Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Milano
Lezione 5“Concetti generali di approccio al Trauma ”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Obbiettivo della Lezione
ABCDE per il traumaTraumi particolariValutazione secondariaFerite,emorragie e amputazioniMovimentazione delle frattureLesioni della colonna vertebraleEstrazione del casco
Il paziente politraumatizzatoIl trauma è una lesione più o meno estesa, prodotta da un'azione violenta esterna all’organismo
Il Politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei con possibili compromissioni delle funzionirespiratoria e/o circolatoria.
Prima causa di morte sotto
40anni
75% lesioni al S.N.C.
Lesioni al rachide cervicaleIl trauma “cervicale minore” (a seguito di impatto traumatico) fa
riscontro un quadro radiologico per lo più normale ed una contrattura muscolare antalgica variabile per entità, estensione,
durata, spesso associata a perdita della lordosi (curvatura) cervicale.
Tali sintomi sono causati da lesioni traumatiche dei tessuti molli, delle strutture capsule-legamentose, dei dischi intervertebrali.
I sintomi più frequentemente riscontrati sono:Cervicalgia
CefaleaNausea
dolore agli artinevralgia occipitale
parestesie (formicolio agli arti)ipoestesie (diminuzione della sensibilità tattile)
disturbi visivi
In caso di trauma
IMMOBILIZZAZIONE DEL
RACHIDE CERVICALE
La posizione neutra
All’interno del canale vertebrale decorre il midollo spinale. Quando la testa è perfettamente allineata con il corpo, il midollo spinale all’interno del canale vertebrale trova il suo maggiore spazio e questo lo si ottiene ricercando la posizione neutra.
La posizione neutra
POSIZIONENEUTRA
POSIZIONENON CONTROLLATA
La posizione neutra
90°
A Valutazione della coscienzaValutazione della pervietà delle vie aeree
Airways
Immobilizzazione del capo e posizione neutra del capo
La valutazione primaria nel trauma A
Posizionamento di collare rigido o mantenimento dell’immobilizzazione manuale
Perché è diverso nel trauma?
• Immobilizzazione rachide cervicale:
B Valutazione dell’attività respiratoria
Breathing
Valutazione della meccanica respiratoria(ispezione torace)
La valutazione primaria nel trauma B
Perché è diverso nel trauma?
ISPEZIONE ACCURATA DEL TORACE
• Simmetricità
• Segni di contusione
• Corpi penetranti
• Segni di fratture costali
EmotoraceTamponamento cardiacoPneumotorace aperto o ipertesoVolet costale
C Valutazione del circolo
Circulation
Verifica emorragie esterne
La valutazione primaria nel trauma C
Perché è diverso nel trauma?
Presenza emorragie esterne\interne
La cute (colore,temp.,umidità)
Segni di shock
Pallido, sudato, pressionebassa, polso piccolo e
frequente, respiro superficiale
non cosciente,non risponde agli stimoliUnresponsive
risponde allo stimolo dolorosoPain
risponde alla voceVerbal
sveglio, vigile e coscienteAlert
D Valutazione neurologica secondola scala AVPU.
Disability
La valutazione primaria nel trauma D
Perché è diverso nel trauma?• Misura delle pupille
• Riflesso fotomotore
• Risposta verbale
• Riposta motoria
• Più precisa
• Tipo di risposta
• L’attribuzionedi un punteggio.
Scala di Glasgow
APERTURA OCCHISPONTANEA 4A COMANDO 3AL DOLORE 2 NESSUNA 1
RISPOSTA VERBALEORIENTATA 5 CONFUSA 4INAPPROPRIATA 3INCOMPRENSIBILE 2NESSUNA 1
RISPOSTA MOTORIAESEGUE I COMANDI 6LOCALIZZA LO STIMOLO DOLOROSO 5RETRAE ALLO STIMOLO DOLOROSO 4FLETTE ALLO STIMOLO DOLOROSO 3ESTENDE ALLO STIMOLO DOLOROSO 2NESSUNA RISPOSTA 1
Punteggio:
sotto 12 devono porre in allarme il soccorritore.
