I termini terapia intensiva e rianimazione identificano l'insieme delle complesse procedure diagnostiche e terapeutiche finalizzate al ripristino e al sostegno di funzioni vitali (cardiocircolatoria, respiratoria, neurologica, metabolica) acutamente e gravemente compromesse. TRECCANI-Enciclopedia Italiana - V Appendice (1995)
MANLIO MECA. ANESTESIA E RIANIMAZIONE DIPARTIMENTO GRANDI TRAUMI DIRETTORE DOTT. VANNI AGNOLETTI OSPEDALE BUFALINI - CESENA
EMOADSORBIMENTO NEL PAZIENTE CRITICO: INDICAZIONI E APPLICAZIONI
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: UNA PATOLOGIA NON ISOLATA
Liano et al. Kidney Int. 53 Suppl 66:s16-s24 (1998)
ANURIA O OLIGURIA
IPERAZOTEMIA (BUN > 100 MG/DL)
POTASSIEMIA > 6,5 MMOL/L
EDEMA POLMONARE REFRATTARIO AI DIURETICI
ACIDOSI METABOLICA CON PH < 7,1
DISNATRIEMIE <115 MMOL/L O >160 MMOL/L
IPERTERMIA > 39,5º C
TOSSICI ELIMINABILI CON IL METODO SCELTO (LITIO,ASPIRINA)
COMPLICANZE UREMICHE (PERICARDITE, ENCEFALOPATIA, NEUROPATIA)
COAGULOPATIE CON INDICAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI IN PAZIENTI CON O A RISCHIO DI EDEMA POLMONARE O ARDS
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO RENALE
NUOVE INDICAZIONI ALLA CRRT
• EDEMA POLMONARE ACUTO • PREVENZIONE DELLE NEFROPATIE DA MEZZO DI CONTRASTO • SHOCK SETTICO • ACLF (ACUTE ON CHRONIC LIVER FAILURE) • RABDOMIOLISI
SHOCK SETTICO
We make no recommendation regarding the use of blood purification techniques.
MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE
EMODIAFILTRAZIONE
• Furthermore, there is growing concern about the negative consequences of HVHF, in terms of the potential harm associated with excessive clearance of electrolytes, micronutrients, and essential drugs (i.e. antimicrobials, antiepileptics)
• In the IVOIRE trial, there was no evidence that HVHF at 70 mL/kg/h, when compared with contemporary SVHF at 35 mL/kg/h, leads to a reduction of 28-day mortality or contributes to early improvements in haemodynamic profile or organ function.
• On the basis of these data, HVHF, as applied in this trial, cannot
be recommended as adjuvant treatment for critically ill septic shock patients with AKI…
CONCLUSIONI DELLO STUDIO
ABBIAMO BISOGNO DI UN ALTRO FILTRO: LE OFFERTE DELL’INDUSTRIA
DEVICE PRODUTTORE COMPOSIZIONE DELLA CARTUCCIA
MECCANISMO DI AZIONE
SOSTANZA ELIMINATA
Toraymyxin TORAY INDUSTRIES, JAPAN
POLIMIXINA B COVALENTEMENTE LEGATA A FIBRE DI POLISTIRENE
ADSORBIMENTO ENDOTOSSINA BATTERICA
LPS adsorber
ALTECO MEDICAL SWEDEN
POLIPEPTIDE SINTETICO LEGATO A DISCHI DI POLIETILENE POROSO
ADSORBIMENTO ENDOTOSSINA BATTERICA
oXiris GAMBRO MEMBRANA COMPOSTA DA AN69, RICOPERTA DA EPARINA E POLIETILENAMINA
ADSORBIMENTO CONVEZIONE
ENDOTOSSINA BATTERICA CITOCHINE
MATISSE FRESENIUS ALBUMINA SIERICA UMANA LEGATA A SFERE DI POLIMETACRILATO
ADSORBIMENTO ENDOTOSSINA BATTERICA
LA NOSTRA ESPERIENZA
DEVICE PRODUTTORE COMPOSIZIONE DELLA CARTUCCIA
MECCANISMO DI AZIONE
SOSTANZA ELIMINATA
CPFA BELLCO, ITALIA PLASMAFILTRO DI POLIETERESULFONE, CARTUCCIA DI RESINA IDROFOBICA ADSORBENTE, EMOFILTRO DI POLIETERSULFONE AD ALTA PERMEABILITA’
ADSORBIMENTO PLASMAFILTRAZIONE EMOFILTRAZIONE
CITOCHINE
CYTOSORB CYTOSORBENT,USA MICROSFERE DI POLIESTEREDIVINIL BENZENE RIVESTITE DA POLIVINILPIRROLIDONE
ADSORBIMENTO CONVEZIONE
CITOCHINE
The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis Claudio Ronco1, Alessandra Brendolan1, Rinaldo Bellomo2, Zaccaria Ricci1, Monica Bonello1, Ranistha Ratanarat1, Gabriella Salvatori1, Valeria Bordoni1, Emilio Andrikos1, and Vincent D’Intini1 1Department of Nephrology, Ospedale San Bortolo, Vicenza, Italy, and 2Department of Intensive Care, Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne, Vic., Australia Advances in Sepsis 2004;4(1):2–10.
