Dr. A. Longo
U.O.C.di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pavimento Pelvico
Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo (MO) Responsabile: Dott. Roberto Dino Villani
PATOLOGIE PIU’ FREQUENTI
• Emorroidi • Ragadi • Fistole • Condilomi • Prolasso rettale • Stipsi - Sindrome da Defecazione Ostruita • Incontinenza fecale • Neoplasie del canale anale e del retto
Indicazioni al trattamento medico e chirurgico
Le principali e più diffuse tecniche chirurgiche
Il ruolo dello specialista proctologo
Unità di Colonproctologia Nuovo Ospedale Civile
Sassuolo Responsabile: Dott. R.D.Villani
Premessa
La complessa struttura architettonica dell’ano-retto è la risultante dell’interazione di strutture e tessuti di diversa
origine embriologica ed istologica. La ricca vascolarizzazione ed innervazione gli conferiscono la
capacità di svolgere importanti funzioni fisiologiche. Tali funzioni si esplicano attraverso una sinergia d’azione tra
mucosa, anoderma, cuscinetti emorroidari e sfinteri anali.
The anus and the rectum are
anatomically composed of three
segments: Anoderm, anal canal and rectum.
The embryological origin is different but
functionally they represent one sole
organ.
Cosa sono le emorroidi?
Che cos’è la patologia emorroidaria?
I cuscinetti emorroidari
Fitta rete capillare ricca di shunt artero-venosi in grado di modificare rapidamente volume e tensione
Controllati da una compressione
meccanica diretta dello sfintere anale
• Valvole ad acqua che svolgono l’importante funzione fisiologica di perfezionamento della continenza
• La mucosa che li riveste discrimina il contenuto rettale
• Tale mucosa forma tre pliche che distendendosi consente al canale anale di dilatarsi
Dal punto di vista anatomico: Dal punto di vista fisiologico:
Fisiopatologia della malattia emorroidaria:
TEORIA DEL DISLOCAMENTO DEL CANALE ANALE • Proposte diverse teorie (iperplasia vascolare, dilatazione varicosa,
etc.)
• 1975 Thompson : “teoria del dislocamento distale del canale anale”
“IN SUMMARY, THE AVAILABLE EVIDENCE SUGGESTS THAT THE THEORY THAT PILES ARE NOTHING MORE THAN A SLIDING DOWNWARDS OF PART OF THE ANAL CANAL LINING PROBABLY IS THE CORRECT ONE” (1975, W.H.F.THOMSON)
Fisiolpatologia del prolasso emorrodario
• La rottura dei legamenti è un’alterazione necessaria ma non sufficiente a determinare il prolasso emorroidario.
• E’ necessario che avvenga anche un
dislocamento della mucosa rettale distale
I° GRADO linea pettinata adesa allo S.I. II° GRADO riduzione spontanea III° GRADO riduzione manuale IV° GRADO esteriorizzazione permanente
La malattia emorroidaria
RECTOANAL PROLAPSE MORPHOLOGY
PREVALENZA
4 - 5%
UMIDO (11%) SANGUINAMENTO (90%) PROLASSO (40%) ANO PRURITO (7%) DOLORE (17%)
TERAPIA MEDICA
FLEBOTONICI
ANTIINFIAMMATORI LOCALI
CORTISONICI TOPICI
I°- II° GRADO
Anorectal prolapses are the cause of three main orders of symptoms which must always all be assessed.
•Acute vascular complications: thrombosis, bleeding, edema
•Continence Disorders: moist anus, soiling, fecal incontinence. Frequently associated with itching and dermatitis
•Obstructed Defecation Syndrome: straining; incomplete evacuation; digitation, etc
I°- II° GRADO
Terapia conservativa
Risultati: Pz. Soddisfatti ad un anno = 70% Complicanze: RARE Infezioni vie urinarie prostatiche Fibrosi circonferenziale – stenosi Sepsi pelviche
Terapia conservativa
Iniezione di sostanze irritanti
Infiammazione-fibrosi sottomucosa
Adesione mucosa alla tonaca muscolare
La malattia emorroidaria
Deve essere riservata a tutti i casi in cui la terapia conservativa è fallita e
ai casi in cui la qualità di vita è diventata inaccettabile da parte del
paziente.
II°- III° - IV° GRADO
EMORROIDECTOMIA aperta - chiusa
EMORROIDOPESSI
Do you think that this gentleman has solved his problem?
Tecnica introdotta da A. Longo (1998)
Resezione Mucosa-Sottomucosa RIPOSIZIONAMENTO NODI EMORROIDARI
ASPORTAZIONE MUCOSA IN ECCESSO
Interruzione Rami Arteriosi RIDUZIONE AFFLUSSO VASCOLARE
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
PRECOCE RIPRESA ATTIVITA (?)
INCIDENZA COMPLICAZIONI (?)
RISULTATI A LUNGO TERMINE (?)
