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Esame obiettivo dell’addome
L’esame obiettivo dell’addome è composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Di solito subito dopo l’ispezione bisognerebbe fare l’auscultazione, poi si fa prima la palpazione e
poi la percussione.
ISPEZIONE
Nell’ispezione è importante focalizzare la divisione in quadranti in modo da avere un orientamento
topografico. La divisione si può fare in 4 quadranti o in 9. Quella che si fa più spesso è quella in 9
quadranti e si utilizzano 4 linee, due verticali e due orizzontali. Le due orizzontali sono la
sottocostale e la bisiliaca. Le due verticali sono le paracentrali , che corrispondono al margine
laterale del muscolo retto dell’addome, decorrono quindi a metà strada tra la linea alba e la spina
iliaca anterosuperiore, quindi a metà della linea bisiliaca. Partono dal punto emiclaveare e
raggiungono il tubercolo pubico dello stesso lato. In questo modo si ritrovano i 9 quadranti che
sono divisi in superiori, medi e inferiori. I superiori sono i due ipocondri e l’epigastrio, i medi sono i
due fianchi e il mesogastrio e gli inferiori le due fosse iliache e l’ipogastrio.
All’ispezione la prima cosa che si deve notare è ovviamente la forma dell’addome. Se l’addome è
normale si descrive come piano. La forma può cambiare in base alla nutrizione perché ovviamente
un paziente obeso avrà un addome globoso, ma un addome globoso può averlo anche un paziente
che ha molta aria nell’addome, quindi un paziente che ha meteorismo. Il meteorismo può essere
una condizione fisiologica oppure patologica, per esempio una distensione addominale si può
avere nelle occlusioni. Si può avere un addome escavato nei pazienti che sono denutriti, oppure
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un’altra forma importante è l’addome svasato anche detto addome batraciano, presente nei
pazienti che hanno un versamento ascitico massivo.
Si possono descrivere tre gradi di ascite: il primo grado è quello valutabile solo a livello ecografico,
quindi non ha un reperto obiettivo significativo. Il secondo grado si presenta all’ispezione con un
addome aumentato di volume ma simmetrico. Nel terzo grado c’è un volume tale per cui i liquidi
si distribuiscono da un lato e dall’altro dell’addome che quindi ha una forma asimmetrica.
Oltre la forma bisogna valutare il colorito cutaneo, quindi ad esempio la presenza di ittero e di
lesioni cutanee specifiche come spider nevi ecc. Ci sono poi dei segni che sono specifici
dell’addome, come alcune cicatrici, in quanto sono molti gli interventi chirurgici che possono
essere fatti sull’addome, come quelli laparoscopici, in cui c’è un accesso open in cui si vedono
direttamente i visceri.
Le più importanti sono le cicatrici lungo la linea mediana quindi le xifoombelicali , le puboombelicali
e le xifopubiche. Possono poi essere presenti quelle sottocostali che possono essere di tutta
l’arcata costale oppure emicostali. La cicatrice sotto l’arcata costale rappresenta l’accesso che si
faceva più spesso nelle colecistectomie laparotomiche. Esiste poi l’accesso lungo la linea di
Morgagni che essenzialmente corrisponde al legamento inguinale, quindi dalla spina iliaca
anterosuperiore destra alla sinfisi pubica ed è l’accesso sia per l’ernioplastica che per
l’appendicectomia. Gli accessi della laparoscopia danno una deformazione della cicatrice
ombelicale. Gli accessi per la colecisti sono sottocostali e possono essere a sinistra, a destra o da
entrambi i lati a seconda delle tecniche, più i drenaggi. Per quanto riguarda la milza, le
splenectomie in elezione avvengono in laparoscopia, in urgenza si fanno accessi sottocostali se si è
sicuri che il danno è nella regione sovramesocolica, oppure si fanno laparotomie mediane nel
politraumatizzato, nel quale più organi sono compromessi.
All’ispezione va osservata anche la cicatrice ombelicale perché potrebbe essere deformata per
l’accesso laparoscopico oppure potrebbe essere estroflessa per un aumento repentino della
pressione addominale come avviene per esempio quando si forma rapidamente un versamento
ascitico, oppure perché ci possono essere delle ernie ombelicali. Le ernie ombelicali possono
essere legate o ad una deformazione della cicatrice (ofangeli) oppure ci può essere un’ernia
ombelicale vera e propria. In questo caso non sempre è ben visibile ma si valuta alla palapazione
superficiale: posizionando un dito e chiedendo al paziente di tossire si può sentire che attraverso
la porta il sacco erniario tocca sul dito.
Si può inoltre valutare la presenza di circoli collaterali se c’è ipertensione portale, quindi il caput
medusae. Il caput medusae è molto caratteristico e molto raro, però è molto frequente che ci sia
una dilatazione del circolo delle anastomosi epigastriche, quindi è possibile osservare delle vene
ingrossate ma non la rete intorno all’ombelico.
Ci possono essere anche smagliature, distinte in strie albe o strie rubre. Quelle albe sono tipiche
del cambiamento di peso repentino, ma sono presenti anche nei pazienti che hanno scompenso
ascitico perché anche in questo caso cambia il volume addominale. Le strie rubre invece sonoindice di una disfunzione endocrina, come la sindrome di Cushing . Ci possono essere inoltre delle
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ecchimosi come il segno di Cullen (ecchimosi periombelicali) o di Grey-Turner (sui fianchi) nella
pancreatite. Le ecchimosi sono lesioni cutanee piane legate allo stravaso di emazie nel derma.
Dopo l’ispezione si fa prima l’auscultazione della palpazione e percussione altrimenti ne verrebbe
contaminta.
AUSCULTAZIONE
All’auscultazione il reperto fisiologico è il riscontro della peristalsi che non è un fenomeno
continuo, ma legato a movimenti occasionali, quindi va cercato in più punti per un periodo di
tempo abbastanza lungo. Non c’è bisogno di auscultarla in tutti i quadranti.
