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Ostetricia interventistica
Scopo principale delle tecniche applicate da parte della ostetricia interventistica
Hanno lo scopo di provocare riduzione della sintomatologia dolorosaIn altre parole sono procedimenti attuati nel tentativo di ridurre la sintomatologiadolorosa nel corso del travaglio di parto
Ruolo principale dell'educazione psicoprofilattica della gestante
L'educazione psicoprofilattica delle stessa gestante pu essere considerata unpresupposto fondamentale per un successivo travaglio senza dolore
Tecniche di anestesia loco-regionali
Sostanze che vengono ad essere utilizzate
Si utilizzano:1)Procaina,2)Xilocaina
Riferimento in tipologie di tecniche che appartengono a questo gruppo
Queste tecniche sono rappresentate da:
1)Anestesia locale del perineo
2)Infiltrazione den nervo pudendo interno(aidioiko neuro)
3)Infiltrazione ed anestesia peridurale(a livello degli spazi epidurali ove sonopresenti sono le radici sensitive e non quelle motrici dell'utero,site picranialmente)
Tecnica di anestesia impiegata nel caso di trattamento chirurgico(taglio cesareo)
Nel taglio cesareo si fa anestesia generale
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A)Taglio cesareo
Definizione
Si definisce comme il trattamento chirurgico di estrazione del feto per vialaparotomica con isterotomia
N.B:Isterotomia(exodos apo thn mhtra tou plakounta kai tou ymena tou usteraapo ton toketo tou embruou)
Condizioni ove vienne ad essere effetuato il taglio cesareo
Si fa quando vi siano condizioni di rischio per feto o madre comme per esempio:
1)Sproporzione feto pelvica,2)Sofferenza fetale acuta,
3)Distocia cervicale
4)Placenta previa centrale
Punto ben preciso ove vienne effetuato il taglio cesareo
Attualmente si provvede con taglio orizzontale soprapubico
B)Forcipe(embryoulkos labida)
DefinizioneStrumento metallico che serve per una rapida estrazione del feto
Frequenza con la quale si usa il forcipe e caso ben preciso dell suo impiego
Risulta sempre meno usato rispetto all trattamento chirurgico o ventosa
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C)Ventosa ostetrica
Caso ben preciso dell suo impiego e condizione clinica per la quale deve essereevitato l'uso
Preferita all forcipe Italia se no indicazioni a trattamento chirurgicoNon usarla se si ha tumore da parto
Sorveglianza del feto durante la gravidanza il travaglio
Metodiche che esistono
Esistono numerose metodiche che sono:
A)Ecografia
Parametri che vanno ad essere esaminati con l'ecografia
Si fanno:1)Indagine anatomo-funzionale,2)Valutazione del liquido amniotico,3)Placenta,4)Biometria fetale,5)Studio dinamico
Determinazione del eta della gravidanza e modalita con la quale vienne effetuata
Con ecografia si pu tentare di determinare l'et di gravidanza attraverso lavalutazione biometrica
La valutazione biometrica consiste nella misurazione:
a)Dalla 8a-14a settimana la lunghezza cefalo-coccigea
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Utilita che deriva dalla misurazione della lunghezza cefalo-coccigea
Risulta utile per la datazione del'eta fetale e di conseguenza della data presuntadel parto con un approssimazione di +/-7gg
b)Diametri craniali(settimana 14 in poi)
Utilita che deriva dalla misurazione dei diametri craniali
Per vedere se la crescita appropriata rispetto alle dimensioni standard medie
B)Amniocentesi
Definizione
Consiste nel prelievo del liquido amniotico mediante puntura di cavit amniotica
Tipologie di amniocentesi che esistono
Possiamo distinguere due tipologie
1)Precoce:
Entro 20a settimana di gravidanza
Parametri che vengono ad essere valutati
Serve per vedere:
a)Alterazioni cromosomiche,b)Alterazioni metaboliche,c)Alterazioni del sistema nervoso centrale
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2)Tardiva
Terzo trimestre
Parametri che vengono ad essere valutati
Serve per effetuare:
a)Follow-up di patologia emoliticab)Sofferenza fetale,c)Valutare maturit fetale
Periodo ben preciso ove si effetua l'amniocentesi
Si effetua in genere tra 16a-18a settimana perche:
a)Prima le cellule in liquido amniotico sono troppo poche
b)Molti aborti spontanei circa a settimana 12a(prima amniocentesi sarebbeinutile)
c)Liquido amniotico deve essere abbondante
Via principale attraverso la quale si fa l'amniocentesi
E rappresentata dalla via transaddominale ecoguidata
Indicazioni per effetuare amniocentesi
1)Et madre elevata,2)Ricerca alterazioni cromosomiche3)Valutare la presenza di meconio(alterazioni intestinali),4)Surfattante(se no rischio di sindrome a distress respiratorio ARDS)
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5)Si pu fare anche a scopo terapeutico:
a)Idramnios acuto/subacutob)Trattamento di malattia emolitica(trasfusione in cavit peritoneale del feto)
C)Microprelievo di vili fetali
Definizione
Sono indagini citogenetiche biochimiche e della genetica molecolare
Tempo den preciso ove si effetua
In genere in 9a fino a 12a settimana con guida ecografica
D)Amnioscopia
Definizione
