Classificazione dei Disturbi d'Ansia (DSM-IV-TR)
Disturbo di Panico con/senza Agorafobia
Agorafobia in assenza di Disturbo di panico
Fobia Specifica
Fobia Sociale
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Disturbo Post-traumatico da Stress
Disturbo Acuto da Stress
Disturbo d’Ansia Generalizzato
Disturbo d’Ansia dovuta a C.M.G.
Disturbo d’Ansia Indotto da sostanze
Disturbo d’Ansia N.A.S.
- stato emotivo a contenuto spiacevole,
associato ad una condizione di allarme e
di paura in assenza di un pericolo reale
- attesa apprensiva, con anticipazione
pessimistica di eventi negativi
-”paura senza oggetto”
Ansia
paura di una situazione o di un oggetto,
immotivata o sproporzionata rispetto al
pericolo reale rappresentato da essi e
tale da sfuggire al controllo del soggetto
Fobia
Disturbo da Attacchi di Panico
‘ Si caratterizza per il ricorrere di stati
d’ansia acuti ad insorgenza
improvvisa e di breve durata assai
difformi per intensità e per
caratteristiche fenomeniche’
Disturbo da Attacchi di panico:
Epidemiologia
Prevalenza 1,5-5% (DAP)
3-5,6% (AP)
Donne/Uomini 2-3/1
Età media 15-35 anni
Sensazioni di caldo e di freddo
Dolore precordiale, oppressione toracica, sensazione disoffocare…
Sensazioni vertiginose
Nausea, crampi e dolori addominali
Parestesie
Cefalea
Tachicardia, sudorazione, polipnea, inspirazioni forzate
Aumento della PA sistolica
Tremori
…….
Attacchi di Panico: manifestazioni somatiche
Derealizzazione, sensazione di 'jamais vù'
Modificazioni dell'intensità luminosa
Modificazioni dell'intensità uditiva
Sensazione epigastrica tipo ‘aura’
Depersonalizzazione
Sensazioni vestibolari
Accelerazione del corso del pensiero
Modificazione percettiva delle distanze
Rallentamento della nozione del tempo
Attacchi di Panico: manifestazioni psicosensoriali
Attacchi di Panico: manifestazioni soggettive
Sensazione di malessere
Sensazione di annientamento
Sensazione di catastrofe imminente
Paura di morire
Paura di perdere coscienza
Paura di impazzire
Paura di perdere il controllo
Paura di provocare disastri
Paura di attirare l'attenzione
Mantenimento dell'autocontrollo
Interruzione delle attività svolte
Fuga dal luogo o dalla situazione
Raramente atti incontrollati e pericolosi
Attacchi di Panico: manifestazioni comportamentali
Fenomeni critici, intercritici e post-critici
Attacchi di panico maggiori
Attacchi di panico minori
Attacchi di panico atipici
Sintomatologia post-critica ed intercritica
- numero limitato di sintomi
- ridotta intensità della
sintomatologia
Sintomi a carattere parossistico o persistente
- confusione o stordimento
- sentirsi disorientato
- sensazione di camminare sulla gommapiuma
- gambe rigide
- disagio in presenza di prospettive indefinite
- intolleranza a luci, rumori, profumi
- disagio in ambienti caldo-umidi
- sentirsi sul punto di perdere il controllo
- disagio al buio
- attacchi di panico 'non fearful' (40%)
- sensazione di perdere la vista o l'udito per alcuni secondi
- sentirsi 'come se si fosse rotto qualcosa nel cervello o nel corpo'
- Comparsa dei sintomi di panico durante il sonno
Attacchi di Panico Atipici
Aspetti clinici
-Modalità di insorgenza:
-AP situazionali
-AP spontanei (“a ciel sereno”)
-Condotte di evitamento
-Ansia anticipatoria
-Bisogno di un compagno accompagnatore
-Ricerca di assistenza medica
Ansia Anticipatoria
- Situazione scatenante
- Svenire davanti agli altri
- Perdere il controllo/impazzire
- Avere un attacco di cuore/morire
- Fobofobia/paura di un nuovo attacco
Evitamento (o auto-esposizione forzata)
-Restare da solo in casa o uscire da solo
-Viaggiare da solo
-Spazi aperti o chiusi
-Performance pubbliche (Parlare in pubblico,Meetings)
-Altri posti o situazioni (Ospedale, Dentista, File,Ristoranti , Attività sessuale, Nuotare, medicazionicon anestesia)
10
Attacco di panico spontaneo
Episodio di ansiaanticipatoria
livello
10
0
0 1 2 3 4 5 30 40 50 60minuti
D.W. Sheehan, 1983
Profilo dell‟episodio
Attacco di panico situazionale10
0
0 1 2 3 4 5 30 40 50 60
D.W. Sheehan, 1983
Profilo dell‟episodio
livello
minuti
Episodio di ansiaanticipatoria
BDZ (diazepam, alprazolam..)
