COGNOME:
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Patente no:
Categoria (A, B, ):
Patente valevole fino al:
COGNOME:
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Data di nascita:
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Patente no:
Categoria (A, B, ):
Patente valevole fino al:
NOME:
No di polizza:
No carta verde:
o carta verde valido/a dal: al:
Agenzia (o ufficio o intermediario):
NOME:
Indirizzo:
Stato:
No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?
RIMORCHIOA MOTORE
Ora
CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D’INCIDENTE DELLA CIRCOLAZIONE
VEICOLO A
A�
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B
Data dell’incidente
Vogliate completare interamentele due facciate di questa relazione.2012
1.
Contraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.
Veicolo
Marca, tipo
No di Targa
Stato d’immatricolazione
No di Targa
Stato d’immatricolazione
7.
Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.
Danni materiali4.
Luogo:
Paese:
ad altri veicoli oltre A o B:
Località2.
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a cose diverse da veicoli:
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Conducente (vedere patente di guida)
Certificato d’assicurazione
Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo A
10.
9.
NOME:
No di polizza:
No carta verde:
o carta verde valido/a dal: al:
Agenzia (o ufficio o intermediario):
NOME:
Indirizzo:
Stato:
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RIMORCHIOA MOTORE
VEICOLO B
A
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B
12. CIRCOSTANZEContraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.
Veicolo
Marca, tipo
No di Targa
Stato d’immatricolazione
No di Targa
Stato d’immatricolazione
7.
Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.
no � sì �
Conducente (vedere patente di guida)
Certificato d’assicurazione
9.
Testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono5.
Feriti, anche se lievi3.
Danni visibili al veicolo A11.
Osservazioni14.
15. 15.
Osservazioni
Firma dei conducenti
13. 13.Grafico dell’incidente al momento dell’urtoIndicare: 1. il tracciato delle strade · 2. la direzione (mediante frecce) dei veicoli A e B3. la loro posizione al momento dell’urto · 4. i segnali stradali · 5. i nomi delle strade
Da firmare obbligatoriamente da entrambi i conducentiIl presente documento non constituisce un’ammissione di responsabilità,
bensì una mera rilevazione dell’identità e dei fatti, al fine di unregolamento più rapido delle pretese
Mettere una croce soltanto nellecaselle utili alla descrizione dell’urto
* cancellare l’opzione non coretta
* parcheggiato / in sosta
* ripartiva dopo una sosta /apriva una portiera
usciva da un parcheggio, da unluogo privato, da un viottolo
entrava in un parcheggio,in un luogo privato,
in un viottolo
si inseriva in una piazza a senso rotatorio
circolava su una piazza a senso rotatorio
tamponava il veicolo cheprocedeva nello stesso senso
e nella stessa fila
procedeva nello stesso senso,ma in una fila diversa
cambiava fila
sorpassava
girava a destra
girava a sinistra
retrocedeva
invadeva la sede stradaleriservata alla circolazione
in senso inverso
proveniva da destra
non aveva osservatoil segnale di precedenza
o di semaforo rosso
Indicare il numero totaledi caselle segnate con la croce
stava parcheggiando
14.
Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo B
10.
Danni visibili al veicolo B11.
foglio 1/4
COGNOME:
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No tel. o e-mail:
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Patente no:
Categoria (A, B, ):
Patente valevole fino al:
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Patente no:
Categoria (A, B, ):
Patente valevole fino al:
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RIMORCHIOA MOTORE
Ora
CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D’INCIDENTE DELLA CIRCOLAZIONE
VEICOLO A
A�
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B
Data dell’incidente
Vogliate completare interamentele due facciate di questa relazione.2012
1.
Contraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.
Veicolo
Marca, tipo
No di Targa
Stato d’immatricolazione
No di Targa
Stato d’immatricolazione
7.
Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.
Danni materiali4.
Luogo:
Paese:
ad altri veicoli oltre A o B:
Località2.
no � sì �
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a cose diverse da veicoli:
no � sì �
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no � sì �
Conducente (vedere patente di guida)
Certificato d’assicurazione
Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo A
10.
9.
NOME:
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VEICOLO B
A
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B
12. CIRCOSTANZEContraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.
Veicolo
Marca, tipo
No di Targa
Stato d’immatricolazione
No di Targa
Stato d’immatricolazione
7.
Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.
no � sì �
Conducente (vedere patente di guida)
Certificato d’assicurazione
9.
Testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono5.
Feriti, anche se lievi3.
Danni visibili al veicolo A11.
Osservazioni14.
15. 15.