Si tratta per un esame endoscopico per valutare il liquido amniotico
Punto ben preciso ove si effetua questo esame
Avienne attraverso il polo inferiore delle membrane integre
Mostra i caratteri del liquido amniotico
Aspetti diversi del liquido amniotico
1)Aspetto chiaroNormale
2)Con meconio,gialloSe c' bilirubina
3)Liquido amniotico rossastroSe molte fetale
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Prerequisiti per effetuare l'amnoscopia
Si suo fare solo se cervice uterina sufficientemente dilatata visto il rischio dirompere le membrane prematuramente
Tempo ben preciso ove dobbiamo effetuare questo esame
E indicato solo dopo settimana 37
E)Doppler
Parametro che vienne ad essere valutataValuta la circolazione materno fetale
F)Cardiotocografia
Parametri che vengono ad essere valutati
Serve per la registrazione in continuo:
1)Della frequenza cardiaca fetale e2)Delle contrazioni uterine
Anomalie che possono riscontrarsi:
Sono:
1)Ipercinesia2)Ipertonia3)Ipocinesia4)Ipotonia
(1)
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Contrazioni troppo intense o troppo frequenti
(2)
Aumento eccessivo del tono basale uterino
Discorso sulla frequenza cardiaca fetale e le sue variazioni
Nelle ultime settimane di gravidanza circa 120-180 battiti/min
Si valuta:a)La frequenta pib)Accelerazioni/decelerazionihanno significato patologico solo le decelerazioni
b1)Tachicardia modesta 160-180batt/min
b2)Tachicardia severa >80 battiti/minuto
b3)Bradicardia minore di 70 battiti/min
Rapporto fra bradicardia e ipossia
Possono essere segno di ipossia
Si fa valutazione pH fetale pu determinare anche esso ipossia ma lo fa pitardivamente prima alterazione cardiaca poi alterazione perfusionale e ipossia
Utile in paziente con gravidanza rischio
Valutazione movimenti attivi fetali:
Se vivaci rigorosiBenessere fetale
Deboli scarsiSofferenza
AssenzaGrave sofferenza morte
g)Funicolocentesi(omfaliolwrokentesi)
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Definizione
Si definisce comme la puntura con prelievo ematico da vaso ombelicale
Utilita della funicolocentesiSi possono fare anche trasfusione fetali o extrasanguino-trasfusioni
h)Valutazione di indicatori biochimici nel sangue urina materni
Per esempio:
1)aFP(a-fetoproteina)Luogo di sintesi/produzioneVienne ad essere sintetizzata da sacco vitellino e epatociti fetali ed circal'albumina del feto(in fasi iniziali di vita del feto)
Se la barriera ematoplacentare alterata aumentata l'afp in emo madre ingenere indice di alterazioni embrionali,per lo pi chiusura del tubo neurale
2)hCGServe per valutare:a)Minaccia d'aborto,b)Aborto,mola vescicollare/Coriocarcinoma
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Parto pilotato e indotto
Definizione parto pilotato
Indica l' assistenza attiva per:Ridurre la durata del parto(se in presentazione fisiologica)alla fine di evitareevoluzione in discinesie o altre complicanze
Definizione del parto indottoSi definisce comme l'Intervento atto ai iniziare(non guidare)il travaglio
Farmaci che alterano l'attivit uterina
1)Ossitocina
Meccanismo d'azione
Ossitocina sintetica agisce su fibra muscolare uterina esaltandone l'eccitabilitagrazie ad aumentata permeabilit al sodioServe per aumentare la contrazioneutero favorire parto
2)Prostaglandine
Oggi poco usate per esempio per via vaginale
3)Antispastici
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Meccanismo d'azione
Servono per favorire il rilassamento cervico-uterino
4)Amniotomia/Amnioressi
Definizione
Rottura provocata delle membrane del polo inferiore
Se troppo precoce ha aumentate complicanze
5)Episiotomia
Definizione
Si definisce l'incisione dell'orifizio vulvare in posizione mediana lateraleparamediana
La pi utilizzata poiche presenta:
a)Buona aperturab)Non rischio di lacerazione sfintere anale:Quindi da una parte evita prolasso uro-genitale e dall altra parte facilit lafuoriuscita del feto
Caso ben preciso ove l'episiotomia vienne effetuata
E obbligatoria in caso di parto con ventosa o forbice
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Assistenza prenatale
Motivo per il quale si fa l'assistenza prenataleSi fa alla fine:
a)Di trattamento patologia materna,b)Prevenire convulsioni(eclampsia),c)Identificare malformazioni
Riferimento all'incidenza e alle cause possibili della mortalita materna ad giornod'oggi
Oggi mortalit materna circa 10 pazienti su 100.000 per:
a)Aborto senza condizioni di sicurezza
b)Cause locali/emorragie,
c)Infezioni,
d)Eclampsia
Ma anche:
d)Tromboembolia,
e)Cardiomiopatia peripartum
Cause di morte del feto:
1)Anomalie congenite2)Prematurit,3)Morte improvvisa del lattante
Quindi risulta utile fare assistenza:a)Prenatale(igiene di vita,lavoro,esami clinico/strumentali),b)Perinatale(personale esperto che assista il parto)
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La legge obbliga la gravida a non lavorare da 2 mesi prima del parto
6 mesi dopo il parto di pi in gravidanza a rischio,lavori a rischio)
Esami da fare
Visita preconcezionale
