Coordinamento Regionale per la Medicina
Convenzionata di Assistenza Primaria Direzione Piani e Programmi Socio-
Sanitari Servizio Medicina Convenzionata
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Area Formazione Continua – anno 2010
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Area Formazione Continua – anno 2010
La persona fragile non presenta solo problemi clinici ma anche di relazione, di inabilità e di gestione
Spesso un approccio basato sulla malattia può essere poco efficace o addirittura dannoso
Un approccio basato su linee guida che sono “verticali” (su specifiche malattie) è insufficiente a risolvere i problemi dei nostri pazienti
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Altri problemi collegati:
Scarsa attrattività del problema per il mercato
Rischio di un approccio riduzionista professionale (“non è compito mio”)
Inadeguato utilizzo delle altre risorse della rete di appartenenza ( Cure primarie)
Per: co-morbidità, disabilità, problemi sociali e relazionali non abbiamo l’aiuto dell’EBM !
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Per:
Descrivere le componenti della
complessità
Accompagnare l’instabilità
Facilitare la continuità di cura
Migliorare la qualità dell’assistenza
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Può migliorare:
gestione del tempo professionale
utilizzo dei modelli assistenziali di cure
primarie
continuità di cura tra modelli
efficacia d’intervento
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poche molte moltissime
COMPLESSO
lineari e
non-
lineari
COMPLICATO
poche SEMPLICE
sistemico
1. V
AR
IAB
ILI
3. C
AR
AT
TE
RIS
TIC
HE
DE
LL
E
RE
LA
ZIO
NI
lineari
4. APPROCCIO RISOLUTIVO
analitico
2. RELAZIONI
molte
C
C
C
SEMPLICE
COMPLICATO
COMPLESSO
Prede o ragni? De Toni, Comello : Utet 2005
Lineari e
non lineari
Approccio
risolutivo
sistemico
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Clinica
Disabilità
Contesto
Complessità
gestionale
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Sources: Starfield et al, Milbank Q 2005;83:457-502.
Macinko et al, J Ambul Care Manage 2009;32:150-71.
Starfield 09/04
WC 6314
“……le aree con una migliore assistenza primaria
danno risultati sanitari migliori……
L'opposto è il caso per la fornitura specialista
superiore, che è associato con peggiori risultati."
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LEGENDA 1
RISPOSTE ASSISTENZIALI
Classi di assistenza Strutture/modelli di assistenza
A
Ambulatoriale
A1 Studio medico
A2 Reti di studi medici
A3 Studio medico di gruppo
A4 UTAP - Unità Territoriale di Assistenza Primaria / Casa della Salute
A5 UCCP - Unità Complessa di Cure Primarie
D
Domiciliare
D1A SAD - Servizi Assistenziali Domiciliari (comunali)
D1B SID - Servizi Infermieristici Domiciliari
D1C ADP - Assistenza Domiciliare Programmata
D2A ADI Profilo A - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo A (fisioterapista con supporto
sociale)
D2B ADI Profilo B - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo B (infermiere con supporto sociale)
D2C ADI Profilo C - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo C (medico con supporto sociale)
D3A ADI MED Profilo D - Assistenza Domiciliare Integrata Medica (équipe socio-sanitaria)
D3B ADI MED oncologica
D3C ADI MED avanzata (sperimentale)
DH Ospedalizzazione domiciliare
R
Residenziale
R1A Centro diurno per non-autosufficienti senza ADI attivata
R1B Centro diurno per non-autosufficienti con ADI attivata
R2A Ospedale di comunità senza ADI attivata
R2B Ospedale di comunità con ADI attivata
R3 RSA 1° livello (nuclei a ridotta-minima intensità assistenziale)
R4 RSA 2° livello (nuclei a media intensità assistenziale)
R5A RSA 3° livello (nuclei ad elevata intensità assistenziale: nuclei per stati vegetativi
permanenti, hospice) senza ADI attivata
R5B RSA 3° livello (nuclei ad elevata intensità assistenziale: nuclei per stati vegetativi
permanenti, hospice) con ADI attivata
H
Ospedaliera H Pronto soccorso / Ospedale
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Si nota come, per il 31% dei pazienti assistiti ambulatorialmente viene richiesta l’assistenza domiciliare.
