Dott.ssa Grazia Portale
SOC PRONTO SOCCORSO
SEMINTESIVA
DEGENZA BREVE
ULSS 6 EUGANEA - PADOVA
GESTIONE US DEL PAZIENTE
CRITICO NON TRAUMATICO
MALATTIA TROMBOEMBOLICA
VENOSA e TVP
Malattia Tromboembolica
Venosa (TEV)
Si riferisce alla trombosi venosa profonda (TVP) ed
all’embolia polmonare (EP)
Terza più comune patologia cardiovascolare
dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico
TVP 150/100.000/anno
EP 60-70/100.000/anno
Causa importante mortalità / morbilità
TEV: relazione tra TVP ed EP
Almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli
arti inferiori ha una EP asintomatica
Pesavento et al. Min Card 1997;45:369
Una TVP (asintomatica) si ritrova in circa l’80%
dei pazienti con EP
Girard et al. Chest 1999;116:90
>95% delle EP originano da TVP degli arti inferiori
TEP E TVP
Nel 90% dei casi l’EP è conseguenza di una TVP arti
inferiori.
Fino al 50% dei pazienti con documentata TVP
prossimale presenta EP
In circa il 40% dei pazienti con EP è documentabile una
TVP arti inferiori
Choen AT. Thrombosis Research 2014
La Gal G. Thrombosis Haemost 2006
Moser KM. JAMA 1994
La TVP degli arti superiori rappresenta 2-5% ed ha un
rischio embolico del 4-12%
TEP E TVP
The spectrum of clinical presentation of PE
PE-related shock Mild clinical syntoms
The spectrum of clinical outcome of PE
>30% <1%
The spectrum of clinical managment of PE
Trombolisi/embolectomia (LMWH/NOAs) (Home treatment/early discarge)
mortalità
ESC 2014 GUIDELINES: NOVITA’
Risk stratification for adeverse outcome
PESI: Pumonary Embolism Severity index
sPESI≥ 1═ mortalità elevata a 30 gg
PESI ═ III-V mortalità moderata–elevata a 30 gg
TEP-ESORDIO
EMBOLIA POLMONARE PROSSIMALE (MASSIVA)
Arresto cardiaco (PEA)
Dispnea acuta
Ipotensione/shock, sincope, stato confusionale
Dolore toracico retrosternale
EMBOLIA DISTALE
Dolore toracico periferico, tosse secca, emottisi
Tachicardia/Febbre
Edema di un arto
Stroke (forma paradossa)
ESC Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism
Eur Heart J 2014
IL PROCESSO DECISIONALE È STABILITO
Eur Heart J 2014
PAZIENTI CON EMODINAMICA INSTABILE
RAPPRESENTANO IL 10%
Eur Heart J 2014
Guidelines on the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism
TC TORACE «GOLD STANDARD» PER LA DIAGNOSI DI TEP
Svantaggi della TC:
assorbimento di radiazioni ionizzanti
disponibilità discontinua in alcune strutture
costi elevati
effetti avversi del mezzo di contrasto
cautela nell’impiego nei pazienti con insufficienza renale,
nelle donne in gravidanza e nei bambini
….MA SOPRATTUTTO NON E’ PRATICABILE NEI PAZIENTI INSTABILI
ECOCARDIOGRAFIA E TEP
L’EP acuta determina alterazioni emodinamiche rilevabili
ecograficamente.
VPN 40-50%
Nei pazienti ad ALTO RISCHIO che presentano un quadro di
instabilità emodinamica e necessitano di un rapido
inquadramento clinico-diagnostico, l’esame
ecocardiografico rimane un punto essenziale (DD).
