FEGATO
• Esame Rx diretto• Colecistografia per via orale• Ecografia• TC• RM
• Biopsia percutanea “guidata”
• Diagnostica Radioisotopica• Angiografia
SEGMENTAZIONE EPATICA
-Ciascun segmento è in rapporto con un peduncolo costituito da un ramo arterioso, da un ramo portale e da un ramo biliare
- Base della moderna chirurgia
- 8 segmenti
Il fegato può essere diviso
da una linea immaginaria che corre tra la vena cava inferiore e la fossa colecistica, corrispondente alla scissura portale principale (entro cui decorre la vena sovraepatica sagittale)
in due parti:
emisfero destro ed emisfero sinistro.
• Emisfero destro: corrisponde al lobo di destro.
• Emisfero sinistro: corrisponde al lobo di sinistro.
Le vene sovraepatiche destra e sinistra separano ulteriormente questi due parti in 4 settori.
• Settore laterale destro• Settore laterale sinistro• Settore paramediano destro• Settore paramediano sinistro
Un quinto settore, il dorsale, corrispondente al lobo caudato, è localizzato anteriormente rispetto alla vena cava inferiore e posteriomente rispetto all’ilo epatico ed il ligamento venoso.
Il settore paramediano sinistro e i settori laterali possono a loro volta essere suddivisi ciascuno in due segmenti.
In tale modo avremo complessivamente 8 segmenti, ciascuno dotato di autonomia anatomo-funzionale.
Segmento 1
corrisponde al lobo caudato
Segmento 2 e Segmento 3
dalla suddivisione del settore laterale sinistro
Segmento 4
• corrisponde al settore paramediano sinistro.
• è separato dal segmento 3 dal ligamento rotondo e vie delimitato a destra dalla linea vena cava-colecisti passante l’ilo, corrispondente alla vena sovraepatica sagittale.
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Segmento 5 e Segmento 8
• Corrispondono al settore paramediano destro.
• Sono separati tra di loro dal ramo portale destro, rispetto al quale si collocano l’uno davanti, l’altro di dietro.
Segmento 6 e Segmento 7
• Corrispondono al settore laterale destro.
• Si trovano lateralmente rispetto alla vena sovraepatica di destra.
• Sono separati tra di loro dal prolungamento ideale del ramo portale destro fino al margine epatico di destra.
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• Il fegato può essere suddiviso in due parti: lobo destro e lobo sinistro, il primo comprende i segmenti 5°, 6°, 7° e 8°, il secondo comprende i segmenti 2°, 3° e 4°.
• Il lobo caudato corrisponde al segmento 1°.
In conclusione
Varianti anatomiche
• Ipo-agenesia del lobo sinistro, talora parziale (S 4°).
• Ipogenesia del lobo caudato (S 1°).• Ipertrofia del lobo caudato (S 1°).• Lobo di Riedel: prolungamento in senso caudale
del lobo di destra, fino al disotto del polo inferiore del rene di destra.
• Rientranze (con aspetto ondulato) della faccia diaframmatica del fegato (per inserzioni costali del diaframma).
Ipogenesia del lobo
sinistro
Lobo di Riedel
Rientranze per inserzioni costali del diaframma.
Epatopatie diffuse
• Steatosi
• Cirrosi
• Epatite acuta
• Epatite cronica
• Colangite sclerosante
• Fegato da stasi
Informazioni cliniche e di laboratorio
(necessarie per poter eseguire correttamente l’esame ecografico del fegato).
Ecografia negativa
Non esclude una malattia diffusa del fegato
Steatosi
• Accumulo di trigliceridi all’interno degli epatociti sotto forma di goccioline di diverse dimensioni.
• Etiologia: alcool, obesità, dislipidemia, diabete mellito, farmaci (steroidi), m.di Wilson.
• Steatoepatite non alcoolica (NASH).• Clinica: lieve epatomegalia.• Laboratorio: normalità, rialzo transaminasi
(NASH: AST/ALT >1) e/o GGT.
IPERECOGENICITA’
BRIGHT LIVER (fegato brillante)
• Fini echi, stipati, ad elevato livello di intensità.
• Attenuazione in profondità.
NECT
È presente in genere
Epatomegalia con margini arrotondati.