SSRI (paroxetina, citalopram, sertralina..)
TCI (imipramina, trimipramina…)
Disturbo da Attacchi di Panico:
Trattamento Farmacologico
‘......La paura fondamentale degli esseriumani è basata sul timore primitivo delrifiuto che porta all'abbandono da parte delgruppo.... La paura di essere criticati odisapprovati, di essere considerati discarso valore per la società e diconseguenza rifiutati, diventa paura diessere scacciati.....'
tratto da " La paura degli altri "di J. MarshallLonganesi Editori
Fobia Sociale
‘....paura ed evitamento di situazioni nellequali l'individuo è esposto al giudiziodegli altri, per il timore di apparireimbarazzato, ridicolo, incapace, goffo odi agire in modo inopportuno edumiliante.....’
Fobia Sociale: Definizione
Cassano, Perugi, 1992
Fobia Sociale
“.....In studio non ho problemi a parlare, ma a
quelle maledette cene ho il terrore di fare o dire
qualcosa di imbarazzante.…..di rovesciare
qualcosa, inciampare, mandare un boccone di
traverso......Ho paura di rendermi ridicolo.......
Sudo, tremo, arrossisco .…”
Fobia Sociale: Performance e situazioni che provocano disagio
Telefonare in pubblico
Mangiare o bere in locali pubblici
Prendere la parola o svolgere attività di fronte ad un pubblico
Lavorare quando si è osservati
Scrivere quando si è osservati
Urinare nei bagni pubblici
Entrare in una stanza quando tutti sono già seduti
Parlare ad un convegno o sostenere un esame
Esprimere disaccordo a persone poco conosciute
Fare una relazione ad un gruppo di persone
Tentare di conoscere qualcuno
Partecipare ad incontri di piccoli gruppi
Parlare a persone autorevoli
Andare ad un ricevimento
Avvicinare persone dell‟altro sesso
Parlare con persone poco conosciute
Incontrare estranei
Essere al centro dell‟attenzione
Guardare negli occhi persone poco conosciute
Restituire merce ad un negozio
Dare un ricevimento
Resistere alle pressioni di un venditore
Fobia Sociale: Performance e situazioni che provocano disagio
Fobia Sociale: Quadro Clinico (1)
Disagio nelle situazioni interpersonali
Incapacità di controllare le proprie reazioni emotive
Ipervalutazione del giudizio degli altri
Paura di apparire ridicolo e di comportarsi in maniera
inadeguata
Timore sproporzionato rispetto alla reale entità delle
situazioni da affrontare
Timore di essere osservati, di divenire oggetto di
scherno da parte degli altri
Le difficoltà di stabilire rapporti interpersonali e
sociali sono vissute in modo egodistonico
Elevazione dei livelli d'ansia
Evitamento delle situazioni o delle performance che
provocano disagio
Fobia Sociale: Quadro Clinico (2)
Fobia Sociale: Quadro clinico (3)
Manifestazioni Neurovegetative
- palpitazioni
- vertigini
- rossore
- tremori
- sudorazione
- vampate di caldo
Fobia Sociale: Epidemiologia (DSM IV)
Prevalenza (6 mesi) 0.9 - 2.5%
F/M 1: 1
Età di insorgenza 15 - 25
Fobia Sociale: Decorso
La fobia sociale tende ad assumere un
decorso cronico, progressivamente
invalidante, senza remissioni spontanee.
