CERGAS UNIVERSITA' BOCCONI FEDERAZIONE DELLE AZIENDE SANITARIE ED OSPEDALIERE
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GOVERNO DELLE RISORSE������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Rapporto finale di ricerca gruppo di lavoro FIASO
a cura di Emanuele Vendramini e Raffaella Stiassi
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INDICE
1 – PREMESSA…….…………………………………………………………………………………...PAG 3;
2 – LA CENTRALITA’ DELLE CURE PRIMARIE: STATO DI AVANZAMENTO DEL
GRUPPO DI LAVORO………..……………………………………………………….…………PAG 4;
- PRIMA FASE (GIUGNO-DICEMBRE 2000)………………………..….PAG 4;
- SECONDA FASE (GENNAIO-DICEMBRE 2001)……………………..PAG 5;
- SVILUPPI……………………………………………………………..………….PAG 6;
3 – SINTESI PROGRAMMATICA PER IL GOVERNO DI MEDICINA GENERALE.…..PAG 8;
- ACCORDI DECENTRATI………………………………………………….….PAG 9;
- ASSOCIAZIONISMO…………………………………………………….…..PAG 11;
- SISTEMA INFORMATIVO………………………….……………………….PAG 12;
- GOVERNO CLINICO………………………………………………………….PAG 13;
4 – LA PROPOSTA PROGRAMMATICA DEL GRUPPO DI LAVORO FIASO…….…...PAG 16;
- GLI ACCORDI DECENTRATI………………………………………….…..PAG 16;
- LA REPORTISTICA PER I MMG………………………………………..…PAG 19;
- L’ASSOCIAZIONISMO……… …………………………………………..…PAG 30;
- IL GOVERNO CLINICO…………………………………………………..….PAG 38;
5 –BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………..PAG 44;
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1. Premessa
Il ruolo del Medico di Medicina Generale va acquisendo un’importanza sempre
maggiore in ragione della crescente complessità del rapporo tra domanda ed offerta,
bisogni e risorse nel sistema socio-sanitario.
Se in passato, a fronte di conoscenze medico scientifiche non paragonabili a quelle
attuali, la professionalità del Medico di Medicina Generale era spesa per accertare
l’eventuale stato di malattia e ripristinare quello di salute con semplici accorgimenti o
con il ricorso ad ulteriori accertamenti specialistici, oggigiorno sul Medico di Medicina
Generale convergono tre aspettative di ruolo:
√ diventare centro di offerta di alcune prestazioni sanitarie offrendo specifiche
risposte alla domanda di salute dei propri pazienti;
√ fungere da “filtro”, in virtù di specifiche competenze professionali e della posizione
di forte collettore della domanda, impedendo che quella impropria entri nel
meccanismo di offerta e contribuisca all’incremento dei costi;
√ alimentare virtuosamente il circuito dell’offerta, orientando e dirottando la
domanda verso soluzioni efficaci ed appropriate dal punto di vista prescrittivo.
Tale complessità di ruolo è spiegata dallo sviluppo delle conoscenze medico
scientifiche, dal riconosciuto diritto alla salute e dalla crescente attenzione alla
domanda di salute che si sono sviluppati nel sistema socio sanitario. Questi fenomeni
richiedono un attento governo della domanda ed un razionale sviluppo della rete di
offerta differenziandola in rapporto alla segmentazione dei bisogni di salute,
mantenendola in equilibrio con lo sviluppo della domanda e definendo strumenti per
gestire l’ordine di priorità dei bisogni e la competizione tra le diverse strutture
produttrici.
A fronte di tale scenario, risulta necessario implementare sistemi e strumenti nuovi
che consentano al Medico di Medicina Generale di orientare il suo comportamento
verso le aspettative di ruolo sù descritte.
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2. La Centralità delle Cure Primarie: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
stato di avanzamento del gruppo di lavoro
2.1 PRIMA FASE - (giugno-dicembre 2000)
Un gruppo di lavoro FIASO composto da referenti di Aziende Sanitarie
particolarmente mature da punto di vista della gestione delle sperimentazioni di
budget con i MMG, dalla FIMMG nazionale, dal Tribunale per i Diritti del Malato, dal
CeRGAS BOCCONI in qualità di tutor e di supporto metodologico e coordinato dal
Direttore Generale della Azienda USL di Cesena, si è proposto di sviluppare un
progetto iniziato nel corso del 2000 con i seguenti obiettivi:
a) analisi della letteratura in merito alla medicina generale;
b) analisi di 10 esperienze pilota;
c) mappatura del punto di vista degli attori (le aziende sanitarie, i MMG, le
organizzazione dei cittadini, i fornitori);
d) elaborazione di una proposta programmatica sul tema della gestione e del
governo della Medicina Generale.
In particolare modo i primi tre temi sono stati presentati nel corso di un Convegno
tenutosi a Bologna il 5 dicembre 2000 a cui hanno partecipato circa 100 persone, fra
cui numerosi esperti di livello nazionale.
Le conclusioni principali hanno riguardato la scelta di consolidare il sistema delle cure
primarie per mantenere e migliorare la qualità del sistema sanitario pubblico,
attraverso una più chiara assegnazione delle aree di responsabilità delle cure primarie
ed in primo luogo del medico di medicina generale.
Nella individuazione delle proprie scelte di intervento le Aziende possono non
solo trovare nuovi spazi nella convenzione per favorire lo sviluppo di attività cruciali
per le cure primarie, ma anche per cominciare a costruire un sistema di direzione della
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medicina territoriale fondato sull'affidamento di maggiori responsabilità gestionali al
distretto.
2.2 SECONDA FASE - (gennaio - dicembre 2001)
Con lo scopo di elaborare una proposta programmatica sul tema della gestione e
del governo della Medicina Generale, in febbraio u.s. si è scelto di proseguire le
attività del gruppo e predisporre un documento che contenga Indirizzi e Linee Guida
per le Aziende per sviluppare la CENTRALITA' DELLE CURE PRIMARIE.
A tal fine, il gruppo ha focalizzato la propria attenzione sull'elaborazione di una
proposta metodologica centrata sui quattro temi : gli accordi decentrati, la
reportistica per il MMG, l'associazionismo, il governo clinico.
Anche per il 2001, si è scelto di avvalersi della Consulenza di Cergas Bocconi, ed in
specifico del Prof.Emanuele Vendramini, e di allargare la Commissione di Esperti per
rappresentare più punti di vista a livello regionale e nazionale.
Alcuni esperti hanno partecipato costantemente al gruppo di lavoro, altri sono
intervenuti in maniera episodica.
Ogni incontro del gruppo è stato preceduto dall'invio del materiale da discutere
redatto dal Prof.Vendramini; il materiale è stato esaminato, validato o modificato in
sede di riunione e successivamente riconsegnato sotto forma di report intermedio.
In sintesi, la Commissione ha avuto come obiettivo discutere le indicazioni
contenute nel materiale documentale e di ricerca fornito da Cergas su ciascun tema e
validarle sotto forma di raccomandazioni una volta approvate dagli esperti che
compongono il gruppo di lavoro.
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2.3 SVILUPPI
In considerazione del fatto che solo meno di un terzo delle Aziende hanno
sviluppato accordi con i Medici di Medicina Generale, indicatore significativo dello
scarso grado di diffusione di una concreta e attiva politica di governo in questa area,
si ritiene che siano proprio le Direzioni Generali delle Aziende associate FIASO gli
interlocutori elettivi di future iniziative seminariali o di sperimentazione.
a) In tal senso si propone che venga organizzato a Roma un incontro finalizzato a
presentare il Documento e approfondirne i risvolti gestionali. A questo potrebbero
seguire iniziative formative da sviluppare con il supporto dei vari coordinatori a
livello regionale o inter-regionale per fornire l'occasione di un reale scambio alle
Aziende interessate.
b) Fra gli sviluppi futuri ipotizzabili, non si esclude che esperti di FIASO possanno
essere successivamente consulenti per i progetti e le iniziative che le Aziende
stesse decidessero di intraprendere per sviluppare accordi integrativi, sistemi
informativi, associazionismo, progetti di sviluppo del governo clinico.
c) Si sottolinea inoltre l'opportunità di promuovere iniziative di vera e propria
sperimentazione per validare sul campo le Raccomandazioni prodotte da realizzare
con l'apporto di Cergas.
Tab.1 Temi trattati negli incontri della Commissione Cure Primarie
1. impostazione del lavoro 23 febbraio 01
2. gli accordi decentrati 28 marzo 01
3. la reportistica per il MMG 20 aprile 01
4. l'associazionismo 29 maggio 01
5. il governo clinico 28 giugno 01
6. conclusioni 3 ottobre 01
NO
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Tab. 1 Elenco componenti e partecipanti alla Commissione Cure Primarie
Componente Posizione Ente
Giuseppe Zuccatelli Direttore Generale AUSL Cesena
Rosanna Di Natale Direzione FIASO
Emanuele Vendramini Ricercatore CERGAS
Raffaella Stiassi Direttore Sanitario AUSL Cesena
Maria Ferraresi Direttore Distretto ASL Arezzo
Fausto Trevisani Direttore Distretto AUSL Bologna
Piergiorgio Facchin Direttore Distretto ASL Belluno
Susanna Casari Staff Direzione Sanitaria AUSL Modena
Marcella Santino Direttore Medicina Base ASL Caltanissetta
Alberto Aronica Medico Medicina Gen. FIMMG Milano
Lorenzo Colonna Direttore Medicina Base ASL Lodi
Lorenzo Terranova Dirigente Farmindustria
Ubaldo Scardellato Direttore Distretto AUSL Treviso
Nicola Magrini Direttore CEVEAS
Massimo Brunetti Staff Direzione CEVEAS
Guido Felini Staff Direzione CEVEAS
Patrizia Chierchini/Save Direttore Distretto ASL Viterbo
Gianfranco Palma Direzione Medicina Base ASL Roma E
Rosario Mete Direzione Agenzia ASSR
Gelsomino Ventucci Direzione Medicina Base ASL Benevento 1
Del Bianco Direttore Distretto ASL Pesaro
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3. Sintesi Programmatica per il Governo ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
della Medicina Generale
Il presente documento intende proporre alle direzioni generali delle aziende sanitarie
una sintesi del messaggio e delle proposte operative elaborate dal Gruppo di lavoro
FIASO sulle cure primarie.