RIDUZIONE DEL DOLORE
RIDUZIONE TEMPO OPERATORIO
3 cm
9 cm.
Resecato chirurgico
• Anello mucoso di dimensioni variabili • Presenza all’esame istologico di arteriole sul margine
prossimale
Considerazioni sulla emorroidopessi con stapler
Emorroidectomia
Asportazione chirurgica dei pacchetti emorroidari
Tecnica intra-anale
La tecnica di Longo
• Il ripristino anatomico e funzionale del canale anale
• Il postoperatorio praticamente privo di dolore
• Non necessita di medicazioni • Rapido ritorno dei pz alle normali
attività
Prolassectomia
Emorroidectomia
Complicanze
• Anche dal punto di vista delle complicanze a breve-medio termine la tecnica di Longo dà dei risultati totalmente sovrapponibili alla MM. Quelle più frequenti riscontrate
sono il sanguinamento, la ritenzione urinaria e la trombosi delle emorroidi
esterne.
…segue
• Inoltre da uno studio condotto nel periodo dic 1996-dic 1999 (P.Boccasanta et al.) è
emerso che la tecnica con stapler è veloce, facile da eseguire ed è associata ad un minore sanguinamento e dolore post-operatorio congiuntamente a un breve
ricovero in ospedale e rapido ritorno alla vita quotidiana.
ulcerazione a racchetta o fissurazione lineare superficiale al di sotto della linea dentata assume la tipica forma biconvessa
fibre trasverse dello sfintere interno visibili alla base
patologia frequente maggiore frequenza nella II, III e IV decade eguale distribuzione fra i sessi
sede posteriore nel 90% dei casi sede anteriore più frequente nella donna
ipertono sfinteriale
sanguinamento
emorroide sentinella e/o “skin tag”
ulcerazione
stipsi
dolore a tre tempi
superficiale non visibili le fibre del muscolo sfintere interno margini sfumati
margini induriti e secchi visibili le fibre del muscolo sfintere interno marisca esterna papilla ipertrofica interna
acuta
cronica
ascesso perianale
fistola perianale
lesioni traumatiche
lesioni da grattamento
ragade associata a colite ulcerosa o a morbo di Crohn
cancro ano-rettale
ulcera tubercolare
ulcera luetica
anoplastica sfinterotomia
ragade anale
terapia chirurgica
terapia conservativa
divulsioni anali
ottenere un’evacuazione libera dal dolore
ragade anale
dolore intenso durante e dopo l’evacuazione sanguinamento paura ad utilizzare i dilatatori
il paziente evacua senza dolore
ragade anale
consigliare una dieta con scorie introduzione di fibre vegetali per creare massa educare il paziente al corretto utilizzo dei dilatatori
sintomi
origine si sviluppa come complicanza di un’infezione di una ghiandola anale o della cute è causato da microrganismi intestinali può esitare in una fistola perianale
tumefazione soffice
eritema cutaneo scarsa sintomatologia sistemica
dolore pulsante
febbre poco frequente
ascesso anorettale
fistola anorettale
transfinterica
fistola anorettale
intersfinterica alta o bassa
fistola anorettale
sovrasfinterica
extrasfinterica
superficiale
ascesso e fistola anorettale
incisione e drenaggio ascesso
fistulectomia
apposizione di setone
fistulotomia
ascesso e fistole anorettali
secrezione di materiale mucopurulento difficoltà alla posizione di seduto sensazione di peso alla zona perianale febbre
prevenire le complicanze potenziali, abbattendo i fattori di rischio
la ferita diminuisce progressivamente di secernere
educare il paziente ad una accurata igiene locale detersione della ferita – utilizzo di medicamenti
eventuale zaffaggio del tramite
ascesso e fistole anorettali
invio paziente al pronto soccorso se c’è febbre
non ci sono segni di alterazione cutanea
lo stato febbrile è stato risolto
cause
allergia
patologie dermatologiche
infezioni batteriche, virali, fungine
diabete
disturbi ginecologici
soiling ed ano umido
fattori psicologici
malattie infiammatorie croniche dell’intestino
prurito anale
prurito anale
sensazione continua di fastidio
abbattere i fattori di rischio
prurito anale
il paziente ha cute integra e non si gratta più
accurata igiene intima utilizzo di creme lenitive
assicurarsi che non siano presenti lesioni di continuo sulla cute perianale
utilizzo batuffolo di bambagia
causati dal papilloma virus umano
a rischio HIV positivi
trasmissione sessuale
condilomi perianali
alterazione dei rapporti sociali per assenza di conoscenze
educare il paziente ad un corretto comportamento
il paziente applica le norme igieniche insegnate
educare il paziente sulle norme igieniche da attuare
ha ripreso i rapporti sociali
condilomi perianali
prolasso mucoso (falso prolasso)
coinvolge solo la mucosa e quindi il prolasso è sottile alla palpazione
prolasso incompleto
prolasso completo
è un vero scivolamento del peritoneo pelvico attraverso il diaframma muscolare delle pelvi
coinvolge tutti gli strati parietali del retto ed ha inizio al di sopra dell’anello rettale
si può arrivare ad avere una vera invaginazione (prolasso a due cilindri) ed anche il canale anale si sfianca (ano patulo)
prolasso del retto
sensazione di incompleta evacuazione sintomatologia vaga
protrusione del retto negli stadi avanzati incontinenza a causa dell’allungamento cronico dello sfintere anale con conseguente danno dell’innervazione pudenda
trattamento chirurgico
prolasso del retto
difficoltà all’evacuazione imbrattamento della biancheria perdita di muco
sono riconducibili a quelli del paziente con sintomi di incontinenza e stipsi
Sindrome da Defecazione Ostruita e
Stipsi
Definizione di stipsi Sforzo eccessivo alla defecazione almeno una volta su quattro
evacuazioni; Meno di tre evacuazioni a settimana. Situazione clinica in cui le evacuazioni si verificano in numero inferiore
a tre alla settimana E’ stitico chi ha feci piccole, dure, difficili da espellere.