Fobia Sociale: Complicanze
Abuso di sostanze (BDZ, analgesici, caffeina,
nicotina etc.): 2.3%
Abuso di Alcool: 21.5%
Condotte autolesive
Depressione: 28.5%
'...Quando sento la sirena di un‟autoambulanzapenso subito che sia accaduta una disgrazia auno dei miei cari...'
'...Ho vietato a mio figlio di andare a giocare apallone; sarei stata troppo male al pensiero chepotesse farsi del male...'
'...Non riesco a rilassarmi, sono continuamentepreoccupato per qualcosa. La sera non riesco aprendere sonno fino a quando non sonorincasati i miei figli che ormai sono grandi...'
'Uno degli uomini più in vista della città miraccontava che aveva redatto una lista deicinquanta avvenimenti che aveva più temutoaccadessero negli ultimi 10 anni ...
...ebbene aveva concluso che sinoranessuno di questi si era verificato, ma ilpensiero lo aveva fatto star male come serealmente fossero accaduti ...'
Shader, 1989
„stato di eccessiva e incontrollabile
preoccupazione verso molteplici
circostanze di vita, con manifestazioni a
carico della sfera somatica e cognitiva‟
Disturbo da Ansia Generalizzata
Disturbo da Ansia Generalizzata
Esperienza soggettiva di sensazioni spiacevoli (es.presentimenti) (Lader and Marks, 1971)
Preoccupazioni, ruminazioni, insicurezza(Roth andMounty, 1982)
Iperattività del Sistema Nervoso Autonomo(Redmond, 1979)
Pochi studi con i criteri attuali
Incidenza > DAP (6.5% vs 2.4%/ anno)
M/F=1/2
Sottodiagnosticato sia nella pratica clinica
di base che nella popolazione psichiatrica
GAD : Epidemiologia
- Apprensione
- Continua preoccupazione
- Stato di allarme o ipervigilanza
- Ridotta concentrazione, disturbi
mnesici
GAD : Quadro clinico
Componente
psichica
- Sintomi neurovegetativi non
gravi ma persistenti
- Disturbi del sonno
- Tensione motoria
Componente
somatica
Stato d'allerta
Sussulti improvvisi
Difficoltà di concentrazione
Sensazione di essere sul filo del rasoio
Insonnia iniziale o sonno con frequenti risvegli
Irritabilità
Nervosismo
Ipervigilanza
Tremori
Contrazioni muscolari
Tensione muscolare
Mialgie
Irrequietezza ('gambe senza riposo')
Facile faticabilità
Tensione Motoria
Polipnea e respiro corto
Palpitazioni
Mani fredde e sudate
Bocca asciutta
Senso di testa confusa
Digestione lenta e nausea
Diarrea
Minzione frequente
Vampate
Nodo alla gola
Iperattività Neurovegetativa
- Precoce: 'Born in that way'- Sfumato- Collegato ad eventi
stressanti
Esordio
- Andamento protratto- Frequenti complicanzeDecorso
GAD
GAD: Complicanze
Dipendenza e/o abuso (alcool, BDZ,
antalgici…)
Demoralizzazione
Malattie somatiche associate (ulcera
peptica, ipertensione, malattie
cardiache)
GAD: Diagnosi Differenziale
Disturbo d'Ansia Organico
Endocrinopatie (per es. Ipertiroidismo)
Malattie cardiovascolari, respiratorie, sistemiche
Neoplasie, deterioramento mentale
Abuso di sostanze (caffeina, stimolanti, BDZ)
Farmacoterapie
¤ Fonte di pericolo
GAD DPAspetti Cognitivi
¤ Capacità di percepire elementi rassicuranti
¤ Sensibilità allarassicurazione
Esterna Interna
Esordio
Decorso
Fenomenica Ansiosa
ManifestazioniNeurovegetative
Intensità
Richiesta d'aiuto
Evitamento
Graduale
Continuo
Persistente
Gastroenteriche
Minore
Rara
Assente
Improvviso
Fasico
Critica
Cardiorespiratorie
Maggiore
Frequente
Frequente
GAD DPCaratteristiche cliniche Differenziali
BDZ
TCA
Trazodone
SSRI