Nello specifico gli obiettivi delle ASL in tema di medicina generale possono essere così
riassunti:
a. responsabilizzazione dei medici di medicina generale sulle implicazioni economiche
e sanitarie dei propri comportamenti in termini di appropriatezza e di spesa;
b. sviluppo di un sistema di programmazione e controllo dell’attività a livello di medici
di medicina generale sia sulla loro produzione che sui consumi dei propri assistiti;
c. incremento della omogeneità delle risposte sanitarie date alla popolazione di
riferimento e crescita culturale complessiva della categoria;
d. integrazione con altri ambiti di cura a livello aziendale.
In particolare il raggiungimento di questi obiettivi viene proposto attraverso l’analisi
delle seguenti tematiche chiave:
1 - ACCORDI DECENTRATI;
2 - ASSOCIAZIONISMO;
3 - SISTEMA INFORMATIVO;
4 - GOVERNO CLINICO.
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3.1 ACCORDI DECENTRATI
Le aree sulle quali possono essere sviluppati accordi aziendali sono almeno tre:
√ la prima è riferita allo sviluppo di una struttura organizzativa di tipo associativo,
che soddisfi meglio le esigenze di accessibilità dei pazienti, di confronto e aiuto
professionale dei medici, di individuazione di coordinatori per gestire meglio i
rapporti con il distretto;
√ la seconda è rappresentata dallo sviluppo di un sistema gestionale che affidi al
medico la responsabilità di mantenere la spesa all'interno di tetti prefissati e
compartecipare con incentivi proporzionali al grado di raggiungimento del risultato;
√ la terza comprende quell'insieme di azioni finalizzate all'utilizzo di strumenti per la
buona pratica medica, sia incrementando le attività di presa in carico e
monitoraggio attento proprie dei medici sia migliorando l'utilizzo e l'integrazione
con l'ospedale e i servizi di natura socio-sanitaria.
La attuale convenzione nazionale ha assegnato quote economiche rilevanti alla prima
tipologia di assistenza, che peraltro ha un forte grado di definizione anche negli
accordi regionali. Una volta ricostruito un sistema organizzativo basato sulle
associazioni, per le aziende sono estremamente più interessanti gli obiettivi di secondo
e terzo tipo in quanto vi possono essere definiti temi di maggiore rilevanza locale. Va
ribadito che l’accordo decentrato a livello aziendale non coincide con il budget per i
MMG.
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Tab.1 Rapporti fra Tipologia dell'accordo e Risultati aziendaliSviluppo organizzativo
(associazione, accessibilità
coordinamento, incentivi posizione)
Sviluppo gestionale
(programmazione e controllo,
incentivi progetto risultato e tetto
di spesa, sistema informativo )
Sviluppo professionale (percorsi di
patologia, utilizzo linee guida,
audit, attività presa in carico e
monitoraggio)
Risparmio finanziario
sul costo diretto
MMG
x xx o
Risparmio
economico sui costi
indotti MMG
o xx x
Risparmio
economico sul
percorso paziente
o x xx
Qualita’ percepita
accessi e continuitàxx o x
Qualitàprofessionale.E.B.M -
o x xx
Qualità complessiva
- filtro e reti
integrate
o xx x
Lo schema sopra riportato esemplifica l'intensità della correlazione che intercorre fra la
tipologia di accordo e il risultato che l'azienda si prefigge.
Raccomandazioni in merito agli accordi aziendali con i medici di medicinagenerale
L'accordo è ancora il principale strumento di governo dell'area e pertanto lapresenza di un accordo è un indicatore positivo per l'azienda;
va differenziata la fase di negoziazione sindacale dalla fase di gestionedell'accordo, la prima appartiene alla direzione strategica dell'azienda, la secondaalla direzione del distretto;
è importante prevedere una durata media non inferiore ai due anni, per poteravere la possibilità di osservare gli effetti e attuare i correttivi e/o avviarnel’implementazione;
l’interfaccia dei medici è la struttura organizzativa distrettuale che attraverso ipropri dipartimenti o servizi assolve il compito prioritario di programmare gliobiettivi specifici con i medici o preferibilmente le loro forme associative econtrollarne la realizzazione.
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3.2 ASSOCIAZIONISMO
La convenzione considera due tipologie di associazione: medicina in associazione,
rete, e gruppo da un lato e cooperativa / fondazioni dall’altro. L’associazionismo che
interessa alle aziende sanitarie e con cui intendono interagire è rappresentato dal
primo tipo (medicina in associazione, in rete e di gruppo) ma solo qualora queste
forme prevedano reali contenuti di responsabilità, in quanto le cooperative sono forme
associative finalizzate esclusivamente a migliorare l'organizzazione interna dei Medici -
fornitura di servizi di segreteria, strumenti, etc - ed infatti non possono fornire
prestazioni sanitarie e di contrattare progetti o sperimentazioni con l’ASL e ricevere
incentivi.
PRINCIPALI VANTAGGI DELL’ASSOCIAZIONISMO
PER L’ASL PER I MMG
Ambulatori accessibili in manieracontinuativa sulle 12 H
X O
Miglioramento professionale perscambio e valorizzazione interessispecialistici
X X
Economie di scala sullo studio, lasegreteria, le sostituzioni, etc
X XX
Facilità nell’introduzione di strumentidi responsabilizzazione dei MMG
XXX X
Strutturazione rete cure primarie(filtro primo livello e crescita dellacategoria)
XXX XXX
Raccomandazioni per l'associazionismo dei medici di medicina generale E’ interesse comune delle aziende e dei medici sviluppare forme associative
ricche di contenuti assistenziali che possano essere strumento di crescitaprofessionale;
va adeguatamente pubblicizzata la maggiore disponibilità che viene offerta allapopolazione:-più ampie fasce di apertura degli studi,-gestione delle visite per appuntamento,-disponibilità di un altro medico associato per le urgenze;
le aziende devono verificare l’effettivo contenuto delle forme associative chevanno ad incentivare.
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3.3 SISTEMA INFORMATIVO
Il sistema informativo della medicina generale può presentare diversi gradi di
sviluppo e di interazione con il sistema aziendale. Nella tabella seguente sono
schematizzati i principali livelli di funzione. Risulta evidente che per le aziende i
livelli più interessanti sono quelli in cui si sviluppa una reportistica gestionale o
addirittura un'integrazione con i sistemi aziendali.
Tabella 3 – Livelli funzionali: relazioni tra obiettivi, funzionalitàinformatiche, gradi di integrazione con l’ASL.
Il tema del sistema informativo, infatti, è importante soprattutto perché rappresenta il
presupposto della attivazione del processo gestionale del budget. L'applicazione del
sistema di programmazione e controllo ha rappresentato negli ultimi dieci anni il reale
salto di qualità nel governo dei costi delle aziende sanitarie. In questo processo la
medicina generale è rimasta sostanzialmente assente, fatta eccezione per le aziende
che hanno realizzato accordi a tetto di spesa sulla spesa farmaceutica.
Obiettivo precedente + Integrazione con intero sistema assistenziale
Obiettivo precedente + Gestione relazioni ASL / MMG
Obiettivo precedente + Analisi quadro clinico / attività professionale MMG
Automazione ambulatori MMG
OBIETTIVO GESTIONALE
Funzionalità precedenti +
Prenotazione esami/visite specialistiche Accesso a refertazione Diagnostica a distanza/per immagine Connessione con SI ospedalieri (ricoveri on line)
Funzionalità precedenti + Comunicazioni elettroniche bidirezionali Invio dati gestionali all’ASL (es. prescrizioni) Ricezione reportistica ASL & accesso a banca dati Consultazione prontuario e accesso al SI ASL
Funzionalità precedenti + Analisi omogeneità / disomogeneità nel trattamento delle patologie Accesso a ricerche cliniche - epidemiologiche Gestione storia clinica pazienti / valutazioni costi prescrizioni (es. cruscotto clinico / gestionale) Condivisione analisi / consultazioni tra MMG
Stampa ricette Gestione agenda MMG Gestione visite per appuntamento Gestione cartella clinica pazienti Scambio informazioni tra MMG
FUNZIONALITA’ CORRISPONDENTI(necessarie /
di ibili)
Medio - bassa ( forma precedente + scambio di ouput
dei rispettivi sistemi)
LIVELLO
Medio - alta ( forma precedente
+ connessione informativa)
LIVELLO
Bassa (es. compatibilità
standard informatici)
LIVELLO
Alta ( forma precedente
+ integrazione con sistema
assistenziale locale)
LIVELLO INTEGRATO
INTEGRAZIONE CON S.I. ASL
LIVELLI FUNZIONALI
Obiettivo precedente + Integrazione con intero sistema assistenziale
Obiettivo precedente + Gestione relazioni ASL / MMG
Obiettivo precedente + Analisi quadro clinico / attività professionale MMG
Automazione ambulatori MMG
OBIETTIVO GESTIONALE
Funzionalità precedenti +
Funzionalità precedenti + Comunicazioni elettroniche Invio dati gestionali all’ASL (es. prescrizioni) Ricezione reportistica ASL & accesso a banca dati Consultazione prontuario e accesso al SI ASL
Funzionalità precedenti + Analisi omogeneità / disomogeneità nel trattamento delle patologie Accesso a ricerche cliniche - epidemiologiche Gestione storia clinica pazienti / valutazioni costi prescrizioni (es. cruscotto clinico / gestionale) Condivisione analisi / consultazioni tra MMG
Stampa ricette Gestione agenda MMG Gestione visite per appuntamento Gestione cartella clinica pazienti Scambio informazioni tra MMG
CARATTERISTICHE (necessarie)
Medio - bassa ( forma precedente + scambio di ouput
dei rispettivi sistemi)
LIVELLO AVANZATO
Medio - alta ( forma precedente
+ connessione informativa)
LIVELLO EVOLUTO
Bassa (es. compatibilità
standard informatici)
LIVELLO DI BASE
Alta ( forma precedente
+ integrazione con sistema
assistenziale locale)
LIVELLO
INTEGRAZIONE CON S.I. ASL
LIVELLI FUNZIONALI
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Anche quando lo strumento dell'accordo è stato utilizzato, si è purtroppo evidenziata
una sistematica difficoltà delle aziende nella verifica dei risultati, tant'è che si rende
indispensabile dedicare una specifica attenzione proprio alla reportistica.
