anche a voltenon riflettere alcuna aritmia su un ritmo sinusale normale.

Si deve infine far precisare la frequenza cardiaca percepita,che è spesso notata solo quando il paziente ha già avuto talisintomi.

Altre caratteristicheAltri elementi devono essere ottenuti mediante l’anamnesi.

InizioLa modalità di inizio, brusco o graduale, così come la

modalità di termine delle palpitazioni rapide a inizio e termineimprovvisi evocano una malattia di Bouveret, in genere dovutaa tachicardie giunzionali.

TollerabilitàLa tollerabilità e i sintomi associati, lipotimia o sincope,

angina e dispnea, determinano l’urgenza di un trattamentoterapeutico efficace, ma non riflettono necessariamente lagravità di un’eventuale alterazione del ritmo causale. In effetti,la situazione psicologica può essere tale che l’angoscia dovuta alsintomo si può manifestare come un angor, una lipotimia oun’impressione di morte imminente.

CircostanzeLe circostanze scatenanti permettono un orientamento

terapeutico, a seconda che l’inizio si verifichi al momento diuno sforzo o durante il riposo, diurno o notturno, in rapportocon i pasti oppure con l’assunzione di eccitanti (caffè, tabacco,alcol ecc.).

Elementi generaliÈ necessario far precisare la data di esordio dei disturbi, le

indagini già praticate, l’effetto di eventuali terapie, così come iprecedenti cardiovascolari, come insufficienza coronarica,valvulopatia, ipertensione arteriosa (HTA) e via dicendo, nonchédei precedenti familiari di aritmia o di morte improvvisa. Sidevono ricercare altri fattori, tossici, metabolici (tiroide, febbre)o farmacologici. Infine, deve anche essere considerato ilcontesto psicologico e psichiatrico del paziente.

■ Iter diagnostico aritmologicoL’iter diagnostico dipende dalle circostanze di scoperta.

Se i sintomi sono ancora presentiL’auscultazione fornisce alcuni elementi, ma è soprattutto

l’elettrocardiogramma (ECG) effettuato rapidamente, perapprofittare dell’opportunità, che consente la diagnosi dell’arit-mia (Figg. 1-4) o della sua assenza.

Se i sintomi sono scomparsiSi possono ottenere solo elementi indiretti.

Esame obiettivo cardiovascolareQuesto esame ricerca in particolare una valvulopatia, una

HTA.

ElettrocardiogrammaL’elettrocardiogramma può apportare informazioni più o meno

dirette. Si tratta di disturbi asintomatici del ritmo, di extrasistoliatriali o ventricolari (Fig. 1) oppure di una fibrillazione atriale(Fig. 2). Ci si può accontentare, ma l’aritmia sintomatica potrebbeessere di altra origine. Si tratta anche di anomalie potenzialmentearitmogene, sindrome di Wolff-Parkinson-White (Fig. 5), spazioPR corto, cicatrice di infarto, disturbo di conduzione intra-atriale e intraventricolare o blocco atrioventricolare di primogrado, e di anomalie che richiedono altri esami per confermareil loro ruolo nella genesi delle palpitazioni.

Elettrocardiogramma ad alta definizioneQuesto elettrocardiogramma può registrare potenziali tardivi

che rivelano la presenza di disturbi intraventricolari latenti della

conduzione. Essi suggeriscono l’esistenza di un substratoaritmogeno ventricolare.

EcocardiogrammaPuò scoprire una cardiopatia misconosciuta.

Documentazione di un’aritmiaLa documentazione di un’aritmia in corrispondenza dei

sintomi è comunque la condizione indispensabile per decidereuna terapia, anche se gli esami precedenti hanno messo inevidenza una cardiopatia potenzialmente aritmogena. Bisognadunque aspettare l’insorgenza del disturbo del ritmo oppureprovocarlo.

Attendere la sua insorgenza per ottenereun elettrocardiogramma durante il sintomo• Ciò rende necessaria una registrazione Holter. Peraltro, essa è

utile solo se le palpitazioni insorgono diverse volte allasettimana, per avere la possibilità di registrarle. Si possono,eventualmente, ripetere le registrazioni giorno dopo giorno esi può esaminare solo il tracciato corrispondente al giorno incui il sintomo è comparso. Al contrario, la grande frequenzadei disturbi asintomatici del ritmo rende difficile l’interpreta-zione del tracciato Holter in assenza di palpitazioni [1].

• Se queste ultime sono più rare, si deve utilizzare unregistratore di ECG attivato dal paziente [2, 3]. Questi piccoli

I

II

III

2,5 mm/smm/mV

F 50~ 0,5-40 Hz W

Figura 2. QRS irregolari, di morfologia normale, con un aspettoirregolare della linea di base: aritmia completa per fibrillazione atriale.