8 compromissione
ESguardo d’insieme con particolare riferimento alla postura e al rapporto paziente/ambiente.Spogliare il paziente allo scopo di identificare tutte le possibili lesioni e segni di trauma.
Exposure
La valutazione primaria nel trauma E
Perché è diverso nel trauma?
Deve essere accurata:
Le lesioni devono essere ben localizzate.
Prima di muovere il paziente devo essere sicuro di quello che ha
Esposizione
• Trauma Cranico• Trauma Toracico• Trauma Addominale
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Traumi particolari
Attraverso forze di impatto o inerziali, da accelerazione o decelerazione si verificano delle alterazione all’ equilibrio anatomo-
funzionale del cranio/ cervello (che possono essere interne o esterne) e dar
luogo a modificazioni dello stato di coscienza più o meno grave
•Commozione cerebrale•Contusione cerebrale•Ematoma sub-durale•Ematoma extra-durale
Il trauma cranico
Entità clinicheCommozione cerebrale
E’ l’improvvisa perdita di coscienza che subentra dopo un trauma cranico, con durata
max di 30 minutiLo stato di coma superficiale, con presenza
di riflessi.
talvolta termina con alterazioni del tono dell’umore, con euforia, crisi ipomaniacali,
residua sempre una lacuna mnesica .
Entità clinicheContusione cerebrale
Per effetto del colpo o del contraccolpo traumatico il tessuto cerebrale subisce una
lesione.
La clinica dipende dai danni secondari (edema ed ipertensione endocranica ecc.)
Entità clinicheEmatoma sub-durale
E’ di origine venosa, a sviluppo lento, dopo un intervallo lucido di alcuni giorni,
compaiono i segni neurologici che variano a seconda della sede interessata e sono
accompagnati da irrequietezza, cefalea, sonnolenza, crisi epilettica
Entità clinicheEmatoma extra-durale
E’ di origine arteriosa (in genere si ha lacerazione dell’arteria meningea media) a
sviluppo rapido e si arriva rapidamente ai segni classici di ipertensione endocranica
I primi segni e sintomi
• SONNOLENZA• CEFALEA• VOMITO O NAUSEA• AGITAZIONE, SOPORE, CONFUSIONE• AMNESIA• PERDITA DI COSCIENZA• FERITE DEL CRANIO
Facoltà di Medicina e Chirurgia
ECCHIMOSI PERIPALPEBRALE O RETROAURICOOLARE (Più tardivo)TURBE DELLA COSCIENZA FINO AL COMADEVIAZIONE DELLO SGUARDO bambolaALTERAZIONI DEL RESPIROPERDITA DI URINE / FECIANISOCORIABRADICARDIACONVULSIONIVOMITO A GETTOEPISTASSIOTORRAGIAOTORREA
I primi segni ipertensione endocranica
Trattamento
•Supino e con la testa in asse. Posizione neutra
•Controllo respirazione, perché le condizioni del paziente possono aggravarsi rapidamente.
•Medicare e coprire delicatamente eventuali ferite.
•Non impedire la fuoriuscita del sangue
•Tenerlo tranquillo rispondendo alle sue eventuali domande ed evitare di farne: può non ricordare.
Trauma Toracico
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Trauma Toracico
Facoltà di Medicina e Chirurgia
1) Pneumotorace o Pnx2) Volet costale3) Tamponamento cardiaco4) Emotorace massivo
Le lesioni che possono compromettere acutamente la ventilazione
Pneumotorace:spontaneo o traumatico• Un trauma toracico sia aperto che chiuso
• L’aria entra nel cavo pleurico e non esce
• Il polmone collassa
Enfisema sottocutaneo. Uscendo dal torace si infiltra nel sottocute
Giugulari turgide per il ridotto scarico
Deviazione della trachea spostamento del mediastino
Ridotto ritorno venoso. Polso periferico assente.
