Elettromiografia ed elettroneurografia nella
diagnosi differenziale delle cervico brachialgie
Dr. Roberto Bove Direttore U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitativa
Azienda ASL Frosinone
ROME REHABILITATION 2012 SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E DELL’ARTO SUPERIORE
SINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVARoma 25,26,27 Giugno 2012
Obiettivi: Fisiopatologia
Indicazioni e limiti dell’EMG
Sensibilità/specificità
Diagnosi differenziale
EMG vs Neuroimmagini
Diagnosi differenziale nelle Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgiecervicobrachialgie
• Definizione diagnostica basata essenzialmente
su valutazione clinica e diagnostica per immagini
L’esame neurologico può mostrare alterazioni
della sensibilità, deficit motorio,alterazione dei
riflessi osteo-tendinei secondo la distribuzione
delle radici interessate
FISIOPATOLOGIA
• La causa più comune è il conflitto
intraforaminale ,in contrasto con il distretto
lombosacrale, e dovuto a una combinazione di
fattori quali riduzione altezza del disco,
alterazioni degenerative delle articolazioni
unco-vertebrali anteriori e zyco-apofisarie
posteriori
Fisiopatologia complessa con fenomeni di tipo infiammatorio, neurochimico, ischemico.
Le radici nervose, a livello del forame intervertebrale, sono rivestite dalla guaina meningea e più vulnerabili alla
compressione da edema rispetto a un nervo periferico
Olmaker K. Spine 1989: 14:569-573
• radiculopatie interpretabili per certi aspetti come
vere e proprie neuropatie da intrappolamento
• Le radici nervose sensitive sono maggiormente
vulnerabili alla compressione rispetto alle
motorie
• Pedowitz RA Spine 1992; 17: 194-199
Compressione radicolare in se non sempre da
luogo a sintomatologia dolorosa se non è
coinvolto il ganglio della radice posteriore
L’ipossia del nervo e del
ganglio posteriore aggrava
l’effetto della compressione
• Le prostaglandine (PGs) e le cytochinine prodotte
nel sito di infiammazione possono generare
ulteriori stimoli algogeni .
Clinical Evidence of Chemical RadiculopathyCurtis W. Slipman et al , Pain Physician, Volume 5, Number 3, pp 260-265
2002,
L’ alterazione
fisiopatologica nelle
radiculopatie
compressive è diretta
conseguenza della
pressione sulle
singole fibre nervose.
Se abbastanza elevata si generano fenomeni di degenerazione assonale
Il quadro clinico rispecchia il coinvolgimento di
specifiche componenti delle fibre nervose.
In ordine decrescente di frequenza:
lesioni isolate a carico delle fibre sensitive
coinvolgimento simultaneo
delle fibre sensitive e motorie
disfunzioni isolate delle fibre motorie.
Tipo e localizzazione dei
sintomi radicolari
determinati dal livello in
cui avviene la
compressione delle radici
cervicali
dolore e parestesie osservate
nel corso delle radiculopatie
cervicali non sempre ben
localizzate anatomicamente
Tutti i muscoli che
prendono innervazione
dallo stesso segmento
spinale (radice
ventrale) compongono
un miotomo.
• La diagnosi elettrofisiologica di radiculopatia si basa sulla
rilevazione di anormalità(danno assonale) nella
distribuzione miotomica con normalità nei miotomi
adiacenti .
Non tutti i muscoli appartenenti di un miotomo
colpiti allo stesso modo, inoltre più radici
nervose ventrali innervano lo stesso muscolo
con quote differenti (overlap).
Obiettivi:Fisiopatologia
Indicazioni e limiti dell’EMG
Sensibilità/specificità
Diagnosi differenziale
EMG vs Neuroimmagini
Diagnosi differenziale nelle Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgiecervicobrachialgie
Razionale di studio
• Lo studio EMG è diagnostico per una
radiculopatia se alterazioni in due o più muscoli
innervati dalla stessa radice nervosa e differenti
tronchi nervosi con reperti di normalità nelle radici
nervose adiacenti
Radiculopatia (cronologia delle anormalità EMG)
• Potenziali di Fibrillazione 3 settimane
dopo perdita assonale (prossimo-
distale).
