PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO
DISLIPIDEMIEDISLIPIDEMIE
19.12.2012
dr. Francesco Panzera
U.O. Medicina dello Sport
Direttore dr. Nicola Mochi
U.O. U.O. Medicina Medicina
dello dello SportSport
U.O. U.O. Medicina Medicina
dello dello SportSport
Definizione di dislipidemia
Una qualsiasi condizione clinica nella quale sono presenti nel sangue
elevate concentrazioni di lipidi (assolute o relative al rischio)
Eccesso di lipidi nel sangue (colesterolo, lipoproteine a bassa densità,
trigliceridi)
Assetto non corretto dei grassi nel sangueAssetto non corretto dei grassi nel sangue
Perturbazione del tasso dei lipidi nel sangue
Alterazione patologica del tasso ematico dei grassi (colesterolo e
trigliceridi).
Qualunque alterazione del metabolismo lipidico
L'importanza clinica delle dislipidemie deriva dal fatto che esse possonodeterminare una condizione di elevato rischio per le patologiecardiovascolari e, in alcuni casi, per la pancreatite acuta
Dimensione del “problema dislipidemia” in ITALIA:
Il 21% degli uomini e il 23% delle donne sono ipercolesterolemici
Il 37% degli uomini e il 34% delle donne è in una condizione border line.
Dati derivanti da “Progetto Cuore” Istituto Superiore di Sanità, 2009
• nel 1913 Anitschov nutrendo conigli con colesterolo puro riuscì aprodurre sperimentalmente e per la prima volta una marcataipercolesterolemia determinante una severa aterosclerosi aortica.
• Ignatowsky dimostrò successivamente che gli individui più
Cenni StoriciCenni Storici
• Ignatowsky dimostrò successivamente che gli individui piùbenestanti, gli unici che allora si potevano permettere dieta ricca digrassi e proteine animali, erano più soggetti a CHD.
• Negli anni 30 Muller descrisse numerose famiglie in cui elevati valoridi ipercolesterolemia ed infarto miocardico in età precocerappresentavano dei tratti ereditari (ponendo in tal modo la primarelazione genetica tra colesterolo e CHD).
Prime evidenze epidemiologiche di correlazione tracolesterolemia e CHD:
Framingham Heart Study condotto dal 1948 ad oggi, su una coorteiniziale di oltre 5000 soggetti. Il follow-up a più di 30 anni ha dimostratoche l’aumento di Col TOT è direttamente correlato con la mortalità perCHD (relazione curvilineare). Il C-LDL ha andamento analogo.
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), iniziato nel 1973 eMRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), iniziato nel 1973 edurato 16 anni, ha reclutato oltre 360 mila soggetti senza CHD. Haconfermato la relazione lineare tra Col TOT e morte per CHD fino valoridi 240 mg/dl, al di sopra dei quali la relazione diviene esponenziale.
PROCAM (The Munster Heart Study). Iniziato nel 1991: incidenza dieventi coronarici in 4449 uomini asintomatici, tra 40-65 anni, sottoposti afollow-up di 8 anni.
Martin MJ et al. Lancet 1986; 933–936.
700-
600-
500-
400-
StudioStudio PROCAMPROCAM : 4449 uomini, 40-65 anni
300-
200-
100-
0-
Col LDL
Pazienti a basso rischio
Pazienti ad alto rischio
200 mg/dl22517512510075
StudioStudio PROCAMPROCAM
150
200
250
300
350
Eve
nti o
sse
rva
ti pe
r 10
00 in
8 a
nni
HDL > 55 mg/dl (> 1,4 mmol/l)
HDL 35-55 mg/dl (0,9-1,4 mmol/l)
HDL < 35 mg/dl (<0,9 mmol/l)
0
50
100
150
<135 (3,5) 135-154 (3,5-4,0) 155-195 (4,0-5,0) >195 (>5,0)
LDL-C, mg/dL (mmol/L)
Eve
nti o
sse
rva
ti pe
r 10
00 in
8 a
nni
Eur Heart J 1998; 19 (Suppl A): A2-A11.
Metabolismo Lipidico
Lipidi
Insieme di sostanze eterogenee raggruppati sulla base dicaratteristiche fisiche comuni (non solubilità in acqua e solubilitàin solventi non polari).
Rappresentano una quota significativa della dieta (≅≅≅≅ 1/3dell’apporto calorico globale).
Rappresentano la forma più efficiente di immagazzinamentodell’energia.
In un individuo dal peso corporeo di 70 Kg circa 12 Kg sonocostituiti da trigliceridi, depositati nel tessuto adiposo.