Per descrivere una peristalsi normale si dice che è valida o presente. Una peristalsi aumentata può essere
descritta come vivace, quella diminuita come torpida. Si definisce assente se non si sente nulla.
La peristalsi assente si associa all’ileo paralitico ovvero una condizione di occlusione, cioè alvo chiuso a feci
e gas, causata dall’assenza della contrazione della muscolatura liscia dell’intestino e quindi impossibilità altransito.
Possono essere presenti dei rumori che si auscultano nell’ileo meccanico ovvero un’occlusione
determinata però dalla presenza di un ostacolo fisico al transito che può essere all’interno del
lume, può derivare dalla parete o dagli organi adiacenti che comprimono una porzione di
intestino. L’ileo meccanico produce in una prima fase una peristalsi aumentata che si può
manifestare con dei rumori metallici che sono dovuti al fatto che la parete è cosi tesa che il
contenuto rimbalzando sulle pareti produce un suono acuto ad elevata frequenza, come un
tintinnio. Oltre ai rumori metallici possono essere presenti anche i rumori di filtrazione dovuti alfatto che ci può essere una piccola quantità di liquidi che passa attraverso l’occlusione meccanica.
Se non viene risolto l’ileo meccanico diventa ileo paralitico perché l’intestino si sfianca e la
peristalsi diventa assente . Il motivo è che molte delle occlusioni ostacolano la circolazione, in
particolare il deflusso venoso, quindi questo determina una congestione che poi porta all’ischemia
del viscere ed è questo il motivo per cui perde la sua capacità contrattile. Se non perde la capacità
contrattile uno degli eventi successivi all’ischemia è la perforazione perché ovviamente la parete
non ha più la sua capacità di resistenza alla pressione. In questo caso perforazione è causa di
peritonite che è causa a sua volta di ileo paralitico.
All’auscultazione si possono riscontrare anche i soffi vascolari. Tra questi i più diffusi , auscultabili
in mesogastrio, sono quelli dovuti all’aterosclerosi delle arterie renali, perché si producono delle
placche proprio nel punto di biforcazione di queste arterie. Queste rappresentano una causa di
ipertensione secondaria, nel 50% dei casi sono bilaterali e si può auscultare un soffio come quello
che dovrebbe auscultarsi a livello carotideo.
Anche un aneurisma dell’aorta addominale potrebbe produrre un soffio. Per aneurisma dell’aorta
si intende un aumento del diametro di più del 50% rispetto al diametro originario. L’aorta
normalmente ha un diametro di circa 3 cm. Se il diametro aumenta significa ad esempio che ho
una struttura di 4 cm dietro al peritoneo, chiaramente questo non potrà essere riscontrato con la
palpazione. Quando l’aneurisma è in fase iniziale si può avere un riscontro occasionale ecografico
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o alla tac, quindi non dà né sintomatologia né obiettività. Se un aneurisma è di grosse dimensioni è
pulsatile, quindi è possibile avere un riscontro. Potrebbe dare un soffio ed il motivo è perché di
solito c’è un trombo dentro. Nell’ aneurisma dell’ aorta addominale che nella maggior parte dei
casi è sotto renale, c’è una placca di origine aterosclerotica. Quindi fondamentalmente il soffio è
dovuto alla presenza di una placca. Quando gli aneurismi sono molto grandi possono esseresintomatici . Quello che è quasi sempre sintomatico è quello fissurato, cioè quando si crea un
piccolo buchino e comincia ad uscire un pò di sangue. Sempre sintomatico è l’aneurisma rotto,
però in quel caso il paziente ha uno shock perché sta perdendo litri di sangue al minuto ed ha
scarse possibilità di sopravvivenza. Nel caso in cui l’aneurisma sia fissurato invece è maggiore la
finestra di tempo nella quale si può intervenire. Fare diagnosi di un aneurisma con l ’esame
obiettivo è quindi una cosa rarissima. Se arriva un paziente sintomatico con un dolore che prima
era in mesogastrio ed ora è passato nei quadranti inferiori, ha un dolore peritonitico, quindi un
dolore non viscerale, ha una peristalsi torpida oppure assente, comincia ad avere i segni di shock,
quindi comincia ad essere tachicardico, tachipnoico, comincia a sudare, ad essere ipoteso, adavere confusione, mostra un rallentamento psicomotorio ed in seguito ad un emogas risulta che si
è anemizzato rapidamente bisogna prendere in considerazione che si tratti di un aneurisma
fissurato, è comunque necessaria un’ ecografia.
PALPAZIONE
La descrizione della tecnica di palpazione è diversa rispetto a quella spiegata dall ’Alloni. Ognuno
può avere una tecnica diversa. Per la palpazione superficiale si procede con la mano a piatto e si
sente con tutta la mano. Per la palpazione profonda si usano le due mani, una mano esplora e
l’altra imprime la forza. Costantino invece palpa con una mano sola, usando soprattutto le dita e
poi il palmo, in tutti i quadranti, ognuno ha il suo ordine.
La cosa importante è che prima di mettere le mani sul paziente bisogna chiedergli se ha dolore da
qualche parte, perché se si irrigidisce poi non riusciamo a palpare più nulla. Ad esempio se il
dolore è in fossa iliaca destra cominciamo a palpare dall’ipocondrio sinistro e poi scendiamo, se è
in ipocondrio destro cominciamo in fossa iliaca sinistra e andiamo dal basso verso l’alto.
La palpazione superficiale sostanzialmente non serve a niente se non nel caso in cui ci siano delle
lesioni della cute, del sottocute o della parete addominale che devono essere indagate, ad
esempio un lipoma, una massa, un ascesso, un’ernia.