.
• MUP grandi ,polifasici per sprouting
e reinnervazione dopo 2-3 mesi.
• Ridotto reclutamento MUP con
alta frequenza di scarica
• 100 (µV) • 10 (ms)
• EMG - Left VastusLat
• Lo studio EMG valuta un deficit assonale o un
blocco di conduzione dell’assone motore per cui
una radiculopatia prevalentemente sensitiva
potrebbe sfuggire all’EMG
Gli studi EMG possono risultare negativi
• Se la radiculopatia è essenzialmente
demielinizzante , senza danno assonale, l’EMG
potrebbe essere normale
Gli studi EMG possono risultare negativi
Gli studi EMG possono risultare negativi
Se eseguiti troppo precocemente, prima che la
denervazione si sia instaurata.
Se la denervazione si sia già risolta
Fenomeni di reinnervazione precoci possono non
rendere manifeste i potenziali di fibrillazione .
Obiettivi:Fisiopatologia
Indicazioni e limiti dell’EMG
SensibilitSensibilitSensibilitSensibilitàààà/specificit/specificit/specificit/specificitàààà
Diagnosi differenziale
EMG vs Neuroimmagini
Diagnosi differenziale nelle Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgiecervicobrachialgie
• L’EBM raccomanda una
valutazione in termini di
sensibilità: (capacità di
rilevare i casi con patologia)
specificità :
(capacità di rilevare i casi senza
patologia )
Sensibilità / Specificità
Sensibilità diagnostica
• La sensibilità diagnostica di una tecnica è
valutabile quando comparata a standard di
riferimento indipendenti .
• Un gold standard per
le radiculopatie cervicali è incerto (clinico,
radiologico , elettrofisiologico , chirurgico)
Quale gold standard per la Sensibilità diagnostica?
• Review sistematiche sulla sensibilità diagnostica
dell’Emg con gold standard di riferimento non uniformi
per la definizione di radiculopatia.
• .
Quale gold standard per la Sensibilità diagnostica?
• Impossibilità di produrre studi realmente in
doppio cieco
• Conoscenza dello stato clinico del paziente parte
essenziale dell’esame emg stesso.
Quale gold standard per la Sensibilità ?
La sensibilità dell’ EMG per diagnosi di radiculopatie
cervicali varia dal 47% al 95 % con la maggior parte
degli studi che vanno dal 50 % al 70 %
Dimitru D Electrodiagnostic Medicine Philadelphia PA 1995: pp 523-584
•
. Dimitru D .Electrodiagnosic Medicine -Philadelphia Pa Hanley& Belfus 1995
• L’EMG , nel campo delle radiculopatie cervicali,
generalmente considerato un test con buoni livelli
di sensibilità diagnostica mentre assicura elevati
livelli di specificità (65%-85%).
American Association of Electrodiagnostic MedicineAmerican Academy of Physical Medicine and Rehabilitation
PRACTICE PARAMETER FOR NEEDLE ELECTROMYOGRAPHIC EVALUATIONOF PATIENTS WITH SUSPECTED CERVICAL RADICULOPATHY:
In the AAEM estimation of sensitivity studies, patientselection was based on some combination of clinical
or radiological findings-
American Association of Electrodiagnostic MedicineAmerican Academy of Physical Medicine and Rehabilitation
PRACTICE PARAMETER FOR NEEDLE ELECTROMYOGRAPHIC EVALUATIONOF PATIENTS WITH SUSPECTED CERVICAL RADICULOPATHY:
SUMMARY STATEMENT
Localization of single-root lesions
Cervical radiculopathies : Comparison of surgical and EMG
Levin .Neurology 1999; 53 :1149
• Maggior parte delle radiculopatie cervicali
coinvolge le radici comprese dalla 4 alla 7 con
maggiore frequenza per la Radice C7.