Raccomandazione per i report dei medici di medicina generale Il report deve essere periodico, almeno trimestrale;
- contenere dati sia finanziari che sanitari, di produzione che di consumo;- descrivere pochi indicatori, concordati e di facile lettura;
è importante identificare un momento organizzativo a livello distrettuale dedicatoalla predisposizione dei report e alla loro discussione, in quanto un buon report diper sé è in grado di modificare i comportamenti;
il distretto deve presentare alla direzione aziendale le informazioni che ne sonoderivate, poiché il report rappresenta la precondizione per la compilazione di unascheda di budget con i medici.
3.4 GOVERNO CLINICO
Il governo clinico rappresenta una delle priorità per le Aziende ed in particolare per i
distretti.
La progressiva esperienza di accordi volti al governo delle cure primarie, sia attraverso
lo sviluppo organizzativo che attraverso lo sviluppo di un processo di programmazione
e controllo di tipo budget, ha evidenziato la difficoltà di assoggettare i professionisti a
comportamenti virtuosi sotto il profilo della spesa. Rispetto al tema della committenza,
il ruolo della medicina generale e del distretto sono considerati di massima attualità in
tutte le aziende italiane soprattutto perché il costo del sistema delle cure primarie
viene ritenuto a torto o a ragione difficilmente governabile, come pure poco
controllabile appare il trend di crescita della produzione di servizi sanitari specialistici
ed ospedalieri.
Se ormai da anni e anni la responsabilità di tale situazione viene imputata ai medici di
medicina generale, "colpevoli" di esercitare un'azione di filtro troppo debole e di
essere scarsamente in grado di guidare i processi di cura della gran parte dei problemi
di salute dei loro assistiti, è ovvio che sia di estremo interesse mettere in atto una loro
trasformazione organizzativa che renda possibile assolvere il compito di influenzare,
limitare, modificare, dirigere e quindi governare la domanda di prestazioni
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inappropriata indotta dai cittadini e dai medici stessi, attraverso il governo clinico,
visto come lo strumento che sembra più indicato per cogliere il consenso dei
professionisti ad indirizzare la loro attività secondo su linee guida, raccomandazioni,
azioni di provata efficacia e discuterne con i colleghi.
L'idea che è alla base del governo clinico è che la diffusione di comportamenti efficaci
ed appropriati richiede contemporaneamente un processo top down che garantisce
omogeneità delle scelte e delle linee di indirizzo ed uno bottom up volto a garantire la
partecipazione dei professionisti e la loro condivisione ai processi adottati.
Obiettivo delle aziende sanitarie non è sviluppare processi volti al governo clinico, ma
verificarne l’effettiva applicazione e monitorarne i risultati in termini di impatti (lo
strumento della reportistica ne è la premessa).
Ed infine, il governo clinico non può prescindere dall’ammontare delle risorse a
disposizione e del contesto entro il quale opera l’azienda.
Raccomandazioni per il governo clinico dei medici Va implementata la costruzione di percorsi diagnostico-terapeutici realmente
condivisi dai medici a partire da linee guida già validate dalle agenzie nazionalie regionali;
va assicurato il monitoraggio dei risultati attraverso lo sviluppo di momentistrutturati di valutazione -basati su report e audit clinico - interni alleassociazioni;
è consigliabile valorizzare nel sistema di responsabilità la funzione di referenteche il medico svolge nel momento in cui si confronta con gli altri professionistidell'azienda e/o del suo gruppo;
lo standard del nuovo sistema di budget è definire il costo del singolo percorsoed assegnare ad ogni centro di responsabilità un budget economicocorrispondente all'attività da svolgere.
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Conclusioni
In conclusione, l'insieme di raccomandazioni che si propongono può
rappresentarne lo strumento più efficace se consolidare il sistema delle cure primarie
è un obiettivo condiviso da chi sostiene che il sistema sanitario pubblico deve
rimanere capace di mantenere e migliorare la propria qualità.
Qualcosa di più, magari facendo riferimento alle riflessioni fatte all’interno del gruppo
di lavoro, costituito da diverse ASL e dai diversi interlocutori.
RACCOMANDAZIONI PER IL GOVERNO DELLE CURE PRIMARIE
Sviluppareprocessi di programmazione
e controllo deicomportamenti
Sviluppare ilgoverno clinico
come impiego dilinee guida
Stipulare gli accordiAziendali e utilizzare
una reportistica efficace
Sostenerel'associazionismo
soprattutto quandomigliora il servizio
ai cittadini
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4. Proposta Programmatica
4.1 Gli accordi decentrati
Una prima riflessione effettuata del gruppo di lavoro FIASO riguarda la
correlazione esistente tra gli accordi regionali e quelli aziendali.
In particolare finora si è assistito a molteplici interpretazioni:
- Asl che hanno utilizzato strumentalmente l’assenza dell’accordo
regionale per giustificare l’immobilismo aziendale;
- Asl che hanno sottoscritto accordi aziendali con i MMG in assenza di
accordi regionali, sfruttando spesso e volutamente i maggiori gradi di libertà
possibili per l’assenza di accordi regionali;
- Asl e MMG che hanno sottoscritto accordi locali stravolgendo i
contenuti degli accordi regionali;
- Asl e MMG che hanno ribadito nell’accordo locale i contenuti
dell’accordo regionale;
- Asl che, pur in presenza di un accordo regionale, non hanno attivato
alcun processo attuativo locale.
A giudizio del gruppo di lavoro andrebbe assegnata una giusta centralità
del ruolo locale dei MMG e delle rispettive Aziende, affidando a questi attori il
primato dell’iniziativa, dell’elaborazione e della sottoscrizione di accordi
Alla luce di quanto emerso nel corso dei lavori del gruppo FIASO è
possibile identificare tre attori chiave che caratterizzaranno il prossimo futuro
della medicina generale e da cui dipenderà lo scenario dell’assistenza sanitaria
di base:
1 - le Regioni;
2 - le Aziende Sanitarie;
3 - i MMG;
1 - Le Regioni sono chiamate a svolgere un ruolo importante attraverso
la definizione di accordi decentrati con le OO.SS: a loro spetta infatti la scelta di
ritagliarsi una funzione di indirizzo e di supervisione oppure di intervenire
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direttamente normando e disciplinando, modificando di fatto i gradi di libertà
delle aziende e quindi probabilmente rallentando il processo
responsabilizzazione delle stesse e di sviluppo delle autonomie gestionali delle
realtà locali.
Si ipotizza che se a livello regionale può essere svolto un ruolo più di
impulso\indirizzo, di arbitrato in caso di conflitti e di intervento diretto solo in
caso di vacanza attuativa da parte delle Asl, vada evitato il rischio di replicare le
trattative sui due livelli aziendale e regionale sugli stessi contenuti, che
potrebbe portare in presenza di difformità di risultati negoziali ad una
rivendicazione sindacale all'applicazione delle migliori condizioni di entrambi gli
accordi. Una proposta che il gruppo di lavoro vuole approfondire è l'affidamento
al livello regionale della determinazione del tetto di spesa della quota variabile -
fondo incentivi convenzionati fissato dalla regione in conformità a quanto
accade per il fondo dirigenti.
L’auspicio è che la salvaguardia delle pari opportunità,
dell’omogeneizzazione e del coordinamento delle sperimentazioni non si
traduca nell’impossibilità da parte delle aziende di sviluppare e sfruttare le
peculiarità e le risorse presenti nei differenti contesti.
2 - Contemporaneamente le aziende devono diventare proattive,
gestendo il cambiamento e rafforzando il legame con i MMG, anche attraverso
processi di investimento e progressivo co - governo dell’assistenza primaria (si
veda ad esempio l’ASl Bologna città). Troppo spesso si è assistito a realtà
dominate dalla paura del nuovo e dall’inerzia organizzativa (intere aree
regionali prive di Aziende con accordo decentrato), poiché ogni momento di
cambiamento porta infatti con sè tensioni, minacce ma anche opportunità. A
parere di chi scrive è forte il rischio di osservare un cambiamento culturale e
una maggiore propensione al cambiamento da parte dei MMG che poi non trova
un terreno fertile nelle realtà aziendali, creando di fatto una rottura nel breve
termine difficilmente sanabile.
L'Azienda ha tutto l'interesse a fare accordi con i Medici in quanto questo
è l'unico strumento disponibile al momento attuale per orientare la produzione
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di cure primarie da parte dei Medici Convenzionati secondo gli indirizzi scelti dal
Distretto: copertura vaccinale della popolazione anziana, assistenza domiciliare
integrata, monitoraggio e prevenzione delle complicanze nei pazienti ipertesi e
diabetici.
La storia recente ha identificato per molte Aziende l'accordo con i Medici
come sinonimo di controllo del tetto di spesa per la farmaceutica, la
diagnostica, i ricoveri o gli accessi al pronto soccorso.In questa ottica l'accordo
si rivolge ai Medici cercando di orientare la loro specifica funzione di
committenza (o gatekeeping) nei confronti del sistema sanitario.
A parere del gruppo, gli accordi possono sviluppare entrambi i ruoli a
seconda delle esigenze e delle potenzialità locali, ma in entrambi i casi è
decisivo lo sviluppo di un sistema di dirigenza professionale dei Medici per
orientare i singoli verso il raggiungimento dei risultati scelti nella negoziazione.
Un'ipotesi convincente è affidare al coordinatore della equipe territoriale un
fondo di incentivazione corrispondente all'insieme delle quote variabili che sono
state determinate nell'accordo per quell'insieme di Medici.
3 - I MMG si trovano di fronte a quello che sembra un trade off:
partecipare ai processi decisionali aziendali e alla elaborazione di programmi e
progetti e mantenere tutte le prerogative dei liberi professionisti.
Il percorso che viene tracciato anche dalla convenzione che è quello da
un lato dello sviluppo dell’associazionismo volto, tra l’altro, ad una progressiva
riduzione delle eterogeneità dei comportamenti, ad un incremento del
portafoglio prestazioni del MMG, ad una progressiva riduzione della distanza nei
confronti dell’azienda per arrivare ad una migliore allocazione delle risorse
dall’altro, attraverso l’istituto degli accordi decentrati, della contestualizzazione
delle sperimentazioni sulla base della storia, della cultura e della sensibilità degli
attori coinvolti.