Caratteristiche della visita preconcezionale
1)Info consigli a chi pianifica gravidanza:
a)Anamnesib)Parti precedenti
2)Poi visita ginecologica(settimane 25/28,30/32):
a)Palpazione bimanuale utero(se alterazioneRischio malformazioni),b)Controllare pressione arteriosa per scongiurare preclampsia
Oggi si fa ecografia(non palpazione di manuale)
Esami di Laboratorio:
Standard per legge:
A)Primo treno entr 13 settimane dal concepimento
B)Secondo in terzo trimestre se sono normali
Esame delle urine
Per esempio esame delle urine ogni mese
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Ecografia
Tre ecografie nei tre trimestri
Parametri che vengono valutate con gli esami di laboratorio
Servono per valutare:
1)Emocromo completo pi piastrine
2)GOP/GPT,
3)Fosfatasi,
4)Glicemia
5)Gruppo sanguigno pi test di coombs indiretto,
6)Rhesus(ogni mese)
Utilita delle esame delle urine
Esame delle urine per cercare infezioni che causano parto prematuro:
Torch(Toxoplasmosi,Rosolia,Citomegalovirus,HSV) pi sifilide e HIV,HBV e HCV
Ecografia
Riferimento all tempo ben preciso ove si effetua ecografia
Primo trimestre:1)Datazione gravidanza2)Alterazioni fetali,3)Gemellarit
Secondo trimestre:1)Alterazioni fetali
Terzo trimestre:1)Vedere se crescita adeguata
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IL neonato asfittico
Riferimento all test di Apgar
Valutazione del neonato si fa con test di apgar che valuta la vitalit del feto
Punteggio del testi di apgar e interpretazione del suo significato
Va da 0 a 10
Pi di 7Paziente sta bene
Parametri che vengono ad essere valutati
l parametri che vengono valutati sono:
1)Colore della cute2)Perfusione,3)Frequenza respiratoria4)Frequenza cardiaca,5)Tono muscolare,6)Riflessi
Tempo richiesto per effetuare la procedura
Si fa rilievo entro 60s dalla nascita e poi anche dopo 5 min
Dopo 10 min se punteggio< 7 in rilievi precedenti per esempio in cesareo:
Anestetico all feto assopito spesso apgar ridotto
Apgar
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Neonato asfittico
Definizione
Si definisce asfittico il feto in cui vi sia soppressione o grave limitazione dellafunzione respiratoria del neonato dovuta ad insufficiente apporto di ossigeno-Siha ipossia piu acidosi(con anche acidosi lattica cio si ha aumento del acidolattico)quindi acidosi perci respiratoria e metabolica
Eziologia del neonato asfittico
Alla nascita:
1)Ipossia materna da cardiopatia o anemia marcata2)Ipercinesia uterina(spontanea o iatrogena)3)Alterazioni della placenta lo paragrafo4)Ostacoli funicolari(nodi e torsioni)
Suggerimento per la frequenza con la quale avvienne la presenza degli ostacolifunicolari
Molto frequente per esempio da presenza di anse vascolari attorno a cui vi aumentato deposito di correttivo lasso(Gelatina di Wharton)------Nodi falsi
Ipotesi
Lunghezza vasi molto maggiore rispetto alla lunghezza del cordone
In genere no rischi per il feto
Nodi veri
Reale annidamento del funicol dovuto all passaggio del feto in un ansa delcordone
In genere sono ben tollerati dal feto
Altre volte possono causare:
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1)Aborti,2)Morti endouterine,3)Sofferenze fetali fino ad asfissia
Rottura funicolo
Frequenza con la quale si presenta
E un fenomeno raro
Causa principale
E dovuta pi spesso a brusche manovre ostetriche
Lunghezza eccessiva del funicolo
In genere 30-75 cm in media 45 cm
Se funicolo troppo lungo si ha aumentato del rischio dei nodi e torsioni
Alterata inserzione del funicolo nella placenta
Problemi se funicol si inserisce nel annios e non nella placenta------I vasiombelicali passano sotto le membrane e terminano in placenta
Rischio di rottura prematura membrane
Ipossie fetali
Per compressione vasi(pi spesso sofferenza fetale)o emorragia(in genere morteendoutero del feto)
Procidenza e prolasso ombelicali
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Procidenza:
Se anse intestinali sono all davanti della parte presentata dal feto(Membrane
integre)
Prolasso
Definizione
Se anse intestinali al davanti della parte presentata a membrane rotte
Cause materne
Alterazione del bacino
Multiparit),
Cause fetali
Presentazione anomale,Riduzione del volume fetale)
Cause annessiali
PolidramniosFunicolo lungo
ClinicaSi ha sofferenza fetale per compressione funicolo--------------------------Morte delfeto se non interviene
Trattamento
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Indurre parti o cesareo
Ma pu comparire anche in contesto postnatale
Classificazione clinica di neonati asfitticiSi considerano due tipi di neonati asfittici:
a)Con respirazione alterata primaria(meccanismo respirazione alterato),b)Con movimenti respiratori accentuati(Dispnea compensatoria, meccanismorespirazione conservata)
Effeti che derivano dall'ipossia prolungata per piu di 10 minuti
Considerare che ipossia per pi di 10 min provoca:
1)Alterazioni del sistema nervoso centrale permanenti
2)Se ipossia pi acidosi metabolica--------------------------------Inibizione dei centrirespiratori bulbari
