Promozione, protezione e sostegno dell’allattamento al seno. I risultati di 15 anni di impegno ed un Piano d’azione per il Futuro
Firenze 21-22 Novembre 2005
Dai problemi alle azioni: interventi basati sul bisogno e
sull’evidenza
Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”
La criticità principale e quelle secondarie
buona evidenza sui vantaggi a breve e
lungo termine dell’allattamento al
seno
insoddisfacenti tassi di
allattamento al seno nei primi
mesi di vita
ipotesi di criticità secondarie
La criticità principale e quelle secondarie
buona evidenza sui vantaggi a breve e
lungo termine dell’allattamento al
seno
insoddisfacenti tassi di
allattamento al seno nei primi
mesi di vita
ipotesi di criticità secondarie
insufficiente capacità di individuare le raccomandazioni necessarie a determinare il cambiamento nel proprio contesto
insufficiente attenzione ai processi di implementazione
il cambiamento richiede “una rottura o
un salto logico”
Watzlavick P. Change: sulla formazione e soluzione dei problemi. Roma Astrolabio-Ubaldini Editore 1974
..se messe in pratica le raccomandazioni determinano una rottura delle regole del sistema, per sua natura omeostatico
è prigioniero delle regole del sistema
non vede le regole del sistema
si tende a raccomandare “ciò che si dovrebbe fare” senza misurarsi sul ciò che “è possibile fare”
il nostro percorso. . .
selezione e stesura delle raccomandazioni
dalla selezione delle raccomandazioni alla definizione del piano di implementazione
sistemi complessi e causalità
promozione, sostegno e tutela dell’allattamento al seno necessitano di modelli di analisi ed azioni di intervento
propri dei sistemi complessi
analisi della causalità
non può limitarsi
alla
identificazione
di una singola
causa necessaria
e sufficiente
DEVE ESSERE
CONCETTUALIZZAT
A E DESCRITTA IN
TERMINI DI PIÙ
FATTORI CAUSALI
• SOGGETTIVITÀ SOGGETTIVITÀ RISPETTO A RISPETTO A GRAVIDANZA E PARTOGRAVIDANZA E PARTO
• ATTEGGIAMENTO ATTEGGIAMENTO CULTURALECULTURALE
• PREGRESSE ESPERIENZE DI PREGRESSE ESPERIENZE DI ALLATTAMENTO AL SENO ALLATTAMENTO AL SENO ED ESITI DELLE STESSEED ESITI DELLE STESSE
MADREMADRE
• PATOLOGIA MATERNA PATOLOGIA MATERNA CHE PUÒ INTERFERIRE CHE PUÒ INTERFERIRE CON L’ALLATTAMENTOCON L’ALLATTAMENTO
• AIUTO NELL’ACCUDIRE IL BAMBINOAIUTO NELL’ACCUDIRE IL BAMBINO• SUPPORTO DI FAMI LIARI O AMICISUPPORTO DI FAMI LIARI O AMICI• AUTONOMIA NEL GESTIRE IL BAMBINOAUTONOMIA NEL GESTIRE IL BAMBINO • CONDIZIONI CLINICHECONDIZIONI CLINICHE
SERVIZISERVIZI• UTILIZZO ROOMING-INUTILIZZO ROOMING-IN• ASSISTENZA NELL’ALLATTAMENTOASSISTENZA NELL’ALLATTAMENTO• GRUPPI DI AIUTOGRUPPI DI AIUTO• OFFERTA DI CAMPIONI DI FORMULAOFFERTA DI CAMPIONI DI FORMULA
• FREQUENZA CORSI DI PREP. AL PARTOFREQUENZA CORSI DI PREP. AL PARTO• CONTINUITÀ CURE CONTINUITÀ CURE
ALLATTAMENTO AL SENOALLATTAMENTO AL SENO
• ISCRIZIONE AL PEDIATRA DI LIBERA SCELTAISCRIZIONE AL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA• UTILIZZO DEI SERVIZI PEDIATRICIUTILIZZO DEI SERVIZI PEDIATRICI• POSSIBILITÀ DI SUPPORTO A DOMICILIOPOSSIBILITÀ DI SUPPORTO A DOMICILIO
• CARATTERISTICHE DELL’INFORMAZIONECARATTERISTICHE DELL’INFORMAZIONE
• CONDIZIONI SOCIO-CONDIZIONI SOCIO-DEMOGRAFICHEDEMOGRAFICHE
NEONATONEONATO
?