Gli organi addominali si sentono con la palpazione profonda . E’importante avere chiara l’anatomia
topografica. Bisogna ricercare la presenza di masse e di dolorabilità. Se il paziente ha un dolore
spontaneo si dice che è dolente, se il dolore è provocato dalla palpazione si dice che è dolorabile.
Ci sono delle manovre per la palpazione del fegato. Si può fare a uncino o a taglio: Si inseriscono le
dita sotto l’arcata costale, si spinge tanto, si chiede al paziente di inspirare e il fegato si abbassa
perche si abbassa il diaframma. Normalmente il fegato dovrebbe essere sempre palpabile subito a
livello dell’arcata costale, quindi la fine del fegato dovrebbe corrispondere con la fine dell’arcata
costale. La consistenza è parenchimatosa, la superficie è liscia e il margine è netto. Un fegatopatologico può essere ad esempio cirrotico. In questo caso ha un margine smusso, una superficie
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irregolare e una consistenza aumentata, si possono anche sentire i noduli di rigenerazione della
cirrosi. Non sempre un fegato cirrotico è di dimensioni aumentate, anzi, un fegato con una cirrosi
molto avanzata, con una fibrosi molto avanzata, è un fegato di dimensioni ridotte. L’epatite invece
dà quasi sempre un aumento del volume, sia che sia acuta, sia che sia cronica. In questo caso, al
contrario della cirrosi, spesso è anche lievemente dolorabile, il paziente infatti riferisce unfastidio, ed è anche in genere dolente, il paziente riferisce una tensione o un peso in ipocondrio. Il
paziente cirrotico è asintomatico, sia come dolenzia che come dolorabilità.
La milza normalmente non è palpabile. Per provare a sentirla in genere si mette la mano a uncino,
quindi si aggancia l’arcata costala e si chiede al paziente di inspirare. A differenza del fegato la
milza può aumentare tantissimo di dimensioni. Il primo grado di splenomegalia si ha quando la
milza è palpabile all’arcata costale, il secondo grado si ha quando arriva all’ombelicale trasversa, il
terzo grado si ha quando è sotto l’ombelicale trasversa, quindi praticamente nella fossa iliaca.
L’unico modo per essere sicuri che è milza e non parete tesa o muscolo è sentire il polo inferiore e
sentire la differenza di consistenza. Per sentire una milza gigante bisogna quindi partire dalla fossa
iliaca e salire e ricercare il polo inferiore. Chiedere al paziente di respirare aiuta molto perche la
milza è mobile. Quindi in presenza di una milza di grandi dimensioni sarà presente una consistenza
aumentata, un margine tondeggiante che si sposta con il respiro. Dove la consistenza è aumentata
percuotendo si avrà un suono ottuso, dove la consistenza è minore sarà presente il timpanismo
enterocolico, cioè il reperto f isiologico che si ausculta nell’addome. Nella fossa iliaca sinistra ci
potrebbero essere le feci però in ogni caso la percussione delle feci è diversa dalla percussione del
parenchima.
Anche il fegato è ottuso alla percussione e la percussione aiuta nella descrizione di quanto il fegato
è debordante dall’arcata costale. Non è cosi facile definire quanto fegato è sotto l’arcata costale
quindi è necessario usare la palpazione, la percussione e il segno dello striscio. Si può descrivere
come debordante dall’arcata costale in centimetri o in dita.
Segno dello striscio: si poggia la testa del fonendoscopio sull’arcata costale destra dove siamo
sicuri che ci sia il fegato. Si comincia a strisciare sotto con il dorso del dito, con l’unghia, sulla cute,
abbastanza forte. Sentirete il vostro dito che passa sulla cute e a questo punto si comincia a
scendere. Il parenchima trasmette bene il suono perché è solido e quindi quando si passa nel
punto dove c’è il fegato sentiamo il dito che passa sulla cute. Si scende fino a quando non si sente
più il dito che scorre e questo significa che il fegato è finito.
Si potrebbe fare anche con la milza ma in realtà la milza o non la sentiamo o quando la sentiamo
siamo sicuri che sia milza. Il problema è che è difficile capire che c ’è, non quantificarla, infatti
quando la sentiamo capiamo subito che si tratta di milza. Il paziente con splenomegalia ha un
senso di peso, di ingombro e tensione. Questo paziente non si reca dal medico per il peso che
percepisce ma perchè ha emorragie, piastrinopenia, shock, ipertensione portale. Le cause di
splenomegalia possono essere infettive quindi in questo caso il paziente viene perché ha un
infezione, ad esempio perché ha una mononucleosi , HIV o malaria. Può essere dovuta ancheall’ipertensione portale, oppure può avere cause ematologiche, ci può essere una neoplasia, il
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paziente viene quindi per la febbre, per un linfoma, per anemia emolitica e quindi è pallido, stanco
e tachicardico. La splenomegalia idiopatica non esiste, le cause sono sempre più sintomatiche
della splenomegalia in sé per sé, a meno che la milza non si rompa . E’ raro che ci sia un’
indicazione chirurgica al trattamento di una splenomegalia, perche se è infettiva si risolve
l’infezione e nel caso di ipertensione portale un tempo si faceva la splenectomia ma ora non si fapiù. Il problema della splenomegalia è il sequestro che va in ordine di emivita, quindi piastrine,
globuli bianchi e globuli rossi. Gli elementi che sono mancanti all’emocromo in realtà sono in un
deposito, non è che non ci sono, quindi in realtà in qualche modo possono essere resi disponibili e
in ogni caso, togliendo la milza il paziente ha poi un rischio infettivo importante. Quindi c ’è sia il
rischio immediato che venga una sepsi improvvisa che è dovuta al fatto che si fa un intervento
chirurgico quindi si è a rischio infettivo e si sta togliendo un organo linfoide secondario
importante, oppure c’è un rischio che decresce con gli anni ma è comunque aumentato, legato al
fatto che manca la milza. Di solito la milza si toglie se si rompe oppure se si ha una sferocitosi , un
difetto congenito che porta ad un’alterazione della membrana dei globuli rossi dovuta adun’alterazione della spectrina per la quale i globuli rossi si irrigidiscono e quindi c’è emolisi . In
questo caso dato che quel bambino avrà l’emolisi per tutta la vita e la causa è la milza è preferibile
levarla per evitare splenomegalie, rotture e sequestri. Si somministra in seguito un antibiotico per
un periodo e poi poco a poco il suo sistema si adatterà e l’individuo potrà vivere tranquillamente.