A fronte delle scelte che dovranno essere effettuate, il gruppo ipotizza
che i Medici saranno disponibili a mettere in discussione le particolari condizioni
organizzative in cui operano soprattutto se le proposte innovative sapranno
portare loro un maggiore contenuto professionale e un maggiore
19
riconoscimento di ruolo. Si considera che un reale contributo potrebbe venire
dall'integrazione con altri operatori in primo luogo infermieri per lo sviluppo
delle cure domiciliari o personale di segreteria per gestire l'attività
ambulatoriale per appuntamenti; un secondo punto di reale sviluppo potrebbe
essere rappresentato da interventi finalizzati a migliorare la capacità diagnostica
ambulatoriale con disponibilità di tecnologie di basso costo ed alta
automazione.
4.2 La reportistica per i MMG
Il gruppo di lavoro nel corso delle riflessioni sulle caratteristiche e sulle
finalità del sistema di reposrtistica per i MMG si è interrogato in prima battuta sulle
possibili configurazioni del sistema informativo aziendale.
4.2.1 Principali opzioni di architettura
Con riguardo alle architetture esistono dunque due alternative di fondo: da
un lato l’architettura a monte1 (orientata alla raccolta di dati alla fonte, cioè
prescritti presso ambulatori di MMG opportunamente informatizzati e collegati con il
sistema informativo dell’ASL per un trasferimento di dati, generati appunto a
monte), dall’altro lato, l’architettura a valle (impostata per rilevare direttamente nel
sistema informativo aziendale dati a valle, cioè relativi al consumo di prestazioni e
indipendentemente dal prescrittore – MMG o Medico Specialista). Come si evince
dalla figura 1, le due opzioni di architettura differiscono non solo dal punto di vista
concettuale, bensì per le implicazioni sul piano delle proprietà, dei punti di forza,
degli aspetti critici e quindi riguardo ai dati rilevabili, ai flussi informativi da gestire,
alle informazioni disponibili.
1 Il concetto di architettura a monte e a valle, già trattato nel testo “ASL, Distretto, Medico di Base” a cura di F.Longo, ed. EGEA1999, viene riproposto per continuità di pensiero ed in quanto già invalso nel panorama della sanità locale.
20
Figura 1
4.2.2 Proprietà delle principali opzioni di architettura
Per quanto concerne le proprietà di fondo delle due architetture,
l’architettura a monte implica una scelta di informatizzazione diffusa degli
ambulatori dei MMG per alimentare correttamente l’intero sistema informativo a
supporto della Medicina Generale, l’architettura a valle verte invece sulla creazione
di un concentratore di dati a livello aziendale (es. database aziendale o, nei casi più
evoluti, datawarehouse aziendale) alimentato da molteplici fornitori di dati, interni
e/o esterni all’ASL. Una seconda implicazione assai rilevante consiste nella natura
dei dati rilevabili nelle due ipotesi; l’architettura a monte consente di rilevare il
cosiddetto prescritto, cioè i dati prescritti direttamente dal MMG su farmaci,
ricoveri, esami diagnostici, l’architettura a valle consente invece di raccogliere il
cosiddetto consumato, cioè i dati relativi al consumo di farmaci (es. attraverso gli
acquisti presso le farmacie), di ricoveri o esami (tramite, a seconda dei casi, le
prestazioni erogate da Presidi, Aziende ospedaliere, Privati accreditati, ecc.). La
distinzione tuttavia non è solo di ordine temporale o relativa al numero di soggetti
da contattare per acquisire i dati al sistema informativo aziendale (es. Regione,
Aziende ospedaliere, Privati accreditati, ambulatori diagnostici, laboratori, ecc.);
infatti, come si evince dalla figura 2, tendenzialmente il prescritto non coincide
IMPLICAZIONI DELLE OPZIONI DI ARCHITETTURA
S.I. con architettura “a monte”S.I. con architettura “a monte”
• informatizzazione MMG• rilevazione del prescritto
• rilevazione dei dati alla fonte• leva informatica per i MMG
• resistenza al cambiamento• qualità dati presso i MMG• indisponibilità dei dati per l’ASL• frammentazione informatica
S.I. con architettura “a valle”S.I. con architettura “a valle”
• database presso l’ASL• rilevazione del consumato
• consistenza dei dati• flessibilità nella reportistica
• informatizzazione MMG• affidabilità del data-entry• contestabilità dei dati ASL• integrazione MMG / ASL
Proprietà
Punti diforza
Aspetticritici
S.I. con architettura “a monte”S.I. con architettura “a monte”
• informatizzazione MMG• rilevazione del prescritto
• rilevazione dei dati alla fonte• leva informatica per i MMG
• resistenza al cambiamento• qualità dati presso i MMG• indisponibilità dei dati per l’ASL• frammentazione informatica
S.I. con architettura “a valle”S.I. con architettura “a valle”
• database presso l’ASL• rilevazione del consumato
• consistenza dei dati• flessibilità nella reportistica
• informatizzazione MMG• affidabilità del data-entry• contestabilità dei dati ASL• integrazione MMG / ASL
Proprietà
Punti diforza
Aspetticritici
21
quasi mai con il consumato per effetto di un insieme di eccezioni (es. prescrizioni
dei Medici Specialisti ospedalieri, prescrizioni della Guardia medica, prescrizione del
Pronto Soccorso) nonché per il fatto che parte del prescritto non viene consumato
(es. ricette non utilizzate), così come parte del consumato non viene prescritto nel
SSN (es. prestazioni a pagamento).
Figura 2
In definitiva, se l’architettura a valle tiene conto di questa eterogeneità, con
il problema di dover poi filtrare i dati riconducibili ai MMG, l’architettura a monte si
concentra unicamente sul prescritto dei MMG, cioè su un dato preventivo rispetto al
consumo effettivo. Il diverso orientamento appare quindi assai rilevante ai fini del
budget per MMG, viste le implicazioni in termini di contenuti informativi disponibili;
è quindi opportuno che i responsabili aziendali per la Medicina Generale siano
consapevoli delle due alternative in modo da ricercare coerenza tra approccio alla
gestione delle variabili sanitarie locali (es. farmaceutica convenzionata esterna,
ricoveri, specialistica, diagnostica), obiettivi ed indicatori di budget, sistema
premiante per i MMG. Ancora una volta, siccome l’assunto corrispondente all’uso di
uno strumento come il budget dovrebbe consistere nel recupero di appropriatezza
nei consumi, piuttosto che in forme di controllo censorio (cioè di colui che
prescrive), ecco allora che la scelta o non scelta riguardo l’architettura del sotto-
sistema informativo può risultare decisiva per supportare o meno l’avvio di un
confronto culturale e professionale, basato su evidenze informative, all’interno della
stessa Medicina Generale e poi con l’ASL ed i Medici ospedalieri. Inoltre, come già
evidenziato in precedenza, dal punto di vista gestionale il vero fabbisogno
informativo a cui tendere consiste nella correlazione tra il consumo di prestazioni da
Prescritto ConsumatoArea disovrapposizione
Prescritto ConsumatoArea disovrapposizione
22
parte di un determinato paziente, in cura ad uno specifico MMG, e le prestazioni
erogate dai vari Produttori; a questo tipo di informazione si anticipa che, come si
vedrà in modo più approfondito nel seguito del lavoro, è possibile tendere con
un’architettura integrata rispetto alle due opzioni appena descritte.
4.2.3 Punti di forza e di debolezza delle principali opzioni di architettura
Venendo ai punti di forza delle due alternative, l’architettura a monte è
caratterizzata oltre che dalla raccolta di dati alla fonte, con i pro e contro già
illustrati, anche da un’informatizzazione diffusa degli ambulatori di MMG e, quindi,
dalla disponibilità di una leva informatica a beneficio sia dell’attività dei medici (es.
cartella clinica digitale e trasferibile, connessione con l’intero sistema informativo
aziendale, con banche dati clinico-scientifiche, collegamento telematico al CUP
aziendale, ecc.), sia per l’ASL (es. conoscenza delle diagnosi di accesso ai ricoveri
ospedalieri, monitoraggio prescrizioni consumate nel settore privato a pagamento,
ecc.), sia potenzialmente per il paziente (es. collegamento del MMG al sistema
informativo del Presidio o Azienda ospedaliera per condividere la cartella clinica e
seguire il trattamento durante il ricovero, ecc.). L’architettura a valle presenta
invece due punti di forza: il possesso di dati completi sul paziente, con la possibilità
quindi di verificarne e correggerne la consistenza attraverso opportuni incroci e
correlazioni, nonché l’opportunità di modulare ed affinare la reportistica da
distribuire ai MMG in funzione di obiettivi ed indicatori del budget. La disponibilità
dell’intera fotografia del paziente, malgrado il problema di scorporare le prescrizioni
effettive del MMG da quelle indotte, consente infatti (laddove esiste sufficiente
ingegnosità a livello distrettuale o aziendale) l’avvio di un processo di
personalizzazione delle informazioni in funzione del reale fabbisogno informativo e
della sua evoluzione.
Entrambi le architetture presentano poi alcuni aspetti critici, in alcuni casi
anche punti di debolezza; l’architettura a monte comporta infatti una naturale
resistenza al cambiamento da parte dei MMG, in particolare riguardo all’uso di
applicazioni informatiche coerenti alle esigenze del budget (Vendramini 1999),
23
nonché una certa complessità inerente alla gestione di un’architettura frammentata
(soprattutto nella fase di raccolta presso l’ASL dei dati provenienti da tutti gli
ambulatori medici). Un’ulteriore criticità deriva dalla qualità dei dati registrati dai
singoli MMG; la natura distribuita dell’architettura fornisce infatti garanzie limitate
circa errori, omissioni, duplicazioni, così come l’acquisizione successiva dei dati al
sistema informativo aziendale implica un’indisponibilità temporanea degli stessi per
l’ASL fino all’avvenuto trasferimento (quand’anche programmato a scadenze
temporali coerenti con la gestione del budget per MMG). L’architettura a valle
propone invece altri aspetti critici: siccome questa impostazione del sistema
informativo aziendale non presuppone l’informatizzazione dei MMG, ne deriva sia
l’indisponibilità della leva informatica a beneficio degli stessi MMG (è addirittura
possibile una disincentivazione in tal senso), dell’ASL e dei pazienti, sia l’assenza
delle condizioni per un’integrazione informativa tra ASL e MMG. Inoltre la
distribuzione di dati non raccolti presso gli ambulatori medici, bensì acquisiti da
altre fonti (con potenziali problemi di affidabilità nella fase di imputazione) rischia di
generare forme di contestazione da parte dei MMG circa la pertinenza,
l’intelligibilità, la rilevanza di tali dati rispetto alle rispettive attività; va aggiunto
infine che l’architettura in questione non consente di monitorare la spesa
consumata nel settore privato a pagamento e spesso neanche quella consumata in
altre strutture del SSN diverse dall’ASL. Da ultimo, essendo quest’architettura
fortemente integrata con il resto del sistema informativo aziendale, ne discende
una dipendenza su condizioni e tempi di sviluppo spesso non coerente con le
esigenze del budget per MMG.