Il limite della maggior parte delle rilevazioni è quello di “fotografare” la situazione a 60-90 gg. di vita. Cosa è
successo nel frattempo?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 gg 30 gg 60 gg 90 gg
I scenario: basso tasso di inizioII scenario: interruzione precoceIII scenario: interruzione “tardiva”
possibili scenari di interruzione allattamento al seno
diversi scenari … diversi reti causali
f attori socio-demografici
bassa scolarità materna
necessità di riprendere il lavoro precocemente
basso tasso di inizio
dell’allattamento al seno
patologia neonato
patologia materna(pre-esistente o insorta in gravidanza o al parto)
f attori clinici
popolazioni con diverse tradizioni culturali
precedenti esperienze negative
diffi coltà nelle relazioni f amiliari
f attori psico-relazionali
pubblicità delle case produttrici di f ormule
scelta autonoma
della madre
mancate conoscenze sui
vantaggi allattamento
al seno
fattori socio-demografici
bassa scolarità materna
necessità di riprendere il lavoro precocemente
basso tasso di inizio
dell’allattamento al seno
patologia neonato
patologia materna(pre-esistente o insorta in gravidanza o al parto)
f attori clinici
popolazioni con diverse tradizioni culturali
precedenti esperienze negative
diffi coltà nelle relazioni f amiliari
f attori psico-relazionali
pubblicità delle case produttrici di f ormule
scelta autonoma
della madre
mancate conoscenze sui
vantaggi allattamento
al seno
I scenario: basso tasso di inizio dell’allattamento al seno
il nostro percorso. . .
sistemi complessi e reti causali
selezione e stesura delle raccomandazioni
dalla selezione delle raccomandazioni alla definizione del piano di implementazione
L’analisi dei vantaggi che l’allattamento al seno comporta per la salute infantile e materna risente del fatto che
il disegno degli studi è sempre osservazionale (non si possono per ragioni etiche condurre studi clinici
randomizzati) con diversa qualità tra gli studi e diversa definizione dell’esposizione (non sempre viene definita
correttamente l’esposizione distinguendo tra allattamento materno esclusivo e non).
Pur con questi limiti si evidenzia che l’allattamento al seno comporta una:
- protezione contro diarrea acuta (in termini di mortalità e morbosità); infezioni respiratorie
(anche nelle età successive); sepsi e meningite (anche in nati di basso peso alla nascita);
infezioni urinarie (sia pielonefriti che cistiti); enterocolite necrotizzante;
II-2,II-3
- punteggi più elevati di quoziente intellettivo; II-2,II-3
- maggiore acuità visiva. II-2,II-3
Mancate conoscenze sui vantaggi dell’allattamento al seno e sulla
defi nizione di un piano di allattamento
basso tasso di inizio
dell’allattamento al seno
per ogni singolo fattore causale ….
.. la revisione delle prove di efficacia
selezione raccomandazioni: revisione sistematica
revisione sistematica
i 10 passi sull’allattamento (OMS)
3 linee guida
Raccomandazioni per l'assistenza alla madre in puerperio e al neonato
International Lactation Consultant Association (ILCA). 1999 Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). 2000Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). 2002
aggiornamento dal 2001
(revisioni sistematiche, metanalisi, RCT, articoli primari di
rilevante importanza)
… e stesura delle raccomandazioni
.. adattamento della raccomandazione
E’ necessario offrire un’informazione nel corso della gravidanza con particolare attenzione a: benefici per la salute della madre e del bambino, rimozione delle convinzioni errate, interventi utili per contrastare le più frequenti cause di interruzione molto precoce (dolore ai capezzoli, ingorgo mammario e percezione di ipogalattia) e ruolo dell’allattamento nella contraccezione.
La precedente raccomandazione sintetizza le seguenti:
Raccomandazioni secondo le diverse Linee Guida Linea guida
Offrire un’informazione sull’allattamento nel primo trimestre di gravidanza attraverso gruppi o individualizzata. L’informazione dovrebbe riguardare: quantità e modalità di produzione del latte materno, benefici per la madre e il bambino, convinzioni errate. (I, II-1, II-2, III)
AWHONN
E’ opportuno fornire anticipatamente una guida per la soluzione dei problemi più frequenti : dolore ai capezzoli e ingorgo mammario, percezione di ipogalattia e pianto del neonato, dieta materna. (III)
ILCA
Convinzioni errate rispetto alle “regole” dietetiche costituiscono una barriera all’allattamento e non hanno alcuna base scientifica (III)
AWHONN
il nostro percorso. . .
sistemi complessi e reti causali
selezione e stesura delle raccomandazioni
dalla selezione delle raccomandazioni alla definizione del piano di implementazione
per ogni singola raccomandazione
individuare il fattore di ostacolo
l’azione potenzialmente efficace per la sua
rimozione
lo (gli) strumento(i)
Potenzialmente efficace(i) per la sua attuazione
il nostro percorso. . .