Si stima infatti che la mortalità a breve termine intra-
ospedaliera sia > 15%
ECOCARDIOGRAFIA
Criteri diagnostici EP emodinamicamente instabile
Tromboemboli nelle cavità cardiache
Ipocinesia e dilatazione del VD
Segno di McConnel: ipocinesia della parete libera
medio–ventricolare del VD
VCI dilatata non collassabile/ipomobile
Ipertensione polmonare (IT jet velocity 2.8-3.5 m/s) con
una PAPS 32-58 mmHg
CUORE-VCI Scansioni
sottocostale-apicale (Sonda Settoriale)
‛FOCUS ECOGRAFICOʼ NEL PAZIENTE CON
SOSPETTA TEP
TROMBOEMBOLI
PREVALENZA 3-23%
MORTALITA’ 21-45%
IPOCINESIA E DILATAZIONE DEL VD
SENSIBILITA’ 52-56%
Segno di McConnel
Sensibilità 77%-Specificità 94%
VCI NON COLLASSABILE/IPOMOBILE
IPERTENSIONE POLMONARE
IT jet velocity 2.8-3.5 m/s) con una PAPS 32-58 mmHg
Eur Heart J 2014
PAZIENTE CON EMODINAMICA STABILE
Pz di 59 aa, ipertesa
in trattamento, Per dispnea
e dolore toracico esegue
test ergometrico refertato
positivo per ischemia.
Parametri: SaO2 96%,
FR 25/min, PA 120/80
mmHg
ECG a riposo
NEJM – AGNELLI 2010
Hemodinamically stable patients
Marker of RV dysfunction
ecocardiography
MDCT
Marker of injury
MDCT BNP troponina
In questi casi è più forte l’applicazione
dell’ecografia clinica integrata
ECOGRAFIA TORACICA E TEP: cosa mi devo aspettare
Un “polmone asciutto” (pattern con linee A), con segni di disfunzione
del VD, supporta il sospetto di TEP
‛dryʼ
ARTI CUS PER TVP
(Sonda Lineare/Convex)
‛FOCUS ECOGRAFICOʼ NEL PAZIENTE CON
SOSPETTA TEP
ECOGRAFIA TORACICA E TEP:
PAZIENTE SINTOMATICO STABILE
CARATTERISTICHE US:
presenza di due o più addensamenti
triangolari/rotondeggianti con base a livello pleurico
Dimensioni: 0.5- 3 cm
Versamento sentinella – piccolo versamento pleurico
Localizzati nei segmenti dorso-basali
SENSIBILITA’ 70% - SPECIFICITA’ 69% ACCURATEZZA 90%
Mathis G et al. Chest 2005
Reissig A et al. Crit Care Med 2011
Copetti R et al. UMB 2012
Consensus conference 2012
Nazerian P. Chest 2014
INFARTO POLMONARE
Int. Care Med 2012
BNP
TEP E TVP ‛la gamba gonfiaʼ
La sensibilità dell’esame obiettivo
nella diagnosi di TVP è del 35%
‛Compression Ultrasonographyʼ (CUS)
Accuratezza diagnostica TVP
TVP prossimale arti inferiori
FLEBOGRAFIA POSITIVA
FLEBOGRAFIA NEGATIVA
ECOGRAFIA POSITIVA
66 1
ECOGRAFIA NEGATIVA
0 142
SN 100% NPV 100%
SP 99% PPV 98%
Prevalence Deep Venous Thrombosis 30%
Lensing AWA, Prandoni P et al. (Ned/Ita). N Engl J Med 320: 342-345, 1989
2-point US plus D-dimero versus eco-color Doppler in 2465 pz con
sospetto di TVP (primo episodio – pz ambulatoriali)
END POINT: verificare se le due strategie sono equivalenti per il
trattamento di pz con sospetta TVP e se l’incidenza di EP è
sovrapponibile nelle due popolazioni.
Conclusioni:
In pazienti sintomatici, le due metodiche sono sovrapponibili per la
diagnosi di TVP; l’incidenza a 3 mesi di TEP nei pazienti negativi per
TVP comparando le due metodiche risulta sovrapponibile.