PERCUSSIONE
Gli organi ipocondriaci sono ottusi. C’è un’ottusità che può essere fisiologica in fossa iliaca sinistra
o in fianco sinistro.
Sia alla palpazione che alla percussione è possibile sentire la vescica. Normalmente la vescica non
si sente, ma può essere sentita quando c’è un globo vescicale, ovvero quando la vescica è distesa e
piena di urina. Una vescica molto grande può arrivare fino all’ombelico ed è palpabile ed ottusa
alla percussione.
Nella percussione è importante cercare l’aia di ottusità epatica, perché la scomparsa ha un
significato patologico preciso ovvero pneumoperitoneo che corrisponde alla presenza di aria
nell’addome. Nel peritoneo normalmente non c’è nulla oppure c’è poco liquido. Così come l’ascite
corrisponde al versamento pleurico, allo pneumotorace corrisponde lo pneumoperitoneo ovveroaria nella cavità peritoneale. Ovviamente l’aria va verso l’alto, quindi andrà verso i quadranti
superiori. In epigastrio non ce ne accorgiamo. Il reperto normale della percussione è il timpanismo
enterocolico che si sente su tutto l’addome, tranne a livello degli organi ipocondriaci, e sulla bolla
gastrica. Quindi in epigastrio dove è presente una parte di fegato, lo stomaco e l’irradiazione della
prima porzione del duodeno tendenzialmente alla percussione è quasi tutto timpanico.
La cosa più notevole alla percussione è che in ipocondrio destro è tutto ottuso, quindi la prima
conseguenza dell’aria che sale è che l’ottusità sparisce perché sotto il dito non sarà più presente il
fegato ma l’aria che viene dall’intestino. Se la perforazione è limitata non è banale riscontrare la
presenza di aria, ma se la perforazione è massiva c’è un addome disteso, il paziente è sintomatico
e l’aia di ottusità epatica scompare. La conferma si ha con una radiografia. In una rx dell’addome
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troviamo scritto: presenza di falce sottodiaframmatica. Se dove si trova il fegato invece di essere
bianco è nero significa che c’è aria.
Non c’è un ordine per la percussione. La percussione a raggiera è solo per le masse e a volte per
l’ascite anche se in realtà quello che mi interessa sapere è se l’ascite c’è o non c’è e se è poca o se
è tanta. Non mi interessa sapere il profilo dell’ascite perché se il paziente si mette di fianco il
profilo cambia.
SEGNI
Segno di Murphy: è un segno di colecistite. Si posiziona la mano a livello della cartilagine della
decima costa nell’emicostato di destra, più o meno all’incrocio tra l’emiclaveare destra e l’arcata
costale. Si mette la mano di taglio sotto l’arcata costale. Già in questo modo se fosse presente una
colecistite dovrebbe far male. Se così non fosse dolorabile, in inspirazione il paziente ha dolore e
arresta l’inspiro.
McBurney: è un segno di appendicite. Il punto di McBurney
corrisponde all’incrocio tra il terzo medio e il terzo laterale
destro della linea che va dalla spina iliaca anterosuperiore
all’ombelico. Premendo in questo punto il paziente sente
dolore in caso di appendicite.
Lanz: è un segno di appendicite. Il punto si trova all’ incrocio tra il terzo laterale destro e il terzo
medio della bisiliaca. Anche in questo caso premendo il
paziente sente dolore.
Quando si fa l’accesso chirurgico questi punti servono a
trovare l’appendice.
Blumberg: si preme e si lascia rapidamente. Se il paziente ha
più dolore quando si lascia rispetto a quando si preme è un
segno di peritonite.
La peritonite può essere un processo generalizzato o localizzato. Se è un processo generalizzato,
ovunque si faccia il segno di Blumberg esso risulterà positivo; se è un processo localizzato
ovviamente tale segno sarà positivo solo in un dato punto. E' difficile avere una peritonite
localizzata, ma essa è in genere il tipo di peritonite dovuta ad una appendicite complicata;
Ovviamente in questo caso il Blumberg sarà positivo in fossa iliaca destra. (Per la dottoressa che fa
semeiotica chirurgica l'appendicite complicata può dare peritonite localizzata in fossa iliaca destra
come peritonite generalizzata). In un paziente che ha una clinica suggestiva di appendicite, il
Blumberg va sempre evocato perchè non si può sapere se il processo è rimasto all'interno del lume
dell'appendice o se ha interessato la sierosa. Nel secondo caso infatti si ha una appendicite
complicata e quindi il trattamento è più complesso. Le peritoniti localizzate possono trovarsi anche
nella pelvi per cui vengono chiamate pelvi-peritoniti. In questo caso di solito si tratta di patologie
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ginecologiche o urologiche, nella maggior parte dei casi, o anche di
patologie che interessano il retto.
Segno di Giordano: Con la mano a taglio si percuote posteriormente a
livello della XI-XII costa. E' positivo se tale percussione provoca dolore.
Questo segno è legato ad una infiammazione della pelvi renale:pielonefriti, calcoli.