Figura 1. Extrasistoli ventricolari, su un fondo di ritmo sinusale regolare,complessi larghi e anticipati, non preceduti da onde P. Queste extrasistolihanno un asse verticale e hanno la caratteristica morfologia delle extrasis-toli infundibolari benigne.

I – 1-0860 ¶ Condotta da tenere di fronte alle palpitazioni

2 Trattato di Medicina Akos

apparecchi possiedono una memoria di qualche decina disecondi e possono registrare una derivazione bipolare apartire da elettrodi posti sulla loro superficie e posizionatisul torace o tenuti tra le mani. La registrazione può succes-sivamente essere letta da un elettrocardiografo oppure puòessere inviata per telefono grazie alla conversione delsegnale elettrico in una tonalità modulata.

• Se i sintomi sono troppo brevi per essere avvertiti e tropporari per essere registrati con l’Holter, si può proporre unregistratore con memoria a circuito che registra continua-mente le ultime decine di minuti, lasciando il tempo alpaziente di attivarlo per proteggere la memoria in caso disintomi. Può essere esterno, come un Holter, cambiandoregolarmente gli elettrodi, oppure impiantato sottocute [4].

Provocare l’aritmiaProvocare l’aritmia fornisce solo informazioni indirette, anche

se il paziente riconosce il suo sintomo, ma è a volte la solasoluzione possibile.

SforzoIl metodo da usare può essere semplice quando le palpita-

zioni insorgono allo sforzo o appena dopo questo. La prova dasforzo deve in ogni caso essere eseguita in maniera sistematica,da una parte secondo i protocolli classici e, dall’altra, facendosalire molto più rapidamente il grado di sforzo e portandolofino all’esaurimento.

Esplorazione elettrofisiologicaQuando le palpitazioni suggeriscono una tachicardia paros-

sistica, si deve proporre un’esplorazione elettrofisiologica.Transesofagea. Se si ricerca una tachicardia sopraventricolare,

come nella sindrome di Wolff-Parkinson-White, dove la stimo-lazione atriale è sufficiente, essa può essere eseguita in ambula-torio, con una stimolazione transesofagea, a riposo e da sforzo;quest’ultima scatena una tachicardia giunzionale o una fibrilla-zione atriale tramite una stimolazione programmata chepermette di identificare il meccanismo delle palpitazioni.

Endocavitaria. Se è negativa o, ancora, se si sospetta undisturbo del ritmo ventricolare, per esempio in caso di cardio-patia, con potenziali tardivi all’elettrocardiogramma ad altadefinizione, si deve allora proporre il metodo invasivo perchè:• permette di trovare un substrato aritmogeno, via accessoria

mascherata, o solo retrogrado, una doppia via nodale all’ori-gine di tachicardie giunzionali che possono essere scatenatee, a volte, di disfunzione sinusale o di disturbi della condu-zione atrioventricolare;

• valuta la vulnerabilità atriale o ventricolare, scatenandotachicardie a livello di queste cavità con stimolazioniprogrammate.

■ Al termine di queste indaginiIn quasi la metà dei casi la diagnosi è facilmente posta

attraverso anamnesi, esame obiettivo ed ECG (Figg. 6, 7),mentre gli altri casi richiedono delle indagini più approfondite.Sono allora possibili tre situazioni.

Causa ritmicaSi è trovata una causa ritmica: questa situazione si riscontra

in meno della metà dei casi [2, 5, 6] che si presentano a visita perdelle palpitazioni.

Causa non ritmicaSi è trovata una causa non ritmica: questa causa è spesso

psicologica o psichiatrica in almeno un terzo dei pazienti [2, 5].Può anche trattarsi di patologie diverse che provocano tachicar-dia sinusale, insufficienza cardiaca, ipertiroidismo, anemia,ipoglicemia e perfino un innalzamento della temperatura.

Causa indeterminataNon è stato possibile identificare la natura delle palpitazioni.

Questa situazione non è frequente, ma può interessare fino al

Figura 3. Tachicardia regolare con QRS sottili a 180 battiti/min, conun’onda atriale per QRS che inscrive il segmento ST. Si tratta di unatachicardia giunzionale che è il meccanismo della malattia di Bouveret.

Figura 4. In ritmo sinusale, le onde P sono regolari (segnate da trian-goli), ma la prima è seguita da un QRS dopo uno spazio leggermentelungo (240 ms), che si allunga ancora dopo l’onda P seguente (500 ms),mentre la terza è bloccata, deformando la sommità dell’onda T che lamaschera e, quindi, il ciclo ricomincia: sono dei periodi di Wenckebach,la forma più benigna dei blocchi atrioventricolari di secondo grado.