Perci dobbiamoa)Disostruire le vie,b)Somministrare ossigeno,c)Correggere acidosi metabolica(con bicarbonato di sodio)d)Eventuale massaggio cardiaco se arresto cardiaco(considerato tale sefrequenza cardiaca< 40 battiti all minuto,bradicardia se < 100 battiti all minuto)
Puerperio(Loxeia periodos meta ton toketo 40 hmerwn) e lattazione
Definizione
Puerperio il periodo compreso tra fine del parto e ritorno dell'organismo dellamadre alle condizioni del preparto(segnato dall ritorno del ciclo del ovulazione)
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Durata del puerperio
In genere 6-8 settimane
Riferimento alle donne pazienti che allattano
Nelle pazienti che allattano pu durare per il tempo del allattamento(anche seamenorrea per pi di sei mesi postparto considerata patologica)
Fenomeni del puerperio
In puerperio si hanno fenomeni:a)Localib)Generali
(a)1)Riduzione delle dimensioni,2)Riduzione del eso,3)Riduzione della lunghezza utero e4)Ricostituzione endometrio dove si aveva placenta e zona dove per ultimoritorna endometrio5)Collo utero ritorna alla non dilatazione6)Ovaie:Dopo il parto non si osserva completa regressione del corpo lutteogravidico7)Vulva-vagina-perineo:Riparazione delle lesioni verificatesi in peri parto
(b)1)Ipofisi riacquista le sue dimensioni normali--------------------------------- Assettometabolico ipofisario si ripristina come nel pregravidanza
2)Rischio di scompenso circolatorio nel puerperio perch in post parto vi brusco aumento di volemia---------------- volemia rientra in 10 giorni circa
Protezione da parte delle infezioni batteriche durante il puerperio
In generale durante il puerperio utile proteggersi da infezioni batteriche la
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femmina ora particolarmente esposta ad infezioni
Fattore che determina il tipo di dieta seguita da parte del paziente
Dieta secondo peso della paziente:a)Ipob)Isoc)Ipercalorica)
Lattazione
Colostro e le sue caratteristiche
Nei primi giorni si ha colostro:
1)Liquido denso2)Colore giallastro3)Aumentato contenuto in proteine e lipidi4)Basso contenuto di carboidrati5)Aumentata concentrazione delle IgA
Latte
Dopo 10 giorni circa si ha latte con:a)Lipidi,b)Glucidic)Proteine in aumentata concentrazione lo paragrafo quantit latte varia secondopaziente e periodo di allattamento
Fattore che determina la quantita di latte
La qauntita di latte varia secondo paziente e periodo di allattamento
Prolattina e la sua funzionalita
La prolattina(PRL) l'ormone che stimola la produzione del latte
Infezioni puerperali
Causalita
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Sono dovute alla penetrazione di germi dell'apparato genitale femminile duranteil puerperio
Si definisce tale la condizione di temperatura > 38 entro 10 giorni dall'inizio del
puerperio(escluse le prime due gravidanze)
Eziologia
a)Germi provenienti dall'esterno(infezione esogenee)ob)Germi provenienti dall'interno(infezioni endogene)in base a virulenza deimicrorganismi e difese della femmina
Mezzo di difesa nella femmina
E rappresentato da:1)L'acidita vaginale:pH< 42)Barriera protettiva uterina formata da globuli bianchi,pi sistema immunitario
Fattori che favoriscono l'infezione
L'Infezione vienne favorita a partire da numerose cause:a)Stress del parto,b)Anemia,c)Trattamento chirurgico(taglio cesareo),d)Emorragie,e)Uso di forcipe/ventosa
Germi maggiormente responsabili per le infezioni puerperaliSono:a)Streptococchi,b)Escherichia Colli,c)Chlamidia
Clinica:
A)Forme limitate
Caraterizzate da:1)Ulcera per lo pi in lesioni non o mal suturate originatesi durante il parto
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Diagnosi
Agevole con la sola ispezione
Endometrite
Definizione
Annidamento germi dove era inserita la placenta:a)Febbre,b)Polso frequente,c)Utero dolente con aumentate dimensioni,
d)Lochiazione abbondante
Lochiazione
Definizione
E la perdita dei residui uterini quali:1)Endometrio in eccesso,2)Decidua,3)Residui delle membrane talora fetida(dyswdhs)
Biopsia:
1)Globuli bianchi,2)Flogosi
Diagnosi
Clinica pi biopsia
B)Forme diffuse/generalizzate
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Metrite
Diffusione germi all miometrio
Presenza di piccoli ascessi poi confluenti
Clinica
Simile all endometrite ma pi grave-------------------------------------------Rischio diperitonite
Parametrite
Germi nel connettivo lasso dei parametri-------------------------------------Rischioascesso e peritonismo
Salpingite
Distribuzione della salpingite
Puo esssere sia:a)Mono cheb)Bilaterale
Presentazione nel tempo
Puo essere:a)Post-parto ob)Post-aborto:
Rischio di sterilit post infettiva se stenosi tubarica
Pelvi peritonite
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DefinizioneInfezione del peritoneo pelvico---------------------Rischio peritonite
ClinicaQuadro di addome acuto:1)Dolore in addome basso,2)Addome intrattabile,3)Meteorismo,4)Vomito,5)Alvo chiuso,
Altra causa di peritonitePeritonite pu aversi anche per rottura uterina
Trattamento
