Le iperfunzioni tiroidee
Bruno Madeo
Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina,
Endocrinologia e Metabolismo, GeriatriaServizio e Cattedra di Endocrinologia e
Malattie del Metabolismo
CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE
Reggio Emilia 13 - 05 – 2009
La patologia funzionale della tiroide
DEFINIZIONE
TIREOSSICOSI:Quadro clinico caratterizzato da aumentata esposizione degli organi bersaglio all’azione ormoni tiroidei (effetto tossico). Essa può essere indipendente da un’aumentata secrezione ormonale della tiroide.
IPERTIROIDISMO:Condizione caratterizzata da un aumento dell’attività secretoriadella tiroide di iodotironine associato o no a tireotossicosi(espressione dell’azione tossica delle iodotironine a livello tissutale) Le concentrazioni circolanti delle iodotironine possono essere aumentate o normali
TSH < 0.1
Quale diagnosi possiamo formulare?1. ipotiroidismo 2. eutiroidismo3. ipertiroidismo4. nessuna delle precedenti
TSH < 0.1 FT3 e/o FT4 N/
Ecografia tiroideaAb anti recettore TSH
Ab anti TgAb anti TPO
TireoglobulinaVES, PCR
Scintigrafia tiroidea ??
CAUSE DI IPERTIROIDISMO
• Da stimolatori circolanti (Basedow, tumori secernenti TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica)
• Autonomia tiroidea (adenoma e gozzo multinodulare tossico)
• Distruzione di follicoli tiroidei (tiroiditi)• Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi factitia)• Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare
metastico, resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei)
David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 1
Morbo di Basedow-Graves:scintigrafia tiroidea con Tc99
•Volume lievemente aumentato
•Assenza di noduli
•Ecogenicità ridotta
•Vascolarizzazione aumentata
•PSV elevato
Basedow
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 1
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 2
•Presenza di uno o più noduli
•Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato
Scintigrafia non indispensabile?
Basedow con noduli
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 2
ECOCOLOR DOPPLER
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 3
Ab -
Scintigrafia
•Presenza di uno o più noduli
•Parenchima normoecogeno normovascolarizzato
Scintigrafia (indispensabile)
ECOCOLOR DOPPLER
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 3
Ab -
?
Gozzo (nodulare) tossico
•Volume normale o ridotto
•Ecogenicità normale
•Vascolarizzazione normale
Tireotossicosi factitia
Assunzione di Tiroxina
ECOCOLOR DOPPLER
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 4
Dolore al collo +/- febbricola
VES >, PCR >, Tg >
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 5
•Volume +/- aumentato
•Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi
•Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta o assente nelle aree ipoecogene
Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante
Dolore al collo +/- febbricola
ECOCOLOR DOPPLER
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 5
VES >, PCR >, Tg >
Ipertiroidismo e tireotossicosi: laboratorioPatologia FT4 FT3 TSH
M. Basedow ↑ ↑ ↓
T3-tossicosi ↑ N ↑ ↓
Gozzo nodulare tossico ↑ N N ↑ ↓
Adenoma tossico N ↑ ↑ ↓
Tiroidite post-partum ↑ N ↑ ↓
Jod-Basedow ↑ N ↑ ↓
Tireotossicosi factitia N ↑ N ↑ ↓
Tiroidite subacuta ↑ ↑ ↓
Carcinoma tiroideo funz. ↑ ↑ ↓
Ipertiroidismo ipofisario ↑ ↑ ↑
Struma ovarii ↑ ↑ ↓
Cosa Fare?
TSH < 0.1 FT3 e FT4
Visita endocrinologica
Terapia Medica
+ SINTOMI
Ecografia tiroideaAb anti recettore TSH
Ab anti TgAb anti TPO
Sospendere assunzione sostanze iodate
Tapazole(metimazolo)Posologia5-30 mg/die
Effetti CollateraliAgranulocitosi (rara)ittero colestaticotrombocitopeniaanemia aplasticasindrome LES similepruritorash orticarioideartralgiefebbre
Propycil(propiltiouracile)
TERAPIA MEDICA
β-bloccanti-Consigliabili:
-nelle forme medie e gravi di ipertiroidismo
-quando sono particolarmente evidenti i segni di iperattivazione adrenergica
- Impiegati nelle prime settimane di terapia tireostatica
- Dose: 20-40 mg di propranololo (Inderal)/die
TERAPIA MEDICA
Trattamento medico dell’Ipertiroidismo
Con trattamento medico protratto (12-36 mesi) la remissione definitiva del Morbo di Basedow si ottiene nel 50%
circa dei pazienti
Nel Gozzo Multinodulare Tossico la sospensione della terapia medica si
accompagna a ripresa della tireotossicosi
Schema terapia con MMz nel Basedow
0 2 4 6 8 18
10
20
3030 mg
2.5-10 mg
Fase di controllo dell’ipertiroidismo
Fase di mantenimento
dose
mesi
tp protratta (12-36 mesi) remissione definitiva nel 50% dei casi
Inutile ricontrollare OT prima di 2-3 sett.