Acidi grassi :– costituiti da catene di atomi di Carbonio, di lunghezza variabile, con
un funzione ossidrilica (R-COOH); sono utilizzati direttamente come fonte di energia;
Triglicerid i:– esteri formati da tre molecole di acidi grassi e una di glicerolo; sono
una importante forma di deposito dell’energia;
Metabolismo Lipidico
Colesterolo :– alcol a struttura policiclica;
costituente delle membrane cellulari;costituente gli ormoni steroidei (ormoni sessuali e della corteccia surrenalica);costituente gli acidi biliari;
Fosfolipidi e cerebrosid i:– costituenti delle membrane cellulari.
Assorbimento(I lipidi introdotti con la dieta sono per lo più Trigliceridi e Colesterolo)
Il Colesterolo è assorbito come taleI Trigliceridi introdotti con la dieta vengono:– scissi nel lume intestinale ad Acidi Grassi e Monogliceridi o Glicerolo,– assorbiti come Acidi Grassi o come monogliceridi,
Metabolismo Lipidico
– assorbiti come Acidi Grassi o come monogliceridi,– ricombinati nelle cellule della parete intestinale a riformare Trigliceridi,– immessi in circolo nei Chilomicroni,– captati dal tessuto adiposo tramite la Lipoproteinlipasi.
NBI Lipidi sono non idrosolubili, per questo motivo, per poter esseretrasportati nel sangue, devono essere legati a proteine (Apoproteine) aformare composti, Lipoproteine, che sono idrosolubili
Dosaggio delle lipoproteine
La separazione tra le diverse classi viene effettuata sulla base dellediverse caratteristiche chimico-fisiche:
Ultracentrifugazione: Il contenuto lipidico conferisce alle lipoproteineuna densità più bassa rispetto a quella di altre proteine e ogni classe dilipoproteine ha una diversa densità.
Elettroforesi: tecnica di separazione basata sulla velocità di migrazionedelle lipoproteine sottoposte ad un campo elettrico. La mobilitàelettroforetica è legata alle diverse dimensioni, carica e forma dellelipoproteine.
Misura della concentrazione delle apoproteine: Le apoproteinepossono essere analizzate con metodiche quantitative o qualitative.
In seguito ad elettroforesi le lipoproteine possono essere classificate in
α-lipoproteine→ HDL (high low density)
pre-β-lipoproteine→ VLDL (very low density)
β-lipoproteine→ LDL (low density)
I chilomicroni non migrano
VLDL IDL LDL HDL
PrincipalePrincipale BB--48 B48 B--100 100 BB--100100 BB--100 A100 A--II
ComposizioneComposizione
CM
PrincipalePrincipale BB--48 B48 B--100 100 BB--100100 BB--100 A100 A--IIApoproteinaApoproteina
PrincipalePrincipale TG TG (85(85--90%)90%) TG TG (60(60--70%)70%) C C (30%)(30%) C C (50(50--60%)60%) PP (45(45--55%)55%)
LipideLipide C C (20%)(20%) TG TG (30%)(30%) TG TG (8%)(8%) CC (20%)(20%)
CM= chilomicroniCM= chilomicroni TG= trigliceridiTG= trigliceridiVLDL= very low density lipoproteinVLDL= very low density lipoprotein C= colesteroloC= colesteroloIDL= intermediate density lipoprotein P= proteineIDL= intermediate density lipoprotein P= proteineLDL= low density lipoproteinLDL= low density lipoproteinHDL= high density lipoproteinHDL= high density lipoprotein
ChilomicroniChilomicroni
Sono prodotti dalle cellule della parete intestinale assemblando
Trigliceridi, Colesterolo e Apolipoproteine prodotte in loco.
Metabolismo LipidicoMetabolismo Lipidico
In circolo sono “alleggerite” dei Trigliceridi ad opera della
LipoProteinLipasi (LPL) che è prodotta dagli adipociti e si dispone
sui capillari.
Nel fegato le apolipoproteine sono metabolizzate, i Trigliceridi,
usati, il Colesterolo (di origine alimentare) entra nel pool.
VLDLVLDL
Sono sintetizzate dal fegato, con apolipoproteine prodotte dal
fegato.
Metabolismo LipidicoMetabolismo Lipidico
Sono molto ricche di Trigliceridi.
Cedono i Trigliceridi al tessuto adiposo per opera della LPL.
In parte vengono captate dal fegato, dopo aver perso i Trigliceridi,
e metabolizzate, in parte diventano LDL.
LDLLDL
Sono ciò che resta delle VLDL perduti molti dei Trigliceridi. Sono molto ricche di Colesterolo. Servono al trasporto del colesterolo dal centro alla periferia.