4.2.4 Un modello di architettura
Le diverse configurazioni di architettura risultano adattabili o meno ai singoli
contesti in funzione delle implicazioni operative sulla gestione della Medicina
Generale e sull’eventuale introduzione di strumenti gestionali come il budget per
MMG; in quest’ottica l’architettura probabilmente ottimale per la maggior parte dei
casi è una terza soluzione, cioè un’architettura integrata, sintesi per l’appunto delle
24
proprietà e dei punti di forza delle due precedenti opzioni di architettura. Una simile
architettura presenta però alcune difficoltà realizzative (sotto il profilo di tempi,
costi, complessità) tanto che, come si evince dall’osservazione della realtà, essa si
propone in effetti come il punto di arrivo dell’evoluzione di un’architettura a partire
da uno dei due fronti, a monte o a valle. Non è infatti casuale che quest’ultima
opzione di architettura, per certi versi ottimale, venga introdotta solo in seguito alla
disamina delle due alternative di fondo; oltre ad una questione di pertinenza e
fattibilità nell’ambito del sistema di relazioni sanitarie locali (descritto nella
premessa del documento), è infatti auspicabile che si arrivi a questa soluzione solo
dopo un percorso di maturazione tecnologica e professionale, sia nelle ASL che tra i
MMG (quantificabile in genere da 1 a 3 anni), affinché non si tratti di un eccessivo
salto tecnologico in avanti rispetto alla coerenza tra, da un lato, consapevolezza e
competenze degli operatori sanitari locali e, dall’altro, potenzialità informativa di
una simile architettura (in genere realizzabile dopo 3-5, migrando da uno dei due
estremi rappresentati in figura 4). Quindi, come rileva Vendramini (1999), malgrado
esista sempre una soluzione integrata e razionale per impostare il cambiamento,
per un sistema informativo a regime, tuttavia le risorse ed i tempi iniziali
impongono quasi sempre di individuare una strada parziale tra le molte
prospettabili, per poi raggiungere, nel momento di piena maturità, la via migliore di
tutte attraverso la sintesi e l’integrazione delle diverse architetture; l’essenziale è
semmai maturare la visione del percorso da compiere tra la situazione di partenza
(a monte o valle che sia) ed il punto di arrivo desiderato per dotarsi,
eventualmente, di una metodologia di gestione del cambiamento implicato
25
Figura 3
4.2.4 La reportistica per i MMG
Con il termine reporting si intende un documento destinato a fornire informazioni di
sintesi sull’andamento della gestione a un soggetto responsabile dell’attribuzione o
dell’impegno di determinate risorse (Francesconi, 2000, p.181). Il sistema di reporting,
quindi, ha lo scopo di trasmettere informazioni utili per supportare il processo
decisionale dei diversi centri di responsabilità nella medicina territoriale. Affinché tale
funzione sia assolta pienamente è necessario che le informazioni contenute nei reports
presentino i requisiti di rilevanza, concisione, confrontabilità con i dati storici e di
2budget, e controllabilità (Francesconi, 2000, p.183).
2 Esiste la possibilità che la funzione di reporting venga accentrata al livello regionale, guadagnando sicuramentein omogeneità ma altretanto sicuramente facendo venire meno alle aziende sanitarie locali una delle funzioniprincipali della definizione di strumenti di programmazione e controllo: il reporting appunto.Soprattutto si vuole evidenziare come i tempi e livello aziendale, gli indicatori e gli obiettivi stessi a livello interaziendale sono particolarmente differenti in quanto rappresentano esigenze diverse; un accentramento in questosenso non renderebbe più efficiente il sistema. Nello specifico della medicina generale un sistema di reportingaccentrato a livello regionale sarebbe auspicabile solo per analisi clinico epidemiologiche non certo manageriali oaziendali. Una ausl che non avesse il governo del sistema di reporting probabilmente non sarebbe facilitata nellagestione del budget con i MMG.
L’EVOLUZIONE IN TERMINI DI ARCHITETTURA INTEGRATA
S.I. con architetturaS.I. con architettura“a monte”“a monte”
S.I. con architettura S.I. con architettura “a valle”“a valle”
Proprietà
Punti diforza
Aspetticritici
S.I. con architettura S.I. con architettura “integrata”“integrata”
• informatizzazione MMG• database presso l’ASL• baricentro rilevazione su
prescritto o consumato
• consistenza dei dati• flessibilità nella reportistica• integrazione MMG & ASL
• qualità dei dati presso i MMG• affidabilità del data-entry ASL• complessità architetturale
1-3 anni 1-3 anni
3-5 anni
S.I. con architetturaS.I. con architettura“a monte”“a monte”
S.I. con architettura S.I. con architettura “a valle”“a valle”
Proprietà
Punti diforza
Aspetticritici
S.I. con architettura S.I. con architettura “integrata”“integrata”
• informatizzazione MMG• database presso l’ASL• baricentro rilevazione su
prescritto o consumato
• consistenza dei dati• flessibilità nella reportistica• integrazione MMG & ASL
• qualità dei dati presso i MMG• affidabilità del data-entry ASL• complessità architetturale
1-3 anni 1-3 anni
3-5 anni
26
rilevanza: nei reports dovrebbero essere fornite quelle informazioni sulle variabili
critiche da monitorare per un’analisi ed un controllo del raggiungimento degli obiettivi
prefissati;
concisione: i reports non devono contenere tutte le informazioni, ma sole quelle
necessarie per verificare il proprio andamento rispetto all’obiettivo prefissato. Ai
medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta non devono perciò essere
distribuiti reports fitti di dati ed informazioni, ma devono essere comunicate,
possibilmente in un’unica pagina, tutte le informazioni relative ai loro eventuali
scostamenti rispetto a quanto negoziato. E’ possibile, nel caso lo si ritenesse utile,
porre allegati analitici che possano spiegare nel dettaglio i dati riassuntivi riportati
nella prima facciata.
confrontabilita’: i dati contenuti nei reports diventano utili informazioni per il sistema
di controllo di gestione solo nel momento in cui vengono raffrontati rispetto ad altri
valori che consentano di esprimere un giudizio “sull’impiego delle risorse a
disposizione”. I dati di paragone maggiormente significativi per i medici di famiglia
sono quelli di partenza, che consentono di evidenziare il risultato intermedio prodotto
(anche in termini di salute), e i parametri obiettivo che permettono di calcolare lo
scostamento rispetto a quanto prefissato.
controllabilita’: le informazioni contenute nei repors devono essere riferite a variabili
governabili, anche in modo parziale, dai medici di medicina generale e dai pediatri di
libera scelta.
I reports dovrebbero inoltre essere distribuiti con regolarità a cadenza infrannuale,
tipicamente trimestrale o quadrimestrale, per consentire ai medici di base un continuo
monitaraggio e un’eventuale margine temporale per compiere azioni correttive.
Le schede di budget rappresentano un forte connettore tra il sistema di reporting e il
sistema di budgeting. Esse infatti, sulla base delle risorse disponibili e sul confronto
con i dati storici, rappresentano il momento di negoziazione e definizione degli
obiettivi da perseguire nel breve termine, obiettivi che varranno poi confrontati
sistematicamente con i dati rilevati attraverso i report.
27
Fondamentale è inoltre che, allegato ai reports da distribuire ai medici di medicina
generale e ai pediatri di libera scelta, vi sia una parte di commento che evidenzi gli
sforzi profusi e i risultati ottenuti dai professionisti ma anche i punti di criticità. Tali
sottolineature non devono essere compiute con spirito gerarchico e censorio nei
confronti dei medici di famiglia, ma sempre dimostrando la volontà di collaborare e di
migliorare continuamente il servizio e le prestazioni di cura e salute da offrire ai
pazienti.
Esempio di report per i MMG (dati sui ricoveri)
Azienda USL - Struttura del report relativo airicoveri
Settore: Ricoveri – COMPENSAZIONIPASSIVE
Dr. XXXXXXXX dati di Team
I trim 99 I trim 00 Differenza I trim 99 I trim 00Differenza
Az. USL A x Y z Az. USL A xt Yt zt
Az. USL B x Y z Az. USL B xt yt zt
Az. Osped. C x Y z Az. Osped. C xt yt zt
Casa di Cura D x Y z Casa di Cura D xt yt zt
Altro x Y z Altro xt yt zt
Totale x Y z Totale xt yt zt
Dato aziendale
I trim 99 I trim 00 DifferenzaAz. USL A xa ya za Obiettivo
Scostamento da ob.
Az. USL B xa ya za % Val. ass. Osservato
Az. Osped. C xa ya za es. -7% k zt zt-k
Casa di Cura D xa ya za
Altro xa ya za
Totale xa ya za
28
In particolare se, come visto, il sistema di reporting non è altro che uno strumento di
responsabilizzazione/informazione del professionista il passaggio successivo che il
gruppo di lavoro intende fare è quello di collegare questo strumento al budget.
A tal fine di seguito si presenta, attraverso una semplice matrice, uno schema
interpretativo per l'utilizzo dei differenti indicatori adottati in funzione della tipologia di
budget adottata.