Antibiotico trattamento antibiogramma guidato ma pi spesso trattamentoempirico:
1)Ampicillina2)Tetraciclina3)Cefalosporine della terza generazione
Infezioni all livello delle vie urinarie
Talora infezioni alle vie urinarie:cistite-----------------------------------------Pielonefrite
Diagnosi1)Esame delle urine2)Uro Rx
Agente eziologico piu frequenteEscherichia Colli(pi spesso)
Mastite
Agente eziologico
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Mastite precoce ed ascesso mammario pi spesso in pazienti defe date daStafilococco aureo-------------------Mammella in flogosi
Trattamento della mastite
Se mastite--------------------------AntibioticoterapiaSe ascesso------------------------Incisione
Rapporto fra mastite e capacita di allattamento
Se mastite si pu continuare ad allattare(se no:tira latte)
Rapporto fra ascesso e allattamento
Se ascesso necessario:a)Prevenire stasi del latte mediante tiralatte,b)Sospendere allattamento fino alla comparsa di sintomi
Rapporto fra mastite trattamento antibiotico e allatamento
Anche se si fa trattamento antibiotico in mastite non siano evidenze dicontroindicazioni al allattamento
Anomalie di sede della gravidanza
Gravidanza Ectopica o Extrauterina
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Tutte queste situazioni in cui l'impianto dell'uovo fecondato avviene in sedidiversi da quella abituale(fondo dell'utero)
Si parla di gravidanza ectopica(nel utero),o gravidanza extrauterina
Gravidanza extrauterina e sedi ectopiche ove puo avere luogo
Puo avere luogo:
a)Nella tubab)In ovaio
c)In cavo addominale
Incidenza con la quale si presentano le gravidanze ectopiche
La frequenza con la quale si presentano sono 1/80-1/300 gravidanze
Rapporto fra gravidanza ectopica e aumento del eta
IL rischio di gravidanza ectopica aumenta con l'et e riduce con la parit
Spesso all anamnesi vi pregressa sterilit/infertilit o forma tubercolosi o diflogosi in ambito pelvico
Per esempio l'utilizzo di dispositivi intrauterini(spirale)aumenta l' incidenza
1)Gravidanza tubarica
Suggerimento per la sede tubarica comme sede di ectopia
il sito pi frequentemente si ha impianto anomalo(98% dei casi)
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(b)
1)Endometriosi tubarica(isole di endometrio in tuba)2)Masse pelviche che esercitano pressione sulla tuba,3)Aderenze
Suggerimento per l'evoluzione della gravidanza tubarica
Gravidanza tubarica non pu evolvere oltre settimana 14 (in genere si interrompetra settimana 6-18)
Fenomeni che avvengono subito dopo l'impianto
Una volta che uomo sia impiantato in tubo pu aversi:1)Guarigione spontanea2)Rottura della tuba gravida3)Aborto tubarico4)Gravidanza addominale5)Aborto tubarico
(1)Se si ha morte dell'uovo fecondato in periannidamento si ha riassorbimento pispesso clinica silente
(2)Per azione lesiva dei villi coriali
Per interessamento della arteria uteroovarica o suoi vasi di diramazione rischioinondazione(plymmhra kataklysmos)peritoneale con emoperitoneo oematocele/raccolta saccata(perisyllogh se sako)(se emorragia cronica------------stillicidio ematico)nel cavo di Douglas
(3)In cui si ha distacco dell'uovo dalla sede di impianto
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Due tipologie di aborto tubarico
Pu essere:
a)Completo,
b)IncompletoSe si ha persistenza di villi coriali in tuba uovo in cavo addominale pu restareinglobato nel ematocele o pu permanere nella tuba
Si pu anche avere ematocele peritubarica cioe raccolta ematica a manicottoattorno alla tuba
(4)
Frequenza con la quale si presenta la gravidanza addominale
Molto rara
Se si ha annidamento infundibolare o espulsione di uovo pi tessuto placentareannesso----------------------------------------------------------------------------- Sviluppo delfeto in addome e adesione placenta ad anse intestinali,mesi peritoneali e talorafegato
Evoluzione della gravidanza addominale
Pi spesso evoluzione in aborto malformazioni,
Talora feto nasce sano
Clinica:
Risulta estremamente variabile
In genere si hanno stessi segni clinici di gravidanza:
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1)Aumento delle mammelle,2)Nausea,3)Aumento dell livello degli ormoni ematici/urinari(per esempio b-hcg)
Rilievo ecografico in assenza di riscontro ecografico intrauterino
In assenza di riscontro ecografico intrauterino di gravidanza gi nelle primesettimane dovrebbe vedersi almeno la camera gestazionale
4)Talora presenza di dolore in fossa iliaca destra o sinistra o piccole perditeematiche(menometroraggia)
5)Pu aversi anche lipotimia pi ipotensione(se emorragia positiva)
6)Addome trattabile e blumberg(-)
7)Utero aumentato in dimensioni(non per presenza di uovo ma per alterazioniormonali)-------------------------------------------------------------------------------------------Ingrandimento consensuale(koinh synanaisei) uterino
(5)
Clinica
Violentissimo dolore in fossa iliaca(a pugnalata(maxairia) dovuto a:a)Formazione di ematocele tubarico,b)Metroraggia a stillicidio(segno di pozzi) pi espulsione di decidua