Metabolismo LipidicoMetabolismo Lipidico
Servono al trasporto del colesterolo dal centro alla periferia. Le LDL in eccesso vengono ricaptate dal fegato attraverso un
recettore specifico e metabolizzate (solo il fegato può eliminare ilcolesterolo).
Se la concentrazione eccede la capacità di captazione l’eccessoviene captato dai macrofagi che penetrano attraverso l’endotelionella parete arteriosa e danno l’avvio al processo diaterosclerosi. al processo aterosclerotico
Metabolismo lipidicoMetabolismo lipidico
TrasportoTrasporto esogenoesogeno deidei lipidilipidi
Metabolismo lipidicoMetabolismo lipidico
Trasporto endogeno dei lipidiTrasporto endogeno dei lipidi
Aterosclerosi Aterosclerosi -- PatogenesiPatogenesi
Evento centrale e iniziale è il danno endoteliale
I monociti attivati (macrofagi) e LDL penetrano nella tonaca media
I macrofagi attivati fagocitano i lipidi e diventano foam cells
Produzione di citochine infiammatorie che reclutano altre cellule
dell’infiammazione (Linfociti, Piastrine, Cellule Muscolari Lisce)
Danno della parete arteriosa
Le dislipidemie (primarie) sono state finora distinte secondola classificazione di Fredrickson, basata sull’individuazionedelle frazioni lipoproteiche aumentate
DISLIPIDEMIE FAMILIARI
Principali forme di origine geneticaPrincipali forme di origine genetica
SindromeSindrome FenotipoFenotipo Rischio CHDRischio CHD
Ipercolesterolemia familiare Ipercolesterolemia familiare (monogenica/poligenica)(monogenica/poligenica)
IIa IIa ++++++++(monogenica/poligenica)(monogenica/poligenica)
Iperlipidemia familiare combinata Iperlipidemia familiare combinata (diversi fenotipi in stessa famiglia)(diversi fenotipi in stessa famiglia)
IIa, IIb, IVIIa, IIb, IV ++++
Ipertrigliceridemia familiareIpertrigliceridemia familiare IV, VIV, V ++
Ipertrigliceridemia familiare
Fenotipo IV/V di Fredrikson;
aumentata sintesi o più spesso ridotta clearance delle VLDL;
livelli di trigliceridemia elevati (400-800 mg/dl);
fattore di rischio cardiaco indipendente;
spesso associato a ridotta tolleranza glucidica, diabete ed obesità;
si possono riscontrare bassi valori di HDL. si possono riscontrare bassi valori di HDL.
Iperlipidemia familiare combinata
forma comune, ereditata come tratto autosomico dominante;
presenza di ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, bassi livelli di HDL;
tipico osservare diversi fenotipi nei membri della stessa famiglia;
variabilità nella modificazione delle frazioni lipidiche in esami successivi;
associata ad aumento del rischio coronarico.
Ipercolesterolemia familiare
deficit genetico con elevata/molto elevata ipercolesterolemia (C-TOT /C-
LDL). Si distingue la forma:
Poligenica: frequente; ad eziologia multifattoriale, data da fattori
ambientali (dieta ad alto contenuto di grassi saturi/inattività fisica) che
agiscono in presenza di fattori genetici predisponenti (aumento di
VLDL/diminuita clearance di LDL) con C-TOT fino 400 mg/dl.VLDL/diminuita clearance di LDL) con C-TOT fino 400 mg/dl.
Monogenica: difetto genetico a carico del gene che codifica per il recettore
per LDL (ridotto o addirittura assente). Trasmesso in modo autosomico
dominante a penetranza incompleta.
1. Eterozigote: la più comune (1/500), con Col TOT da 220 a 500 mg/dl.
2. Monozigote: molto più rara (1/1000000), ma più grave. Si riscontrano
valori di Col TOT da 550 a 1000 mg/dl. Associata a CHD in giovane età.
Ipercolesterolemia eterozigote (forma meno grave): può essereasintomatica e la diagnosi può quindi essere casuale. In alcuni casi,e comunque solo in fase adulta, possono comparire xantomi,xantelasmi earco corneale.
Ipercolesterolemia omozigote (più grave): solitamente siosservano fin dalla infanzia xantomi, xantelasmi e arco corneale.Possono anche insorgere tendiniti e artriti acute. Le malattiecardiovascolari sono frequenti fin dalla giovane età, in media 10-15anni prima dell’atteso.
