Fausto NicoliniFausto Nicolini
La medicina interna nell’ambito La medicina interna nell’ambito del Sistema Sanitario Regionale: del Sistema Sanitario Regionale:
quale identità e quale ruolo?quale identità e quale ruolo?
Reggio Emilia, 18 marzo 2009Reggio Emilia, 18 marzo 2009
Fausto NicoliniFausto Nicolini
La UO e il Modello La UO e il Modello Dipartimentale di Area Dipartimentale di Area
Internistica di ospedale: Internistica di ospedale: l’esperienza della AUSL di l’esperienza della AUSL di
Reggio EmiliaReggio Emilia
Fausto NicoliniFausto Nicolini
“Non morirei mai per le mie idee...
potrei essermi sbagliato”
Bertand Russell (1872-1970)
B. RussellB. Russell
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Il nuovo ospedaleIl nuovo ospedale
Nella evoluzione delle funzioni dell’ospedale in relazione ai cambiamenti demografici, epidemiologici, sociali, culturali, tecnologici , per leggere la nuova complessità e i nuovi bisogni va ripensato nella rete il ruolo degli ospedali di piccole-medie dimensioni (ex ospedali di zona della Riforma Mariotti 1968)
Un modello per:
• piccoli ospedali
• sistema in rete (funzioni hub e spoke, percorsi clinico assistenziali)
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Presidio ospedaliero provincialePresidio ospedaliero provinciale
1 Azienda Ospedaliera
2 Case di Cura accreditate
1 Presidio Ospedaliero unico provinciale AUSL
• 5 stabilimenti ospedalieri
• 10 dipartimenti aziendali
• 2 dipartimenti interaziendali
510.00Residenti
45 Comuni
6 distretti
770 PL
(855 nel 1998)
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Prima fase: dipartimenti di presidio Prima fase: dipartimenti di presidio trasversali monodisciplinaritrasversali monodisciplinari
Uniformare comportamenti Equità
Funzione rappresentativa (non gestione del contesto)
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Seconda fase: dipartimenti Seconda fase: dipartimenti ospedalieri pluri-disciplinariospedalieri pluri-disciplinari
Gestione del contesto
Rischio autoreferenzialità Disomogeneità
Hic etNunc
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Ricostruzione di una visione Ricostruzione di una visione aziendaleaziendale
Rischioautoreferenzialità
•Comportamenti uniformi• Condivisione Linee Guida
•Benchmark e Audit• Implementazione
Best practice•Definizione PCA
Coordinamenti aziendalied interaziendali
(dipartimenti, programmi, reti funzionali,coordinamenti, network)
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Dipartimenti internisticiDipartimenti internistici Unità Internistiche Multidisciplinari
• Team multidisciplinari (con UOS specialistiche)
• Percorsi clinico-assistenziali sulla cronicità (integrazione con territorio/cure primarie)
• Percorsi clinico-assistenziali nella rete ospedaliera hub e spoke
• Livelli di intensità assistenziale
• Appropriatezza di setting assistenziale e unità operative semplici specialistiche
• Clinical Governance (PDT, audit, valutazione performance)
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Team multidisciplinariTeam multidisciplinari
Modello per ospedali di piccole-medie Modello per ospedali di piccole-medie dimensioni (senza UO specialistiche)dimensioni (senza UO specialistiche)
Multidisciplinarietà:Multidisciplinarietà:
Es. trattamento dello scompenso cardiaco Es. trattamento dello scompenso cardiaco
Es. trattamento strokeEs. trattamento stroke
Es. trattamento paziente oncologicoEs. trattamento paziente oncologico
Es. degenza paziente diabetico complicatoEs. degenza paziente diabetico complicato
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Per impedire che nell’NHS si verificassero altri casi tipo Bristol il Kennedy Report ha presentato 198 raccomandazioni per il
miglioramento dell’organizzazione e della cultura del NHS.
Tra queste la raccomandazione 57 sottolinea l’importanza dello sviluppo del teamwork nonché del clinical audit and reflective
practice.
Il Kennedy Report e la Il Kennedy Report e la raccomandazione 57raccomandazione 57
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Una definizione di TeamworkUna definizione di Teamwork
Lavorare in un team multidisciplinare/professionale non vuol dire incollare in serie un numero variabile di
consulenze e punti di vista,ma condividere la conoscenza, i saperi professionali, la metodologia di lavoro, gli strumenti,
ma soprattutto la gestione del paziente e gli obiettivi da raggiungere adattando l’organizzazione ai suoi bisogni. In poche parole contrastare la frammentazione specialistica per una presa in carico globale e una ricostruzione olistica della persona che rimane sempre stabilmente al centro del
percorso.