Few RCTs evaluated plasmafiltration, alone or combined with adsorption for cytokine removal (CPFA). A recent RCT comparing CPFA with standard treatment was stopped for futility… About half of the patients randomized to CPFA were undertreated, primarily because of clotting of the circuit, which raises doubts about CPFA feasibility. Livigni S, Bertolini G, Rossi C, et al; GiViTI: Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care units: Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock: a multi- center randomised controlled clinical trial. BMJ Open 2014; 4:e003536
SCHEMA DI FUNZIONAMENTO CPFA
• VOLUMI EMATICI MAGGIORI
• LIMITATO ADSORBIMENTO
• CONTATTO PROLUNGATO PLASMA RESINA
• MIGLIOR ADSORBIMENTO
CARTUCCIA ADSORBENTE IN CPFA
COSA NON ADSORBE LA CPFA • Albumina • Eparina • Citrato • Anticorpi • Ferritina • GM-CSF • Tiroxine • Adiponectina • Von Willebrand fattore • Endotossina
EFFICACIA E SICUREZZA DELLA CPFA AD ALTE DOSI NELLO SHOCK SETTICO IN TI
COMPACT 2
• SHOCK SETTICO (ALL’AMMISSIONE) • SHOCK SETTICO (DURANTE LA DEGENZA)
NEL COMPACT IL 50 % DEI PAZIENTI NON HA RICEVUTO UN TRATTAMENTO ADEGUATO
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3
0 kDa 10 20 30 40 50 60 70
TNF-α Trimer
IFN-γ dimer
IL-6 sFas Ligand
MCP-1 (Glycosylated)
Albumin IL-8
MIP-1α
IL-18
sTNFR
G-CSF IL-4
Free Hemoglobin
Myoglobin Bilirubin
HMGB1 TGF-β
CytoSorb®
MCP-1 IL-13
IL-10
IL-1a TNF-α Monomer IFN-γ Monomer
IL-1Ra
MOLECOLE RIMOSSE DA CYTOSORB
• Superficie > 40.000 m2 • Massima pressione tollerata 500
mmHg • Flusso massimo 400 ml/min. • Sostanze che sono piu grandi dei
pori e molecole molto piccole (elettroliti) non sono adsorbite.
• Adsorbimento di molecole tra 5 e 55 kDa
• La maggior parte delle citochine e dei mediatori dell’infiammazione è compreso in questo intervalli di pesi molecolari.