Tale matrice permette inoltre di posizionare le aziende in funzione degli indicatori
presenti nel sistema di reporting
Declinando gli assi della matrice si evidenzia come:
• l’asse orizzontale (indicatori) consente una valutazione dello strumento di budget
alla luce degli indicatori effettivamente utilizzati per misurare la performance. Tali
indicatori possono essere finanziari (es. spesa farmaceutica pro-capite) o sanitari
(es. mix terapeutico espresso in DDD % o consumo di farmaci espresso in
DDD/1000ab./die), a testimonianza della possibilità di misurare i fenomeni da un
punto di vista più gestionale o clinico. A questo proposito, un ulteriore commento è
che gli indicatori finanziari sono di più semplice applicazione anche se per certi
versi di minor pertinenza, mentre quelli sanitari richiedono spesso delle
rielaborazioni risultando più euristici ma al contempo più focalizzati. Nella realtà poi
e s . in c re m e n to D D D / 1 0 0 0 a b ./ d ie p e r fa rm a c i a n tip e rte n s iv i a fro n te d i r id u z io n e D R G ip e rte n s io n e
e s . ta s s o d i r ic o ve ro c o rre la to a n ° e s a m i / is c ritt i, a n ° D D D / is c ritt i
e s . D D D p e r g ru p p o te ra p e u tic o , D R G s p e c ific i
e s . D D D % , D D D /1 0 0 0 a b . / d ie
IN D IC A T O R I S A N IT A R I
e s . c o s to a n n u o ip e rte n s io n e
e s . s p e s a to ta le
e s . s p e s a fa rm a c i a n tip e rte n s iv i
e s . s p e s a fa rm a c e u tic a p ro -c a p ite
IN D IC A T O R I F IN A N Z IA R I
P E R P A T O L O G IA
D A T O A G G R E G A T O
P E R P A T O L O G IA
D A T O A G G R E G A T O
P E R T O T A L I O C O R R E L A Z IO N I
P E R S IN G O L E C O M P O N E N T I
C O M P O N E N T I
IN D IC A T O R I
e s . in c re m e n to D D D / 1 0 0 0 a b ./ d ie p e r fa rm a c i a n tip e rte n s iv i a fro n te d i r id u z io n e D R G ip e rte n s io n e
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e s . D D D p e r g ru p p o te ra p e u tic o , D R G s p e c ific i
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IN D IC A T O R I S A N IT A R I
e s . c o s to a n n u o ip e rte n s io n e
e s . s p e s a to ta le
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P E R P A T O L O G IA
D A T O A G G R E G A T O
P E R P A T O L O G IA
D A T O A G G R E G A T O
P E R T O T A L I O C O R R E L A Z IO N I
P E R S IN G O L E C O M P O N E N T I
C O M P O N E N T I
IN D IC A T O R I
29
è ricorrente trovare esperienze di budget che ricorrono ad un mix tra indicatori
finanziari e sanitari al fine di integrare entrambi gli approcci.
• l’asse verticale (componenti) consente invece di valutare l’articolazione del budget,
innanzitutto, per singole componenti (es. farmaceutica) o per valori totali /
correlazioni (es. consumo totale di farmaci) e poi, con riferimento ad ognuna delle
due possibilità, per dati aggregati (es. spesa farmaceutica pro-capite) o per
patologie (costo annuo ipertensione). Malgrado esistano quindi quattro possibili
combinazioni va considerato che, nella misura in cui ci si sposta da budget per
singole componenti a budget per totali / correlazioni e poi, da valori aggregati a
valori per patologie, maturano i presupposti per un uso del budget come
strumento a supporto di interventi di vero e proprio disease management.
30
4.3. L'associazionismo per i Medici di Medicina Generale
Nel presente contributo sono ricomprese le riflessioni emerse all'interno
del gruppo di lavoro FIASO sulle Cure Primarie; ad esse sono state aggiunti
alcuni contributi presenti in letteratura. In particolare verranno analizzate le
differenti forme organizzative dei MMG in relazione sia al ruolo che alla funzione
del medico delle cure primarie ( portafoglio prestazioni, interfaccia aziendale,
rapporto con l'ospedale) che le stesse presuppongono.
Il tema dell’associazionismo rappresenta uno dei punti di maggiore
criticità all’interno del dibattito sul ruolo del Medico di Medicina Generale nel
SSN. Si ritiene infatti che lo sviluppo di forme associative tra i MMG sia uno
degli strumenti per il raggiungimento di obiettivi quali: la qualità e
l'appropriatezza dell'assistenza (Filippi, 1994, Bevilacqua 1995).
Nonostante la complessità del ruolo e la varietà di soluzioni organizzative
adottate nei differenti contesti è possibile distinguere quelle forme
organizzative che posizionano il MMG sul lato del governo della domanda, della
progressiva riduzione della distanza con l’ASL ed il distretto in particolar modo,
da quelle che invece lo collocano sul lato della produzione.
E’ consolidata infatti la concezione che il passaggio da una pratica
singola ad una medicina in rete ad una medicina di gruppo ad una medicina di
gruppo inserita in strutture aziendali come un percorso di progressivo
avvicinamento dei MMG alle dinamiche delle ASL , del Distretto, ad una
maggiore integrazione con l’ospedale e quindi ad un ruolo di governatore della
domanda. 3
Allo stesso modo è possibile identificare nelle cooperative un potenziale
strumento per permettere ai MMG di svolgere la funzione di produttori e
erogatori di servizi.
Perchè potenziale?
Perchè le cooperative sono sostanzialmente di fronte ad un bivio (confronta Brunello1999):
3 si veda in proposito Brunello (1999) oppure Vendramini (1999)
31
- sviluppare esperienze all’interno di accordi aziendali dove esse a
seconda dei casi possano assumere o meno la gestione prettamente economica
di servizi;
- agire in modo autonomo senza integrazione con l’ASL.
Nel primo caso la Cooperativa si caratterizza per essere un ulteriore
produttore all’interno del panorama della sanità che offre i propri servizi
all’azienda sanitaria secondo determinate modalità e sistemi retributivi, nel
secondo più che un modello organizzativo le cooperative si caratterizzano per
essere uno strumento di gestione e di coordinamento per i MMG in quanto
favoriscono il dialogo, il confronto tra essi, la condivisione di strumenti, linee
guida, fattori produttivi.
A rendere, forse solo apparentemente, più semplice lo scenario delle
forme associative sembra intervenire la Convenzione nazionale della medicina
generale che all’art. 40 comma 3 classifica le forme associative secondo due
fattispecie:
a - forme associative, che costituiscono modalità organizzative del lavoro
e di condivisione funzionale delle strutture di più professionisti, per sviluppare,
e migliorare le potenzialità assistenziali di ciascuno di essi;
b- forme associative, quali società di servizi, anche cooperative, i cui soci
siano per statuto permanentemente in maggioranza medici di assistenza
primaria e PLS iscritti negli elenchi della Azienda o dei comuni comprendenti più
Aziende........... In ogni caso dette società di servizio non possono fornire
prestazioni sanitarie e assicurano esclusivamente beni e servizi ai Medici di
Medicina Generale associati.
Al comma 12 del medesimo articolo si legge che i MMG di cui alla lettera
a possono far parte di cooperative e società di servizi senza alcun incentivo
ulteriore ed avvalersi (comma 14) di sedi associative, studi professionali,
poliambulatori, beni strumentali, servizi informativi, formativi, organizzativi e
gestionali,........ raccolta dati, ........ogni altro bene o servizio ritenuto
appropriato a perseguire gli obiettivi previsti dalla programmazione nazionale e
32
regionale individuato nell’ambito degli accordi regionali. In ogni caso è da
escludersi la fornitura di prestazioni sanitarie.
E’ sicuramente singolare che questa ultima frase venga ripetuta
all’interno del medesimo articolo 40, probabilmente le Parti indendono
sottolineare la differente funzione delle due forme associative: la prima alla
lettera a ha lo scopo di ridurre la distanza tra MMG e Distretto, di incrementare
il portafoglio prestazioni del MMG, mentre la seconda strumentale alla prima è
di esclusivo “uso interno alla medicina Generale”.
Sembra quindi che il bivio non esista più per le Cooperative che quindi
devono svolgere un ruolo di supporto ai Medici di Medicina Generale posizionati
dichiaratamente sul lato della domanda, del governo della domanda.
Questa posizione così netta in realtà viene sfumata di commi 11 e 13
che lasciano intuire come ci siano degli spazi di negoziazione tra le Aziende
sanitarie e le cooperative/società di servizi in quanto entrambi prevedono la
definizione in ambito di accordo decentrato di un sistema di obiettivi / incentivi,
rimanendo esclusa la fornitura di prestazioni sanitarie.
Ed è quindi proprio questo esplicito duplice divieto che evidenzia come
sia intenzione delle Parti non ampliare l’offerta di prestazioni sanitarie ma
indirizzare la Medicina Generale verso il lato della domanda e della
programmazione dei consumi.
In particolar modo analizzando le forme associative diciplinate dall’art
40 comma 3 lett a, si evidenzia come le Parti abbiano convenuto che il modello
organizzativo maggiormente diffuso, quello del medico che pratica da solo nel
proprio ambulatorio con sporadici contatti con i colleghi e pressochè assenti
rapporti con l’azienda, possa considerarsi superato a favore della nascita di
legami funzionali e/o strutturali tra professionisti aventi come finalità:
- facilitare il rapporto tra cittadino e medico;
- garantire un più elevato livello quantitativo e una maggiore
appropriatezza delle prestazioni erogate (controllo e verifica tra pari);
33
- realizzare adeguate forme di continuità assistenziale anche attraverso
modalità di integrazione tra medici;
- perseguire il coordinamento funzionale delle attività del MMG con i
servizi e le attività del distretto;
- realizzare forme di maggiore fruibilità e accessibilità da parte dei
cittadini dei servizi e delle attività dei MMG;
- perseguire maggiori e più qualificati standard strutturali, strumentali e
di organizzazione delle attività professionali;
- condividere ed implementare linee guida diagnostico terapeutiche per
patologie a più alta prevalenza ed attuare momenti di verifica periodica.
Questi obiettivi esplicitati nel testo della convenzione sembrano
evidenziare come le formule organizzative abbiano principalmente una funzione
strumentale di ridefinizione del ruolo dei MMG. In particolar modo tra le finalità
sopra citate ve ne è una, l’ultima, che rappresenta un interessante tema da
affrontare: le linee guida e le forme organizzative.
Le Parti firmatarie sembrano infatti sottolineare come il tema delle linee
guida sia stato fin ora mal interpretato. Il problema non è la costruzione delle
linee guida (a livello nazionale, regionale o aziendale), poiché non c’è una
stringente necessità di linee guida in sè per sè (molteplici sono infatti quelle già
presenti, su internet ad esempio), ma il vero fattore critico di successo è infatti
racchiuso nella possibilità che queste (a prescindere dal livello che le abbia
prodotte) siano condivise tra gli attori che le dovranno applicare.