Se si formato ematocele retrouterino ad esplorazione rettale------------------------Grido del Douglas(per il dolore evocato)(kraugh tou douglas)
Se rottura tuba:
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Addome acuto da emoperitoneo con dolore a pugnalata
Cui segue shock emorragico(pi lipotimia,sudorazione,ansia,tachipnea/tachicardia,polso iposfigmico
Dubbi diagnostici e esami che dobbiamo eseguire
Se dubbi diagnostici:1)Laparoscopia(diagnosi prima ancora di esordio clinico)2)Con ecografia(Vedo alterazione dell'utero senza camera gestazionale, vedoeventuali raccolte)
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale con:
1)Appendicite(blumberg(+), febbre)2)Ulcera gastro-duodenale perforata,3)Flogosi annessiali(qui non si ha amenorrea),4)Torsione di cisti ovarica(si fa con l'uso del ecografia)
Trattamento
Trattamento chirurgico laparotomico immediato in shock o casi gravi e quindiabbasamento intenso dei livelli di Hb con salpingectomia
Talora resezione del solo tratto di tuba interessata con salpingoplastica
Se sospetto gravidanza extrautero:a)Paziente sotto controllob)Pronto per trattamento chirurgico
Gravidanza ovarica e addominale
Frequenza con la quale si presenta
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Molto raramente
Evoluzione della gravidanza ovarica
Gravidanza ovarica in genere evolve in aborto precoce---------------------ema tomalocalizzato o emoperitoneo------------------------------Clinica e trattamento similgravidanza in tuba
Classificazione della gravidanza addominale
Gravidanza addominale primitivaSi definisce cosi nel caso ove l'uovo si impianta direttamente a organi addominali
Gravidanza addominale secondaria
Prima impianto in tuba poi sviluppo in cavit addominali
Ghiandole intrauterina con impianto in sede anomala
Riferimento alle possibili posizioni
Per lo pi in tre posizioni:
1)Gravidanza angolare2)Gravidanza cervicale3)Gravidanza in corno uterino rudimentario
(1)Impianto in angolo utero-tubarico
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La gravidanza pu proseguire come evolver come evolvera in aborto
Gravidanza multipla
Definizione
Si definisce comme la gravidanza in cui si ha sviluppo di due o pi feti in cavituterina
Incidenza con la quale si presenta1 su 80 circa(gemellare),1 caso su 80(trigemellare)
Donne colpite
Pi spesso si ha nelle pluripare
Eziologia
1)Familiarit2)Stimolazione del ovulazione(per curare sterilit)---------------------------Maturazione contemporanea di pi follicoli
Possibili origini di una gravidanza multipla
Pu essere:
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a)Biovulare(poliovulare):Deriva da due o pi cellule uovo,fecondate ciascuna da uno spermatozoodiverso---------------------------------------pi spesso impiantate in due zone uterinediverse:Due placente e due sacchi ovulari-----------------Gemelli sono comme fratelli
anche di sesso diverso
b)Monovulare:Unica cellula uovo fecondata da unico spermatozoo e dal successivosdoppiamento dell'abbozzo embrionario in due abbozzi diversi
Suggerimento per il tempo del sdoppiamento
Sdoppiamento pu aversi in tempi distinti:-Iniziosegmentazione(raro)-------------------2 blastomeri---------------------------------2impianti diversi con dueannios,placenta,corion--------------------------------------------------------------------Gravidanza gemellare bicoriale/biamniotica
Separazione dopo la formazione del trofoblasto ma prima della formazione dellacavita amniotica------------------------------------------------------------------------Unaplacenta e due sacchi anniotici--------------------------------------------------------Gravidanza gemellare monocoriale biamniotica
Separazione dopo formazione di cavit amniotica--------------------------------------placenta,1 sacco amniotico------------------------------------------------------------------Gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica
Ordine decrescente di frequenza delle tipologie di gravidanza multipla
In ordine di frequenza si ha:
1)Bicoriale/biamniotico 70%2)Monocoriale/biamniotica 30%3)Monocoriale/monoamniotica 1%
Caratteristiche delle gravidanze monocoriali
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Nelle gravidanze monocoriali si ha solo 1 placenta rischio di trasfusione fetale(feto dominante e feto anemico)
Nei gemelli considerare:
a)Situazione(gi visto)b)Disposizione( la relazione tra i due assi maggiori dei due gemelli)Pi spesso disposizione parallela(pi spesso longitudinale ma talora trasversaPi spesso con presentazione cefalica di entrambi i feti
Altre volte mista:Un cefalico e un podalico,altre ancora podalica
Diagnosi
1)Anamnesi familiare positiva per gemelli,2)Volume utero pi alto del normale in relazione a epoca gestazionale3)Aumento dei livelli di ormoni della gravidanza(HCG,HPL)
4)Esame obiettivo
Palpazione:
Percezione di almeno tre parti fetali
5)Diagnostica per immagini
Diagnosi con ecografia:1)Morfologia2)Registrazione ultrasuonografica di due battiti cardiaci
Complicanze
