“Prevenzione dello Stroke nella donna”
nuovo algoritmo clinico-eziopatogenetico
Fumo e Ipertensione Arteriosa
Roberto Giovannetti
Ambulatorio Ipertensione Arteriosa
U.O.Medicina Interna, Ospedale di Pescia, (PT)
Pistoia 12 Giugno 2014
Definizione e classificazione in base Definizione e classificazione in base ai valori pressori (mmHg)ai valori pressori (mmHg)
SistolicaSistolica DiastolicaDiastolicaClasseClasse
OttimaleOttimale < 120< 120 < 80< 80
NormaleNormale 120120--129129 8080--8484
Normale altaNormale alta 130130--139139 8585--8989
ee
e/oe/o
e/oe/o
Linee Guida ESH/ESCLinee Guida ESH/ESC
Ipertensione di grado 1 (lieve)Ipertensione di grado 1 (lieve) 140140--159159 9090--9999
Ipertensione di grado 2 (moderata)Ipertensione di grado 2 (moderata) 160160--179179 100100--109109
Ipertensione di grado 3 (grave)Ipertensione di grado 3 (grave) ≥≥≥≥≥≥≥≥180180 ≥≥≥≥≥≥≥≥ 110110
Ipertensione sistolica isolataIpertensione sistolica isolata ≥≥≥≥≥≥≥≥140140 <90<90
e/oe/o
e/oe/o
e/oe/o
ee
Prevalenza Ipertensione Arteriosa
• < 45 aa > uomini
• > 55 aa > donne
• 75% nelle donne > 60 aa
• 78% nelle donne > 75 aa vs 64% uomini > 75 aa• 78% nelle donne > 75 aa vs 64% uomini > 75 aa
Questo aumento di incidenza nell’età menopausale sug gerisce un ruolo
importante degli ormoni sessuali nel controllo dell a pressione arteriosa
STROKE 2014,45: 1-45
Etiopatogenesi
Nell’età menopausale si assiste
all’aumento
del grasso addominaledel grasso addominale
US Departement of Healt Human Service, Marzo 6,2013
ORGANO ADIPOSO
TGF-b
PAI-I
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
TNF-a
IL-6
LEPTINA
ADIPONECTINA
IL-6
ANGIOTENSINA
PAI-I
Ormoni Steroidei
Adipsina/ASP
Ormoni Steroidei
Resistina
AZIONE
ENDOCRINA
AZIONE
AUTOCRINA
AZIONE
PARACRINA
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE ENDOCRINA
Rilascio nel circolo ematico di :
LEPTINA
ADIPONECTINAADIPONECTINA
ANGIOTENSINA
ORMONI STEROIDEI
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE ENDOCRINA
LEPTINA : determina un’ iperattività del sistema s impatico
agendo direttamente sul sistema nervoso centrale
• Ritenzione renale di acqua e sale• Aumento della frequenza cardiaca• Aumento del volume minuto
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE ENDOCRINA
ADIPONECTINA: svolge una funzione protettiva, la sua produzione è
inversamente correlata con la massa grassa
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ossidazione degli acidi grassimetabolismo glucidico
effetto insulino-sensibilizzante su epatocitainibizione del processo infiammatorio .
ANGIOTENSINA IANGIOTENSINA I
CERVELLOCERVELLOAttivazione simpaticaAttivazione simpatica
�� Aumento frequenza cardiacaAumento frequenza cardiaca
GHIANDOLASURRENALESintesi e secrezione
dell’aldosterone
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE ENDOCRINA
ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II�� Aumento frequenza cardiacaAumento frequenza cardiaca
�� Aumento della secrezione diAumento della secrezione dialdosteronealdosterone e catecolamine e catecolamine
surrenalisurrenali
�� Aumento della Aumento della pressione pressione arteriosaarteriosa
�� Ipertrofia e Ipertrofia e fibrosi cardiacafibrosi cardiaca
�� Ritenzione di Ritenzione di Na+ e acqua nel Na+ e acqua nel renerene
�� IpertensioneIpertensione
�� EdemaEdema
dell’aldosterone
Accumulo di matrice
extracellulare
�� GlomerulosclerGlomerulosclerosi e fibrosi osi e fibrosi interstizialeinterstiziale
�� Danno renaleDanno renale
Vasocostrizione dell’arteriolaafferente ed
efferente
�� Aumento della Aumento della pressione idrostatica pressione idrostatica capillare glomerularecapillare glomerulare
�� Aumento di VFGAumento di VFG�� AlbuminuriaAlbuminuria�� Danno renaleDanno renale
VasocostrizioVasocostrizionene
�� AumentoAumentodelladellapressione pressione arteriosaarteriosa
Proliferazione cellulare, produzione Proliferazione cellulare, produzione di superossido, inibizione di di superossido, inibizione di
plasminogeno e altre funzioniplasminogeno e altre funzioni
�� Ipertrofia e Ipertrofia e rimodellamentorimodellamento�� Danno arteriosoDanno arterioso�� AterosclerosiAterosclerosi
CUORECUOREFibrosi e proliferazione della Fibrosi e proliferazione della cellula muscolare cardiacacellula muscolare cardiaca
�� Ipertrofia cardiacaIpertrofia cardiaca
�� IVSIVS
�� Danno d’organoDanno d’organo
RENERENEVASO VASO
SANGUIGNOSANGUIGNO
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE AUTOCRINA
Il tessuto adiposo produce tutti i componenti del S RA-A che agiscono sul tessuto adiposo stesso determinando
Inibizione della differenziazione dei preadipociti in adipociti
Ang I Ang IIEccesso di lipidi
Grossi adipociti
Insulino resistentiDifferenziazione dei
preadipocitipreadipociti
Depositi lipidici muscolo, fegato,
Sensibilità insulinica
.. . ... .
