ENDOCARDITI INFETTIVE
Prof Ercole Concia
DEFINIZIONE
Le ENDOCARDITI INFETTIVE sono sepsi in cui il focolaio sepsigeno si localizza in corrispondenza dell’endocardio valvolare o murale atrio-ventricolare.
CLASSIFICAZIONE• Patogenetica
InfettivaNon infettiva (endocardite trombotica abatterica)
• TradizionaleEI acuta ( S. aureus, S. pneumoniae)EI sub-acuta/ cronica ( streptococchi α-emolitici)
• EpidemiologicaValvola nativaValvola protesica (precoce o tardiva)EI del tossicodipendentenosocomiale
• Agente eziologico (batteri, virus, miceti)• Sede anatomica (valvole, difetti settali, corde tendinee)• Grado di certezza diagnostica
Certa o definitaPossibileEsclusa
• RicorrenzaRecidivaRicorrente-reinfezione
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza: 2-12 casi /100.000 abitanti per anno• M:F = 1,7:1• Età media alla diagnosi in graduale aumento:
Epoca pre-antibiotica: 30-40 anni Attualmente: 47- 69 anni Valvole coinvolte: mitrale e aortica
Nei tossicodipendenti: Incidenza 150-2000/100.000 abitanti per anno Diagnosi in età più giovanile Infezione da HIV come fattore indipendente di rischio per endocardite infettivaTricuspide nel 50-75% dei casi
EPIDEMIOLOGIA
• Età media dei pazienti: 36-69 anni (vs 30-40 aa dell’era
preantibiotica)
• Incidenza annuale media: 3,6/100.000
- < 5/100.000 per età < 50 anni
- >15/100.000 per età > 65 anni
• Rapporto maschi/femmine: ~ 2:1
• Letalità ospedaliera media: 16%
• Esistono “categorie a rischio”(cioè con incidenza maggiore): in
primis, i tossicodipendenti da droghe iniettabili ed i soggetti HIV
positivi; a rischio anche sogg con protesi valvolare
Moreillon & Que, Lancet 2004, 363: 139-49
TASSO DI MORTALITA’ NELL’EI IN BASE ALL’AGENTE CAUSALE
AGENTE CAUSALE TASSO DI MORTALITA’
S. viridans, S.bovis 4-16%
Enterococchi 15-25%
S. Aureus 25-47%
Febbre Q 5-37%
P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Miceti
> 50%
FATTORI PREDISPONENTI
• Protesi valvolare, maggior fattore di rischio: 31% dei pazienti con EI
• Età (aumento : valvulopatie degenerative, batteriemie a partenza dagli apparati gastroenterico e urinario, manovre invasive, anemia)
• Procedure diagnostico-terapeutiche invasive• Cardiopatie congenite• Cardiopatia acquisita• Altre condizioni: diabete, emodialisi a lungo
termine, scarsa igiene dentaria
PATOLOGIE CARDIACHE E RISCHIO DI EI
PROCEDURE/MANIPOLAZIONI % DI BATTERIEMIE
DENTI
Estrazione dentaria 15-85%
Chirurgia periodontale 32-88%
masticazioni chewing -gum 17-51%
Lavaggio denti 0-36%
Strumenti di irrigazione dentaria 27-50%
VIE AEREE SUPERIORI
Broncoscopia (tubo rigido) 15%
Tonsillectomia 28-38%
Aspirazione nasotracheale/intubazione 16%
TRATTO GASTRO-ENTERICO
EGDS 08-12%
Sigmoido/colonscopia 0-9,5%
Pasto baritato/clisma opaco 11%
Agobiopsia percutanea 3-13%
TRATTO URINARIO
Dilatazione uretrale 18-33%
Cateterizzazione 8%
Cistoscopia 0-17%
Resezione prostatica trans-uretrale 12-46%
OSTETRICO-GINECOLOGICHE
Parto per via vaginale 0-11%
Biopsia cervicale 0%
Rimozione/ inserimento IUD 0%
EZIOLOGIA I