Costruire o adottare linee guida non condivise non costituisce infatti un
gran miglioramento della qualità ma esclusivamente un ottimo esercizio teorico
o una buona pubblicazione.
La lettera g del comma 2 sembra accogliere completamente questa
intuizione e utilizzare le forme associative (cooperative, medicina in
associazione, in rete, di gruppo) come strumento di peer review, unica leva per
un progressivo combiamento di comportamento da parte di liberi professionisti
inseriti in una realtà ultracomplessa.
34
Emerge quindi la necessità tanto delle aziende sanitarie quanto della
Medicina Generale di costruire un modello bivariato che contempli sia lo
sviluppo di forme associative quanto la condivisione di linee guida. In particolar
modo l’Azienda Sanitaria è chiamata a svolgere un ruolo di grande
responsabilità in quanto ha un duplice obiettivo: perseguire la maggiore
condivisione possibile non solo all’interno della Medicina Generale ma anche tra
il personale medico sia dipendente che convenzionato esterno. Evidentemente
una linea guida riferita ai pazienti diabetici non insulino dipendenti deve vedere
il coinvolgimento e la condivisione del personale medico del centro sul diabete e
dei medici specialisti convenzionati, pena il rischio di comportamenti
schizofrenici.
A complicare ulteriormente il panorama dell’assistenza sanitaria di base
concorre il confronto tra l’analisi delle forme associative disciplinate dalla
convenzione (medicina in associazione, medicina in rete, medicina di gruppo) e
la realtà eterogenea del Paese: sorge infatti il dubbio che il percorso delineato
dalle Parti sia forse un po’ troppo in salita per il MMG medio.
Infatti il primo scalino previsto dalla convenzione, quello della medicina
in associazione, prevede:
Art 40 comma 4 lett J: .......gli orari dei singoli studi devono essere
coordinati tra loro in modo da garantire complessivamente una disponibilità
all’accesso per un arco di almeno 6 ore giornaliere distribuite equamente nel
mattino e nel pomeriggio, secondo un congruo orario determinato in accordo
con il Distretto dai MMG in rapporto alle esigenze della popolazione
assistita......................Nella giornata di sabato e nei giorni
prefestivi,................., deve essere assicurata da parte di almeno uno dei
medici associati la ricezione delle richieste di visite domiciliari, anche mediante
la disponibilità di mezzi e strumenti che consentano all’assistito una adeguata
comunicazione con il medico.
Lettera K: i medici della forma associativa realizzano il coordinamento
della propria attività di Assistenza Domiciliare, in modo da garantire la
continuità di tale forma di assistenza sia nell’arco della giornata sia nei periodi
35
di assenza di uno o più medici dell’associazione o , eventualmente, nei casi di
urgenza,.............
Lettera P: devono essere previste riunioni periodiche fra i medici
costituienti la forma associativa per la verifica degli obiettivi raggiunti e per la
valutazione di coerenza dell’attività della forma associativa con gli obiettivi della
programmazione distrettuale, anche in merito a progetti relativi a livelli di spesa
programmati ai quali laforma associativa medesima abbia aderito.
Lettera Q: all’interno della forma associativa deve essere eletto un
delegato alle funzioni di raccordo funzionale e professionale, perticolarmente
per quanto previsto dalla lettera P, con il Direttore di Distretto e con la
componente rappresentativa della Medicina Generalenell’Ufficio di
Coordinamento delle Attività Distrettuali, olte che di
rappresentanzaorganizzativa e deintologica rispettivamente nei confronti
dell’Azienda e dell’Ordine dei Medici.
Comma 7 lettera B: chiusura pomeridiana di uno degli studi della
associazione non prima delle 19.00;
lettera D: condivisione e implementazione di linee guida diagnostico
terapeutiche per le patologie a più alta prevalenza;
lettera E: la condivisione di momenti di revisione della qualità
delle attività e della appropriatezza prescrittiva interna
all’associazione e per la promozione di comportamenti prescrittivi
UNIFORMI e COERENTI con gli obiettivi dichiarati dall’associazione.
La sensazione che emerge dalla lettura dei commi 4 e 7 è che vi sia uno
iato tra la realtà e quanto previsto dalla normativa: si corre il rischio che
l’adesione da parte dei MMG, nonostante le forme di incentivazione previste,
possa essere limitata ad alcune realtà più mature.
Si ravvisa quindi la necessità di prevedere formule organizzative che
abbiano la funzione di essere propedeutiche alla medicina in associazione, che
si caratterizzino per avere una parte dei requisiti previsti, ad esempio le sole
36
lettere P e Q del comma 4 (che di fatto richiamano molto le esperienze dei
TEAM di IMOLA, LUCCA e Alto Fiuli).
L’analisi dei contenuti di responsabilità delle differenti forme
organizzative non deve far passare in secondo piano l’esplicitazione dei punti di
forza delle stesse ed in particolar modo la convergenza di alcuni “interessi”:
- convenienza dei Medici di Medicina Generale a lavorare associati (si
veda a proposito Brunello 1999);
- duplice convenienza delle aziende sanitarie a favorire la pratica
associata: dal punto di vista organizzativo e dal punto di vista gestionale
(Brunello 1999).
Questo secondo aspetto viene molte volte sottostimato a favore del
primo; esso consistente nella convenienza da parte delle Aziende Sanitarie a
favorire lo sviluppo di forme associative all’interno di un percorso di crescente
responsabilizzazione dei MMG.
Il tema della responsabilizzazione dei MMG che più volte emerge dalla
stessa convenzione è strettamente legato allo sviluppo di forme associative, ed
in particolar modo a quanto illustrato precedentemente: alla condivisione ad
esempio di linee guida, alla definizione di regole, di criteri di appropriato utilizzo
delle risorse dai farmaci alla specialistica alla diagnostica.
L’esperienza mostra chiaramente che gruppi di progetto dedicati alla
costruzione di linee guida che raggruppano il 5% dei MMG, produrranno un
output che non verrà mai sentito proprio dal restante 95%, che quindi, stante
l’adesione volontaria, difficilmente le condividerà.
Lo sviluppo di forme associative può rappresentare quindi sia per le
aziende che per i MMG uno strumento che si affianca alla sperimentazione di
progetti di budget per i MMG4.
Si prefigura quindi un capovolgimento del sistema di relazioni esistenti
tra i MMG e le Aziende: se finora queste ultime hanno aspettato le domande da
parte dei MMG di costituzione di forme associative, ora obiettivo dei Distretti,
dei Responsabili della Medicina di Base sarà quello di elaborare proposte,
4 in merito alle differenti accezioni di budget per i MMG si fa riferimento a Longo , Vendramini 1999
37
momenti di dibattito, di stimolo culturale, percorsi, sistemi premianti che
incentivino i MMG ad aderire massicciamente alle sperimentazioni organizzative.
Necessariamente il percorso e soprattutto i contenuti delle forme
organizzative dovranno essere contestualizzate alle differenti realtà. Emerge
quindi con forza la necessità di utilizzare la contrattazione decentrata e quanto
previsto dal CAPO VI della convenzione come uno strumento classico di
programmazione aziendale (si pensi ad esempio al raggiungimento della soglia
del 50% dei medici associati come un obiettivo di budget per il direttore di
distretto).
In sede di conclusione è necessario sottolineare ulteriormente la
differenza tra gli aspetti formali delle forme associative ed i reali contenuti delle
stesse: la sensazione che si ha è che le aziende sanitarie troppo spesso
abbiamo adottato atteggiamenti burocratici e non si siano mai preoccupate di
verificare se, ad esempio, le cartelle cliniche delle medicine in rete fossero
effettivamente non solo informatizzate ma a disposizione di tutti i componenti
della forma associativa al fine di permettere la rotazione degli utenti.
Solo in questo modo, riempiendo di reali contenuti le forme associative,
potranno essere raggiunti quegli obiettivi esplicitati in convenzione (art. 40).
38
4.4. Clinical Governance: alcune riflessioni nel campo delle Cure
Primarie
In merito al tema della Clinical Governance (governo clinico), cioè sulle modalità e gli
strumenti attraverso cui stimolare ed implementare fenomeni di appropriatezza e
pratiche di medicina basata sulle prove d’efficacia, il gruppo di lavoro sulle cure
primarie è giunto ad alcune conclusioni. In particolare:
1. Nel dicembre 1999 l’Agenzia per i Servizi Sanitari regionali definiva “le linee guida
come raccomandazioni elaborate a partire da una interpretazione multidisciplinare e
condivisa delle informazioni scientifiche disponibili, per assistere medici e pazienti nelle
decisioni che riguardano le modalità di assistenza appropriate in specifiche circostanze
cliniche. Esse hanno un ruolo di strumenti educativi-formativi, di monitoraggio della
qualità delle prestazioni erogate, di indicazioni sull’assetto ottimale dei servizi e
soprattutto di livello ottimale di erogazione delle prestazioni”.
Una prima riflessione consiste nell’evidenziare i punti di forza e di debolezza relativi
alla definizione delle linee guida al “centro” o alla “periferia” del SSN. In particolare il
“centro” garantisce o dovrebbe garantire maggiore consapevolezza sulle evidenze
scientifiche, mentre la periferia è inevitabilmente meno organizzata per poterle
introdurre. L’implementazione a livello centrale delle Linee guida si attua attribuendo
alle Regioni il compito di favorire l’adozione di quelle strategie di implementazione di
cui è stata documentata l’efficacia e di contestualizzare le linee guida agli ambiti
organizzativi e strutturali. Ad un livello maggiormente approfondito di analisi si
evidenzia come le capacità tra centro regionale e periferia aziendale si ribaltino se
consideriamo gli aspetti micro-organizzativi, soprattutto se concepiamo la linea guida
in maniera estensiva, cioè relativa al percorso diagnostico e terapeutico di un'intera
patologia.
Nello specifico il Percorso Diagnostico Terapeutico è la forma più operativa di
applicazione delle Linee Guida. Il PDT per patologia elaborati in periferia, risultano più
facilmente coerenti e contestualizzati alle reali e concrete realtà aziendali perché più
efficaci per affrontare gli aspetti micro-organizzativi che sono i più significativi e
importanti nel determinare l’integrazione e la coerenza del processo assistenziale.
39
2. La questione se nel definire le linee guida si debba tener conto del costo delle
stesse e in quale misura tale responsabilità vada giocata al centro del sistema o in
periferia è stata oggetto di molte riflessioni.