N.B. Spesso nella diagnosi differenziale del dolore addominale ci si
dimentica sempre delle patologie urologiche, delle patologie
ginecologiche, delle patologie che sono sistemiche ma danno manifestazioni addominali
(endocrine , tossiche, sindromi uremiche) e delle patologie ischemiche sia venose che arteriose
(es. trombosi portali, mesenteriche).
Il rene si trova più o meno al livello della XII costa quindi il decorso dell'uretere all'interno
dell'addome è lungo. Una delle condizioni per cui è più facile che si abbia un dolore addominaledovuto ad una sindrome ureterale sono i calcoli. I calcoli renali originano nelle papille renali,
cadono nella pelvi e restano nella pelvi oppure passano lungo tutto l'uretere per entrare nella
vescica. I calcoli si possono bloccare nei punti di flesso del decorso ureterale che corrispondono
sulla parete addominale anteriore ai punti ureterali:
1. Giunto pielo-ureterale: punto in cui l'uretere origina dalla pelvi. Corrisponde al primo punto
ureterale, viene descritto come l'incrocio tra la linea paracentrale e la transpilorica (poiché
il termine transpilorica assume poco significato perchè non posso visualizzare il piloro, in
realtà si considera la linea sottocostale). Il giunto si trova in corrispondenza di questo
incrocio o spesso poco lateralmente rispetto ad esso.2. Punto in cui l'uretere scavalla i vasi iliaci. Corrisponde al secondo punto ureterale. Esso è
più basso rispetto al primo e corrisponde all'incrocio tra la linea paracentrale e la bisiliaca
3. Ingresso in vescica. Corrisponde al terzo punto ureterale il quale è apprezzabile dal retto.
Nel caso in cui un calcolo si sia incuneato a questo livello nell'esplorazione rettale si ha
dolorabilità nella palpazione anteriore perchè è lì che l’uretere entra in vescica. (La
manovra da fare è la stessa per la palpazione della prostata)
Questi sono i 3 punti più importanti ma ce ne possono essere anche altri.
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Oltre ai segni già spiegati ci sono altri 3 segni che si possono evocare per fare diagnosi di
appendicite. Innanzitutto bisogna tenere presente che l'appendice come posizione si trova quasi
sempre in fossa iliaca dx; le variazioni di posizione sono molto rare. L'orientamento dell'appendice
invece è variabile. (Il verme infatti può spostarsi rispetto alla base dell'appendice, la quale ,come si
è appena detto, ha sempre la stessa posizione). Normalmente il verme va verso il basso quindi
verso la pelvi ma nel 57-60% il verme è retrocecale: poiché il cieco è completamente ricoperto daperitoneo, anche la sua parete posteriore è staccata rispetto alla parete addominale posteriore; si
viene così a creare uno spazio dietro il cieco dove si può insinuare l'appendice. Se in caso di
appendicite si palpa un'appendice retrocecale dall'esterno, essa risulterà meno dolorabile rispetto
ad una appendice rivolta anteriormente. Per questo motivo la si cerca di toccare da dietro, lì dove
passano l’ileopsoas e l'otturatorio. Inducendo una contrazione di questi muscoli si può toccare
l'appendice retrocecale. Si contrae l'ileopsoas con una flessione della coscia sull'addome contro
resistenza, mentre la contrazione dell'otturatorio si evoca con una intrarotazione contro
resistenza. La resistenza è data dalla mano del medico, contro la quale il paziente spinge nei
movimenti appena citati. I muscoli contraendosi toccano l'appendice e provocano dolore. La
manovra dell'ileopsoas e dell'otturatorio (o segno dell'ilepsoas e segno dell'otturatorio) nonpossono dare un diagnosi certa di appendicite perchè tutti i processi flogistici che si possono
localizzare in quella regione anatomica possono dare dolore con queste manovre.
Manovra di Rosving: palpazione in fossa iliaca sinistra che può provocare dolore ( in questo caso il
segno è positivo) in fossa iliaca destra per irradiazione peritoneale o per spostamento dei gas
attraverso la cornice colica. Per l'appendicite questo segno è meno importante e determinante.
Segno di Rotter: dolorabilità nella palpazione del retto mediante esplorazione rettale. Questo
segno è anche definito pianto del Douglas perchè toccando il cavo di Douglas si provoca un dolore
molto forte. Questo segno è positivo nell'appendicite pur non essendone un segno specifico. Ingenere può essere positivo nei casi di versamento infiammatorio che si localizza nel cavo di
Douglas per processi flogistici che avvengono in quella regione.
N.B. Sia nella peritonite che nell'appendicite se si misura la temperatura corporea ascellare e la
temperatura rettale, c'è un aumento della differenza tra le due. Normalmente e due temperature
non sono completamente corrispondenti ma ci sono un paio di gradi di differenza. In caso però di
infiammazione peritoneale aumenta questo gap.
Ascite: raccolta di liquido nella cavità peritoneale. L'elemento chiave da capire è che questo
liquido è immobile ed è ottuso alla percussione. In posizione semisupina, i liquidi tenderanno adandare verso una direzione declive quindi l'ascite si localizzerà nei quadranti inferiori al livello dei
quali si avrà ottusità alla percussione. In genere l'andamento dell'ascite è concavo verso l'alto
come una “c” rovesciata: è più alta nei fianchi e più bassa nell'ipogastrio. All'auscultazione non si
sente molto, al massimo una peristalsi distante. Alla palpazione, difficilmente si sente il liquido, si
sente infatti più che altro un addome teso.
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Le manovre che si possono fare
in caso di ascite sono due:
Percussione combinata con le
variazioni di posizione del
paziente: questo tipo di
percussione si fa perchè si haspostamento del liquido con il
cambiamento della posizione.