INSULINO RESISTENZAIPERTENSIONE
Fumo
Il fumo rappresenta il principale fattore di rischio
CVD aterosclerotiche
La sospensione del fumo è probabilmente la La sospensione del fumo è probabilmente la
singola,ma più efficace modifica nello stile di vita ,
per la prevenzione di CVD fra cui ictus,infarto,
arteriopatia obliterante periferica
Linee guida ESH/ESC 2013
Fumo : effetti cardiovascolari I
• Il fumo induce un aumento acuto della BP ( 8-
10 mmHg ) e della frequenza cardiaca che
perdura per più di 15 minuti dopo aver
fumato una sigaretta…fumato una sigaretta…( J Hypertens suppl 1990;8:535-40 )
• ….Come conseguenza della stimolazione del
SNS a livello centrale e periferico
( Circulation 1994;90:248-253)
Fumo : effetti cardiovascolari II
• Induzione di uno stato di ipercoagulabilità( aumento fattore VIII, trombossano A2, fibrinogeno, D -dimero, attivatore tissutale plasminogeno, ematocrito )
• Vasocostrizione coronarica ( aumento tono alfa-adrenergico)
• Ridotta liberazione di ossigeno ( alti livelli di carbossiemoglobina)
Fumo : effetti cardiovascolari III
La disfunzione endoteliale gioca un ruolo chiave negli eventi
cardiovascolari che si verificano nei fumatori.
Il fumo di sigaretta contiene elevate quantità di radicali liberi
( anioni superossidi e radicali idrossilici) che riducono la ( anioni superossidi e radicali idrossilici) che riducono la
liberazione di monossido d’azoto (NO) da parte dell’endotelio e
favoriscono la produzione di intermedi altamente reattivi
responsabili del danno endoteliale
( Circulation 2001; 104:365-372)
Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia I
• Le donne assumono trattamento antiipertensivo
in una percentuale maggiore che negli uomini
( 62% vs 57%)( 62% vs 57%)
• ….ma richiedono meno farmaci rispetto agli
uomini per raggiungere il goal terapeutico
STROKE 2014,45: 1-45
Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia II
• Diversi regimi terapeutici basati su ACE-I, Sartani
Ca Antagonisti , B-Blocccanti , Diuretici risultano
egualmente efficaci nei due sessi
• Evitare nelle donne in età fertile ACE-I o Sartani o
Inibitori Renina
Linee Guida ESH/ESC 2013
Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia III
• Effetti collaterali sono più frequenti nella donna
rispetto all’uomo ( tosse da ACE-I e edemi da Ca-
Antagonisti ) (Arch Int Med 1996;156:377-385)
• I farmaci più prescritti nelle donne sono diuretici
tiazidici (Framingham Heart Study ,NHANES )
Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia IV
• Controllo della PA da parte della terapia
44.8% nelle donne vs 51 % degli uomini
• Compliance alla terapia è più bassa nelle donne
Uso
deg
li an
tiper
tens
ivi
dopo
il p
rimo
anno
(%
)
Studio di coorte retrospettivo sulle prescrizioni (N=2,325)
80
100
La compliance e la persistenza in terapia
antipertensiva sono subottimali
Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:2101–7Copyright © 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Anni dopo la prima prescrizione
Uso
deg
li an
tiper
tens
ivi
dopo
il p
rimo
anno
(%
)
UominiDonne
0
20
40
60
Benefici della riduzione della pressione arteriosa
nelle donne
• Riduzione del 41% rischio di evento cerebrovascolare
fatale o non fatale
• Riduzione del 27% rischio di evento cardiovascolare
fatale o non fatale
STROKE 2014,45: 1-45