• Livello C7 presente nel 56% con C5-C6 e C8
14% ,18% e 12 % rispettivamente.
•
• Lo studio EMG ha dimostrato minore specificità
per il livello radicolare C6 dovuta alla
sovrapposizione di C5 e C7
• molto più specifico per i livelli radicolari C5-C7 e
C8
Localization of single-root lesions
Cervical radiculopathies : Comparison of surgical and EMG
Levin .Neurology 1999; 53 :1149
Cervical radiculopathies: relationship between symptom duration and spontaneous EMG activity.
Pezzin et al Muscle Nerve 1999 . ·
“We conclude that the probability of spontaneous
activity is not related to symptom duration. “
Obiettivi:
Fisiopatologia
Indicazioni e limiti dell’EMG
Sensibilità/specificità
Diagnosi differenzialeEMG vs Neuroimmagini
Diagnosi differenziale nelle Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgiecervicobrachialgie
Molti quadri patologici possono essere confusi
con le radiculopatie cervicali : Neuropatie
canalicolari, malattie del neurone motore,
polineuropatie,plessopatie ..
I sintomi dolorosi che vengono riferiti all’arto superiore
non necessariamente sono diagnostici di danno
radicolare.
Il dolore riferito può originare da parecchie Il dolore riferito può originare da parecchie
strutture mesodermiche come legamenti ,fasce strutture mesodermiche come legamenti ,fasce
ma anche faccette articolari, dischi ma anche faccette articolari, dischi
intervertebrali e periostio che intervertebrali e periostio che contengono fibre
nervose e possono generare attivazione
nocicettiva per irritazione meccanica o chimica.
Bogduk N. The innervation of cervical intervertebral disk. Spine 1988;13:2-8
Dolore pseudoradicolare “riferito”
quale errata decodificazione dello stimolo
nocicettivo proveniente da tali strutture , convertito
in spasmo e dolore muscolare
Dillingham TR, et al
Musculoskeletal disorders in referrals for suspected cervical radiculopathy.
Muscle and Nerve 1997;20:1077.
• “ 25% of individuals with a cervical radiculopathyidentified by electrodiagnosis had a concomitant
musculoskeletal disorder. (eg, myofascial painsyndrome, shoulder impingement, De
Quervain’s tenosynovitis, or lateralepicondylitis)”
• Identificare la presenza di disturbi
muscoloscheletrici da soli o in associazione con
una radiculopatia cervicale è essenziale per un
trattamento efficace .
• Nei pazienti affetti da danno radicolare C5 con
parestesie e dolore localizzato alla regione della
spalla confusione con patologie specifiche
della spalla stessa
Le sindromi dolorose miofasciali si possono
presentare con un quadro specifico per il
muscolo in cui si sviluppa il trigger point può
essere confuso con i quadri dermatomerici
propri delle radici cervicali
Obiettivi:Fisiopatologia
Indicazioni e limiti dell’EMG
Sensibilità/specificità
Diagnosi differenziale
EMG vs MRIEMG vs MRIEMG vs MRIEMG vs MRI
Diagnosi differenziale nelle Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgiecervicobrachialgie
MRI
Strumento insostituibile nella valutazione del paziente con sintomi dolorosi a del collo o degli arti
superiori per alta sensibilità diagnostica ma con ridotto indice di specificità.
Nardin RA Muscle Nerve 1999 ;22:151-155
• Le radiculopatie cervicali possono anche
manifestarsi senza alterazioni strutturali alla MRI
La compressione meccanica non spiega totalmente
la fisiopatologia del dolore radicolare.
Possibili Falsi negativi nella RM
Non tutte le radiculopatie sono da
compressioni meccaniche .
Cause non strutturali di radiculopatia
(metaboliche o infiammatorie o vascolari come
descritto nel caso del diabete*) possono non
essere rilevabili neuroimmagini.
*Wilbourn and Aminoff 1993
Possibili Falsi Negativi nella RM
L’infiammazione locale a livello della radice
non sufficientemente rappresentata dalle
neuroimmagini, può avere un ruolo
determinante nella sintomatologia radicolare .