La steatosi può essere:
• Diffusa
• Focale
La steatosi diffusa può presentare delle aree ipoecogene, definite come “aree di risparmio”, le più tipiche a localizzazione nel S 4° in sede parailare e nel S 5° in sede paracolecistica.
Tali aree vanno differenziate da lesioni occupanti spazio (normale decorso delle strutture vascolari).
T1 RM
Cirrosi
• FIBROSI + NODULI DI RIGENERAZIONE
• Virus B, D, C.
• Alcool
• Cirrosi biliare
• M. di Wilson
• Idiopatica
• Segni epatici
• Segni extraepatici
Ecografia
• Dimensioni
• Contorni
• Ecostruttura
Segni epatici
• Aumentato, ridotto (atrofico), normale
• Ipertrofia del lobo caudato e del lobo di sinistra
• Ipotrofia del S 4° (lobo quadrato)
Dimensioni
• C/D > 0.65 • Cirrosi certa (elevata specificità).• Bassa sensibilità 40%.• Misurazione in sezioni trasversali
condotta a livello della biforcazione portale.
Ipertrofia del lobo caudato
• Bozzellature superficiali
• Meglio evidenti a livello della faccia postero-inferiore, specie se c’è ascite
Contorni
Fegato ad ecostruttura “grossolana” (COARSE ECHO-PATTERN)
• Echi forti di grosse dimensioni distribuiti a zolle in modo non uniforme con addensamenti alternati ad aree di rarefazione.
• Talora il fegato può anche essere iperecogeno (se concomita steatosi).
Ecostruttura
• Ispessimento della glissoniana ed iperecogenicità ilare e periportale.
• Lesioni focali ipoecogene (noduli di rigenerazione. AD. HCC).
• Vene sovraepatiche di calibro ridotto.
Vene sovraepatiche di calibro ridotto.
Segni d’ipertensione portale
Segni extraepatici
Segni d’ipertensione portale
• Vena porta
• Circoli collaterali
• Milza
• Ascite
• Ectasia arteria epatica e arteria splenica
Vena porta
• Ectasia dei vasi portali (v.porta > 13 mm).
• Ridotta espansione della vena mesenterica superiore e/o della vena splenica con gli atti del respiro.
• Studio color Doppler (rallentamento del flusso sino all’inversione; TAMx, IC).
• Piletrombosi (rallentamento del flusso).
• Studio color Doppler (rallentamento del flusso sino all’inversione; TAMx, IC).
• Piletrombosi (rallentamento del flusso).
Circoli collaterali
• Vena gastrica di sinistra
• Vena paraombelicale
• Vene gastriche brevi
• Shunt spleno-portali
• Shunt paracolecistici
Vena gastrica di sinistra
Dietro il lobo di sinistra del fegato a livello della piccola curvatura dello stomaco
Vena paraombelicale
Ligamento rotondo
Vene gastriche brevi
Medialmente rispetto al polo superiore della milza
Shunt spleno-renali
• Lateralmente al rene di sinistra
• Flusso epatofugo
Shunt paracolecistico
• Diagnosi differenziale con microascesi della parete della colecisti.
• Flusso epatofugo
Milza
SPLENOMEGALIA
• Diametro longitudinale maggiore di 12 cm.• Arrotondamento dei poli (specie di quello
superiore).• Ectasia delle radici della vena splenica.
Ascite
• Spazio epato-renale: TASCA DI MORRISON
• CAVO DEL DOUGLAS.
• Docce parieto-coliche.
Altri segni
• Versamento pleurico destro.
• Ispessimento delle pareti della colecisti.
• Colelitiasi
Epatiti
• Informazioni scarse
Epatite Acuta
• Talora epato-splenomegalia.
• Fegato a “cielo stellato”?
• Colecisti pareti ispessite
• Adenopatie reattivo-flogistiche nel ligamento epatoduodenale.
Epatite Cronica
• Epatomegalia.• Talora Splenomegalia.• Talora fegato iperecogeno (se concomita
steatosi).• Talora fegato tendente al “grossolano” con
irregolarità dei contorni (quando è presente evoluzione cirrotica).
• Adenopatie reattive nel ligamento epatoduodenale.
Colangite sclerosante
• Disomogeneità (intensa fibrosi).
• Dilatazione segmentale delle vie biliari.
Fegato da stasi
• Insufficienza cardiaca
• Epatomegalia
• Ectasia della vena cava inferiore e delle vene sovraepatiche