Diagnosi clinica:
1. Col TOT >290 mg/dl o C LDL >190 mg/d in adulto. Oppure Col TOT> 260 mg/dl o C LDL >155 mg/dl nei bambini <16 anni.
2. Associata a riscontro di xantomi in parenti di I°/II° grado (diagnosicerta).
3. In presenza di storia familiare per CHD precoce (IMA <60 aa) o ColTOT >290 mg/dl in parenti di I°/II° grado (diagnosi possibile).
Da NICE 2009: Familiar hypercholesterolemia. Identification and management of familiar hypercholesterolaemia
Xantelasmi: placche giallastre che compaiono sulle palpebre.
Tratta da Akhyani M et al. Dermatol Online J. 2006
Xantomi: noduli cutanei giallastridati da accumulo di colesterolo che siosservano su nocche delle mani etendine di Achille.
Tratta da, Kumar et al. Cases Journal 2008
Arco corneale: depositi di particelle lipidiche ricche di
esteri di colesterolo intrappolate nella matrice
extracellulare nello stroma corneale.
Tratta da: http://www.provisu.ch/PROVISU/Structure/C11.204.299.070_sp.html
http://www.simg.it/default2.asp?active_page_id=1176
Quali sono i valori “desiderabili” di colesterolo totalee colesterolo-LDL in prevenzione primaria e inprevenzione secondaria?
Per Colesterolo TOTALE:
<200 mg/dl desiderabili
200-240mg/dl borderline/elevati
>240 mg/dl ipercolesterolemia
Dati derivanti da FHS e MRFIT e da NCEP III.
.. ma per Colesterolo LDL?
Il colesterolo LDL, deve essere valutato ed eventualmenteridotto con dieta e/o farmaci nell’ambito della
considerazione del rischio cardiovascolare globale
Formula di Friedwald: Col TOT – (C HDL + trigliceridi/5)
Più alto è il rischio cardiovascolare, maggiore è la necessitàdi abbassarlo, anche con terapia farmacologica piùaggressiva.
NCEP - ATP III Guidelines
Indice di rischio cardiovascolare
Rapporto Col TOT/C HDL : normale se <4; se >5 il rischio cardiaco èmoderatamente aumentato.
(in precedenza veniva considerato C LDL/HDL ma quest’ultimo indice è risultatomeno predittivo nei confronti del rischio di CHD).
Colesterolo Colesterolo Indice di Colesterolo
totale
Colesterolo
HDL
Indice di
rischio
190 30 6
250 45 >5
235 70 3,4
195 50 3,9
300 45 >6
210 35 6
Da: 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for diagnosis and treatment of dyslipidemia
Dislipidemie Secondarie
http://www.simg.it/default2.asp?active_page_id=1176
Prevenzione Primaria
Individui ad alto rischio di sviluppare malattiacoronarica od altra malattia ateroscleroticamaggiore
Stima del Rischio
Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale onon fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio.
Rischio Assoluto
Rischio Relativo
Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non
Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edit ion – Oxford University Press 1995
Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o nonfatale, negli esposti rispetto ai non esposti.
incidenza negli espostiRR =
incidenza nei non esposti
• il rischio è definito come probabilità assoluta di sviluppare un eventocardiovascolare fatale a 10 anni.
Linee Guida ESC - Il rischio cardiovascolare globale:
Sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
• a rischio elevato i soggetti con probabilità di eventi fatali ≥0,5% peranno nei successivi 10 anni (5% totale).
• il fattore di conversione tra punteggio SCORE e probabilità di eventifatali e non fatali è 3.
European Guidelines on CVD PreventionThird Joint European Societies’Task Force on CVD Prevention in Clinical Practice
SCORE chart : 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at high CVD risk based on thefollowing risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. ESC/EAS Guidelines1775 To convert the risk of fatal CVD to risk of total (fatal + non-fatal) hard CVD, multiply by 3 in men and 4 inwomen, and slightly less in old people. Note: the SCORE chart is for use in people without overt CVD, diabetes,chronic kidney disease, or very high levels of individual risk factors because such people are already at high riskand need intensive risk factor advice.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012
SCORE chart : 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at low CVD risk based on thefollowing risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. To convert the risk offatal CVD to risk of total (fatal + non-fatal) hard CVD, multiply by 3 in men and 4 in women, and slightly less in oldpeople. Note: the SCORE chart is for use in people without overt CVD, diabetes, chronic kidney disease, or veryhigh levels of individual risk factors because such people are already at high risk and need intensive risk factoradvice.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012
LE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO
http://www.cuore.iss.it/valutazione/carte.asp
Prevalenza dei Fattori di Rischio in Italia
(Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare)
BLOOD PRESSURE
Hypertensives
33% 30%
136 + 19
SBDPmmHg
BPmmHg
85 + 10
132 + 21 82 + 11
TOTAL CHOLESTEROL
5.4 + 1.0
CHOLmmol/l
HDLmmol/l
Hyperchol.