• E’ una tecnologia che non usa anticorpi, ligandi, cellule o farmaci
o Rimozione delle citochine o Riduzione della produzione di citochine o Rimozione di altre medie molecole: mioglobina, bilirubina,
emoglobina libera
• Perfusione di Sangue intero – Nessuna necessità di separazione del plasma
• Adsorbimento continuo per 24 H • Compatibile con tutte le macchine CRRT, Dialisi,
Cuore- Polmone e ECMO • Anticoagulazione sistemica o regionale • Installazione ed utilizzo semplici e veloci
NECESSITA’ DI UN RIGOROSO STUDIO CONTROLLATO INDIPENDENTE E UNO SPONSORIZZATO CHE VALIDINO L’UTILIZZO SU LARGA SCALA DELLA METODICA
LO STUDIO CANONIC HA DOCUMENTATO UNA MORTALITA’ SINO AL 78 % NEI PAZIENTI CON TRE O Più INSUFFICIENZE D’ORGANO
• ELEVATA SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI
• DANNO RENALE
• ALTERATA REGOLAZIONE SISTEMA NERVOSO
AUTONOMICO
• DISFUNZIONE CARDIACA SISTO-DIASTOLICA E
IPOPERFUSIONE TISSUTALE
• ENCEFALOPATIA EPATICA
• SINDROME EPATO-POLMONARE
• IPERTENSIONE PORTO-POLMONARE
• ALTERAZIONE FUNZIONE COAGULATIVA: DIATESI
EMORRAGICA E ATTEGIAMENTO PROTROMBOTICO
• INSUFFICIENZA SURRENALICA
ACLF
Clària J. et al. Systemic inflammation in decompensated cirrhosis : Characterizazion and role in acute-on-chronic liver failure. Hepatology, 2016 Oct 64(4):1249-64
Bilirubina, anche legata all’albumina;
Emoglobina libera Acidi Biliari; Ammonio; Citochine e mediatori
dell’infiammazione.
• TRATTAMENTO DEFINITIVO: TRAPIANTO ORTOTOPICO DI FEGATO
• TRATTAMENTO DI SUPPORTO:
1. TERAPIA ANTIMICROBICA SE INFEZIONE
2. ALBUMINA
3. TERLIPRESSINA
4. LATTULOSIO, ANTIBIOTICI NON RIASSORBIBILI, AMINOACIDI RAMIFICATI
5. TERAPIE DI SUPPORTO EPATICO EXTRACORPOREE COME BRIDGE AL
TRAPIANTO O PER UNA GUARIGIONE SPONTANEA.
MARS PROMETEUS CYTOSORB CPFA
ACLF: PRINCIPI DI TRATTAMENTO
MARS (MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM)
TERAPIA SOSTITUTIVA DELLA FUNZIONE EPATICA E RENALE
• PIU’ EFFICIENTE ED
ECONOMICO
RISPETTO A MARS
• PREPARAZIONE DEL
CIRCUITO PIU
VELOCE
• MINOR PERDITA DI
ALBUMINA
PROMETHEUS: FRACTIONED PLASMA SEPARATION AND ADSORPTION - FPSA
• - Aminoacidi aromatici
• - Acidi biliari
• - Bilirubina –
• - Rame (Morbo di Wilson)
• - Sostanze immunoreattive digoxino-simili
• - Benzodiazepine endogene - Indoli
• - Mercaptani
• - Acidi grassi a corta e media catena
• - Ossido nitrico
• - Fenoli
• - Prostacicline
• -Triptofano
METABOLITI LEGATI ALL’ALBUMINA NEI LIQUIDI EXTRACELLULARI E NEL PLASMA OVE AUMENTANO NELL’INSUFFICIENZA EPATICA
Albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system (MARS) decreases retained substances and improves hemodynamics and hepatic encephalopathy (HE). MARS is a safe procedure that provides temporary support of organ failure (liver, kidney, and brain) in an unselected group of patients with ACLF. This beneficial effect, however, has no impact on patient survival.
FPSA can be safely performed in this population of critically ill patients… the use of an extracorporeal liver support system based on FPSA together with SMT was not associated with improved survival compared with SMT alone in an unselected population of patients with ACLF.
Analisi della Capacità Depurativa di differenti metodiche I. Riva, S. Soffia, F.Rottoli, P. Trivella, M. Amer, T. M. Valetti C Freddi*, D. Ferrari, G. Marchesi. ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo I° Workshop ‘Purification Therapies- L’evoluzione della cura’ 27-28 Gennaio 2017, Milano
39 trattamenti considerati
Coupled Plasma-Filtration Adsorption (CPFA) riduce il danno tubulare in pazienti con Bile-Cast Nephropathy attraverso diretto adsorbimento di bilirubina e Liver-type Fatty Acid Binding Protein Alessandro Domenico Quercia, Vincenzo Cantaluppi, Marialuisa Caiazzo, Luigi Biancone (Nefrologia, Dialisi e Trapianto renale, Università di Torino, “Città della Salute e della Scienza-Ospedale "Molinette”, Torino, Italia; Affari scientifici, Bellco srl, Mirandola (MO), Italia).