Fausto NicoliniFausto Nicolini
PCA sulla cronicità PCA sulla cronicità Modello “disease management”Modello “disease management”
Integrazione con le Cure PrimarieIntegrazione con le Cure Primarie
Scompenso cardiacoScompenso cardiaco Pneumopatia cronicaPneumopatia cronica Paziente oncologico (es. studio Paziente oncologico (es. studio follow follow up mammella)up mammella) Paziente diabetico Paziente diabetico Trattamento domiciliareTrattamento domiciliare Gestione integrata LD/RSAGestione integrata LD/RSA Dimissioni protetteDimissioni protette Progetti integrati (telemedicina)Progetti integrati (telemedicina)
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Percorsi nella rete ospedaliera Percorsi nella rete ospedaliera Modello hub-spokeModello hub-spoke
Cardiopatia ischemica acuta (PTCA Cardiopatia ischemica acuta (PTCA primaria, PTCA on line, primaria, PTCA on line,
programma cardiologico)programma cardiologico)
Paziente oncologico (RT)Paziente oncologico (RT)
Autosufficienza posti lettoAutosufficienza posti letto
Gastroenterologia ed endoscopia Gastroenterologia ed endoscopia digestiva (programma digestiva (programma
interaziendale)interaziendale)
Fausto NicoliniFausto Nicolini
PCA dolore toracico e IMAPCA dolore toracico e IMA
DEU
CardiologiaAO
OBI
UTICP
PDT
PRIMARER
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Livelli di intensità assistenzialeLivelli di intensità assistenziale
Riqualificazione delle UTIC in aree Riqualificazione delle UTIC in aree multidisciplinari (PL multidisciplinari (PL
monitorizzati)monitorizzati)
Degenza acuti /lungodegenzaDegenza acuti /lungodegenza
Osservazione breve intensivaOsservazione breve intensiva
Day serviceDay service
Day hospitalDay hospital
Regime ambulatorialeRegime ambulatoriale
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Appropriatezza organizzativaAppropriatezza organizzativa
Trattare (prendersi cura) in sicurezza del paziente giusto nel posto giusto nel modo giusto e nel tempo giusto con il giusto consumo di
risorse.
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Appropriatezza di settingAppropriatezza di settingPOSTI LETTOPOSTI LETTOMONITORIZZATIMONITORIZZATI
Cardiopatia ischemica, stroke, Cardiopatia ischemica, stroke, pneumopatia con ventilazione non pneumopatia con ventilazione non invasivainvasiva
OBIOBI Case mix 70% cardiologicaCase mix 70% cardiologica
Es. Protocollo dolore toracicoEs. Protocollo dolore toracico
DHDH Oncologia: Oncologia:
ChemioterapiaChemioterapia
Interventi diagnostica invasivaInterventi diagnostica invasiva
DAY SERVICEDAY SERVICE Percorso diagnosticoPercorso diagnostico
AMBULATORIALEAMBULATORIALE DiabetologiaDiabetologia
Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Clinical governanceClinical governance
Evidence-Based Practice and Policy
Accountability and
Perfomance
Risk management
Systems for Quality
Audit and
Evaluation
Technology
Assessment
Managing Resources and Services
Reliable Data
Learning
culture
Research
And
Development
Co-Ordinated Clinical Governance
L’albero diChambers
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Il lascito spirituale di E. A. Codman)Il lascito spirituale di E. A. Codman)
“ Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare quali siano i punti forti o deboli, confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell’anzianità o delle convenienze del momento, discutere non solo i loro successi,ma anche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti. Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno”
Ernest Amory Codman
[Massachusetts General Hospital, 1914]
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Codman oggiCodman oggi
“ “ Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati risultati (PERFORMANCE)(PERFORMANCE) per accertare quali siano i punti per accertare quali siano i punti forti o deboli forti o deboli (AUDIT)(AUDIT) , confrontare i loro esiti con quelli di , confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali altri ospedali (BENCHAMRAK,LAGUES TABLE)(BENCHAMRAK,LAGUES TABLE) , trattare solo i , trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro (CLINICAL COMPETENCE, APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA (CLINICAL COMPETENCE, APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DIDI SETTING),SETTING), assegnare per il trattamento i casi ai medici assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell’anzianità o delle sulla base di criteri migliori dell’anzianità o delle convenienze del momento convenienze del momento (MERITOCRAZIA, COMPETENCE),(MERITOCRAZIA, COMPETENCE), discutere non solo i loro successi,ma anche i loro errori discutere non solo i loro successi,ma anche i loro errori (AUDIT, RISK(AUDIT, RISK MANAGEMENT),MANAGEMENT), collegare la loro carriera alla collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti qualità del loro lavoro con i pazienti (VALUTAZIONE DEI (VALUTAZIONE DEI RISULTATI).RISULTATI). Queste opinioni non saranno giudicate Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno”eccentriche tra qualche anno”
Fausto NicoliniFausto Nicolini
Clinical Governace per i cliniciClinical Governace per i clinici
Per i clinici la Clinical Governance è essenzialmente rendersi conto, per rendere conto.
(auditing e accountability)
Elio Guzzanti
Fausto NicoliniFausto Nicolini
GrazieGrazie
Reggio Emilia,
Vele di Calatrava
Viandante, le tue orme sono il tuo cammino e nient’altro; viandante, non esiste una strada, la strada si fa camminando. Camminando si fa la strada, e quando ti guardi indietro, vedi la terra che mai tornerai a calpestare. Viandante non esiste una strada, solo le stelle sopra il mare.
Antonio Machado