ASP 8 - OSPEDALE “Umberto I” SIRACUSA
DIVISIONE DI UROLOGIA
DIRETTORE: PROF. GAETANO DE GRANDE
GAETANO DE GRANDE
LA VESCICA NEUROLOGICA:
INQUADRAMENTO CLINICO E CURA
CORSO SIMFER SICILIA – SIRACUSA 10 SETTEMBRE 2009
Vescica Neurologica
Una caratteristica disfunzione minzionale,clinicamente rappresentata dalla comparsa di incontinenza e/o di ritenzione urinaria, conseguente a patologie del S.N.Centrale e periferico.
NEUROANATOMOFISIOLOGIA
DELLA MINZIONE
Sistema cortico diencefalico
( amplifica la contrazione vescicale
controlla la frequenza dello
svuotamento )
Sistema simpatico ( controlla il
riempimento vescicale )
Sistema parasimpatico (controlla
lo svuotamento vescicale )
Eziologia delle Lesioni Midollari
• Traumatiche
• Non Traumatiche
Vescica Neurologica
ILesione cerebrale Soprapontina
IILesione Sottopontina o Midollare Soprasacrale
IIILesione Cono-cauda o nervi periferici
CLASSIFICATION
DETRUSOR URETRAL SPHINCTER
Overactive Overactive
Overactive Underactive
Overactive Normo-active
Underactive Overactive
Underactive Underactive
Underactive Normo-active
Normoactive Overactive
Normoactive Underactive
EUROPEAN ASSOCIATION UROLOGY GUIDELINES 2009
Tipo di Vescica Neurogena
• Lesioni complete cervicali e toraciche alteVescica iperattiva con
Dissinergia
Detrusore-collo-sfintere
• lesioni toraciche medie e basseVescica iperattiva
Dissinergia
Detrusore-sfintere
• Lesioni toraciche sotto D 12 Vescica iperattiva
A sfintere coordinato
• Lesioni sacrali Vescica areflessica
Iperattiva con Dissinergia Detrusore-
Sfintere (urge+ristagno)
• Anti-colinergici + C.I.P.
•Tossina botulinica
• Deafferentazione sacrale+stimolazione radici
sacrali anteriori
• Sfinterotomia
•Cistoplastica
Iperattiva senza Dissinergia
Detrusore-Sfintere (urge)
Anti-colinergici
NMS
Ritenzione d’urina da areflessia detrusoriale
Cateterismo intermittente pulito (CIP)
Elettrostimolazione intravescicale
Manovrà di Credè (storica)
NMS
Complicanze
Reflusso vescico ureterale (causa maggiore morbidità)
Litiasi Vescico-uretrale
Stenosi Uretrale – D.E.
Sepsi urinaria fino a I.R.C.
Diagnosi
Valutazione generale e neurologica
UrodinamicaValutazione attività detrusoriale
Competenza sfinterica
Imaging Apparato Urinario +/- ScintigrafiaRenale
Diario minzionale
URODINAMICAINDICAZIONI
PRIMA DELLA CHIRURGIA (Vescicale, uretrale, prostatica)
VESCICA IPOTONICA
VESCICA IPERATTIVA
RISTAGNO URINARIO IN CISTOCELE
NEUROLESI (SEMPRE!)
LA TECNOLOGIA URODINAMICA
Paziente: D. P. /
Data di Nascita: 16/07/1957 Età: 51 Sesso: F
Indirizzo CHIARAMONTE 20 SIRACUSA
Telefono /
Operatore: / Inviante: /
RiempimentoPves Pabd Pdet Compl. Vel. d'infusione: 50ml/sVolume (ml)
(cmH2O) (cmH2O) (cmH2O) (ml/cmH20) Volume di fuga: 2ml
Volume Infuso: 562ml1°Desiderio Minzionale 0,3 -0,3 0,5 373 740,8
Work in: 0,20J
Possibilità terapeutiche
Terapia Medica
Autocateterismo Pulito (Catetere a permanenza uretrale o
sovrapubico)
Riabilitazione Del Piano Perineale e Biofeedback(Incompetenza sfinterica)
Pne Test e Neuromodulazione sacrale
Sfintere Artificiale
Vescica NeurologicaDisfunzione erettile
Problemi Medici
Qualità di Vita
Aspetti Sociali
“No, tu non puoi capire che cos’è quella sofferenza.