VALVOLA NATIVA •Streptococcus spp 55-65% :
Streptococchi viridanti: 35-40%
Altri streptococchi:10-15%•Enterococcus faecalis: 10-15%•S. aureus: 10-15%•HACEK: 2-4%•Emocolture negative: 3-5%
VALVOLA PROTESICA PRECOCE: S.epidermidis > 50%, S. aureus, E. faecalis, difteroidi
TARDIVA: S. viridanti, enterococchi, S. aureus e S. coagulasi neg. nel 20%
TOSSICODIPENDENTE S.aureus:50%
Streptococcus spp: 20%
Bacilli gram neg (P. aeruginosa):20%
Candida spp: 10%
EZIOLOGIA II
NEJM, Vol 345, No 18
EZIOLOGIA SU VALVOLA NATIVA
EZIOLOGIA SU VALVOLA PROTESICA
ENDOTELIO VALVOLARE
TraumaTurbolenzaCambiamenti metabolici
AGGREGAZIONE PLT
DEPOSIZIONE FIBRINA
ENDOCARDITE TROMBOTICA
ABATTERICA
MUCOSEALTRI TESSUTI COLONIZZATI
Ecologia localeBatteriocidineProteasi Ig AAdesione batterica
TRAUMA
BATTERIEMIA
Anticorpicomplemento
ADESIONE
COLONIZZAZIONE
VEGETAZIONE MATURA
Proliferazione battericaDeposizione di fibrinaAggregazione piastrinicaProteasi extra-cellulari Difesa dai neutrofili
PATOGENESI
MECCANISMI PATOGENETICI COINVOLTI
Comuni vie d’accesso dei batteri
Comuni lesioni predisponenti
ANATOMIA PATOLOGICA
• Reperto caratteristico: vegetazioni polipoidi, costituite da ammassi di fibrina, eritrociti, leucociti e microorganismi, scarsamente vascolarizzate
• Le vegetazioni sono localizzate
di norma sui lembi valvolari
corde tendinee
endocardio murale
• Nelle EI acute:
rottura cordee tendinee
perforazione valvolare e del setto interventricolare
• Nelle EI sub-acute la vegetazione può raggiungere dimensioni ragguardevoli
SINTOMI(Mandell, Douglas e Bennet, 2005)
Febbre 80%
Brividi 40%
Astenia 40%
Dispnea 40%
Sudorazioni 25%
Anoressia 25%
Calo ponderale 25%
Malessere 25%
Tosse 25%
Lesioni cutanee 20%
Stroke 20%
Nausea/vomito 20%
Cefalea 20%
Mialgia/artralgie 15%
Edema 15%
Dolore toracico 15%
Dolore addominale 15%
Delirium/coma 10-15%
Emottisi 10%
Dolore dorsale 10%
SEGNI (Mandell, Douglas e Bennet, 2005)
Febbre 90%
Soffio cardiaco 85%
Modificazione del soffio
5-10%
Fenomeni embolici
>50%
Manifestazioni cutanee
18-50%
Noduli di Osler 10-23%
Emorragie a scheggia
15%
Petecchie 20-40%
Lesioni di Janeway
<10%
Splenomegalia 20-57%
Complicanze settiche
20%
Aneurisma micotico
20%
Clubbing 12-52%
Lesione retinica 2-10%
Segni di IR 10-25%
LESIONI CUTANEE
• Possono avere una eziologia embolica o vasculitica• Lesioni di natura EMBOLICA:
Emorragie del letto ungueale Emorragie retiniche a fiamma (segno di Litten), se con centro chiaro sono dette macchie di Roth Lesioni di Janeway: placche emorragiche non dolenti palmo plantari
• Lesioni di natura VASCULITICA: Noduli di Osler: formazioni nodulari sottocutanee, di colore rossastro, dolenti, di circa 1 cm. Si localizzano in sede periungueale
Emorragie a scheggia del letto ungueale
Petecchie sottocongiuntivali
Noduli di Osler
Noduli di Osler
Lesioni di Janeway:lesioni eritematose,emorragiche opustolosenon dolenti
COMPLICANZE
CARDIACHE
Scompenso cardiacoInsufficienza/perforazione valvolareAscesso peri-valvolareDisfunzione/distacco di protesi valvolareRottura della continuità mitro-aorticaAscesso settaleFistolePio-emopericardioInfarto cardiaco