• Diverse metodiche senza significativi miglioramenti della sopravvivenza;
• La depurazione è principalmente basata sulla plasma separazione;
• I sistemi presentano elevate complessità̀, con la necessità di apparecchiature dedicate;
• Elevati trattamenti per paziente (es: FPSA 8-11 trattamenti/6 ore ciascuno);
• Elevati costi (es: Soluzione Albuminata);
• Cytosorb potrebbe essere un valido e semplice sistema di supporto epatico;
• La depurazione avviene su sangue intero; • Nessuna necessità di apparecchiature dedicate; • Capacità di rimozione di molteplici molecole, non solo
bilirubina, ma anche mediatori dell’infiammazione, che prosegue per 24 h, senza rilascio delle molecule adsorbite.
• Buoni risultati in vitro: rimozione anche di bilirubina legata alle proteine;
• I nostri dati preliminari in vivo suggeriscono l’utilizzo preliminare del dispositivo in modo precoce
PROSPETTIVE FUTURE
ESPERIENZE PASSATE
…le conclusioni…
EFFICACIA DELLA RIMOZIONE DI BILIRUBINA MEDIANTE CYTOSORB IN UN CASO DI INSUFFICIENZA EPATICA POST-
TRAUMATICA Manlio C.C. MECA; Emiliano GAMBERINI; Mario PICCINNO; Giulia AMADORI; Luca BISSONI; Laura
TIRINCANTI; Vanni AGNOLETTI Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione, Dipartimento Grandi Traumi, Ospedale Maurizio Bufalini, Cesena, Italia
I° Workshop ‘Purification Therapies- L’evoluzione della cura’ 27-28 Gennaio 2017, Milano
• Riduzione di circa il 50 % dei valori di bilirubina e acidi biliari. • Montaggio rapido e agevole della cartuccia in serie al circuito
per CRRT. • Persistenza di efficacia per 24 ore ma in decremento nelle
ultime fasi. • Nessun aumento della trombogenicità del circuito. • No riduzione della conta piastrinica. • Adsorbimento su sangue intero sia con anticoagulazione
sistemica che regionale
TRATTAMENTO E PREVENZIONE
• TRATTAMENTO DELLA CAUSA DI DANNO MUSCOLARE 1. SOSPENSIONE DI FARMACI TOSSICI 2. CONTROLLO DELLA TEMPERATURA 3. TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE
• PREVENIRE LA MIOGLOBINURIA
PRINCIPI BASE
AGGRESSIVA RESUSCITAZIONE FLUIDICA CON CRISTALLOIDI PER MANTENERE DIURESI CONSERVATA (NESSUNA SOLUZIONE FLUIDICA E’ SUPERIORE)
BICARBONATO PER ALCALINIZZARE LE URINE E CONTRASTARE LA
PRECIPITAZIONE INTRATUBULARE DELLA MIOGLOBINA E MANNITOLO (CONTROVERSO, MANCANZA DI EVIDENZA)
DIURETICI SE EUVOLEMIA OTTENUTA CRRT PRECOCE
de Meijer, A.R., Fikkers, B.G., de Keijzer, M.H. et al. Intensive Care Med (2003) 29: 1121. doi:10.1007/s00134-003-1800-5 Ren Fail, 1995 Jul;17(4):467-74. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis.Woodrow G Brownjohn AM, Turney
• LA RABDOMIOLISI PUO’ ESSERE DI NATURA TRAUMATICA O NON TRAUMATICA
• CON L’ACCUMULO DI MIOGLOBINA ALL’INTERNO DEL TUBULO PUO’ CAUSARE INSUFFICIENZA RENALE
• NELLA FORMA PIU’ SEVERA E’ CARATTERIZZATA DA : 1. iperkalemia 2. Ipocalcemia 3. iperfosforemia 4. acidosi metabolica 5. sindrome compartimentale 6. coagulazione intravascolare disseminata
• È MANDATORIO UN TRATTAMENTO PRECOCE ED EFFICACE