Stipsi è quando non si va in bagno tutti i giorni.
Meno di 2 defecazioni/settimana oppure la necessità di “trascorrere (spingere)” più di 15 minuti in bagno
Si definisce stitichezza o costipazione la difficoltà ad evacuare oppure
una defecazione irregolare e troppo infrequente.
E’ l’insoddisfazione del paziente nei confronti della propria defecazione.
Significa non avvertire lo stimolo spontaneo della defecazione o essere
costretti a fare grandi sforzi per defecare, evacuare feci dure a varie riprese in modo incompleto ed infrequente.
STIPSI
• E’ una malattia sociale
• Enorme consumo di lassativi
• Sproporzione tra elevato consumo di lassativi e basso numero di visite specialistiche
STIPSI
• IL SINTOMO PRINCIPALE DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA E’ LA STIPSI • STIPSI NON SIGNIFICA
NECESSARIAMENTE DEFECAZIONE OSTRUITA
Sindrome da defecazione ostruita (ODS)
Insieme di sintomi dovuti all’impossibilità di espellere le feci
Cause di ODS
• Contrazione paradossa dei mm. puborettali e degli sfinteri anali
• Rettocele • Invaginazione retto-rettale • Enterocele • Prolasso genitale
Cause funzionali Cause meccaniche Rettali
Extrarettali
Obstructed Defecation depends on the Intussusception of the Rectal Wall Extending into the Anal Canal and frequently
combined with Rectocele.
Quali i sintomi da indagare?
• stipsi • disconfort retto-perineale • aumento del tempo di defecazione • straining • defecazione frammentata • senso di incompleta defecazione • bisogno di evacuare piu’ volte al giorno • digitazione
Digitazioni
perineale
anale
vaginale
...e ancora
• sanguinamento • bisogno di assumere particolari posizioni durante l’atto
defecatorio • formazione di fecalomi • incontinenza • dolore (vaginale, anale, perineale, rettale, addominale) • fuoriuscita di prolasso
Iter diagnostico
Visita proctologica
Defecografia dinamica
Anamnesi accurata
Visita
Anoscopia
Ano-retto Vagina Vesci
Ulteriori indagini?
• Retto Sigmoidoscopia • Tempi di transito intestinale • Manometria ano-rettale • Ecografia trans-anale
Operare o Riabilitare?
ODS FUNZIONALE
RIABILITAZIONE
ODS MECCANICA
INTERVENTO
CmH2O
La riabilitazione nella stipsi inizio terapia
CmH2O
La riabilitazione nella stipsi Con stimolo indotto
CmH2O
La riabilitazione nella stipsi fine terapia
La riabilitazione nella stipsi
La riabilitazione nella stipsi
Quando operare?
Presenza di sintomi
Diagnosi accertata
Qualità di vita invalidante +
motivazione
Intervento
Quale intervento?
• Intervento risolutivo • Mini invasività • Minimi tempi di degenza • Minimo dolore postoperatorio • Precoce ritorno alle normali attività
quotidiane.
Prolasso del retto distale Nel pz con ostruzione meccanica si osserva una
costante alterazione anatomica anche a riposo
Assottigliamento o scomparsa della tonaca
muscolare
Prolasso retto distale
RM MH MHA1° MHA2°
PROCIDENTIA RECTAL < 6 cm RECTUM-SIGMOID > 6 cm
STAPLED ANOPEXY STARR BY 2 STAPLER OR CURVED CUTTER 30
Prolasso del retto distale
La resezione del retto distale rappresenta un trattamento chirurgico razionale ed efficace
nella ODS di tipo meccanico
Grazie per la Vostra attenzione
Unità Operativa Complessa di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pavimento Pelvico
Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo Responsabile: Dott. Roberto Dino Villani