21%
26%
1.3 + 0.3
5.5 + 1.1 1.5 + 0.4
DONNE
UOMINI
SMOKING HABIT
Current smokers
30%
21%
HypertensivesHypertension:SBP > 160 or DBP > 95 mmHg
Hyperchol.
Hyperchol: Tot.Cho > 6.2mmol/l
BMIKg/m2
27 + 4
26 + 5
BODY MASS INDEX and OBESITY
Obesity
17%
22%
Obesity: bmi > 30
http://www.cardiolink.it
Strategie d’intervento in funzione del rischio CV e dei livelli di C LDL
http://www.cardiolink.it
Valori soglia di colesterolo LDL in base alla categoria dirischio cardiovascolare
Categoria di rischio
Valore target di LDL (mg/dl)
Valori LDL per iniziare
modifiche stile di vita (TLC)
(mg/dl)
Valori LDL per terapia
farmacologica, dopo 3 mesi di
TLC (mg/dl)
> 130 (100-129 Alto < 100 > 100 > 130 (100-129 opzionale)
Moderato-alto < 130 > 130 > 130
Moderato < 130 > 130 > 160
Basso < 160 > 160 > 190 (160-189 opzionale)
NCEP III, 2004
Tradotta da:http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012
NCEP - ATP III Guidelines
Fisiopatologia della Sindrome Metabolica
IpertensioneArteriosa
ObesitàCentrale
Dismetabolismoglucidico
(ridotta tolleranza glucidica,Diabete mellito tipo 2)
Dislipidemia proaterogena(ipertrigliceridemia,
basso HDL Coleterolo, alto LDL Colesterolo)
INSULINO-RESISTENZAIPERINSULINEMIA
Fattori genetici
Fattori ambientali
Diabete mellito tipo 2) alto LDL Colesterolo)
SINDROME METABOLICA
ATEROSCLEROSI
MALATTIE CARDIOVASCOLARIAttivazione neuro-ormonale
(sistema renina-angiotensina,Sistema nervoso simpatico)
Stato proinfiammatorio e protrombotico
(aumento PCR, fibrinogeno, PAI-I)
Ferrucci A, et al. High Blood Press Cardiovasc Prev 2005;12(4):54-60
QUALE TERAPIA?
Livello di evidenza A:
Modifica dello stile di vitaTerapia farmacologicaTerapia farmacologica
ADA / NCEP/SiSA/ JEG
MODIFICA STILE DI VITA
Terapia nutrizionale
Riduzione del peso corporeo
Attività fisicaAttività fisica
Astensione dal fumo
Migliora il profilo lipidico
Come deve essere la dieta?
1. Dieta varia e con tutti i componenti nutrizionali2. Mantenere un peso ideale
SOGGETTI OBESI (diabetici e non):
Dieta ipocalorica
SOGGETTI NORMOPESO (diabetici e non):
Dieta isocalorica
Grassi + proteine <30%
Grassi monoinsaturi + carboidrati = 70%
Diabetes 12, 1963Diabetes Care 12, 1989
I grassi saturi non devono superare il 10% delle calorie totali (<7% seLDL >100 mg/dl).
Colesterolo <300 mg/die (<200 mg/die se LDL >100 mg/dl).
EFFETTO DELLA RIDUZIONE DEGLI
ACIDI GRASSI SATURI
DIETA LIBERA
GRASSI SATURI 10%100
120
-8% -12%-16%-10%
-13% -7%
Meta-analisi di 37 studi
GRASSI SATURI 10%
GRASSI SATURI 7%
% D
ECREM
ENTO
TG0
20
40
60
80
100 -8%
LDL
-12%-16%
Col tot
-10%-13%
HDL
-7%
Am. J. Clin. Nutr., 69 1999
Diabetes Care, 2002
Provvedimenti terapeutici: DIETA
1. Controllo del sovrappeso.2. Aumento grassi mono (ac. oleico in olio d’oliva) e poliinsaturi (Ω3
es. pesce e Ω6 es. vegetali/olio di semi).
3. Riduzione grassi saturi (<7%; aumentano molto C LDL; es. burro,
maionese, cioccolata, merendine, formaggi, insaccati, carne rossa).
4. Riduzione colesterolo (<200 mg/die).4. Riduzione colesterolo (<200 mg/die).5. Aumento fibre (da 10-25 g/die; frutta, verdura, legumi).
6. Aumento del pesce (azzurro).
7. Riduzione alcolici (trigliceridi).
8. Riduzione grassi semplici (trigliceridi).
9. Aumento di steroli vegetali (circa 2 g/die: pane, cereali, verdure,frutta, noci). Dal 2004 UE ha autorizzato produzione di yogurt con sterolivegetali con riduzione di circa 10% LDL.