Figura 5. In ritmo sinusale, spazio PR breve, QRS allargato che inizia conun’onda d: sindrome di Wolff-Parkinson-White, pre-eccitazione ventrico-lare che si complica, in un terzo dei casi, con tachicardie fastidiose.

Condotta da tenere di fronte alle palpitazioni ¶ I – 1-0860

3Trattato di Medicina Akos

15% dei pazienti [5]. Si devono proseguire le indagini lasciandopiù a lungo al paziente un registratore di eventi. La data diesordio dei sintomi deve essere un elemento rassicurante. Vi èprobabilmente una causa sottostante, in genere di ordinepsicosomatico.

■ Trattamento delle palpitazioniIl trattamento delle palpitazioni dipende dal loro mecca-

nismo, da cui l’importanza di documentarle per diagnosticarlecon certezza. Peraltro, si deve insistere sul fatto che instaurareun tale trattamento quando si tratta di disturbi del ritmo restadi competenza dello specialista [7] e noi ne forniamo solo deglielementi schematici. Infine, come nella stragrande maggioranzadei casi, la diagnosi non implica un rischio vitale, a parte certearitmie ventricolari. Si deve sempre cominciare rassicurando ilpaziente per ridurre la componente di angoscia che aggrava lasintomatologia.

Non ritmologicheLa sensazione delle palpitazioni non corrisponde a un’aritmia.

Il paziente è divenuto consapevole dei suoi battiti cardiaci equesta sensazione è sgradevole. Benché talora si scopra unaHTA, si tratta spesso di una distonia neurovegetativa: possonoessere sufficienti una semplice psicoterapia, del magnesio e,perfino, piccoli sedativi o, ancora, una terapia con ß-bloccanti.Solo eccezionalmente è necessaria una terapia psichiatrica, comenel caso degli attacchi di panico [8].

Tachicardie sinusaliLe tachicardie sinusali inappropriate hanno cause e terapie

simili ai casi precedenti con, in più, l’ivabradina, antiaritmicospecifico del nodo del seno.

BradicardieLe bradicardie necessitano di una terapia specifica: la stimo-

lazione cardiaca [9].

ExtrasistoliLe extrasistoli, atriali o ventricolari, possono non essere

trattate a eccezione delle cardiopatie, dove possono annunciaredelle aritmie più gravi. Si deve innanzitutto rassicurare einformare e, quindi, se ciò non è sufficiente, alleviare i sintomitentando una terapia con ß-bloccanti o con il sotalolo, chepossiede un effetto antiaritmico proprio al di fuori del suoeffetto ß-bloccante. In assenza di una cardiopatia evoluta sitentano, quindi, gli antiaritmici di classe I (chinidina, disopira-mide, flecainide, propafenone, cibenzolina), mentre l’amioda-rone è riservato, a causa dei suoi effetti collaterali a lungotermine, agli insuccessi di casi molto sintomatici. Nel caso diuna cardiopatia evoluta, con una frazione di eiezione inferioreal 40%, si deve correggere un’eventuale ipokaliemia, o ipoma-gnesiemia, e, oltre ai ß-bloccanti a basso dosaggio, si possonoproporre l’amiodarone o il sotalolo.

Fibrillazione atrialeLa fibrillazione atriale parossistica, in assenza di una cardio-

patia, deve essere prevenuta con antiaritmici di classe I, soli oassociati a un ß-bloccante o, ancora, con il sotalolo. L’amioda-rone, sempre a causa dei suoi effetti secondari, deve esseresperimentato per ultimo, salvo in caso di cardiopatia evoluta,dove è l’unica opzione possibile insieme al sotalolo. In caso diinsuccesso, l’ablazione con radiofrequenza permette di trattareil 70%-80% dei casi ribelli, soprattutto in assenza di unacardiopatia associata [10].

FlutterIl flutter segue la stessa strategia terapeutica della fibrillazione

atriale ma, in caso di insuccesso, l’ablazione con radiofrequenzadel suo circuito è l’opzione più efficace [7].

Tachicardie giunzionaliLe tachicardie giunzionali sono trattate con le stesse classi di

antiaritmici, ma la possibilità di guarigione definitiva con imetodi ablativi ne fa un’alternativa terapeutica con questiultimi. La scelta deve essere proposta al paziente tranne nel casodi tachicardie intrattabili dove l’ablazione è l’unica opzione [7].

Tachicardie ventricolariLe tachicardie ventricolari sono trattate solo in un centro

specializzato, usando tutta la gamma di farmaci antiaritmici e leloro associazioni, completate a volte da uno stimolatorecardiaco. In alcuni casi si ha l’impianto di un defibrillatorecardiaco automatico o anche l’asportazione della zona aritmo-gena, con catetere o mediante chirurgia [11].