Dopo la percussione normale
dell'addome si chiede al
paziente di mettersi sul fianco dx e si smuove un po' l'addome per far muovere il liquido (questa
informazione non so quanto sia attendibile). Il fianco/fossa iliaca sx, diventerà completamente
timpanico mentre l'ottusità a dx aumenterà. Se non si è ancora convinti della diagnosi di ascite
perchè magari in fossa iliaca sx ci possono essere le feci si fa rigirare il paziente sul fianco sx.
L'addome del paziente in questo caso diverrà timpanico in fianco/ fossa iliaca dx e rimarrà ottuso,
o addirittura questa ottusità aumenterà, in fianco /fossa iliaca sx.
Segno del fiotto: Segno che si evoca in due persone; si fa mettere il paziente in posizione supina,
un operatore mette una mano sul fianco dx e una sul fianco sx. Con una delle due mani, per
esempio la sx, da un colpo e dovrebbe sentire l'onda che arriva sulla mano dx. Poiché ci potrebbe
essere il movimento del grasso sottocutaneo il secondo operatore deve fermare il grasso , con la
mano sulla linea mediana. (Manovra di scarsa importanza, dubbia utilità, nonché dubbio
funzionamento).
N.B. Per l'esame obbiettivo addominale è fondamentale avere ben presenti le caratteristiche del
dolore. Il dolore addominale è una delle diagnosi differenziali più complicate perchè spesso èmolto soggettivo e perchè ci possono essere milioni di cause per il dolore addominale.
Il dolore addominale può essere di tre tipi che corrispondono a 3 eziologie diverse ( importante
incasellare il dolore correttamente in uno di questi tre tipi perchè se si sbaglia questo è alterato
tutto il percorso diagnostico):
• Viscerale: Dolore del viscere in sé per sé e che quindi proviene dal lume e dal muscolo
dell'intestino. In genere è determinato dall’attivazione dei recettori che sono appunto
sensibili alla distensione. Anche le lesioni specifiche dell'interno del viscere possono dare
un dolore viscerale; in generale tutte le alterazioni di funzione come disfunzioni dovute almeteorismo, alterazioni della peristalsi e infezioni, danno un dolore viscerale che è sordo,
profondo, non localizzabile e in genere anche dal punto di vista temporale ha una
distribuzione meno precisa. Il paziente avverte come un crampo, un peso. E' confuso sulla
localizzazione e sul momento di inizio del dolore. I dolori viscerali sono dolori colici cioè
legati alla contrazione della muscolatura: il dolore aumenta quando avviene la
contrazione peristaltica del viscere e diminuisce quando la contrazione si arresta; è quindi
un dolore che ha un andamento sinusoidale ( la parola colica renale fa proprio riferimento
a questo tipo di dolore).
• Somatico: dolore parietale, ben localizzato per cui il paziente riferisce esattamente dove
sente dolore. E' dovuto o alla compromissione del peritoneo (per esempio per una
interruzione traumatica o per una rottura), oppure è un dolore legato alla parete
dell'addome: alterazioni osteomuscolari, contratture e cose simili. La maggior parte delle
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volte è un dolore continuo, è molto sensibile alla palpazione e in genere non è un dolore
che ha delle oscillazioni coliche. Un dolore parietale per una contrattura o per un trauma
può cambiare con la respirazione.
Riferito: E' il dolore peggiore di tutti perchè è il dolore in un punto dove non c'è niente. E’ infatti
originato da una lesione che è in una parte diversa rispetto al punto in cui si avverte il dolore. N.B.
I dolori riferiti sono quelli in cui c'è un conflitto di innervazione per cui a un dermatomerocompetente per un regione cutanea si sovrappongono delle afferenze che vengono da un'altra
regione anatomica; si percepisce quindi dolore in una regione in cui non sta avvenendo nessun
processo patologico. I dolori riferiti più importanti sono l'irradiazione scapolare o in generale alla
spalla dx della colica biliare e l'irradiazione alla spalla sx della rottura della milza (segno di Kehr). Il
dolore in mesogastrio all'inizio dell'appendicite è anch'esso un’irradiazione quindi è un dolore
riferito perchè l'appendice non è in mesogastrio. Altro esempio di dolore viscerale che ha una
sorta di irradiazione perchè non ha una vera e propria localizzazione è il dolore dell'infarto
mesenterico, il quale si irradia in genere in mesogastrio. L'ischemia mesenterica può interessare
varie regioni dell'intestino ma la regione più colpita è la flessura splenica del colon ( la flessura sx
anche nota come punto di Griffith) perchè per l'anatomia della vascolarizzazione è il punto dovemanca l'arteria marginale di Drummond ovvero un' arcata anastomotica che provvede
all'irrorazione terminale del colon. Tuttavia ci possono essere ischemie dappertutto: per esempio
se interessa la mesenterica superiore tutto il tenue e metà del colon sono compromessi. In genere
il paziente riferisce dolore in mesogastrio e non nel punto in cui ha avuto veramente l'ischemia in
quanto il dolore è dovuto a una peritonite che interessa un po' tutto l'addome; avendo difficoltà
a localizzare il dolore il paziente riferisce dolore “ in mezzo” all’addome ovvero in mesogastrio. Il
paziente ha difficoltà nel localizzare il dolore in quanto diffuso, anche in caso di gastroenterite, la
quale è riconoscibile dai segni di infezione, alterazione dell'alvo, peristalsi aumentata.
N.B. Il dolore della pancreatite, che inizia più forte in epigastrio per poi interessare i due ipocondri,non può essere considerato un dolore riferito in quanto topograficamente il pancreas si trova alla
stessa altezza del dolore; non si ha il problema di avere il dolore in un punto dove non c'è niente.
Più che un dolore riferito/irradiazione, il dolore della pancreatite è una proiezione anteriore. Dopo
avere interessato l’epigastrio e i due ipocondri il dolore da pancreatite può diventare a cintura per
cui si irradia anche alla schiena; in tale condizione si ha una pancreatite necrotica emorragica che
sta digerendo il retroperitoneo. Anche in questo caso non si può parlare di irradiazione del dolore,
ma è lo stesso processo patologico che si sta estendendo posteriormente. Il dolore della
pancreatite è più un dolore viscerale; sicuramente non è somatico anche perchè non c'è
peritoneo.