Bernardi E al. JAMA 2008
1. Ecografia compressiva (CUS) 2. D-dimero (elevato VPN)
3. Probabilità cliniche pre-test
Riduce il ricorso a test più invasivi
(flebografia, scintigrafia, TC per TEP)
PROCESSO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO DI TVP
Wells, P. S. et al. N Engl J Med 2003;349:1227-1235
Aspetti clinici Punteggio
Neoplasia attiva 1
Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in apparecchio gessato delle
estremità inferiori
1
Recente allettamento (> 3 gg) o chirurgia maggiore nelle 12 settimane
precedenti
1
Dolorabilità elettiva lungo i maggiori tronchi venosi 1
Tumefazione di tutto l’arto 1
Tumefazione del polpaccio > 3 cm rispetto al controlaterale 1
Edema improntabile 1
Circoli collaterali venosi superficiali (non varicosi) 1
Verosimile diagnosi alternativa -2
Probabilità pretest alta: ≥ 2
Probabilità pretest bassa: < 2
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
CLINICAL MODEL FOR PREDICTING THE PRETEST PROBABILITY OF DEEP-
VEIN THROMBOSIS
Sospetto clinico di TVP
Probabilità pre-test (PTP)
Bassa Alta
D-dimero (DD) CUS
TVP esclusa
DD
CUS 1 sett Trattamento TVP
pos
neg pos
DD pos.
neg pos
RUOLO DELL’ECOGRAFIA NELLA TVP
‛FOCUS ECOGRAFICOʼ TECNICA ‛CUSʼ
Visualizzare il vaso interessato in scansione trasversale
Regolare il guadagno B-Mode al più basso livello
possibile (interno del vaso quasi privo di echi)
Utilizzare un solo fuoco in corrispondenza del vaso in
esame
Applicare una modesta compressione
perpendicolarmente all’asse longitudinale del vaso
prossimale
distale
V.iliaca esterna
V.femorale comune
V.femorale profonda
V.femorale superficiale
V.grande safena
V. poplitea
V. Tibiale anteriore
V. Piccola safena
V. Tibiale posteriore
ARTI CUS PER TVP
(Sonda Lineare/Convex)
‛FOCUS ECOGRAFICOʼ NEL PAZIENTE CON
SOSPETTA TEP: «TWO POINT»
1a Scansione: VENA FEMORALE E CROSS
Compression Ultrasonography (CUS)
Tecnica d’esame
2a Scansione: VENA POPLITEA
Compression Ultrasonography (CUS)
Tecnica d’esame
TRIFORCAZIONE: VENE GEMELLARI
Compression Ultrasonography (CUS)
Tecnica d’esame
SEGNI ECOGRAFICI DI TVP
Non comprimibilità dell’asse venoso
Incremento del diametro vasale venoso
Presenza di materiale ecogeno endoluminale
Compression Ultrasonography (CUS)
Vena femorale comune e cross dx: comprimibili
Compression Ultrasonography (CUS)
TVP
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Vena iliaca esterna sn
Trombo recente Trombo non recente (organizzato)
Scansione
Longitudunale
Scansione Trasversale
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Trombo flottante in vena POPLITEA DS
DIFFICOLTA’ TECNICHE
Obesità
Traumi-ferite
Recente intervento chirurgico
Presidi di immobilizzazione
Ustioni
Imponente edema sottocutaneo
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ʿDELLA GAMBA GONFIAʼ
Cisti poplitea Troboflebite superficiale con
edema sottocutaneo Linfedema con aria tra le
fasce muscolari
Compression Ultrasonography (CUS)
Accuratezza diagnostica per l’ Embolia Polmonare (EP)
CUS versus TC-torace multistrato in 511 pz con elevato sospetto
clinico di EP e/o con D-dimero positivo (187 pz con EP = 27%):
La sensibilità della CUS per l’EP è del 39% e la sua specificità è del
99%.
CONCLUSIONI:
Nei pz emodinamicamente stabili sospetti per EP, la CUS positiva
per TVP porta alla diagnosi di EP senza ulteriori indagini.
NEJ 2010. Agnelli G
MESSAGGIO E CONCLUSIONI
“Multiorgan US” ha una sensibilità del 90% e una specificità
dell’86%.