• Le tecniche dialitiche classiche, intermittenti e continue, hanno dimostrato scarsa efficacia nella rimozione della mioglobina dal circolo
• Una tecnica interessante si basa sull’utilizzo di metodiche convettive continue associate a filtri super high-flux ma che espongono al rischio di perdita di albumina, fattori della coagulazione e farmaci
…there is a possibility for losses of albumin and, perhaps, for losses of clotting factors or protein-bound drugs such as fentanyl and midazolam…
Centro Paziente N° Trattamenti/ ore totali
Valore iniziale Mb
Valore finale Mb
Altri dati
Università di Vienna
Rabdomiolisi associata a polmonite 2 trattamenti/ 24h 18.390 ng/dl 8.352 ng/dl - Cytosorb in emoperfusione
- Miglioramento renale
Università di Lubeck
Shock settico con Rabdomiolisi associata 4 trattamenti/ 80h 30.000 ug/L < 1000 ug/L
- Riduzione di IL6 e miglioramento stato infiammatorio
Policlinico San Marco, Zingonia
Rabdomiolisi a seguito di chirurgia bariatrica 1 trattamento/ 24h 52.800 ng/dl 8.862 ng/dl
- Riduzione anche di CPK (52 %)
- Ripresa renale
Villa Sofia, Palermo
Rabdomiolisi traumatica – Case
series 1 trattamento/ 24h
Mioglobina media > 10.000
ng/ml
Riduzione media: 58 %
- Cytosorb in HP - Prevenzione IRA, nessuna
necessità di CRRT
Ospedale Baggiovara,
Modena
Rabdomiolisi massiva da cocaina 3 trattamenti/ 63h 198.175 ng/ml 36.025 ng/ml - Ripresa progressiva della
diuresi
Ospedale Cattinara, Trieste
Rabdomiolisi massiva da cocaina 2 trattamenti/48h >63.000 ng/ml 11.570 ng/ml - Riduzione di CK
- Recupero funz. renale
Ospedale di Chieti Rabdomiolisi da schiacciamento 2 trattamenti/ 48h > 20.000 ng/ml 1.480 ng /ml - Stabilizzazione di tutti i
parametri
Ospedale di Rieti Rabdomiolisi da schiacciamento
Media: 3 trattamenti > 12.000 ng/ml Rientro limiti
fisiologici - Ripresa diuresi e indici renali
LE CARATTERISTICHE IDEALI DEL SISTEMA
• MONTAGGIO AGEVOLE SU QUALSIASI CIRCUITO EXTRACORPOREO PER CRRT
• ALTA BIOCOMPATIBILITA’ DEI COMPONENTI
• NESSUN RILASCIO DELLE MOLECOLE ADSORBITE
• SCARSA TROMBOGENICITA’
• APPLICABILITA’ SU CIRCUITO ECMO
• RAPIDO PRIMING
• METODICA POCO ONEROSA
• POSSIBILITA’ DI ANTICOAGULAZIONE SIA SISTEMICA CHE REGIONALE
• SICUREZZA E ECONOMICITA’
• MINIMIZZAZIONE DELLA PERDITA DI ALBUMINA, MICRONUTRIENTI, FARMACI
• VERSATILITA’
• RIMOZIONE DEI MEDIATORI NON SPECIFICA (INDIPENDENTE DAL TIPO DI INFEZIONE)
CONCLUSIONI • NUMEROSE OSSERVAZIONI SPERIMENTALI E CLINICHE DI EFFICACIA TERAPEUTICA
• MANCANZA DI STUDI INDIPENDENTI E DI GRANDI DIMENSIONI SULLA
SIGNIFICATIVITA’ STATISTICA DELLE METODICHE BASATE
SULL’EMOADSORBIMENTO
• ALCUNE METODICHE SONO DI DIFFICILE ATTUAZIONE E APPLICABILI SOLAMENTE
IN CENTRI SELEZIONATI
• E’ SEMPRE AUSPICABILE UNA STRETTA COLLABORAZIONE DI PIU’ FIGURE
PROFESSIONALI
• L’OSSERVAZIONE IN PICCOLE REALTA’ SUGGERISCE CHE UN PRECOCE
APPLICAZIONE (12-18 ORE) DELLE METODICHE DI EMOADSORBIMENTO SIA
EFFICACE NELLA RIMOZIONE DI MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE E ALTRE
MOLECOLE A MEDIO PESO MOLECOLARE
• E’ NECESSARIO CORRELARE QUESTI RISCONTRI A RIDUZIONE DI MORTALITA’