■ ConclusioniLe palpitazioni sono riportate a delle patologie molto diverse,

la metà delle quali è di natura aritmologica. Benché la loro

Documentazione delle palpitazioni

Diagnosi evidente Diagnosi ECG difficile

Terapia adeguata Esame elettrofisiologico

Terapia adeguata

Figura 7. Algoritmo decisionale. Comporta-mento da seguire una volta realizzato l’elet-trocardiogramma durante le palpitazioni.ECG: elettrocardiogramma.

Palpitazioni

Documentazione ECG

Sì No

Holter

Sì No

Registratore di eventi

Figura 6. Algoritmo decisionale. Comportamento da seguire in pre-senza di palpitazioni. ECG: elettrocardiogramma.

I – 1-0860 ¶ Condotta da tenere di fronte alle palpitazioni

4 Trattato di Medicina Akos

prognosi sia in genere benigna, alcune possono riflettere aritmiegravi che non sono necessariamente sospettate a partiredall’entità dei sintomi associati, così come l’importanza deisintomi non consente di determinare la gravità del disturbo.Solo la dimostrazione del meccanismo che è responsabile dellepalpitazioni ne permette una terapia adeguata. L’importanza deifattori psicologici in questo campo impone l’associazione di unapsicoterapia che, il più delle volte, consiste nello spiegare al

paziente la benignità del suo disturbo, il cui carattere ansiogenonon fa che potenziarne l’importanza.

■ Riferimenti bibliografici[1] Zeldis SM, Levine BJ, Michelson EL, Morganroth J. Cardiovascular

complaints. Correlation with cardiac arrhythmias on 24-hourelectrocardiographic monitoring. Chest 1980;78:446-56.

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[10] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB,Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Mana-gement of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines and the European Society of CardiologyCommittee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the2001 Guidelines for the Management of Patients With AtrialFibrillation): developed in collaboration with the European HeartRhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e257-e354.

[11] Zipes DP, CammAJ, Borggrefe M, BuxtonAE, Chaitman B, Fromer M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients withventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: areport of the American College of Cardiology/American Heart Asso-ciation Task Force and the European Society of Cardiology Committeefor Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines forManagement of Patients With Ventricular Arrhythmias and thePrevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-e346.

Per saperne di piùwww.sfcardio.fr/recommandations/europeennes.Artigou JY, Monsuez JJ, et la Société française de cardiologie. Cardiologie et

maladies cardiovasculaires. Paris: Masson; 2007.

R. Frank, Praticien hospitalier (robert.frank@psl.aphp.fr).F. Hidden-Lucet, Praticien hospitalier (francoise.hidden-lucet@psl.aphp.fr).Unité de rythmologie, Institut de cardiologie, Centre hospitalier Pitié Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Frank R., Hidden-Lucet F. Condotta da tenere di fronte alle palpitazioni. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Trattato di Medicina Akos, 1-0860, 2010.

“ Da ricordare

Avvertire delle palpitazioni è avvertire i battiti del propriocuore, qualunque sia il ritmo. Il loro trattamento siconcepisce solo dopo una diagnosi esatta del meccanism:stato di angoscia, distonia neurovegetativa o verodisturbo del ritmo, extrasistoli, tachicardie o bradicardie.Questa diagnosi si basa su un’anamnesi accurata e su unECG contemporaneo al sintomo, un ECG semplice, unHolter, un registratore esterno di eventi e, perfino, unregistratore impiantabile. Spetta al cardiologo fare questeindagini e ricercare la presenza di una cardiopatia.Bisogna saper rassicurare il paziente quando non si trattadi un disturbo del ritmo o quando il disturbo del ritmo èbenigno. Viceversa, se il disturbo del ritmo è fastidiosonella vita quotidiana, spetta ancora al cardiologodispiegare tutti i mezzi terapeutici adeguati, come ifarmaci o gli interventi di ablazione.

“ Punti importanti

• La raccolta dell’anamnesi è fondamentale. Anche se iltermine «palpitazioni» indica, prima di tutto, per il medico,il sintomo di un disturbo del ritmo, egli si deve far spiegareciò che è stato percepito, poiché i pazienti possonoincludere in questo termine sensazioni molto diverse.• Le palpitazioni sono riportate a patologie moltodiverse, di cui la metà è di natura aritmologica.• La documentazione di un’aritmia contemporanea aisintomi è comunque la condizione indispensabile perdecidere una terapia, ECG, Holter o registratore di eventiaffidato al paziente o, anche, impiantato sottocute. Glialtri esami aritmologici, prova da sforzo o esameelettrofisiologico, hanno solo un ruolo secondario.• Nella metà dei casi la causa non è aritmologica,semplice tachicardia sinusale di origine diversa,neuropsichiatrica o metabolica. Per gli altri può essereutilizzata tutta la gamma dei trattamenti antiaritmici, daifarmaci alle ablazioni di tachicardie o di extrasistoli.

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