Beta-bloccanti
Buspirone (Richels e Coll., 1982, Cohn eColl., 1986)
Gepirone (Csanolosi e Coll., 1987)
Ipsapirone (Borison e Coll., 1990)
GAD: Trattamento Farmacologico
GAD: Trattamento non farmacologico
Tecniche di Rilassamento
Training Autogeno
EMG biofeedback
Ipnosi
Terapia Cognitivo-Comportamentale
Psicoterapia di sostegno
Forme di meditazione trascendentale nonreligiose
Definizione:
Il DPTS è caratterizzato da sintomi disofferenza psichica che insorgono inseguito all'esposizione ad un eventostressante: oggettivamente molto grave non comune per l'esperienza umana con minaccia per la vita propria, dei
propri cari o di persone vicine
Disturbo post-traumatico da Stress
Iter storico:
Nevrosi traumatiche Nevrosi di guerra Nevrosi da combattimento Sindrome da campo di concentramento
Disturbo post-traumatico da Stress
Incidenza nella popolazione generale: 0,5-1%
Prevalenza del DPTS in vari gruppi:
Soggetti esposti ad inondazione
Soggetti esposti all'eruzione del monte S. Elena
Ex prigionieri II guerra mondiale
Reduci americani dal Vietnam
Profughi cambogiani rifugiati in U.S.A.
Sopravvissuti a campi di concentramento nazisti
Disturbo post-traumatico da Stress
5%
3.3%
67%
26%
50%
85%
Eventi causa di DPTS
√ prigionia
√ tortura
√ deportazione
√ campi di concentramento
√ situazioni di guerra
√ esposizione a combattimento
√ esposizione a bombardamenti
√ disastri naturali (terremoti, tifoni, alluvioni)
√ disastri aerei e dei trasporti
Disturbo post-traumatico da Stress
Eventi causa di DPTS
√ gravi incendi
√ disastri ed incendi industriali
√ incendi a centrali nucleari
√ incendi e distruzione di locali pubblici
√ attentati ed azioni terroristiche
√ rapimenti e sequestri
√ rapine
√ stupro
√ gravi violenze fisiche
√ gravi incidenti stradali
Disturbo post-traumatico da Stress
Insorgenza:
acuta, immediatamente dopo l'esposizione al
trauma
ritardata, settimane o mesi dopo il trauma
Disturbo post-traumatico da Stress
Quadro clinico:
Sintomi di tipo 'positivo‘
- sofferenza legata al rivivere attuale del trauma
- sogni angosciosi e ricorrenti dell'evento
- illusioni
- allucinazioni
- flashback fino a stati dissociativi
Disturbo post-traumatico da Stress
- iperarousal
- difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno
- esagerate reazioni di allerta agli stimoli
- difficoltà a concentrarsi
- irritabilità
- alterazione dei rapporti interpersonali
- distacco, estraniamento dagli altri
- riduzione delle capacità affettive
- riduzione della libido
- inibizione della capacità di infuturazione
Disturbo post-traumatico da StressQuadro clinico:
Sintomi di tipo 'negativo'
- intorpidimento
- insensibilità o paralisi ('numbing') emozionale
- paralisi affettiva
- evitamento di stimoli che ricordano il trauma fino all'amnesia
psicogena
- diminuzione degli interessi
perdita libidocolpaevitamentoagitazione perdita appetito
fatica pensieri di morte apprensione tensione motoria
ipervigilanza
iperattività neuroveg.
difficoltà a concentrarsi paralisi emozionale
pensieri intrusivi
insonnia
Disturbo post-traumatico da StressProfilo medio dei sintomi riportati da soggetti con diagnosi di DPTS in una comunità esposta all'eruzione del vulcano S. Elena del 1980
100 %9080706050403020100
Diagnosi:
Presenza di un evento stressante, traumatico, al
di fuori della comune esperienza umana.