C’è un morto nel mezzo della tua vita, un cadavere
Collocato in modo che, qualunque mossa tu fai, sei
Costretto a sfiorarlo e a sentirne la pelle fredda e
rancida”.
da il Bell’Antonio di Vitaliano Brancati
Disfunzione Erettile
Terapia Medica (Riabilitazione)
Prostaglandine
Protesi
Neuromodulazione Sacrale ?
La NMS è una nuova opzione terapeutica
nei disturbi della continenza e della defecazione
Permette di valutare prima i benefici della terapia
attraverso il PNE test
E’ totalmente reversibile
Non preclude il ricorso a terapie concomitanti o future
Reperi ossei
S3
margine superiore
del sacro
linea mediana
cresta iliacaspine iliache
posteriori
superiori
sciatic notch
coccigemargine inferiore
del sacro
PNE TEST fase acuta
Identificazione dei reperi ossei
S4
S2
margine
inferiore
del sacro
margine
superiore
del sacro
linea mediana
spine iliache
posteriori
superiori
sciatic notch
PNE TEST fase acuta
S3
Inserzione dell’ago (angolo 60°)
Applicazione della stimolazione
Valutazione delle risposte ottenute
Individuazione di S3
S3: Contrazione a “soffietto”
del perineo
Flessione dell’alluce e/o
dita del piede
S2: Contrazione dell’ano
Intensa rotazione gamba/piede
S4: Contrazione a “soffietto”
NO GAMBA o PIEDE
PNE TEST fase acuta
PNE TESTFase subcronica
10 - 14 giorni
diario
manometria ano-rettale
diario dopo la rimozione
dell’elettrodo
valutazione del risultato
PNE test + Impianto definitivo
Il marker radiopaco deve rimanere nel forame
LL
S1
S2
S3
S4
pelvi
Linea mediana
Attraverso la fluoroscopia, verificare che il marker radiopaco in corrispondenza della punta distale della guaina
di introduzione
sia vicino al polo 3 dell’elettrocatetere
Procedura Mininvasiva1 Il posizionamento per via percutanea dell’elettrodo
consente l’utilizzo dell’anestesia locale che riduce i possibili rischi dovuti all’anestesia generale e all’incisione chirurgica.
2 Il minor trauma muscolare e le ridotte dimensioni dell’incisione riducono i tempi di ospedalizzazione.
3 Le alette autofissanti aiutano a minimizzare lo sposizionamento dell’elettrodo riducendo il numero di revisioni chirurgiche.
4 Studiato per ridurre i tempi operatori per il fissaggio dell’elettrodo e le fasi chirurgiche
Controllo radiologico
A-P LL
La neuromodulazione sacrale migliora i sintomi e riduce i
costi per i pazienti con disfunzioni minzionali refrattarie alla
terapia medica. La procedura è piuttosto costosa, ma
comporta significativi benefici per alcuni sottopruppi di
questi pazienti.
Uno dei pericoli comportati dal discutere di assistenza e
costi, consiste nel fatto che il focus tende a spostarsi dalla
vera e propria assistenza, verso il risparmio di denaro. Ma
andrebbe ricordato che la popolazione candidata alla NMS è
composta da soggetti in cui le terapie di prima linea hanno
fallito, il che include trattamenti medici e comportamentali, e
la decisione di procedere con l’impianto si basa su
considerazioni cliniche, non finanziarie.
UROLOGY 2007, 70, 1069-74
Japanese team identifies molecular
mechanism for sensing fullness of urine
Monday, 10 August 2009- A Japanese research found that bladder urothelial
cells have a sensor for stretch stimulation. Their findings were published in a
recent issue of the Journal of Biological Chemistry.
CONCLUSIONI
Obiettivo primario della gestione della
vescica neurologica è la salvaguardia
delle vie escretrici superiori.
Il danno neurologico si ripercuote anche
sulla funzione rettale, e, nell’uomo sulla
erezione.
Il trattamento corretto e completo è
anche un notevole risparmio per il SSN.