L’Ulcera provoca un dolore viscerale: fa male in epigastrio perchè la localizzazione più frequente di
ulcera peptica è la prima porzione duodenale o l'antro gastrico i quali sono entrambi in epigastrio.
Se l'ulcera si complica per esempio con una perforazione, diventa un dolore somatico perchè è
diventata peritonite. Siccome attraverso la perforazione fuoriesce il contenuto gastrico si può
avere uno scolo attraverso la doccia parietocolica dx o sx che poi raggiunge la pelvi, per cui può
succedere che il dolore origini in epigastrio e poi inizi a scendere provocando dolore nei
quadranti inferiori. A questo punto si ha peritonite chimica che è dovuta alla diffusione molto
dolorosa dei succhi gastrici nel peritoneo. In questo caso, come per la pancreatite, non si può
parlare di dolore riferito perchè è il processo patologico stesso che avanza. Nei quadranti inferiori
io ho un vero processo patologico, ovvero una peritonite chimica, che sta avvenendo a quel livello,anche se l'origine di tutto è in epigastrio.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE TOPOGRAFICA:
Dolore in fossa iliaca sx:
•
Patologie ginecologiche (endometriosi , gravidanza ectopica, torsioni ovariche, rottura difollicoli, etc.)
• Patologie urologiche ( es. calcoli renali).
• Diverticolite. Essa ha la caratteristica di essere dolente, dolorabile e accompagnata sempre
da alterazioni dell'alvo o in senso stitico o in senso diarroico, febbre e leucocitosi. Se la
diverticolite è complicata, quindi perforata, si ha addome acuto e peritonite. Il peritoneo,
in particolare l'omento, si muove e ha una funzione protettiva e, soprattutto nei giovani, si
sposta nella regione dell'addome dove sta avvenendo un processo patologico
infiammatorio. Se si ha una perforazione, che può essere del sigma come del duodeno,
l'omento si disloca fino al punto in cui c'è la perforazione e cerca di chiuderla. L’omento
inoltre ricopre un ruolo immunitario oltre che meccanico attraverso un rilascio citochinicoe una diapedesi aumentata (Definizione Diapedesi: Fuoriuscita di elementi figurati del
sangue dal letto circolatorio per passaggio attraverso la parete di vasi di piccolo calibro. La
diapedesi dei globuli rossi si osserva in condizioni patologiche che comportino una
sofferenza e una abnorme permeabilità o fragilità dei vasi sanguigni capillari. La diapedesi
dei granulociti si osserva nei processi infiammatori e dipende dai movimenti ameboidi dei
granulociti stessi, che vengono richiamati nella sede dell’infiammazione per f enomeni di
chemiotassi.) Se l'omento riesce ha tappare la perforazione si ha perforazione coperta, la
quale potrebbe anche non essere trattata nel caso in cui il paziente sia così a rischio che
fare un'operazione chirurgica sia più pericoloso di lasciare la perforazione coperta.
•
Stipsi• Neoplasia del sigma, soprattuto se complicata.
• Appendicite ( per Rosving o per viscerum inversus).
• Ernia inguinale complicata. Se non complicata l'ernia
inguinale non dà sintomatologia, al massimo un
senso di peso. L’ernia complicata è strozzata per cui
il sacco erniario non è riducibile e c'è stata torsione
dei vasi. Toccando il sacco erniario si ha molto
dolore ma il sacco non è esattamente in fossa iliaca
perchè esso (va sempre considerata la posizione del
legamento inguinale) va verso la radice della cosciao verso lo scroto (a seconda che l'ernia sia indiretta
o diretta e che sia crurale o inguinale) provocando
dolore in realtà un po' più in basso rispetto alla fossa
iliaca sx.
Dolore fossa iliaca dx:
• Patologie ginecologiche
• Patologie urologiche
• Appendicite
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• Occlusioni per volvoli o aderenze: Questa causa può
essere associata al dolore in qualsiasi quadrante
dell’addome. Il volvolo è una rotazione di una parte
dell'intestino (come se si di formasse un cappio )
per cui nel punto che è attorcigliato non può
avvenire il transito delle feci e quindi il paziente siocclude. La rotazione ( quindi l'attorcigliamento,
cioè la formazione del cappio) può essere parziale o
completa; anche con una rotazione parziale si può
avere una alterazione del transito come una
subocclusione, alvo aperto ai gas ma chiuso alle feci.
Se la rotazione è completa il paziente è occluso. Ci
sono delle situazione predisponenti alla formazione
del volvolo come per esempio il dolicocolon per cui
si ha un colon più lungo del normale e che quindi è
più predisposto ad attorcigliarsi. La causa piùfrequente di volvoli sono le aderenze. Ogni volta
che si fa un intervento laparotomico si produce
infiammazione quindi si ha una reazione fibrotica: si producono tralci di fibrina che
uniscono o tra di loro le anse oppure le anse con la parete. Questi tralci, cioè le aderenze,
fanno da perno e quindi il movimento dell'intestino (che perdura nel tempo e può variare
con diversi contenuti fecali) può portare ad una mal rotazione dell'intestino stesso fino alla
formazione di un volvolo. Già di per se le aderenze possono portare a delle occlusioni
perchè possono portare ad una riduzione della dimensione del lume intestinale se
progrediscono nella loro capacità di trazione.