Possibili Falsi Negativi nella RM
Possibili Falsi Positivi nella RM
• Anormalità radiologiche asintomatiche sono
infatti comunemente trovate con MRI nello
studio del rachide cervicale
• La frequenza di falsi positivi RM in soggetti
asintomatici generalmente aumenta con
l’età e il range varia dal 20% al 50%, tali
alterazioni possono non avere significato
patologico specie nell’età avanzata
Anormalità RM nel 19 % dei 63 soggetti
asintomatici:(14% di età inferiore ai 40 e 28%
di età superiore)
Oltre i 40 anni il 5% ernia , 3 % bulging e 20%
stenosi foraminale.
CONCORDANZA EMG E MRI
British Journal of NeurosurgeryCERVICAL RADICULOPATY DISCREPANCY MRI VS ELECTROMIOGRAPHY
Nicotra et al ;December 2011, Vol. 25, No. 6 , Pg 789-790
Retrospective study to assess the relationship
between needle EMG and MRI findings in the
preoperative evaluation of 58 patients with
cervical radiculopathy.
British Journal of NeurosurgeryCERVICAL RADICULOPATY DISCREPANCY MRI VS ELECTROMIOGRAPHY
Nicotra et al ;December 2011, Vol. 25, No. 6 , Pg 789-790
EMG was abnormal in 28 \58 patients MRI
abnormalities in all 58 patients, showing
degenerative changes not affecting the nerve root
in 15 and foraminal stenosis affecting the nerve
root in 43 -
“Concordance between clinical level, EMG and MRI
abnormality was found in 50% .”
British Journal of NeurosurgeryCERVICAL RADICULOPATY DISCREPANCY MRI VS ELECTROMIOGRAPHY
Nicotra et al ;December 2011, Vol. 25, No. 6 , Pg 789-790
Retrospectively studied 47 patients with a clinical
history compatible with either cervical or
lumbosacral radiculopathy who were evaluated
with both an EMG and a spine MRI.
Muscle Nerve 22: 151–155, 1999
Sensitivity of EMG ranged from 29% (in patients with
possible radiculopathy) to 72% (in patients with
definite radiculopathy), whereas MRI was abnormal in
53–60% of subjects.
The two tests were in agreement for 60% of patients,
but disagreed in the other 40%.
• conclusioni
Anche se le radiculopatie cervicali sono in
genere definibili sulla base dei soli criteri
clinici e radiologici in molti casi la diagnosi
può dimostrarsi complicata
Gli studi EMG non sostituiscono le neuro immagini
poiché le anormalità elettrofisiologiche non
forniscono alcuna indicazione sulle cause ma
sono complementari.
L’EMG grazie all’alto livello di Specificità ed a un
sufficiente livello di Sensibilità diagnostica
conferma a sua utilità nell’inquadramento
diagnostico delle radiculopatie.
• La Specificità diagnostica può assumere maggior
valore rispetto alla sensibilità considerato che dati
falsamente positivi possono condurre a interventi
chirurgici non necessari
Proposte di trattamento chirurgico è opportuno
vengano stabilite valutando non solo le
neuroimmagini ma anche i parametri funzionali
che solo l’EMG riesce a chiarire.
• Considerare lo studio elettrofisiologico come
estensione dell’esame clinico e non come una
alternativa ad esso.
raccomandazioni
raccomandazioni
• Metodica di esecuzione rigorosa
• Training ed esperienza dello staff
• Reporting comprensibile
• Interazione operativa
Identificare la “finestra diagnostica” per limitare i falsi negativi e per massimizzare l’accuratezza
diagnostica.
raccomandazioni
• Conoscere adeguatamente limiti e vantaggi delle
metodiche elettrofisiologiche come pure delle MRI
consente di evitare utilizzi impropri di mezzi
diagnostici fondamentali che ,se applicati al di
fuori di un razionale diagnostico, possono
complicarci le nostre convinzioni anzichè chiarirle.
grazie per l’attenzione!