Sintomi di tipo intrusivo con riesperienza del
trauma.
Sintomi di evitamento e/o paralisi emozionale
Sintomi persistenti di aumentato arousal
durata dei sintomi di almeno 1 mese
Disturbo post-traumatico da Stress
Diagnosi differenziale:
- Disturbi d'adattamento
√ eventi più comuni e di minore gravità oggettiva√ durata del disturbo inferiore ai 6 mesi√ mancano sintomi quali pensieri intrusivi, riesperienza del
trauma, evitamento.
- Disturbo d'ansia generalizzata√ in comune vi sono i segni di iperreattività vegetativa e
motoria√ mancano sintomi quali pensieri intrusivi, riesperienza del
trauma, evitamento.
- Depressione
- Distimia
Disturbo post-traumatico da Stress
Comorbidità di Asse I:
√ Abuso di alcool
√ Dipendenza da alcool
√ Abuso di altre sostanze
√ Disturbo distimico
√ Depressione maggiore
√ Schizofrenia
√ Disturbo d'adattamento
√ Disturbi Bipolari
Disturbo post-traumatico da Stress
23.3 %
13.1 %
18.4 %
9.7 %
9.3 %
5.4 %
5.4 %
1.3 %
Comorbidità di Asse II:
√ Personalità borderline
√ P. Antisociale
√ P. Istrionica
√ P. dipendente
√ P. Paranoide
Disturbo post-traumatico da Stress
5.8 %
2.4 %
2.1 %
1.5 %
1.3 %
Disturbo post-traumatico da Stress
Decorso:
acuto: - durata < 3 mesi
cronico: - durata > 3 mesi
- frequente sviluppo di complicanze
(Depressione, Abuso di alcool o altre
sostanze)
Prognosi:
Disturbo post-traumatico da Stress
Fattori di prognosi favorevole
-eventi di minore gravità oggettiva
- insorgenza entro 6 mesi dal trauma
- durata dei sintomi < 6 mesi
- buon supporto sociale
- assenza di lesioni fisiche
- buon adattamento preesistente
Fattori di prognosi sfavorevole
- eventi di gravità estrema
- insorgenza dopo 6 mesi
- durata dei sintomi > 6 mesi
- scarso supporto sociale
- lesioni o malattie fisiche
- disturbi preesistenti
Terapia farmacologica:
Disturbo post-traumatico da Stress
- SSRI (sertralina)
- TCA ( imipramina, amitriptilina)
- IMAO (fenelzina, tranilcipromina)
- Beta bloccanti
- BDZ
- Neurolettici
- Litio
- Carbamazepina
DOC: definizione
Disturbo caratterizzato dalla presenza diossessioni e compulsioni ricorrenti,sufficientemente gravi da costituire unanotevole perdita di tempo (almeno 1 ora algiorno) o da causare disagio marcato ointerferenza significativa con il normalefunzionamento sociale e lavorativo delsoggetto.
OSSESSIONI
Idee, pensieri, immagini o impulsi
persistenti non prodotti
volontariamente, che invadono la
coscienza, che sono privi di senso,
sgradevoli e che il soggetto tenta di
ignorare o sopprimere
DOC: Ossessioni
• Sporco
• Contaminazione (germi, escrementi, liquido seminale, radiazioni etc.)
• Aggressività auto o eterodiretta
• Ossessioni dubitative (chiusura delle serrature, del gas, luce acqua
etc.)
• Ossessioni numeriche (calcoli matematici, date etc.)
• Ossessioni sessuali (proposte sessuali, impulsi incestuosi, fantasie di
stupro, omosessualità etc.)
• Ossessioni religiose (idee di commettere peccati, bestemmie, gesti
sacrileghi etc.)
• Ossessioni filosofico-esistenziali (essenza e perchè del mondo,
esistenza di Dio etc.)