Osservazioni
Firma dei conducenti
13. 13.Grafico dell’incidente al momento dell’urtoIndicare: 1. il tracciato delle strade · 2. la direzione (mediante frecce) dei veicoli A e B3. la loro posizione al momento dell’urto · 4. i segnali stradali · 5. i nomi delle strade
Da firmare obbligatoriamente da entrambi i conducentiIl presente documento non constituisce un’ammissione di responsabilità,
bensì una mera rilevazione dell’identità e dei fatti, al fine di unregolamento più rapido delle pretese
Mettere una croce soltanto nellecaselle utili alla descrizione dell’urto
* cancellare l’opzione non coretta
* parcheggiato / in sosta
* ripartiva dopo una sosta /apriva una portiera
usciva da un parcheggio, da unluogo privato, da un viottolo
entrava in un parcheggio,in un luogo privato,
in un viottolo
si inseriva in una piazza a senso rotatorio
circolava su una piazza a senso rotatorio
tamponava il veicolo cheprocedeva nello stesso senso
e nella stessa fila
procedeva nello stesso senso,ma in una fila diversa
cambiava fila
sorpassava
girava a destra
girava a sinistra
retrocedeva
invadeva la sede stradaleriservata alla circolazione
in senso inverso
proveniva da destra
non aveva osservatoil segnale di precedenza
o di semaforo rosso
Indicare il numero totaledi caselle segnate con la croce
stava parcheggiando
14.
Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo B
10.
Danni visibili al veicolo B11.
foglio 2/4
COGNOME:
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Codice postale: Stato:
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Codice postale: Stato:
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Categoria (A, B, ):
Patente valevole fino al:
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RIMORCHIOA MOTORE
Ora
CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D’INCIDENTE DELLA CIRCOLAZIONE
VEICOLO A
A�
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B
Data dell’incidente
Vogliate completare interamentele due facciate di questa relazione.2012
1.
Contraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.
Veicolo
Marca, tipo
No di Targa
Stato d’immatricolazione
No di Targa
Stato d’immatricolazione
7.
Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.
Danni materiali4.
Luogo:
Paese:
ad altri veicoli oltre A o B:
Località2.
no � sì �
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a cose diverse da veicoli:
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Conducente (vedere patente di guida)
Certificato d’assicurazione
Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo A
10.
9.
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No di polizza:
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RIMORCHIOA MOTORE
VEICOLO B
A
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12. CIRCOSTANZEContraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.
Veicolo
Marca, tipo
No di Targa
Stato d’immatricolazione
No di Targa
Stato d’immatricolazione
7.
Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.
no � sì �
Conducente (vedere patente di guida)
Certificato d’assicurazione
9.
Testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono5.
Feriti, anche se lievi3.
Danni visibili al veicolo A11.
Osservazioni14.
15. 15.
Osservazioni
Firma dei conducenti
13. 13.Grafico dell’incidente al momento dell’urtoIndicare: 1. il tracciato delle strade · 2. la direzione (mediante frecce) dei veicoli A e B3. la loro posizione al momento dell’urto · 4. i segnali stradali · 5. i nomi delle strade
Da firmare obbligatoriamente da entrambi i conducentiIl presente documento non constituisce un’ammissione di responsabilità,
bensì una mera rilevazione dell’identità e dei fatti, al fine di unregolamento più rapido delle pretese
Mettere una croce soltanto nellecaselle utili alla descrizione dell’urto
* cancellare l’opzione non coretta
* parcheggiato / in sosta
* ripartiva dopo una sosta /apriva una portiera
usciva da un parcheggio, da unluogo privato, da un viottolo
entrava in un parcheggio,in un luogo privato,
in un viottolo
si inseriva in una piazza a senso rotatorio
circolava su una piazza a senso rotatorio
tamponava il veicolo cheprocedeva nello stesso senso
e nella stessa fila
procedeva nello stesso senso,ma in una fila diversa
cambiava fila
sorpassava
girava a destra
girava a sinistra
retrocedeva
invadeva la sede stradaleriservata alla circolazione
in senso inverso
proveniva da destra
non aveva osservatoil segnale di precedenza
o di semaforo rosso
Indicare il numero totaledi caselle segnate con la croce
stava parcheggiando
14.
Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo B
10.
Danni visibili al veicolo B11.
foglio 3/4
COGNOME:
Nome:
Indirizzo:
Codice postale: Stato:
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Indirizzo:
Codice postale: Stato:
No tel. o e-mail:
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No tel. o e-mail:
Patente no:
Categoria (A, B, ):
Patente valevole fino al:
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Nome:
Data di nascita:
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No tel. o e-mail:
Patente no:
Categoria (A, B, ):
Patente valevole fino al:
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No di polizza:
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RIMORCHIOA MOTORE
Ora
CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D’INCIDENTE DELLA CIRCOLAZIONE
VEICOLO A
A�
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Data dell’incidente
Vogliate completare interamentele due facciate di questa relazione.2012
1.
Contraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.
Veicolo
Marca, tipo
No di Targa
Stato d’immatricolazione
No di Targa
Stato d’immatricolazione
7.
Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.
Danni materiali4.
Luogo:
Paese:
ad altri veicoli oltre A o B:
Località2.
no � sì �
no � sì �
a cose diverse da veicoli:
no � sì �
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no � sì �
Conducente (vedere patente di guida)
Certificato d’assicurazione
Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo A
10.
9.
NOME:
No di polizza:
No carta verde:
o carta verde valido/a dal: al:
Agenzia (o ufficio o intermediario):
NOME:
Indirizzo:
Stato:
No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?
RIMORCHIOA MOTORE
VEICOLO B
A
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B
12. CIRCOSTANZEContraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.
Veicolo
Marca, tipo
No di Targa
Stato d’immatricolazione
No di Targa
Stato d’immatricolazione
7.
Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.
no � sì �
Conducente (vedere patente di guida)
Certificato d’assicurazione
9.
Testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono5.
Feriti, anche se lievi3.
Danni visibili al veicolo A11.
Osservazioni14.
15. 15.
Osservazioni
Firma dei conducenti
13. 13.Grafico dell’incidente al momento dell’urtoIndicare: 1. il tracciato delle strade · 2. la direzione (mediante frecce) dei veicoli A e B3. la loro posizione al momento dell’urto · 4. i segnali stradali · 5. i nomi delle strade
Da firmare obbligatoriamente da entrambi i conducentiIl presente documento non constituisce un’ammissione di responsabilità,
bensì una mera rilevazione dell’identità e dei fatti, al fine di unregolamento più rapido delle pretese
Mettere una croce soltanto nellecaselle utili alla descrizione dell’urto
* cancellare l’opzione non coretta
* parcheggiato / in sosta
* ripartiva dopo una sosta /apriva una portiera
usciva da un parcheggio, da unluogo privato, da un viottolo
entrava in un parcheggio,in un luogo privato,
in un viottolo
si inseriva in una piazza a senso rotatorio
circolava su una piazza a senso rotatorio
tamponava il veicolo cheprocedeva nello stesso senso
e nella stessa fila
procedeva nello stesso senso,ma in una fila diversa
cambiava fila
sorpassava
girava a destra
girava a sinistra
retrocedeva
invadeva la sede stradaleriservata alla circolazione
in senso inverso
proveniva da destra
non aveva osservatoil segnale di precedenza
o di semaforo rosso
Indicare il numero totaledi caselle segnate con la croce
stava parcheggiando
14.
Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo B
10.
Danni visibili al veicolo B11.
foglio 4/4
Informazioni complementari per la denuncia di sinistro16. In caso di danni ai veicoli A e B:
17. In caso di danni materiali oltre a quelli dei veicoli A e B:
18. In caso di ferimento di persone:
19. Conducente del vostro veicolo:
20. Infrazioni commesse:
21. Rapporto di polizia:
22. Assicurazione di protezione giuridica:
23. Osservazioni:
dove possono essereesaminati i veicoli?
Veicolo A
a partire dal
Veicolo B
a partire dal
Valutazione approssimativa del danno:
Valutazione approssimativa del danno:
Nome, cognome,Indirizzo, N° di tel.dei danneggiati; valu-tazione approssimativadel danno
a)
b)
c)
a)
b)
c)
Nome, cognome,Indirizzo, N° di tel.dei danneggiati;genere delle ferite
professione: data di nascita: stato civile:
conduceva il veicolo col vostro consenso? no sì aveva noleggiato il vostro veicolo? no sì
Ritenete di essere voi o il conducente del vostro veicolo, colpevole: sì in parte no
di quale località?no sì
Possedete tale assicurazione? no sì Compagnia
Il sottoscritto autorizza la società d’assicurazione a prendere visione degli atti ufficiali e medici.
data: firma del contraente:
giorno, mese, anno
1. Foglio:2. Foglio:3. Foglio:Copertina:
per assicuratore responsabilità civile del veicolo Aper assicuratore responsabilità civile del veicolo Bper il detentore del veicolo Bper il detentore del veicolo A
Assistenza sinistri 24h: 0800 22 33 44(Estero: +41 43 311 99 11)
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
BL MD 326 744
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