EXTRACARDIACHE:
• Complicanze neurologiche: 40-60%• Complicanze renali:
infarto renale (31%)
glomerulonefrite acuta (26%)
nefrite acuta interstiziale(10%)
necrosi corticale (10%)• Embolie sistemiche• Febbre protratta
ISCHEMIE PERIFERICHE
Infarto intestinale
DIAGNOSI
1) Diagnosi clinica: anamnesi ed esame obiettivo
Fondamentale è il sospetto clinico
CRITERI DI SOSPETTO CLINICO DI EI
2) Indagini di laboratorio:LeucocitosiAnemiaVES, PCRMicroematuria
3) Indagini microbiologiche:EmocoltureColtura da emboli settici (lesioni cutanee)Coltura delle vegetazioni endocardiche
4) Esami strumentali :» Ecocardio transtoracico» Ecocardio transesofageo
ECOCARDIO TRANSTORACICO• Specificità: 98%• Sensibilità: 25% se vegetazioni < 5mm; 70%
se > 6mm• Nelle valvole protesiche: sensibilità del 35%• Sensibilità < 20% in soggetti obesi, con
BPCO, deformità della parete toracica• Sensibilità scarsa nella identificazione delle
complicanze cardiache (28-43%)
E’ LA TECNICA DI RIFERIMENTO IN PAZIENTI CON SOSPETTA ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA
ECOCARDIO TRANSESOFAGEO
Elevata sensibilità (75-95%) e specificità (85%-98%) anche per vegetazioni di piccole dimensioni
Indagine di 1° livello nelle seguenti condizioni cliniche:
pazienti con ‘possibile’ endocardite infettiva, in base a criteri clinici;pazienti con sospette complicanze di un’endocardite infettiva;pazienti con sospetto di endocardite infettiva su valvole del cuore destro; pazienti con sospetto di endocardite infettiva su valvola protesica o portatori di devices (ICD, pace-maker);batteriemia da S. aureus;pazienti anziani.
LE CAUSE PIU’ FREQUENTI DI FALSI POSITIVI ALL’ESAME ECOCARDIOGRAFICO:
• trombi intracardiaci non infetti• tumori filiformi (fibroelastoma papillare o
tumori endocardici fibro-elastici papillari come le escrescenze di Lambl)
• vegetazioni non infettive attaccate alle valvole (endocardite di Libman-Sacks, morbo di Behçet, sindrome da carcinoide con coinvolgimento miocardico, febbre reumatica acuta)
LE CAUSE PIU’ FREQUENTI DI FALSI NEGATIVI ALL’ESAME ECOCARDIOGRAFICO:
• Scarsa esperienza dell’esaminatore
• Vegetazioni piccole e/o mobili
• Inappropriatezza della tecnica strumentale (es. mancato utilizzo dell’ecocardiografia transesofagea).
CRITERI DI DUKE MODIFICATI
*
* Streptococchi viridanti, S. aureus, S. bovis, enterococchi, gruppo HACEK
LA DIAGNOSI DI EI E’ CONSIDERATA:CERTA se sono presenti:• 2 criteri maggiori• 1 criterio maggiore + 3 criteri minori• 5 criteri minoriPOSSIBILE se sono presenti: • 1 criterio maggiore + 1 criterio minore, • 3 criteri minoriESCLUSA se:• è presente una chiara alternativa diagnostica che
spieghi il quadro clinico• la sindrome si risolve in meno di 4 giorni di terapia
antibiotica• all’autopsia o all’intervento chirurgico, dopo meno di
4 giorni di terapia antibiotica, non si evidenziano segni di endocardite infettiva
• non sono presenti i criteri di endocardite infettiva ‘possibile’.