Controlli cadenzati per possibili recidive
•Il periodo a maggior rischio di recidiva è l’anno successivo alla sospensione della terapia
• I pazienti a maggior rischio di recidiva sono quelli con gozzo di maggiori dimensioni e con ipertiroidismo più
grave al momento dell’esordio
DOPO LA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO MEDICO?
TSH, FT3, FT4dopo 3, 6 e 12 mesi
Oppure in caso di comparsa di sintomi
Schema terapia con MMz
0 2 4 6 8 18
10
20
3030 mg
2.5-10 mg
Fase di controllo dell’ipertiroidismo
Fase di mantenimento
dose
mesi
Persistenza o Recidiva
Terapia definitiva
IndicazioniTutte le forme di ipertiroidismo
ControindicazioniGravidanza, Allattamento, Infanzia
Terapia radiometabolica (131Iodio)
Recidivaa un anno dell’1-3%
a due anni del 15-20%
TSH, FT3, FT4ogni 6-12 mesi
Oppure in caso di comparsa di sintomi
Indicazioni all’intervento•Gozzo nodulare tossico• Gozzo di grandi dimensioni• M.di Basedow
•Recidiva e rifiuto terapia radiometabolica•Desiderio di gravidanza•Coesistenza di formazioni nodulari dubbie o sospette
• Scarsa compliance del trattamento medico• Comparsa di effetti collaterali gravi alle tionamidi
Terapia chirurgica (tiroidectomia totale)
Follow-up dell’ipotiroidismo
Trattamento Chirurgico dell’IpertiroidismoPossibili complicanze della tiroidectomia
• Emorragie
• Infezioni della ferita
• Lesioni del nervo ricorrente
• Ipocalcemia transitoria o permanente
Trattamento Chirurgico dell’Ipertiroidismo
Follow up del tiroidectomizzatonell’immediato :
determinazione calcemiasospendere terapia tireostaticainiziare terapia sostitutiva con tiroxina
a medio/lungo termine :a 1 mese e a 6 mesi dall’intervento controllo ambulatoriale specialistico della funzione tiroidea (TSH, FT4, FT3)
ogni 12 mesi controllo clinico e bioumoralepresso il curante
SITUAZIONI PARTICOLARIGRAVIDANZA E M. DI BASEDOW
TSH, FT3 e FT4 Visita endocrinologica
Terapia Medica
CASO 1: Paziente con M. di Basedow attivo Gravidanza
Se necessaria
Visita endocrinologica
CASO 2: Paziente con M. di Basedow attivo esprime desiderio di Gravidanza
SITUAZIONI PARTICOLARIGRAVIDANZA E M. DI BASEDOW
Visita endocrinologica
Terapia Medica
CASO 3: Paziente in Gravidanza con sintomi di tireotossicosi
Se necessaria
TSH < 0.1 FT3 e FT4 N/
Ecografia tiroideaAb anti recettore TSH
Ab anti TgAb anti TPO
SITUAZIONI PARTICOLARIGRAVIDANZA E M. DI BASEDOW
Trattamento del Morbo di Basedow in GravidanzaRICORDARSI CHE IN GRAVIDANZA…..1. Il Morbo di Basedow può migliorare spontaneamente2. E’ buona regolare impiegare le tionamidi in dosi che
mantengano FT3 ed FT4 ai limiti alti del range di normalità3. E’ opportuno controllare TSH, FT3 ed FT4 ogni 4-6 settimane4. Può essere opportuno controllare gli Ab anti-R-TSH, Ab anti-TG
e Ab anti-TPO ogni tre mesi. L’allattamento viene sconsigliato quando nei controlli precedenti al parto il titolo anticorpale èfrancamente elevato
FIBRILLAZIONE ATRIALE
I pazienti in cui la fibrillazione atriale è indotta dall’ipertiroidismo possono ritornare in ritmo sinusale con
il raggiungimento dell’eutiroidismo.
Il raggiungimento dell’eutiroidismo è tanto meno frequente quanto maggiore è l’età del paziente e non si
verifica se la fibrillazione è precedente allo stato tireotossico
SITUAZIONI PARTICOLARICARDIOPATIE E M. DI BASEDOW
GRAZIE