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11/14/2010 13
Definizione di fragilità dei MMG del Veneto
“La fragilità è una condizione che coinvolge soggetti di
età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti
da patologie multiple, con stato di salute instabile,
frequentemente disabili, in cui gli effetti
dell’invecchiamento e delle malattie possono essere
complicati da problemi di tipo socio economico
(solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali).
Tale condizione, caratterizzata da maggior
suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea
incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, è
potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura
mirate attraverso una rete di gestione integrata.”
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15
LEGENDA 3
SCALA DEI DETERMINANTI DELLA FRAGILITÀ (SDGC)
S - problemi di
salute (gravità,
comorbilità,
politrattamento)
S0 - assenza di patologie S1 - patologia/e di gravità
lieve o media
S2 - patologia/e di gravità
elevata
S3 - patologia/e instabili di
gravità elevata
D - problemi di
disabilità fisica e
cognitiva/
comportamentale
(ADL / IADL)
D0 - assenza di disabilità
D1 - disabilità lievi
(fisica: uso del bastone;
cognitiva/comportamentale:
deficit lieve)
D2 - disabilità parziali
(fisica: uso della carrozzina;
cognitiva/comportamentale:
deficit medio)
D3 - disabilità gravi
(fisica: allettamento;
cognitiva/comportamentale:
deficit grave)
G - problemi di
gestione del
paziente (sanitaria
e non)
G0 - assenza di problemi di
gestione del paziente
G1 - problemi di gestione
del paziente risolvibili con
interventi di un singolo
professionista
G2 - problemi di gestione
del paziente risolvibili con
interventi multiprofessionali
G3 - problemi di gestione
del paziente risolvibili con
interventi multiprofessionali
ad alta integrazione
C - problemi di
contesto familiare
e socio-ambientale
(incluse le badanti)
C0 - assenza di problemi
di contesto familiare e
socio-ambientale
C1 - problemi di contesto
lievi (famiglia e relazioni
deboli)
C2 - problemi di contesto
medi (famiglia e relazioni
molto deboli)
C3 - problemi di contesto
gravi (famiglia e relazioni
assenti)
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14/11/2010 16
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Dati identificativi del paziente
Cognome e nome Data di
nascita
. . / . . / . . . .
Peso
kg ______
Sesso Istruzione Data
. . / . . / . . . .
Medico curante
____________________
M F
Elementare
Media Codice Fiscale
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Altezza
cm _____
Superiore
Universitaria
Integrazione organizzativa dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1)
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)
Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3)
Problemi Classi Osservazioni
S – Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3): ..........(n.codice)
D – Disabilità D0 D1 D2 D3
G – Gestione G0 G1 G2 G3
C – Contesto C0 C1 C2 C3
Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4)
F – Fragilità Classe Osservazioni
F0 F1 F2 F3 T
Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Area Formazione Continua – anno 2010
Dati identificativi del paziente
Cognome e nome Data di
nascita
. . / . . / . . . .
Peso
kg ______
Sesso Istruzione Data
. . / . . / . . . .
Medico curante
____________________
M F
Elementare
Media Codice Fiscale
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Altezza
cm _____
Superiore
Universitaria
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)
Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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LEGENDA 2
SCALA D’INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA PER L’ASSISTENZA (I)
Classe Integrazione Descrizione
AMBULATORIALE E DOMICILIARE RESIDENZIALE
I0 Nulla Nessun coordinamento tra attori Nessun coordinamento tra attori
I1 Bassa
Coordinamento tra paziente, famiglia e
operatori mediante diario clinico
assistenziale
Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG
e operatori residenziali mediante registro
delle consegne
I2 Media
Coordinamento tra paziente, famiglia e
operatori mediante diario clinico
assistenziale, telefonate e incontri
Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG
e operatori residenziali mediante registro
delle consegne e PAI (Piano Assistenziale
Individuale)
I3 Alta
Coordinamento tra paziente, famiglia e
operatori e mediante diario clinico
assistenziale, telefonate, incontri e
piano assistenziale
Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG
e operatori residenziali mediante registro
delle consegne, PAI (Piano Assistenziale
Individuale) e incontri periodici della UOI
(Unità Operativa Interna)
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Dati identificativi del paziente
Cognome e nome Data di
nascita
. . / . . / . . . .
