Genova, 24 maggio 2013
A G
E N
D A
: Spending Review:
precedenti normativi
che cos’è
quali finalità
perché
come in sanità
quali limiti
i tetti per la spesa farmaceutica
L’applicazione nella regione Liguria:
I livelli di responsabilità
Il quadriennio 2009 - 2012
Il piano di qualificazione 2013 - 2014
Il monitoraggio della spesa:
Territorio vs. ospedale
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(i precedenti normativi)
Il “focus” è verso le amministrazioni statali
L’evoluzione della disciplina:
avvio sperimentale: “finanziaria” 2007 (L.
296/06);
programma di analisi e valutazione della
spesa: “finanziaria” 2008 (L. 244/07);
sistematizzazione e potenziamento dei
meccanismi di controllo della spesa pubblica: legge di contabilità (L. 196/2009).
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(che cos’é )
ANALISI FUNZIONALE ANALISI STRATEGICA
Si basa sul concetto di
efficienza e tenta di
identificare nuove modalità
per ottenere gli stessi risultati
con minor risorse
(efficienza)
Identifica le aree di interventi
prioritarie per l’esecutivo,
portando ad una
ricollocazione di risorse tra
programmi e/o ad un
ridimensionamento della
spesa pubblica aggregata
(efficienza ed efficacia)
Fonte: OECED “Typology and implementation of spending review; GOV/PGC/SBO (2011)
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(quali finalità)
Gli obiettivi dichiarati del legislatore (cfr
www.camera.it): variare l’allocazione delle risorse tra le varie
voci di spesa pubblica per una migliore
efficacia/efficienza del settore pubblico;
superare la logica dei “tagli lineari” alle
dotazioni di bilancio; implementare nella P.A. le attività a) di
misurazione dei risultati raggiunti b) di verifica
dell’efficienza dell’organizzazione.
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(perché)
Necessità di:
contenere il complesso della spesa
pubblica (in particolare corrente);
invertire il consolidato approccio
“incrementale” di allocazione delle risorse;
coinvolgere/responsabilizzare tutti i centri di
spesa pubblica.
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(come in sanità 1)
Diversi interventi che fanno leva,
in particolare, su: fabbisogni e costi standard (ancora al palo)
tetti per:
unità operative
posti letto
personale
accordi con i soggetti
erogatori
acquisto di beni e servizi
dispositivi medici
spesa farmaceutica
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(come in sanità 2)
Una politica che impone tetti ai singoli fattori
produttivi:
ritiene che sussistano significativi margini di
inefficienza/spreco;
valuta eccessiva o, quantomeno,da rimodulare
l’attuale offerta assistenziale;
deve contenere la spesa;
vuole responsabilizzare i singoli attori.
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(quali limiti)
I sistemi complessi (la sanità lo è certamente) sono
caratterizzati:
dalle interazioni delle singole componenti (non
dalle loro somma);
da azioni e retroazioni (non da rapporti lineari
causa- effetto);
da dinamismo (tendono ad autoregolarsi).
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(quali limiti)
Ridurre/contingentare le risorse per indurre
processi di efficientamento/razionalizzazione: non necessariamente porta al conseguimento dell’
obiettivo (altre determinanti: invecchiamento, progresso
scientifico, pressione dei cittadini/elettori, ecc); può indurre effetti distorsivi (“Lancet” ha recentemente
messo in luce lo stretto collegamento tra politiche di
austerità e scarsa protezione sociale con l’aumento dei
suicidi, delle violenze, delle malattie infettive); tende a trascurare il “valore”, anche economico,
prodotto dal S.S.N (lavoro, ricerca, investimenti, minori costi
previdenziali, ecc).
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(I tetti per la spesa farmaceutica 1)
fissare puntuali obiettivi di
contenimento della spesa;
responsabilizzare Regioni, Aziende
sanitarie e tutta la filiera del farmaco sul
rispetto dell’ obiettivo.
L’ERA DELLA SPENDING REVIEW
(i tetti per la spesa farmaceutica 2)
FARMACEUTICA TERRITORIALE:
11.35 % finanziamento (nel 2012: 13.1%)
FARMACEUTICA OSPEDALIERA:
3.5 % finanziamento (nel 2012: 2.4%)
Riduzione FSR (stima 250- 300 mln/euro 2012-2013)
Mancato riconoscimento maggiori consumi popolazione anziana
(la spesa medica di un assistito >65 aa vale 12 volte quella di un
assistito tra i 25 e i 34 aa; Rapporto OSMED).
Offerta ospedaliera quasi esclusivamente pubblica
L’assistenza farmaceutica interseca verticalmente tre
diversi livelli decisionali e di responsabilità:
centrale: individuati i medicinali a carico del
SSR, fissati i prezzi, previsti tetti di spesa;
regionale: adottati criteri e modalità di
erogazione dell’assistenza farmaceutica e di
acquisto dei medicinali;
aziendale: dove si incardina la responsabilità
dell’appropriata erogazione dei farmaci.
