Dalla eviscerazione alla riparazione di
laparocele complesso
Michele Schiano di Visconte
Azienda U.L.S.S. 7
U.O.C. di Chirurgia Generale(Dir. :G. Munegato)
Ospedale “ S. Maria dei Battuti”
Conegliano (TV)
Caso ClinicoPAZIENTE (iniziali, età, sesso) M.O.; Maschio; 72 anni
ANAMENSI PATOLOGICA REMOTA Pleurite (1998); prostatectomia (2008); ernioplastica inguinale sinistra; BPCO; cardiopatia ipertensivo-degenerativa; gotta;
cataratta destra; IA; insufficienza renale cronica; iperglicemia
TERAPIA DOMICILIARE Reventy 1 puff ore 8; Bretaris 1 puff ore 8/20; Altiazem 60 mg ore 8/20; Flecainide 100 mg ½ cp ore 8/20; Cardura 2 mg ore 20;
Omeprazen 20 mg ore 8
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
1° INTERVENTO CHIRURGICO
decorso postoperatorio
2° INTERVENTO CHIRURGICO
decorso postoperatorio
MARZO 2014: ricovero in Rianimazione con un quadro di
proctorragia e shock.
Viene sottoposto ad intervento d’urgenza che evidenzia infarto
mesenterico distrettuale: viene eseguita resezione ileo-ceco-
colica fino al terzo distale del colon trasverso. Data la precaria
situazione vascolare viene deciso di non realizzare una anastomosi
ileo-colica ma di limitarsi al confezionamento di ileostomia terminale ed affondamento del moncone colico a livello della
porzione distale del colon trasverso.
In VI^ giornata postoperatoria segni di Necrosi del tratto di ileo esteriorizzato
Presenza di deiscenza anastomotica con porzione sia di ileo che di
colon ischemici; data la precaria situazione vascolare, resezione
ileale e riconfezionamento di ileostomia terminale,
Ad un mese dall’intervento dopo aver superato fasi critiche per
insufficienza respiratoria ed insufficienza renale il caso si complica
con eviscerazione secondaria a deiscenza della ferita
chirurgica da infezione della stessa.
…..Although not very common, eventration is a serious complication………It is observed in 0.2-7% of all the laparotomies……..
Gembal P et al. (2006)
Eviscerazione: Incidenza
• Il trattamento chirurgico non è standardizzato…e può essere difficile
• Quasi mai è possibile una soluzione definitiva….necessità di più interventi
• Perché l’obiettivo primario è evitare la sindrome compartimentale addominale
Caso ClinicoPAZIENTE (iniziali, età, sesso) M.O.; Maschio; 72 anni
ANAMENSI PATOLOGICA REMOTA Pleurite (1998); prostatectomia (2008); ernioplastica inguinale
sinistra; BPCO; cardiopatia ipertensivo-degenerativa; gotta;
cataratta destra; IA; insufficienza renale cronica; iperglicemia
TERAPIA DOMICILIARE Reventy 1 puff ore 8; Bretaris 1 puff ore 8/20; Altiazem 60 mg ore
8/20; Flecainide 100 mg ½ cp ore 8/20; Cardura 2 mg ore 20;
Omeprazen 20 mg ore 8
3° INTERVENTO CHIRURGICO All'apertura della breccia laparotomica si reperta una deiscenza completa del piano fasciale con un quadro suppurativo. Si procede
a cauta lisi delle aderenze tra le anse intestinali e la parete. A causa
dell'infezione della ferita, si decide di eseguire solo una
laparoplastica diretta a punti staccati …………
decorso post-operatorio Il decorso è stato caratterizzato da guarigione per seconda
intenzione della ferita, che giungeva in stretta adiacenza
dell'ileostomia. Il paziente viene dimesso in XXIII giornata P.O. in buone condizioni generali.
GIUGNO 2014 il paziente viene ricoverato in Geriatria per sepsi da
Acynetobacter haemolyticus, insorgenza di IRA su IRC ed encefalopatia vascolare con episodi di delirium.