Reperto ecocardiograficoconsiderato tra i criterimaggiori per la diagnosidi EI: massa mobile eco-
densa adesa all’endocardio
valvolare o murale, soprattutto se localizzata nelle sedi
preferenziali, o attaccata a materiale protesico impiantato
CLINICA DELLE EI DEL CUORE DESTRO• Maggior rischio in tossicodipendenti o portatori di cardiopatie
congenite con shunt sinistro-destro o di cateteri intravascolari
• Coinvolgimento della valvola tricuspide (tossicodipendenti)
• Presentazione clinica aspecifica o tipo embolia polmonare
• Tosse e dolore toracico pleuritico nel 40-60% dei casi; rara emoftoe e
insufficienza respiratoria
• Assenza di segni/sintomi periferici o cardiaci (soffio da insufficienza
valvolare tardiva)
• Rx torace: infiltrati nodulari con o senza escavazione, focolai bpn
multi-focali, versamento pleurico, pio-pneumotorace
• Ecocardiogramma transesofageo più accurato per l’endocardite
infettiva su valvola destra polmonare o pareti cardiache, per
complicanze e coinvolgimento congiunto di valvole del cuore sinistro
ENDOCARDITE CON EMOCOLTURA NEGATIVA
• Rappresenta il 3-23% delle endocarditi infettive• Più frequentemente in causa: Coxiella burnetii,
Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Tropheryma whippeli, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum
• Fattori predisponenti: valvole protesiche, valvola aortica bicuspide, cardiopatia valvolare reumatica.
• Quadro clinico: frequente assenza di febbre• Prognosi e diagnosi ecocardiografica simile a
quelle dell’endocardite ad emocoltura positiva• Criteri di Duke meno utili per la diagnosi.
TRATTAMENTO
• Terapia antibiotica EMPIRICA
• Terapia antibiotica MIRATA
• Terapia CHIRURGICA
TERAPIA• Utilizzare un antibiotico battericida
• Se possibile basare la terapia su l’antibiogramma (terapia mirata)
• La via di somministrazione è parenterale (IV), è una patologia che si tratta in ambito ospedaliero
• Associazioni sinergiche (es:betalattamine +
aminoglicosidi)
• La durata della terapia è di 4-6 settimane
TERAPIA EMPIRICA
VALVOLA NATIVA
Ampicillina
+
Oxacillina
+
Gentamicina
VALVOLA PROTESICA
Teicoplanina
o
Vancomicina
+
Rifampicina
+
Gentamicina
PAZIENTE
TOSSICODIPENTENTE
Meticillina
+
Aminoglicoside
Teicoplanina
o
Vancomicina
+
Aminoglicoside
TERAPIA MIRATA
STREPTOCOCCHI
STAFILOCOCCOAUREO e COAUGULASI NEGATIVO
PATOGENIMENO COMUNI
TERAPIA CHIRURGICA
• Insufficienza mitralica e aortica acuta con scompenso cardiaco
• Endocardite fungina• Infezione persistente dopo 7-10 gg di terapia
antibiotica appropriata• Embolie ricorrenti nonostante adeguata terapia
antibiotica• Estensione extra-valvolare del processo
infettivo• Endocardite precoce su valvola protesica • Disfunzione di una valvola protesica
emodinamicamente significativa
PROFILASSI
E’ raccomanadata nel caso di procedure che possono associarsi alla comparsa di una batteriemia in pazienti esposti ad un rischio medio-alto di endocardite infettiva