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(I livelli di responsabilità 1)
Una “governance” regionale deve coniugare ed integrare:
classificazione e costo dei medicinali;
necessità assistenziali ed epidemiologiche;
ruolo e funzioni dei medici convenzionati e dipendenti;
ruolo e funzioni delle farmacie convenzionate;
compartecipazione alla spesa a carico
dei cittadini;
integrazione tra ASL e erogatori ospedalieri;
gestione dei flussi informativi;
tetti di spesa.
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(I livelli di responsabilità 2)
Occorre, altresì, tener conto:
delle variabili annuali: a) nuovi farmaci a carico del
S.S.R.; b) “genericazione” di specialità medicinali;
c) oneri a carico dell’industria (pay-back), delle farmacie
(sconti), dei cittadini (ticket);
dei canali di erogazione: a) direttamente dalle aziende
sanitarie, b) in convenzione, c) “in nome per conto”, d) in regime
di ricovero;
delle penalizzazioni per l’industria e per le regioni in caso di
sfondamento dei tetti di spesa (ospedaliera e territoriale).
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(I livelli di responsabiltà 3)
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(I livelli di responsabilità 4)
E’ ineludibile:
misurare risorse e attività;
valutare gli esiti;
ricercare il miglior rapporto
risorse/esiti.
Tetti di spesa:
pericoli di “reazione avversa”;
necessità di tarare bene “posologia” e
“modalità di somministrazione”.
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(I livelli di responsabilità 5)
“AVVERTENZE D’USO”:
“Tetti su input specifici non considerano le relazioni tra
input (quanto impatta il farmaco sulle altre prestazioni?);
I tetti sugli input non responsabilizzano sulle modalità
con cui vengono usate le risorse (collocazione efficiente);
I tetti trascurano, comunque, l’impatto del farmaco (o
della nuova tecnologia) sul sistema sanitario nel suo
complesso (o sulla società)”
Claudio Jommi, Osservatorio Farmaci, Cergas, Bocconi
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(il quadriennio 2009 20129
ANNO 2009 2010 2011 2012
Convenzionata 330.3 318.7 290.1 246.5
DPC 30.4 28.2 25.5 24.1
Diretta (A e non A) 100.4 116.5 122.4 125.6
Ospedaliera 109.1 108 106.3 108.1
TOTALE
570.2
571.4
544.3
504.3
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(Il quadriennio 2009 2012)
Inversione
del trend dal 2011:
minore spesa 2011 vs 2010: 27 mln/euro
minore spesa 2012 vs 2011: 40 mln/euro
per complessivi: 67 mln/euro nel biennio.
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(Il piano di qualificazione 2013 – 2014)
PRESUPPOSTI: “……. la gravità della situazione economica finanziaria del
SSR richiede di stressare ulteriormente il sistema non solo per
ricondurre le Aziende verso la miglior performance registrata
nell’anno precedente, ma anche al fine di imporre un riesame
e una revisione “ex novo” dei criteri di spesa e delle
conseguenti necessità di risorse e, pertanto, della necessità di
un approccio di “budgeting a base zero” che tiene
prevalentemente conto degli elementi di novità o discontinuità
più che dell’andamento di spesa e dello standard migliore del
2011” . DGR 581/2012
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(Il piano di qualificazione 2013 – 2014)
PRESUPPOSTI:
“Le azioni previste per il 2012 sono state, dunque, poste
in stretta correlazione con gli elementi di novità e di
discontinuità rilevati, ovvero in ragione delle criticità
emerse rispetto a quanto richiesto e non completamente
realizzato dalle Aziende sanitarie nella prima annualità
del piano di riequilibrio”. DGR 436/2013
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(Piano di qualificazione 2013 – 2014)
1. Premesse
2. Revisione della spesa pubblica: rideterminazione dei “tetti”
di spesa farmaceutica
3. Lo scenario 2013