Esercizio Fisico
Ha effetti benefici su aterosclerosi poiché comporta un aumento della
fibrinolisi, miglioramento della funzione endoteliale, riduzione del tono
simpatico.
Determina una riduzione di circa il 6% del colesterolo totale, del 10% di
C-LDL ed un aumento di circa 5% di HDL.
I migliori risultati si ottengono praticando almeno 30 minuti al giorno di
esercizio fisico aerobico moderato.
Da “Gestione del paziente dislipidemico: dalla dieta all’intervento farmacologico”. Riccio C. et al.
Take Home Messagesogni attività fisica è importante,
l’effetto immediato è limitato,
l’effetto sul lungo periodo è fondamentale e cumulativo,
non vi sono soglie di attività da rispettare per ottenere benefici sui
fattori di rischio per la salute,fattori di rischio per la salute,
il livello raccomandato, sicuramente efficace sui fattori di rischio, è
dato dalle attività fisiche aerobiche ad intensità moderata, durata
superiore ai 30 minuti/volta , svolte anche non continuativamente,
per almeno 150 minuti la settimana .
Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 1993: chap15.Wilfley et al. In: Dishman. Advances in Exercise Adherence; 1994: 361-393.
Per bruciare 1 kg di grasso riserva(7730 calorie)
Marcia a 5 km/h per 34h 49’Cicloturismo per 21h 50’Nuoto per 14h 09’Corsa a piedi a 10 km/h per 12h 23’Corsa in acqua alta (aerobica) per 5h 15’
Come raggiungere i livelli raccomandati di attività fisica
EtàEtà AttivitàAttività
Bambini
andare e tornare da scuola a piediAttività scolastiche quotidianeOpportunità di gioco 3-4 pomeriggi o sere a settimanaFine settimana: camminate più lunghe, visite ai parchi o nuoto, giri in bici
andare e tornare da scuola a piedi o in biciTeenager
andare e tornare da scuola a piedi o in biciAttività o sport organizzati o informali, 3-4 volte a settimanaFine settimana: camminare, andare in bici, nuotare, fare sport
Adulti
andare e tornare da scuola a piedi o in biciApprofittare di ogni opportunità di movimento: fare le scale, svolgere compiti manualmenteSport, ginnastica o nuoto 2-3 volte a settimanaFine settimana: camminate più lunghe,giri in bici, nuotare, attività sportiva
Physical activity and health in Europe: evidence fo r action. WHO, 2006
calo dei trigliceridi e delle principali lipoproteine che li veicolano (VLDL); nessuna modificazione o lievi riduzioni della colesterole mia totale ; aumento delle HDL ; lieve riduzione delle LDL (più marcata quando all’esercizio si associa un calo ponderale),
ma soprattutto variazione della loro composizione; riduzione delle particelle aterogene più piccole e dense; riduzione o nessuna modificazione di apo B;
Dislipidemie
riduzione o nessuna modificazione di apo B; modificazioni riferibili all’assetto endocrino-metabol ico determinato dall’esercizio
fisico aerobico:• riduzione dell’insulinemia, aumento del GH, cortisolo e catecolamine• aumentata attività della lipoproteinlipasi, con aumento della lipolisi• aumento di attività dell’enzima lecitina-colesterolo-acetiltransferasi (LCAT) e ridottaattività della trigliceridilipasi epatica (HTGL)
Tutti questi effetti sull’assetto lipidico si possono otte nere conl’esecuzione di lavoro aerobico di moderata intensità per 3 volte allasettimana; un aumento di intensità e/o frequenza non compor taulteriori miglioramenti sul profilo lipidico .
L’esercizio fisico di endurance agisce favorevolmente su tutte le alterazioni indottedall’insulino-resistenza: migliora la captazione del glucosio insulino mediata, aumenta la capacità di depositare glicogeno nei muscoli, produce calo dei trigliceridi e delle VLDL, aumento delle HDL, riduzione delle LDL ,
Obesità e Sindrome Metabolica
aumento delle HDL, riduzione delle LDL , riduce la FC e PA,evita il recupero ponderale nel trattamento dell’obesità,induce una preferenziale mobilizzazione dei lipidi dai depositi viscerali.aumentata capillarizzazione muscolare,migliora la funzione endoteliale (riduce lo shear stress)
Raccomandazioni: intensità moderata (50-70% del VO2 picco), durata superiore ai 30’ per almeno 150’ la settimana, spesa calorica > 300 kcal: modificazioni dell’assetto lipidico.