Comportamenti ripetitivi apparentemente
finalizzati o atti mentali, messi in atto
secondo certe regole o in maniera
stereotipata
COMPULSIONI
Prevalenza nella popolazione generale:2-3%
Prevalenza nella popolazione psichiatrica:1%
DOC: Epidemiologia
• Ossessioni di contaminazioneassociate a rituali di pulizia
• Ossessioni di dubbio associate arituali di controllo
• Ossessioni di simmetria associate arituali di ordine e numerici
• Lentezza ossessiva primaria
• Pensiero magico
DOC: Forme Cliniche
RESISTENZA
Sforzo volontario attuato contro leossessioni e le compulsioni
Bassi livelli di resistenza sonospesso correlati con una maggioregravità del disturbo
Disagio dovuto alle ossessioni e
alle compulsioni
Possibili conseguenze negative
sull'adattamento socio-lavorativo
INTERFERENZA
• Scarsa adesione al trattamento
• Esordio precoce ed insidioso
• Decorso ingravescente
• Trauma in epoca perinatale
• Familiarità
DOC: Fattori che possono influenzare l'evoluzione
DOC: Diagnosi Differenziale
DepressioneMaggiore
Schizofrenia
Tourette
D.Controlloimpulsi
Ruminazioni e non vere ossessioniEvoluzione episodicaEsordio più tardivo
Comportamenti stereotipatiAssenza di resistenzaConvinzione, non dubbio patologico
Sintomi automaticiPossibile associazione (45-75%)
Piacere legato all‟attività,
assente in una vera compulsione
Terapia Farmacologica
• TCI (clomipramina,…)
• SSRI (fluvoxamina, fluoxetina, sertralina,
paroxetina,…)
Psicoterapia
• Psicoterapia cognitivo-comportamentale
DOC:Trattamento
CLOMIPRAMINA 50 - 100
FLUVOXAMINA 50
FLUOXETINA 20
PAROXETINA 20
SERTRALINA 50
Terapia del DOC:
mg/die
Fase iniziale: 1-2 settimane
CLOMIPRAMINA 300 - 400
FLUVOXAMINA 150 - 300
FLUOXETINA 60 - 80
PAROXETINA 60 - 80
SERTRALINA 50 - 200
Terapia del DOC: fase terapeutica (1-6 mesi)
mg/die
CLOMIPRAMINA 50 - 100
FLUVOXAMINA 100 - 150
FLUOXETINA 20 - 40
PAROXETINA 20 - 40
SERTRALINA 50
Terapia del DOC: fase di mantenimento (1-3 anni)
mg/die
Fobie Semplici
condizioni psicopatologiche caratterizzate
dalla paura irrazionale di un oggetto o di
una situazione specifici
Fobia specifica
Animali
Sangue, ferite, aghi
Altezze
Temporali e agenti atmosferici
Alimenti
Spazi (pseudoagorafobia)
Fobia specifica: Quadro Clinico
Paura marcata e persistente di oggetti o situazioni chiaramente discernibili, circoscritte
L‟esposizione allo stimolo fobico provoca quasi invariabilmente un‟immediata risposta ansiosa
Il paziente riconosce che questa paura è eccessiva (non sempre nei bambini)
Fobia specifica: Quadro Clinico
Lo stimolo fobico è solitamente evitato o sopportato nel timore
Evitamento, paura e ansia anticipatoria interferiscono significativamente con l‟adattamento socio-lavorativo del soggetto
Fobia specifica:Epidemiologia
Prevalenza lifetime: 7,2-11,3%
Età di Insorgenza: picco nell‟infanzia e verso i 25 anni.
Distribuzione per sesso: F/M = 2:1
Fobia degli Animali: F/M = 8:1
Fobia del proprio sangue: F/M = 1:1
Fobia specifica: diagnosi
differenziale
Le fobie specifiche differiscono dalla maggior parte degli altri disturbi d‟ansia per i livelli dell‟ansia intercorrente.
Gli individui con fobia specifica non presentano ansia pervasiva: la loro paura è limitata a oggetti o situazioni specifici e circoscritti.