3.1 Il contesto nazionale
3.2 Lo scenario regionale
4. Obiettivi 2013
4.1. Obiettivi di sistema
4.2. Obiettivi aziende sanitarie locali
4.3. Obiettivi Istituti di ricerca e cura a carattere scientifico
e altri Enti pubblici e equiparati
5. Azioni di governo dell’assistenza farmaceutica territoriale
5.1. Medicinali a base di principi attivi non coperti da brevetto
5.2. Scadenze brevettuali 2013
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(Piano di qualificazione 2013 – 2014)
6. Azioni di governo dell’assistenza farmaceutica ospedaliera
6.1. Distribuzione diretta di farmaci “NON A”
6.2. Spesa farmaceutica per ricoveri
6.3. Monitoraggio assistenza farmaceutica ospedaliera
6.3.1. Conferimento esclusivo dei dati farmaceutici
con tracciato di “fase 3”
6.3.2. Datawarehouse. consumi e spesa
6.4. Il ruolo dell’Agenzia sanitaria regionale
6.5. Commissione Prontuario Terapeutico ospedaliero
6.6. Regime di rimborsabilità nuove specialità medicinali
6.6.1. Centri utilizzatori
6.6.2. Registri AIFA
6.7. Utilizzo dei farmaci fuori indicazione terapeutica
6.7.1. Utilizzo farmaci antipsicotici nei pazienti affetti
da demenza
L’APPLICAZIONE NELLA REGIONE LIGURIA
(Piano di qualificazione 2013 – 2014)
7. Gara unificata sostanze medicinali. Indirizzi
8. Informazione e farmacovigilanza. Sperimentazioni cliniche e
Comitati Etici
8.1. Informazione e farmacovigilanza
8.2. Sperimentazioni cliniche e comitati etici
8.3. Gestione farmaci
8.3.1. Acquisizione, stoccaggio distribuzione
8.3.2. Riutilizzo dei farmaci
IL MONITORAGGIO DELLA SPESA
(Territorio vs Ospedale)
• CAMBIA LA PROSPETTIVA (territorio vs
ospedale):
→ da “centro di spesa” sostanzial-
mente autonomo
→ a “centro di responsabilità” di una
controllata.
• CAMBIA LO SCENARIO (livelli di assistenza)
forte contrazione dell’offerta ospedaliera.
IL MONITORAGGIO DELLA SPESA
(Territorio vs Ospedale)
CHI SINGOLO
PRESCRITTORE
UNITA’ OPERATIVA
PARAMETRO SPESA:
FARMACEUTICA
SPECIALISTICA
EFFICIENZA
EFFICACIA
RESPONSABILITA’ SPESA
(SINGOLO PROSCRITTORE)
GESTIONALE
(RESPONSABILE U.O.)
RAPPORTO
LAVORO
CONVENZIONE (ACCESSO DA GRADUATORIA)
DIPENDENZA (INCARICO SU BASE FIDUCIARIA)
INCARDINAMENTO
ESTERNO ALL’ AZIENDA
INTERNO ALL’AZIENDA
IL MONITORAGGIO DELLA SPESA
(Territorio vs Ospedale)
PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE
ACCESSIBILITA’ AI FARMACI
DATERMINATA DA
PRONTUARIO TERAPEUTICO
NAZIONALE (AIFA)
PRONTUARIO
OSPEDALIERO
(REGIONALE/AZIENDALE)
PREZZO DEL FARMACO COMMISSIONE PREZZI
NAZIONALE (AIFA)
ESITO GARA
(REGIONALE/AZIENDALE)
EVENTUALI CONDIZIONI
LIMITATIVE
•PIANO TERAPEUTICO
•RISPTTO NOTE AIFA
REGISTRI AIFA
CENTRI REGIONALI
ASSISTITO
•FARMACIE CONVENZIONATE
•DPC
•DIRETTA (FARMACI “A)
•RICOVERO
•DIRETTA (FARMACI NON
“A”)
COMPARTECIPAZIONE CANALE CONVENZIONALE
•TICKET FISSO
•DIFFERENZA FARMACO A
PREZZO INFERIORE
NESSUNA
IL MONITORAGGIO DELLA SPESA
(Territorio vs Ospedale)
UNIVOCITA’:
SOGGETTO (prescrittore)
RESPONSABILITA’ (spesa)
FACILITA’/CERTEZZA PARAMETRO DI RIFERIMENTO: inversione
dell’onere della prova a fronte di uno scostamento dallo standard
Regione/ASL (cfr 4.2 DGR 759/2012).
FACILITA’/CERTEZZA RILEVAZIONE degli scostamenti prescrittivi
determinabili con l’elaborazione dei dati di ricettazione.
NON DISTORSIONI DI SPESA PER IL SSR (per l’assistito invece si)
MONITORAGGIO SPESA FARMACEUTICA TERRITORIALE:
IL MONITORAGGIO DELLA SPESA
(Territorio vs Ospedale)
Rilevazione delle risorse consumate e dei fattori produttivi
utilizzati in rapporto a “output” e “outcome”;
Rilevazione aziendale;
Contrattazione di budget dove le scelte strategiche/programmatorie
sono concretizzate in obiettivi (efficacia efficienza);
Farmaci ad alto costo e salva/vita (aspetti etici):
BRENTUXIMAB (600.000 euro a trattamento)
IPILIMUMAB
VEMURAFEMIB
Effetti distorsivi (fughe).
MONITORAGGIO SPESA FARMACEUTICA OSPEDALIERA