Funzione Endoteliale
“shear stress” : forza esercitata dallo scorrimento del sangueparallelamente all’asse longitudinale del vaso. Questa forza èparticolarmente elevata ed efficace quando il flusso è di tipo laminare,molto meno quando il flusso è turbolento.
Effetti dell’esercizio:– aumento della velocità e della pulsatilità del flusso
secondario all’aumentata gittata cardiaca e quindiincremento del flusso laminare e dunque dello shear stress,
– miglioramento e/o ottimizzazione della funzione endoteliale,– la quantità di ossido nitrico accresce di oltre 13 volte
dopo circa 1 ora di incremento dello shear stress,secondario ad attività fisica,
– aumenta il numero di cellule progenitrici endoteliali,essenziali nell’attività di riparazione.
Tipo di attività fisica: walking Il walking è stato descritto come un esercizio quasi perfett o
camminare con ritmo di 5 km/ora consente di raggiungere unlivello di intensità di attività moderatoè economico, può essere fatto in compagnia, rispettal’ambiente, può essere facilmente inserito nella q uotidianità
Piramide Istituto Superiore SanitàPhysical activity through transport as part of dail y activitiesWHO, 2002
Terza età e attività fisica
benAttivi, ASL Verona 2006
Sedentario PA 150-160/90-95 …Losartan 50 + HCTZ
Sedentario PA 120-130/80-85 …Losartan 50 + HCTZ
http://exerciseismedicine.org/
Physical activity, cardiorespiratory fitness, and m etabolic syndrome in adolescents: a cross-sectional study.Stabelini Neto A, Sasaki JE, Mascarenhas LP, Boguszewski MC, Bozza R, Ulbrich AZ, da Silva SG, de Campos W - BMC Public Health - 2011; 11(); 674
Brazilian adolescents: 223 girls (mean age, 14.4 ± 1.6 years) 233 boys (mean age, 14.6 ± 1.6 years)
…..A high prevalence of metabolic syndrome was observed in inactive adolescents (males, 11.4%; females, 7.2%) and adolescents with low cardiorespiratory fitness levels (males, 13.9%; females, 8.6%).
Prevention strategies for metabolic syndrome should concentrate on enhancing fitness levels early in life.
GUIDELINES PHYSICAL EXERCISE American College of Sports Medicine (ACSM)
Dyslipidemia Resistance and flexibility exercises are adjunct to an
aerobic training program designed for the treatment ofdyslipidemia primarily because these modes of exercise donot substantially contribute to the overall caloricexpenditure goals that appear to be beneficial forexpenditure goals that appear to be beneficial forimprovements in blood lipid and lipoprotein concentrations.
Frequency: ≥ 5 d · wk-1 to maximize caloric expenditure. Intensity: 40% to 75% VO2R or HRR. Time: 30 – 60 min · d-1 to total 150 minutes per week. Type: the primary mode should be aerobic physical
activities that involve the large muscle groups.
GUIDELINES PHYSICAL EXERCISE American College of Sports Medicine (ACSM)
Overweight and ObesityLifestyle interventions for weight loss that combinereductions in energy intake with increases in energyexpenditure through exercise and other forms of physicalactivity typically result in an initial 9% to 10% reduction inbody weight.body weight.
Frequency: ≥ 5 d · wk-1 to maximize caloric expenditure. Intensity: initial (40% to 60% VO2R or HRR), progression
(50% to 75% VO2R or HRR) . Time: 30 – 60 min · d-1 to total 150 minutes per week. Type: the primary mode should be aerobic physical
activities that involve the large muscle groups.