Tachipnea, dispnea.ACC
SegniPneumotorace aperto
Pneumotorace aperto
Medicazione sub-occlusiva su 3 lati della ferita, che permette all’aria di uscire durante l’espirazione ma non di entrare durante l’inspirazione.
Trattamento:
Volet costaleLesione legata alla presenza di fratture coinvolgenti le stesse costole in più punti, con formazione di un lembo di torace che rimane immobile o presenta movimento paradosso
Tamponamento pericardico
Sangue nel sacco pericardico tale da compromettere la fase diastolica del ciclo cardiaco
Giugulari turgide per il ridotto scarico
Segni di shock cardiogeno: Tachicardia, dispnea, Vasocostrizione periferica.
Polso periferico assente.ACC
Segni
Trauma addominaleLesioni addominali aperte:
Armi da taglio e da fuoco, da materiali taglienti in incidenti automobilistici, urti vari
Lesioni addominali chiuse:
Contusioni e lacerazione di organi e vasi causati da particolari meccanismi di lesioni.
Massaggio cardiaco sbagliato!
Trauma addominale
Segni di contusione sull’addome
Addome contratto
Dolore addominale
Nausea
Tosse o vomito
Shock
Segni e sintomi
Trauma addominale
ABCDE
Posizione antalgica (quella che fa meno male al paziente) se possibile
Controllo delle emorragie
Se eviscerazione coprire gli organi e non cercare di farli rientrare
Fissare gli oggetti penetranti e non estrarli
Trattamento:
La valutazione secondariaUna valutazione più approfondita.
Valuteremo:
•Aspetto Generale
•Esame obiettivo testa-piedi
Cercheremo per ogni distretto corporeo
• Segni di sofferenza
• Gonfiori
• Deformazioni
• Emorragie
testa
collo
torace
addome
arti
•Accurata nei tempi e nei modi•Precisa nei movimenti
Esame Testa Piedi
DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME
In pz. senza storia di epilessia
Crisi tonico-cloniche
Anisocoria (può essere preesistente), midriasi
Segni di sospetta lesione intracerebraleEncefalo
•Otorragia e/o otoliquomea•Segno del procione •Ematoma mastoideo
Segni di sospetta fratturaBase
•Fratture con emorragia massiva •Ferite penetranti •Lesioni bulbi oculari
Possibile compromissione vie aeree
Esterno faccia
•Affondamenti •Ferite penetranti
Palpazione teca vertice base
Esterno cranio
Testa
DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME
•Mobilità 4 arti •Sensibilità 4 arti
Segni e sintomi di sospetta lesione midollare
Rachide
•Ematomi pulsanti •Ferite penetranti
Possibile compromissione vie aeree e vasi
Tessuti molli
Collo
•Ferite penetranti •Lesioni aperte, fratture esposte
IspezioneOrgani pelvici
Dolore alla compressione ali iliache
Segni di sospetta frattura
Cingolo pelvico
BACINO
Resistenza, dolore, peritonismoPalpazione
Addome che si distende
Ferite penetrantiIspezione
Parete
ADDOME
DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME
Addome e bacino
Amputazioni prossimaliControllo polsi prima e dopo
Frattura 2 o + ossa lungheAllineamento, splinting
Ossa, articolazioni
Assenza dei polsi femorali in paziente con polsi centrali validi: sospettare lesione aortica
Controllo polsi femorali e periferici
Vasi
Rottura vasi arteriosi maggiori
Ricerca foci emorragici non identificati durante la primary
ARTI
DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME
Arti
Ferite penetrantiPotenziali lesioni vascolari maggiori
•Enfisema sottocutaneo •Assenza-riduzione monolaterale M.V.