Peso
kg ______
Sesso Istruzione Data
. . / . . / . . . .
Medico curante
____________________
M F
Elementare
Media Codice Fiscale
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Altezza
cm _____
Superiore
Universitaria
Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3)
Problemi Classi Osservazioni
S – Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3): ..........(n.codice)
D – Disabilità D0 D1 D2 D3
G – Gestione G0 G1 G2 G3
C – Contesto C0 C1 C2 C3
Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4)
F – Fragilità Classe Osservazioni
F0 F1 F2 F3 T
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Area Formazione Continua – anno 2010
0 - STABILE: senza alcun problema clinico, o con problemi che necessitano
per il loro controllo di un monitoraggio clinico* programmabile ad intervalli
>60 giorni.
1 - MODERATAMENTE STABILE: con problemi che necessitano per il loro
controllo di un monitoraggio clinico programmabile ad intervalli di 30-60
giorni.
2 - MODERATAMENTE INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro
controllo di un monitoraggio clinico programmabile ad intervalli di più di
una volta al mese ma meno di una volta/settimana.
3 - INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un
monitoraggio clinico non programmabile presumibilmente una o più
volte/settimana ma non quotidiano.
4 - ALTAMENTE INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo
di un monitoraggio clinico quotidiano.
5 - IN FASE DI ACUZIE: con problemi che necessitano per il loro controllo di
un monitoraggio clinico pluriquotidiano
14/11/2010 22
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LEGENDA 4
SCALA DELLA FRAGILITÀ (F)
Classe Fragilità Tipo di paziente Stato del paziente Azione prevalente
F0 Assente Sano - Prevenzione
F1 Lieve Pre-fragile Reversibilità Cura e riabilitazione
F2 Media Fragile Reversibilità/Irreversibilità Presa in cura
F3 Grave Fragile grave Irreversibilità Accompagnamento
T Estrema Terminale Terminalità (indice di Karnosky < 40%) Cure palliative
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Dati identificativi del paziente
Cognome e nome Data di
nascita
. . / . . / . . . .
Peso
kg ______
Sesso Istruzione Data
. . / . . / . . . .
Medico curante
____________________
M F
Elementare
Media Codice Fiscale
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Altezza
cm _____
Superiore
Universitaria
Integrazione organizzativa dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1)
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
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Area Formazione Continua – anno 2010 11/14/2010 25
Rischio coronarico: confronto del giudizio del medico rispetto a quello stimato con la
“carta europea”
nel 30% (451 soggetti) “sovrastima” del rischi
nel 27% (392 soggetti) “sottostima” del rischio
nel 43% (638 soggetti) stima sovrapponibile
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Area Formazione Continua – anno 2010
11/14/2010 26
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Area Formazione Continua – anno 2010
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA FRAGILITÀ, NOTE E OSSERVAZIONI
(ad esempio informazioni su particolari criticità del paziente, della famiglia, del sistema socio-sanitario, ecc.; valutazioni sull’efficacia e sugli elementi di
insuccesso dell’assistenza attuata fino alla data odierna, valutazioni sugli effetti attesi dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna, ecc.)
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Rappresentazione unitaria della fragilità ottenuta mediante una
piramide a base quadrangolare. La base è individuata dai valori
attribuiti ai quattro determinanti, mentre l’altezza è individuata dal
valore percepito della fragilità.
27
Gestione
Salute
Contesto
Disabilità
FRAGILITÀ
3
3
3
3
3
2
1
0