.. cosa può rendere difficile il “cambiamento”
fattori motivazio
nali
professionisti e madri possono “non essere convinti” della necessità di introdurre un cambiamento
fattori attitudinali
l’implementazione delle raccomandazioni richiede competenze professionali che attualmente non ..
fattori “clinici
”
la popolazione nel nostro contesto differisce da quella per cui è stata formulata la raccomandazione
fattori organizzati
vi
l’attuale organizzazione del lavoro rende difficile la praticabilità della raccomandazione
fattori gestional
i
esistono vincoli strutturali che rendono difficilmente praticabile la raccomandazione
…dall’identificazione dei fattori di ostacolo a processi di implementazione ...
Il manuale
www.saperidoc.it/str_ques_12.html
www.saperidoc.it/str_5.html
il primo passo…
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
3.1 Primo passo: costruire il gruppo multidisciplinare
La costruzione del gruppo multidisciplinare rappresenta la condizione preliminare necessaria per utilizzare il manuale
…. Luciana Ballini, Vittorio Basevi, Nicola Magrini
il primo passo
Autori:Paola DALLACASA (coordinatore) - pediatra neonatologa - Azienda USL ForlìDante BARONCIANI - pediatra neonatologo - Azienda USL ModenaLaura BORGHESI - pediatra - Azienda USL ForlìSilvana BORSARI - ostetrico ginecologo - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-RomagnaGiovanna BUSSOLATI - pediatra neonatologo - Azienda OSP Parma Paola CARLINI - ostetrica - Azienda USL RiminiElena CASTELLI - funzionario - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-RomagnaClaudio CHIOSSI - pediatra - Azienda USL ModenaMarna CORZANI - assistente sanitaria - Azienda USL ForlìChiara CUOGHI - pediatra - Azienda USL FerraraDaniela DANIELE - ostetrica - Azienda USL RiminiCarla DAZZANI - ostetrica - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-RomagnaMassimo FARNETI - pediatra - Azienda USL CesenaPaola LENZI - assistente sanitaria - Azienda USL Bologna Luciana NICOLI - pediatra - Azienda USL Bologna Cristina PAGLIANI - ostetrica - Azienda USL ModenaNicola ROMEO - pediatra neonatologo - Azienda USL RiminiMaria Dirce VEZZANI - ostetrico ginecologo - Azienda USL ModenaAlessandro VOLTA - pediatra neonatologo - Azienda USL Reggio Emilia collaboratori e revisori esterni
il secondo passo…
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
3.2 Secondo passo: definire le criticità specifiche del proprio contesto
Definire priorità e criticità specifiche del proprio contesto attraverso la raccolta di dati quantitativi e qualitativi.
Nel sito SaPeRIDoc (htt//www.saperidoc.it) sono disponibili gli strumenti (questionari, database,) per la raccolta, l’elaborazione e l’analisi dei dati.
www.saperidoc.it/str_5.html
rilevazione criticità per singolo punto nascita
raccolta dati al ricovero e follow-up telefonico
studio di coorte
10% nati
nascita
5-9 gg37-47 gg60-70 gg
90-100 gg
120-130 gg
150-160 gg
definizione scenario prevalente
TABELLA 1
Numero %
Dimissione 67 93,1
5-9 gg 66 91,7
37-47 gg 61 84,7
60-70 gg 40 55,6
90-100 gg 32 44,4
120-130 gg 26 36,1
150-160 gg 22 30,6
.. non ci sono solo i dati quantitativi
cosa pensano i professionisti ?
cosa pensano le
donne ?
questionario strutturato per i professionisti ospedalieri
questionario strutturato per i professionisti servizi distrettuali
possibile la rilevazione se esistono gruppi già strutturati
(associazioni, mutuo aiuto, ..) in caso
contrario vi è la necessità di significative risorse
il terzo passo…
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
3. 3 Terzo passo: selezionare le raccomandazioni per produrre il cambiamento
Sulla base delle criticità individuate:
• analizzare le reti causali
• identificare i fattori causali associati a criticità
• valutare le prove di efficacia a supporto
• selezionare le raccomandazioni
il quarto passo…
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
3.4 Quarto passo: l’integrazione in sede locale delle griglie di implementazione
Accedere al sito SaPeRiDoc e scaricare sul proprio computer il software Prima, contenente le griglie di implementazione relative alla raccomandazione selezionata.