Segni di probabile PNX
Volet costaleFratture costali + contusione polmonare severa sottostante
Lesioni polmonari
< 90% in ossigenoSaturazione 02
•Frequenza > 29 nell'adulto •Distress respiratorio
Carattere e frequenza del respiro
Attivitàrespiratoria
TORACE
Torace
lesioni gravi della cute, vascolari, nervose, ossee e articolari
· abrasioni· escoriazioni · ferite da taglio o da punta· ferite lacero – contuse
Le ferite
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Esterne= si vede sangue+/- stato di shock
Interne= non si vede sangue+stato di shock
Ferite Emorragie
Cosa Fare
• Cercare complicanze sensitive,motorie
• Fasciare senza stringere o tamponare
• Coprire con garze sterili o teli puliti
• Disinfettare la cute adiacente e non la ferita
• Pulire la ferita da materiale estraneo
• Trovare e scoprire bene la ferita
COME FERMARLA? (compressione)
Diretta sulla ferita con untampone (delle garze)
Manuale sul decorsodell’arteria principale
E’ Difficile vedere un’emorragia arteriosa
• Omerale• Ascellare• Femorale• Poplitea• Tibiale
Punti di compressione
Sono traumatismi gravi, spesso associati a traumidi altri distretti
Possono dare luogo a sanguinamenti massivi
Amputazioni
Compressione MANUALE sul decorso dell’arterialavare la ferita o il moncone con soluzione fisiologica ed
avvolgerla in un telo sterile
portare sempre in ospedale la parte avulsa o amputata insieme alpaziente
lavare la parte avulsa o amputata con soluzione fisiologica mettere il ghiaccio ( non a diretto contatto con la parte) e
trasportarla in un sacchetto
annotare sul sacchetto : contenuto, nome del paziente, data e ora in cui la parte è stata avvolta ed immessa nel sacchetto
informarsi sull’ora probabile dell’avulsione o amputazione
Cosa Fare
Distorsione e Lussazione
Tipologie delle frattureUna frattura è un'interruzione della continuità di un ossoche si verifica solitamente in seguito a un evento traumatico.
IncompletaComplicataEsposta
Visualizzare l’area traumatizzata Valutare il polso, la sensibilità e la motilitàCoprire con un telo sterile la ferita prima di immobilizzare la
frattura Mai schiacciare il moncone osseo contro la pelle Immobilizzare l’articolazione sopra e sotto la frattura Cercare e ricercare il polso distale Immobilizzare ogni frattura prima di muovere il paziente
Cosa Fare
Dolore violento, deformazione dell'arto, gonfiore, incapacità funzionale e dei movimenti, tumefazioni ed
ecchimosi (anche dopo alcune ore)
Sintomi e segni
• minimizza il dolore ; previene un ulteriore danno ai muscoli, nervi e vasi sanguigni ; evita che una frattura chiusa diventi aperta ; riduce l’emorragia e l’edema
Perchè ri-allineare
SEGNI: dolore alla schiena,disturbi della sensibilita’ e/odella motilita’ degli arti.Perdita del controllo degli sfinteri,arresto respiratorio, shock spinale
•Lesioni della colonna
Le lesioni della colonna possono risultare da una combinazione di questi meccanismi di lesione:
•carico assiale •flessione •estensione •rotazione •inarcamento laterale
Cosa Fare
Lasciare a terra il paziente
Mantenere il rachide del pazientein posizione neutra
Attendere il mezzo di soccorso
Il fatto che al pz. non faccia maleil collo non è sinonimo di gravità!
• Far alzare o mettere il paziente seduto
• Far ruotare il collo al paziente anche se non ha dolore
• Sollevare il paziente per mani e piedi
NON…
• Organizzare un numero minimo di persone (3 o 4)
• Usare un supporto rigido per spostarlo
Come movimentare
Estrazione del Casco
Obiettivo: Eseguire la manovra corretta
Come eseguire la manovra
• Il primo soccorritore estrae il casco e immobilizza manualmente il rachide
• Il secondo soccorritore sorregge la testa e immobilizza con un presidio il rachide
• Lasciare il casco per paura che il cranio si apra a metà
• Non togliere gli occhiali al paziente
• Non tagliare il cinghietto quando questo non èpossibile aprirlo
ERRORI GRAVI
IMPORTANTE:Togliere il casco al
paziente se NON RESPIRA!