DETERMINAZIONE DELLA DETERMINAZIONE DELLA DETERMINAZIONE DELLA DETERMINAZIONE DELLA INTENSITA’ DI ESERCIZIO INTENSITA’ DI ESERCIZIO INTENSITA’ DI ESERCIZIO INTENSITA’ DI ESERCIZIO
VO2max
100%
LINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDA
U.O. U.O. Medicina Medicina
dellodelloSportSport
U.O. U.O. Medicina Medicina
dellodelloSportSport
70%
100%
50%
40%
DISLIPIDEMIEDIABETE II
OBESITA’IPERTENSIONE
ARTERIOSA40%
60%
PCV
VO2max100%
FC MET
INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA DA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCR
INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA DA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCR
U.O. U.O. Medicina Medicina
dellodelloSportSport
U.O. U.O. Medicina Medicina
dellodelloSportSport
AT
PCV
AER. AER-AN
40-60%
70-90%
LEGGERO MODERATO PESANTE MASSIMALE
INTENSITA’ ESERCIZIO NEL SOGGETTO OBESO
VO2max100%
PCR
Soglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaPercentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale
utilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassi
Soglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaPercentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale
utilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassi
U.O. U.O. Medicina Medicina
dellodelloSportSport
U.O. U.O. Medicina Medicina
dellodelloSportSport
AEROBICO AER-AN PREV-AN MASSIMALE
AT
PCR
Presidi farmacologici
Statine
Sequestranti di acidi biliari (es. colestiramina)
Fibrati (aumentano attività di LPL con idrolisi trigliceridi)
Ac. Nicotinico
Ezetimibe (inibisce selettivamente l’assorbimento intestinale delcolesterolo sia alimentare, sia presente in acidi biliari)colesterolo sia alimentare, sia presente in acidi biliari)
Ac. Grassi Omega-3 (riducono trigliceridi; riducono aritmieventricolari, effetti antitrombotici, migliorano la funzione endoteliale,effetto antinfiammatorio)
LDL-aferesi (in ipercolesterolemia familiare grave)
1. Più efficaci per ridurre i livelli plasmatici di C LDL.
2. Agiscono in misura minore sulla riduzione dei trigliceridi e
sull'incremento delle HDL.
3. L'entità di riduzione è dosaggio-dipendente (può superare il 50%).
4. Inibiscono l'enzima regolatore della sintesi epatica del colesterolo
STATINE
4. Inibiscono l'enzima regolatore della sintesi epatica del colesterolo
(HMGCoA-reduttasi).
5. Riduzione della concentrazione intracellulare di colesterolo.
6. Aumento, sulla superficie cellulare dell’epatocita, del numero dei
recettori per le LDL con maggiore captazione di LDL plasmatiche. Questo
provoca ulteriore riduzione della colesterolemia.
7. Cosiddetto "effetto pleiotropico”, legato alla inibizione della sintesi degli
isoprenoidi, anch'essi derivati dall'HMGCoA. Gli isoprenoidi sono
utilizzati per la prenilazione di diverse proteine, coinvolte in complesse
attività della parete vascolare.
statinestatine
Riduzione LDL
Aumento HDL
Riduzione TG
statinestatine
Stabilizzazione placca
Miglioramento disfunzione endoteliale
Effetti antiinfiammatori
antiossidanti
Effetti antiaggreganti
Modificato da Davignon J. Circulation 2004; 109: 39-43.
Range di riduzione di C-LDL ottenibili con le diversestatine in commercio
Catapano A.L., Atherosclerosis update 2007
Effetti collaterali:
In meno del 5% dei casi si possono avere disturbi gastrointestinali,
nausea, astenia e cefalea, che talvolta migliorano proseguendo il
trattamento.
Incrementi degli enzimi epatici (> 3 volte i valori max di riferimento) si
possono osservare in circa l’1,3% dei casi in soggetti asintomatici
(frequentemente non associati a segni di citolisi epatica o(frequentemente non associati a segni di citolisi epatica o
insufficienza epatica). In tal caso basta sospendere il farmaco.
Gli effetti collaterali muscolari da statina si osservano in circa il 10%
dei casi. Può essere accusata debolezza muscolare anche in assenza di
aumento di CPK. In altri casi il soggetto può accusare mialgia, con
rialzo lieve di CPK. La miosite con rabdomiolisi si verifica quando CPK
aumenta >10 volte il valore max di riferimento (rarissimo, < 0,01%). Il
rischio di sviluppare rabdomiolisi è >> in ultraottantenni e con IR.
Algoritmo terapeutico approvato dalla commissione terapeuticaregionale toscana (Gennaio 2011):
Se, dopo 3 mesi di dieta e attività fisica, il C-LDL non ha raggiunto il targetprefissato, dopo aver valutato funzionalità epatica e renale, elettroliti, CK e TSH:
• iniziare simvastatina 20 mg/die (riduzione attesa di LDL ≈35%); controllo di
AST/ALT a 6 settimane e dati su eventuali sintomi muscolari (non raccomandata
valutazione CK poiché la mialgia può verificarsi anche senza un suo aumento)
• dopo 3 mesi eseguire profilo lipidico, AST/ALT e CK:
se LDL è a target, proseguire con controlli semestrali o annuali se basso rischio
CHD.
se LDL non è a target, passare a simvastatina 40 mg/die e ripetere dopo ulteriori 3
mesi lipidi e enzimi epatici.
se LDL è a target o sceso di 30-40% e tale riduzione può ritenersi clinicamente
appropriata, controllare ogni 6/12 mesi.
se vi è necessità di ottenere LDL più basso vi è indicazione a statina più potente.
Grazie per l’attenzione