Use of biologicalprosthesis is actually
indicated for wall closurein contaminated field
Colozzi S et Al (2016)
Caso Clinico
GIUGNO 2014 il paziente viene ricoverato in Geriatria per sepsi da
Acynetobacter haemolyticus, insorgenza di IRA su IRC ed
encefalopatia vascolare con episodi di delirium.
LUGLIO 2014 il paziente rientra in Chirurgia per episodio di
colecistite acuta litiasica. Causa le precarie condizioni generali del
paziente, si decide per un trattamento conservativo con
antibioticoterapia (Tazocin) e terapia di supporto con momentaneo
successo.
SETTEMBRE 2014 il paziente viene trasferito dalla Medicina per
nuovo episodio di colecistite e voluminoso laparocele recidivo. A
causa della persistenza della sintomatologia a carico della colecisti,
si decide di indirizzare il paziente a chirurgia.
4° INTERVENTO CHIRURGICO laparoplastica secondo Rives con posizionamento di protesibiologica sintetica tipo Permacol per recidiva di laparocele, che
appare plurisacculare con la porta erniaria maggiore di circa 10 cm.
decorso post-operatorio Il decorso post-operatorio è stato caratterizzato da un
inquinamento della ferita chirurgica mediana…………….
Asportazione protesi ?
Pressione negativa ?
Terapia conservativa ?
Caso ClinicoPAZIENTE (iniziali, età, sesso) M.O.; Maschio; 72 anni
MARZO 2015 il paziente viene ricoverato in Medicina per episodio sincopale, FA parossistica in cardiopatiaipertensivo-degenerativa. Durante il ricovero viene impostata terapia con Coumadin.
LUGLIO 2016 il paziente viene nuovamente ricoverato in Chirurgia per episodio occlusivo su ulteriore
recidiva di laparocele. Data la sintomaticità del laparocele e le soddisfacenti condizioni generali si
decide per riparare nuovamente il laparocele……………….
PROBLEMATICHE
Presenza di pregressa protesi
Piani anatomici alterati che possonocomportare il sacrificio di ulteriorilembi fasciali
Pregresse infezioni (contaminazione)
Components Separation
✓ Cosa è ?
✓ Quando?
✓ Successo ?
La riparazione dei laparoceli complessideve necessariamente far ricorso adelle tecniche di riparazione miste cheassociano una traslazione mediana deimuscoli retti dell’addome(components separation technique) eun rinforzo protesico
Components Separation
SEPARAZIONE DEI COMPONENTI
Anteriore• fascia retti/obliquo-esterno
Posteriore• trasverso/obliquo interno• trans-trasverso TAR
Mobilizzazione dei retti attraverso incisione delle connessioni con i muscoli laterali dell’addome in modo
da traslarli verso la linea mediana
Separazione anteriore
SEPARAZIONE POSTERIORE DEI COMPONENTI TRANS-TRASVERSO
PCS/TAR (Novitski-Rosen)
Incisione trasversale che va dal “fattytriangle” sino all’estremità esterna della
fascia del muscolo retto
Rilevatezza apprezzabile in corrispondenza della linea linea semilunare all’estremità laterale della fascia posteriore del retto
Quale protesi ?QUALE PROTESI ?
Sottigliezzaperitoneo
PROTESI SINTETICA ?
• SINTETICA
BIOLOGICA
BIO-ARete leggera macroporosa in
monofilamento di polipropilene
- buona interfaccia tra peritoneo e sintetico- azione di supporto e ancoraggio per il sintetico ben posizionabile in modo omogeneo su ampia superficie
BIO-ARete leggera macroporosa in
monofilamento di polipropilene
Come e dove fissare la protesi
Punti protesi-strutture ossee
Reverdine
Colla
Punti protesi-muscolotrasverso
Punti poliprop-bioA
Conclusioni:
“LA QUALITÀ NON È MAI UN CASO, È
SEMPRE IL RISULTATO DI UNO SFORZO
INTELLIGENTE”
J. RUSKIN
GRAZIE PER L’ATTENZIONE