Accettare, rifiutare o modificare sia i fattori di ostacolo che le azioni e gli strumenti proposti nelle griglie, per definire un piano di implementazione specifico per il proprio contesto.
www.saperidoc.it/str_5.html
3. Selezionare le raccomandazioni
www.saperidoc.it/str_ques_13.html
il quinto passo…
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
3.5 Quinto passo:la definizione del piano di implementazione e la sua valutazione
Nel sito SaPeRIDoc accedere alla Sintesi degli strumenti emersi dall’analisi delle griglie di implementazione.
Definire i contenuti e la modalità di utilizzo dei singoli strumenti identificati nell’eleborazione delle griglie di implementazione.
il quinto passo
scrittura del piano di implementazione locale
strumento
quali fattori di ostacolo, delle diverse raccomandazioni, permette di affrontarequali contenuti specifici lo caratterizzanoquali modalità per la sua adozione
eventuale revisione delle prove di efficacia
Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”
LA SINTESI DELLE VARIE ESPERIENZE DI APPLICAZIONE DELLLA METODOLOGIA
INSERITE NEL SITO WEB DEL CeVEAS
ARCHIVIO DI DOCUMENTAZIONE
Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”
???
Buon lavoro…….
alcuni principi e .. un limite
ogni fattore di ostacolo proposto deve essere preso in considerazione. Si può discutere del suo peso non della sua esistenza.
i fattori di ostacolo motivazionali possono (soprattutto se espressi dalla maggioranza) richiedere interventi di rimozione di ordine organizzativo e gestionale.
i fattori di ostacolo che non ci vengono in mente… La necessità di sviluppare la ricerca
per un metodo semplice che ci aiuti ad individuarli, .. per il momento un
osservatore esterno?
la svolta
per ogni singola raccomandazione
per ogni singolo fattore di ostacolo
individuare l’azione e gli strumenti che possono facilitarne il
superamento
Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”
la criticità...
insoddisfacenti tassi di
allattamento al seno nei primi
mesi di vita
DI STRIBUZIONE 4 CATEGORIE ALIMENTAZIONE OMS AL 3°MESE
REGIONE EMILIA-ROMAGNA 2002(APeC)
0%1 0%2 0%3 0%4 0%5 0%6 0%7 0%8 0%9 0%
10 0%
N on AScomp lemen tarep redominanteesc lu sivo
il quarto passo
costruire un libro di esercizi svolti .. per ogni singola raccomandazione
Insufficiente conoscenza dei professionisti sulle caratteristiche dell’avvio dell’allattamento.
La conoscenza della fisiologia dell’allattamento nonché delle caratteristiche delle condizioni psicologiche materne nelle ore che seguono il parto può risultare insufficiente. La mancata esplicitazione della transitorietà della situazione può portare la donna (soprattutto se primipara) a ipotizzare che le richieste del bambino siano troppo pesanti per le proprie risorse. E’ necessario che i professionisti siano in grado di definire,insieme alla madre, un adattamento del piano di allattamento relativo all’avvio dello stesso.
Garantire la formazione dei professionisti sulla fisiologia dell’avvio dell’allattamento e sulle caratteristiche delle condizioni psicologiche materne nelle ore che seguono il travaglio.
Organizzazione del Corso OMS-Unicef (18 ore)
ATTIT
UD
INALE
…………
L’esecuzione di un parto cesareo o operativo (forcipe, ventosa) può incidere sullo stato di benessere materno e rendere più problematico il rapporto con il bambino.
L’effettuazione di un parto cesareo o operativo può incidere sulle modalità di avvio dell’allattamento in quanto ha effetti sia sul benessere materno che neonatale. La madre può sentirsi particolarmente stanca e, nello stesso tempo, può essere maggiormente ansiosa rispetto alle condizioni del neonato. E’ necessario che i professionisti siano in grado di sviluppare un piano assistenziale adeguato a tali condizioni.
Garantire la definizione di piani assistenziali specifici rivolti alle donne sottoposte a parti operativi.
definizione ed adozione di procedure specifiche per donne sottoposte a parto operativo con particolare attenzione a: - garantire appropriate modalità del contatto precoce
(VEDI PIANO DI IMPLEMENTAZIONE DELLA
RACCOMANDAZIONE 6) - garantire un appropriato riposo alla madre (vedi
fattori organizzativi) - saper rilevare le difficoltà materne (vedi fattori
motivazionali)
CLI
NIC
O
……………
Il primo passo…
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 27-32