Sembra ragionevole affermare che a livello centrale sia necessario esplicitare che chi è
chiamato a costruire le linee guida, oltre ad esprimere il punto di vista del sistema
sanitario nazionale (Donzelli, 1997), si debba far carico di garantire anche un
adeguato finanziamento o almeno una corretta previsione economica di impatto .
Allo stesso modo nell’applicazione della linea guida a livello periferico la questione che
si impone è la seguente: è possibile costruire una linea guida per una patologia a
prescindere dal limite economico che l’Azienda ha fissato in modo diretto o indiretto
per la stessa?
Il livello centrale è molto influenzato dalle società scientifiche che, per natura, tendono
a elaborare linee guida tenendo presente solo l'orizzonte dell'efficacia, a completo
discapito dell’aspetto economico. La prevalenza di questo approccio è un problema
complesso per la cultura medica italiana, che sin dall'università insegna una pratica
clinica basata esclusivamente sull’efficacia clinica, tralasciando il limite economico 5.
In particolare è importante sottolineare come la cultura medica è portata a seguire nel
caso di un confronto tra alternative diverse il seguente percorso decisionale: si
preferisce la soluzione che prevede un incremento minimo di efficacia a fronte di un
incremento considerevole dei costi rispetto ad una alternativa soltanto leggermente
meno efficace.
In questo modo si sceglie la soluzione maggiormente efficace anche se meno valida
sul versante costo – efficacia.
Una volta evidenziato come sia impossibile definire l’intensità assistenziale della linea
guida se non viene definito un limite economico (al netto dei casi in cui una soluzione
è contemporaneamente più efficace e meno costosa di tutte le altre) rimane da
analizzare a quale livello questo limite debba essere definito.
5 Questo approccio apparentemente “etico” rischia in realtà di non massimizzare il beneficio sociale, in quanto,scattando ad un certo punto il vincolo finanziario, questo può escludere dei pacchetti assistenziali che invecerispondono maggiormente all’interesse collettivo, rispetto a quelli inclusi.
40
Qualora il vincolo venisse esplicitato dal centro, lo Stato pianificherebbe l’allocazione
del fondo sanitario nazionale per patologie (calcolato per frequenza delle stesse), in
modo tale che le linee guida, e la relativa intensità diagnostica assistenziale fosse
sostanzialmente determinata dal limite economico stabilito.
Se invece il limite venisse definito in Azienda, come di fatto avviene oggi non essendo
definita dal centro alcun vincolo finanziario per patologia, a livello locale verrebbe
decisa l’intensità assistenziale dei programmi sanitari alla luce del contesto.
Esiste inoltre rispetto alle prime due questioni poste una soluzione che prende in
considerazione entrambe le istanze: il centro del SSN dovrebbe dedicarsi alla
formulazione delle linee guida, mentre il livello locale si dovrebbe dedicare alla
declinazione nei loro aspetti micro-organizzativi. Nella costruzione di applicazioni locali,
potrebbe essere studiato e valorizzato un limite economico per patologia, valutato o
definito dall’azienda sanitaria.
Occorre sottolineare come ciò sia un lavoro difficile, perché fino ad oggi nessuna
azienda italiana è in grado di ricostruire o rileggere il proprio bilancio per patologia;
infatti i bilanci sono tutti costruiti per centro responsabilità, mentre le patologie
tagliano trasversalmente le aziende (e quindi i loro centri di responsabilità).
3. In merito alla attribuzione del sistema di responsabilità correlato al governo clinico
esistono due possibili sistemi operativi: attribuzione delle responsabilità all’azienda
sanitaria oppure affidare il tutto ai professionisti.
La questione può essere riproposta, interrogandosi su quale veste istituzionale
debbano assumere i medici stessi nel processo: sindacale? professionale? scientifica?
Essendo le risorse pubbliche ed essendo l’azienda sanitaria l'attore protagonista, chi
deve implementare i processi del governo clinico sono i medici dell'azienda, in veste di
professionisti. D’altra parte l’Azienda esercita il diritto-dovere di confrontarsi, e infine
di orientare le decisioni strategiche, con i propri professionisti, che contribuiscono
come collaboratori, siano essi dipendenti o convenzionati.
Al momento il problema non è ancora emerso con preoccupazione perché nei primi
tentativi che ci sono oggi in Italia qualsiasi veste istituzionale con cui partecipino i
medici è accettata, perché la priorità è trovare il consenso necessario per attuare
41
l’innovazione. Non appena il sistema diventerà più maturo bisognerà chiarire invece
con quale veste i medici elaboreranno i PDT.
4 . Per fare chiarezza sulla differenza fra linea guida, percorso diagnostico terapeutico
e percorso del paziente è opportuno far riferimento ad una letteratura specialistica. Al
di là delle questioni nominalistiche un aspetto che deve essere esplicitato è che più il
processo che viene ingegnerizzato è ampio, più vicino siamo alla logica del disease
management e più si impone la necessità di ammettere che mentre l’utilizzo di linee
guida nazionali (o al più regionali) come riferimento culturale, professionale e
organizzativo va perseguito con convinzione in ciascuna azienda, il loro impiego
pratico, la traduzione in percorsi operativi, la gestione dei processi reali di assistenza
vanno differenziati da azienda ad azienda.
Infatti, Il contenuto dei percorsi dovrebbe essere incentrato sulla reingegnerizzazione
del processo. Da proposizioni di natura clinica occorre arrivare a tenere conto del
contesto in cui opera l’azienda, dei fattori produttivi a disposizione, delle modifiche
organizzative giudicate opportune.
In questa accezione scegliere quale sia l'ambito di cura più appropriato, qual è il ruolo
del MMG, come funziona la prenotazione, come funziona la ricettazione, ecc. sono
domande pertinenti e fondamentali.
Partecipare alla costruzione del Percorso Diagnostico terapeutico o del Percorso
Paziente consente infatti al professionista di acquisire conoscenza dell’organizzazione
in cui opera e chiarire gli ambiti di responsabilità delle varie fasi di assistenza. In
questo contesto anche i Medici di Medicina Generale hanno la opportunità di
descrivere le modalità organizzative e gestionali del proprio lavoro e possono ridefinire
o abbattere i confini dei ruoli che storicamente hanno interpretato.
La possibilità di riportare all’interno di una discussione fra colleghi i contenuti delle
discussioni svolte o esportare le problematiche del proprio gruppo di riferimento alla
direzione del proprio Distretto o dell’Ospedale costituisce un potente stimolo alla
crescita e al rinnovamento.
5. L’esperienza ha dimostrato che occorre avere sempre un centro di
responsabilità focalizzato sull'applicazione del PDT o del Percorso del Paziente.
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Implementare l’utilizzo di Linee guida, predisporre Percorsi Diagnostico Terapeutici /
percorsi Paziente senza avere definito precisamente un responsabile trasversale del
processo, a cui attribuire l’onere della loro applicazione anche in contesti di consenso
e condivisione della linea guida stessa, ha dei modesti margini successo attuativo e di
persistenza nel tempo.
6. Le linee guida o i percorsi o i PDT se non sono oggetti di un sistema di
programmazione e controllo rischiano di rimane sulla carta. Chi si occupa di
programmazione e controllo della sanità sa che questi sistemi sono efficaci solo se non
sono né gerarchici, né censori, ma rappresentano la condizione di crescita e di
supporto professionale.
La definizione delle linee guida non si esaurisce certo nella loro costruzione, nemmeno
nella loro condivisione, ma nel costituire un sistema operativo tale che il CDR,
responsabilizzato sulla loro applicazione delle linee guida possa conoscere e valutare il
suo livello di adesione a queste e lo sappia il prima possibile, a cadenze regolari. Le
migliori USL che ci sono nel nostro Paese sono riuscite a costruire i primi sistemi che
verificano le applicazioni delle linee guida. La criticità maggiore sta nel riuscire a
trovare indicatori che non siano solo finanziari, ma che siano anche clinici, per
verificare se la linea guida sia stata applicata. Questa è la frontiera odierna della
ricerca nel management sanitario.
Se infatti fino a 5 anni fa lo standard manageriale in sanità era la contabilità analitica
per centri di costo. Lo standard odierno è costituito dal sistema di budget che cerca di
sapere quanto consuma il singolo centro di responsabilità e la correlata produzione. La
frontiera del management è un sistema operativo che attribuisca ad ogni centro di
responsabilità un nuovo oggetto di responsabilizzazione: i PDT. Non si responsabilizza
né sui costi né sull'attività, ma responsabilizza sull'applicazione di PDT e verifica con
indicatori clinici il rispetto dei PDT medesimi. Essendo il PDT un vettore che contiene
costo ed efficacia, verificandone il rispetto, automaticamente e implicitamente si
verificano anche i costi e l’attività del CdR. Questo permette tra l'altro di eliminare un
passaggio che molti aziendalisti giudicano ormai improprio: quello di rileggere i
fenomeni clinici sotto vesti finanziarie, in modo da obbligare il clinico a ritradurre
43
successivamente il fenomeno economico in pratica clinica. E’ più semplice
programmare direttamente la attività clinica.
Il PDT è quindi un vettore composto da una moltitudine di variabili: cliniche,
organizzative, gestionali e finanziarie (disponibilità a pagare per l’assistenza a
determinate categorie di pazienti).
In ogni caso non ci si deve illudere che un buon sistema di programmazione e
controllo che verifichi l'applicazione dei PDT dia la garanzia di un impatto sanitario
positivo: esso controlla solo il livello di adesione al PDT definito su ciascun centro di
responsabilità coinvolto. La valutazione dell'esito clinico complessivo e la valutazione
dell'applicazione del PDT sono due aspetti diversi. La valutazione dell'applicazione del
PDT è uno strumento manageriale che va a vedere chi rispetta il vettore definito.
L'esito sanitario dipende evidentemente dalla bontà del vettore stesso.
Tradotto in raccomandazioni per la direzione aziendale, si può suggerire che utilizzare
il tema del governo clinico è indispensabile:
sia nell’individuazione delle responsabilità delle singole posizioni organizzative
(responsabile di processo o percorso, responsabile di equipe o nucleo,
responsabile di ufficio di coordinamento, ecc)
sia nella scelta dei temi e degli obiettivi sui quali focalizzare l’erogazione di
incentivi di risultato negoziati negli accordi aziendali con I Medici.
44
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45
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