L’approccio ecografico multidistrettuale è più sensibile
dell’ecografia di un singolo organo, aumentando
l’accuratezza dei pre-test clinici nei pazienti sospetti per TEP e
può rappresentare una valida alternativa alla TC quando
non disponibile o controindicata.
Nazerian P. Chest 2014
GRAZIE PER L‘ATTENZIONE
Riserva Naturale “Valle Canal Novo” Marano Lagunare
FOCUS ECOGRAFICO NEL
PAZIENTE CON SOSPETTA TEP
POLMONE Scansioni medio-Toraciche
(Sonda Convex)
7) Quale è il segno ecografico più specifico di TVP
1 - Assenza del segnale Doppler
2 - Mancata comprimibilità del vaso
3 - Presenza di materiale ecogeno all’interno del vaso
4 - Nessuna delle precedenti
8) Quale è il segno ecocardiografico più specifico di
Embolia polmonare?
1 - Dilatazione della vena cava inferiore
2 - Dilatazione del ventricolo destro
3 - Segno di McConnel
4 - Ipertensione polmonare
ECOGRAFIA TORACICA E TEP
CARATTERISTICHE US: presenza di due o più addensamenti
triangolari/rotondeggianti con base a livello pleurico
Dimensioni: 0.5- 3 cm
Versamento sentinella – piccolo versamento
pleurico
Localizzati nei segmenti dorso-basali
SENSIBILITA’ 70% - SPECIFICITA’ 69% ACCURATEZZA
90% Mathis G et al. Chest 2005
Reissig A et al. Crit Care Med 2011
Copetti R et al. UMB 2012
Consensus conference 2012
Nazerian P. Chest 2014
Int. Care Med 2012
PROPOSTA DI FLOW-CHART: introduzione US bedside nel sospetto di TEP
Testa A, Giannuzzi R, Portale G.In : Ecografia Clinica nelle Emergenze-Urgenze. M. Scuderi.
Minerva Medica 2015.
NON ALTO RISCHIO NON ALTO RISCHIO RISCHIO ELEVATO
CUORE-VCI Scansioni
sottocostale-apicale (Sonda Settoriale)
ARTI CUS PER TVP
(Sonda Lineare/Convex)
‛FOCUS ECOGRAFICOʼ NEL PAZIENTE CON
SOSPETTA TEP
PRESENTAZIONE CLINICA TEP
ESC Guidelines 2014
PRINCIPALI QUADRI CLINICI DI TEP IN URGENZA
LE QUATTRO EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
ACC IN PEA
DISPNEA ACUTA
DOLORE TORACICO RETROSTERNALE
SINCOPE/IPOTENSIONE/SHOCK
Marshal PS. Intensive Care Med 2011
Jaff MR. Circulation 2011
SINCOPE/IPOTENSIONE/SHOCK
La diagnosi è difficile
APPROCCIO CLINICO-ECOGRAFICO INTEGRATO ALLA TEP
Nel contesto di casi clinici complessi l’ecografia ‛Bedsideʼ
procede confermando o escludendo una serie di quesiti
clinici semplici; richiedendo abilità e competenze
nell’utilizzo di sonde e pre-set diversi.
Polmone umido o asciutto?
Impegno VD o VS? VCI piccola o dilatata?
Presenza o assenza di TVP?
“Goal directed” e “multidistrettuale”
FOCUS – FOCUSED CARDIAC ULTRASOUND
ASE – ACEP. J Am Soc Ecocardiogr 2010
ESC 2014 GUIDELINES
Risk stratification for adeverse outcome
Hemodinamically stable patients
Eur Heart J 2014
Original and simplified PESI
TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEP)
La sua rilevanza clinica dipende da:
- elevata morbilità 1/1000 casi/aa
- mortalità in fase acuta (6% per TVP-12% per EP)
- disabilità: sindrome post-trombotica/ipertensione
polmonare cronica
Agnelli G. NEJM 2010
Jaff MR. Circulation 2011
E’ la terza patologia cardiovascolare più frequente
Incidenza: 100-200/100.000 abitanti
Eur Heart J 2014
Original and simplified PESI