•
Intussuscezione: si ha quando una porzione piùdistale dell'intestino entra all'interno di una
porzione più prossimale. Paragone azzeccato è
con il telescopio, il quale è fatto da tanti cilindri
uno dentro l'altro. Il cilindro più piccolo è la
porzione distale e il cilindro più grande la più
prossimale e uno entra dentro l'altro. Anche in
questo caso una delle cause possono essere le
aderenze in quanto il movimento intestinale
oltre che circonferenziale è anche traslatorio,
per cui se la porzione distale è ferma e quellaprossimale si muove , la prossimale sale su
quella distale entrando dentro.
N.B. Sia i volvoli ma soprattuto le intussuscezioni sono più frequenti nei bambini perché se si ha
una alterazione congenita dovuta ad una malformazione durate l'embriogenesi si possono
facilmente verificare questi fenomeni. L'intussuscezione può anche coinvolgere la valvola
ileocecale attraversandola oppure essere laterale ad essa oppure può succedere che l'ileo
attraversi il cieco da sotto.
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• Diverticolo di Meckel: è un’ anomaliacongenita dovuta alla presenza di un residuo
del dotto vitellino che si organizza come un
diverticolo ovvero un sacco a fondo cieco a
livello ileale. Durante l’embriogenesi il dotto
vitellino collega il lume dell’intestino al saccovitellino, poi si atrofizza e scompare alla nona
settimana gestazionale. Questa atrofia può
essere più o meno interrotta durante
l'embriogenesi per cui si possono formare
fistole che danno secrezioni al livello
ombelicale oppure può restare questa ansa in
più a fondo cieco nota come diverticolo di
Meckel. Poichè è un difetto di embriogenesi
può avere all'interno un sacco di cose tra cui anche mucosa gastrica: ci sono delle ulcere
peptiche del diverticolo di Meckel che sono la causa più frequente di sanguinamentodell'intestino nel bambino e naturalmente danno dolore.
• Ileiti terminali: tutti i processi patologici che interessano l'ultima ansa ileale. Esse hanno
una diagnostica differenziale complessa perchè tra queste ci sono il morbo di Crohn
(malattia infiammatoria dell'intestino), ileite da reflusso che è una conseguenza della retto
colite ulcerosa (un'altra malattia infiammatoria dell'intestino), i linfomi dell'ultima ansa del
tenue (per le placche di Peyer), la tubercolosi intestinale che va nell'ultima ansa ileale.
• Blocco della valvola ileocecale da ostruzione
Dolore in ipogastrio :
•
Cistite: causa in assoluto più comune di dolore in ipogastrio.• Patologie ginecologiche in particolare quelle riguardanti l’utero.
• Patologie del globo vescicale ( no prostatite perché essa da un senso di peso perineale).
• Appendicite
• Diverticoli al livello del sigma: il sigma inizia dalla fossa iliaca sx , poi va nell’ipogastrio per
poi anteriorizzarsi e raggiungere la pelvi.
Dolore fianco sx:
• Patologie renali: la più comune sono i calcoli in quanto il primo punto ureterale coincide
con l’incrocio dei quattro quadranti (in quanto è all’incrocio tra la paracentrale e la
bisiliaca) per cui il dolore può essere riferito in fianco sx (soprattutto), in mesogastrio, inipocondrio sx e in epigastrio. E’ difficile che faccia male il rene, se fa male è dolorabile per
esempio per una pielonefrite ed è positivo il segno di Giordano. Il problema è che il rene è
retroperitoneale quindi le irradiazioni sulla parate anteriore dell’addome è molto tenue
• Neoplasie
• Coliti : infettive, infiammatorie etc.
Dolore fianco dx:
• Tutte le patologie elencate per il fianco sx. N.B. per la presenza delle due logge
parietocoliche se si ha un dolore per uno scolo di sangue o di bile o di succo gastrico , si
può avere dolore in questa regione prima di arrivare nei quadranti inferiori.
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Dolore in mesogastrio:
• Rottura o fissurazione di un aneurisma dell’aorta.
• Dolore diffuso (come per una gastroenterite) che il paziente riferisce in mesogastrio.
• Fase iniziale dell’appendicite
• Ischemia intestinale
Dolore in ipocondrio dx:
• Epatiti
• Colecistiti
• Patologie portobiliari
• Pleuriti e polmoniti ( in quanto il polmone è subito sopra l’ipocondrio)
• Patologie diaframmatiche
Dolore in ipocondrio sx:
•
Polmoniti e pleuriti• Infarto del miocardio specialmente inferiore (si può irradiare anche in epigastrio, al giugulo
e al braccio )
• Infarto mesenterico: specialmente al punto di Griffith
• Patologie spleniche: rottura della milza, infarto splenico etc.
• Patologie gastriche: specialmente gastrite perché per esempio l’ulcera peptica può anche
essere in ipocondrio sx ma è più facile che sia in epigastrio.
Dolore in epigastrio:
• Patologie gastriche e duodenali. Gastrite e reflusso non sono la stessa cosa! Il reflusso
gastroesofageo dà dolore retrosternale (pirosi retrosternale ). La gastrite è una diagnosiistologica cioè non si può dire che un paziente ha la gastrite finchè non fa una gastroscopia
dove gli fanno una biopsia dove un anatomopatologo dice che c’è un infiltrato
infiammatorio come da gastrite. L’Ulcera peptica nei giovani si localizza più nel duodeno
perché la causa è nel 99% dei casi l’infezione dell’helicobacter pylori mentre l’ulcera
gastrica è tipica degli anziani : 70 % da helicobacter pylori e nel 25% da FANS.
• Infarto del miocardio
• Patologie pancreatiche
N.B. La dispepsia è un sintomo. Unico caso in cui la dispepsia è una diagnosi è nella dispepsia
funzionale cioè in caso di alterazione della peristalsi o della secrezione gastrica per cui non si hauna patologia organica ma una sindrome dispeptica cioè un senso di pienezza, dolore o mancata
digestione.
Elisa D’Ascoli e Flavia Dosa