Possono aversi pi spesso complicanze quali per esempio:1)Nausea/vomito pi intensa che in gravidanza normale2)Alterazione da ingombro(fraksimo)(Dispnea,varici,edemi arti inferiori,compressione intestino)3)Anemia sideropenica(da aumentata richiesta),4)Tendenza all parto pretermine(in media gravidanza dura 37 settimane) conneonati SGA(Small for gestional age)
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Assistenza parto:
Espulsione un feto in genere senza problemi:Legare prontamente funicolo per evitare emorragia in secondo feto in caso diplacenta in comune
Intanto con pressione addomino/uterina si impedisce che secondo feto vada intrasverso
Se il primo feto in trasverso:Cesareo
Complicanze che possono presentarsi
Altre complicanze:a)Distocia gemellare caratterizzata dall'impegno di due parti in contemporaneadei due fetib)Uncinamento delle due teste(cio si incastrano)in gravidanzemonoamniotiche(o biamniotica se i 2 sacchi rompono contemporaneamente)--trattamento chirurgico(cesareo)
Complicanze gemellarita
A)Generali:
1)Prematurit
2)Ridotta crescita fetale,
3)Complicanze materne
Dei monocoriali trasfusione feto-fetale(Comunicazione tra le due circolazioni eplacenta)
1)Trasfusioni acute:
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Alla nascita quando clampato un cordone o se muore endoutero un gemello
Per i vasi comunicanti emo va da un feto all'altro
2)Trasfusoni croniche(sbilanciamento tra i due circoli)
Si ha un feto donatore ed un feto trasfuso----------------------------------------Sioriginano due sindrome
a)Sindrome da trasfusione fetale cronica arterovenosa:
La pi frequente:
Presenza di anastomosi arterovenose profonde perdita netta di emo in uno deidue feti
Feto donatore:Anemia pi oligoidramnios
Feto trasfuso:Ipervolemia pi polidramnios
Mortalit totale circa se non sequelle del sistema nervoso centrale irreversibili(amniocentesi ripetute)
b)Sindrome da trasfusione fetale cronica artero-arteriosa
Anastomosi artero-arteriosa
Circoli arteriosi di uno dei due feti impegnato dall'altro-------Sangue
Feto trasfuso perci trasfuso in senso contrario dal sangue di feto donatore
Attraverso arterie ombelicali invece che vene ombelicali feto trasfuso in genereacardico o parassita o senza sistema nervoso centrale (o con aumentatealterazioni)
Feto donatore:Scompenso cardiaco
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b)Parit,c)Fattori costituzionali,d)Fattori ambientali professionali
Anatomia patologica
Lo scollamento placentare si effettua a livello della decidua e resta abitualmentelimitato(a meno di distacco totale)dai setti che delimitano la camera Intervillosa
L'ematoma formatosi crea una cupola ripiena di emazie e fibrina che comprime icotiledoni,la camera intervillosa e la residua placenta
Due tipologie di lesioni
Si distinguono due tipi di lesioni:
1)Ematoma deciduale basale2)Ematoma deciduale marginale in cui lo scollamento si verifica abitualmente allpolo inferiore della placenta
(1)Nel primo caso non c' comunicazione con la camera intervillosa
(2)Mentre nel secondo caso tale comunicazione possibile attraverso una venautero-placentare marginale
Rararamente l'ematoma provoca la rottura delle membrane con inondamentodella cavit amniotica
Suggerimento per a presenza delle perdite ematiche vaginali nel caso delematoma deciduale marginale
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Nell'ematoma deciduale marginale non siano perdite ematiche vaginali
Interessamento vascolare corrispondente nelle due tipologie di ematomadeciduale
L'interessamento vascolare sia arterioso nella patogenesi del ematomadeciduale basale e venoso in quello marginale
Fattori predisponenti il distacco di placenta
Cause che determinano una brusca riduzione della superficie di impiantoplacentare
Per esempio:
1)Da svuotamento parziale dell'utero:
a)Nella gravidanza gemellare dopo espulsione del primo feto
b)Dopo rapido svuotamento nel poliidramnios
2)Da abnorme contrazione e retrazione della muscolatura uterina(specie insituazioni trasverse)
Cause generali
Quali:
1)Infezioni
2)Abnorme fragilit vasale
Sono fattori causali che si ipotizza possono scatenare(continuare il quadro)
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Clinica
Sfumata in distacco parziale,
Grave in distacco totale
1)Dolore nella zona colpita,eventualmente associato a lipotimia e shock
2)Pressione arteriosa alta pi frequenza cardiaca alta
3)Ridotta funzione renale(oliguria/anuria)4)Utero ligneo(aumentato in consistenza),
5)Emorragia(per lo pi nei marginali):
Se emo si fa strada tra le membrane
6)Sofferenza fetale o morte endouterina
Classificazione clinica del distacco della placenta
Secondo la clinica si parla di distacco:a)Lieveb)Moderatoc)Severo(Utero Couvelaire--------------Pieno di sangue)
Diagnosi differenziale con le altre condizioni cliniche
Diagnosi differenziale si fa con:
a)Placenta previab)Rottura uterina
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(a)Cui si ha sempre emorragie e non dolore
(b)Si ha shock e morte fetale
PrognosiE riservata per madre e feto
Trattamento:
In forme lievi atteggiamento conservativo
In forme medie:Si tenta di indurre parto
In forme gravi:Cesareo pi eventuale isterectomia se utero gravementedanneggiato
Aggiunta del plasma e sangue
2)Placenta previa
Quando placenta si inserisce sul segmento uterino inferiore o in prossimit diorifizio uterino interno
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Tipologie di placenta previa
Possiamo distinguere 4 tipologie:1)Placenta previa centrale totale2)Placenta previa centrale incompleta3)Placenta marginale4)Placenta laterale
(1)La superficie della placenta ricopre l'orifizio uterino interno in toto
(2)
L'orifizio uterino interno non del tutto coperto
(3)
Superficie placentare e raggiunge margine di orifizio uterino interno
Incidenza e donne maggiormente colpite
Si ha in un parto su 100 per lo pi nelle pluripare
Si ritiene che sia dovuto ad alterazioni vascolari della decidua,da pregresseflogosi endometriali
Clinica:
Emorragia con sangue color rosso senza dolore
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3)Alterazione della forma della placenta
Discorso sulla forma della placenta
In genere ha forma discoidalePi spesso pu essere:
a)Bipartitab)Duplicec)Sucenturiata
(a)
Formata da due lobi placentari separati da un tratto di membrane
(b)
E formata da due lobi del tutto separati i cui rispettivi vasi si uniscono a livello delcordone ombelicale
Su centurie altra (formata da un lobo e da un cortile donna isolato, collegato allobo tramite vasi)
(c)Formato da un lobo e da un cotelidone isolato,collegato all lobo tramite vasi
4)Alterazioni della cordone ombelicale
5)Alterazione liquido amniotico:
a)Polidramnios
Cause del polidramnios
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Per:a)Placentosi(diabete,malattie emolitica neonatale),b)Gravidanza gemellare,c)Alterazioni congenite del feto
1)Acuto
a)Edemi inferiori,b)Varici,c)Tachicardia e dispnea nella madre
2)Cronico
Pochi sintomi in genere parto prematuro
Trattamento
Riposo
Se liquido amniotico in eccesso---------------------Amniocentesi
Oligoidramnios
Cause:
1)Alterazione dell'apparato renale/urinario fetale,2)Gravidanza protratta,3)Flogosi epitelio amniotico
Trattamento
Non c' trattamento
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La rottura membrane prima del sesto mese---------------Aborto
Invece se la rottura delle membrane avienne dopo il sesto mese----------------------Prematuro
(b)
Eziologia
Vale la stessa eziologia dell prematuro,avviene per all'inizio del travaglio di
parto prima della dilatazione del collouterino-------------------------------------------------------- Porta ad accelerazione deltravaglio di parto
(c)
Eziologia
E dovuta a:1)Scarsa dinamica uterina,2)Ridotta quantit del liquido amniotico,3)Aumentata resistenza delle membrane
Risoluzione
Si risolve con amnioressi
Comunque pi spesso in pazienti con parti pretermine
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Gravidanza extrauterina e patologie delle tube
Ecografia e rilievi utili nel ambito di questo esame
Grazia alla tecnica ecografica si avuto netto miglioramento della prognosi digravidanza extrautero:
La tuba di fallopio normale pu essere visualizzata con eco solo se circondata dauna raccolta fluida endopelvica
Diagnosi e parametri che noi andiamo a valutare
In generale sospetto clinico di gravidanza
La diagnosi clinica avienne mediante:1)Dosaggio urinario/ematico(quest'ultimo meno preciso)di ormoni dellagravidanza
2)Conferma avienne con ecografia
Inizialmente l'ecografia risulta negativa perch l'embrione ancora troppopiccolo poi si positivizza gi s in gravidanza normale che ectopica e
3)Diagnosi di sede
Processi patologici che avvengono all livello delle salpingi
A livello delle salpingi possono aversi numerosi processi patologici:
1)Processi infiammatori si parla di salpingiti acuta2)Salpingite cronica3)Ascesso tubovarico
Complicanze che possono derivare da una salpingite acuta
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Pu causare complicanze quali:a)Gravidanza utero 30%,b)Sterilit 30%
Eziologia
Pi spesso a partire da cause infettive
Gli eziologici sono:
1)Chlamydia Tracomatis(50%)2)Gonococco(15%)
Meccanismo d'azione
1)Via ascendente post cervicite2)Per infezione da vicinanza in peritonite
Clinica:
1)Dolore all basso addome,2)Dispareunia,3)Febbre,4)Perdite vaginali e metroraggia-----------------------------Vaginite con leucorrea
N.B:Circa 70% del totale delle salpingiti da Chlamidia tracomatis risultatotalmente asintomatica(forma tipica)
Ma possono aversi anche forme atipiche(pseudoappendicolare,gravidanzaextrautero,infezioni urinarie, forme digestive,)
Forme silentiForma evolutiva(salpingite cronica)
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Esame ecografico e parametri che vengono ad essere valutate
Con ecografia si valuta:
1)Parete della tuba(spessore),2)Contenuto del lume(muco,pus,sangue)3)Rapporti fra tube e strutture circostanti------------------------------------------------------Salpingiti acuta
Aspetto caratteristico delle pareti nella salpingite acuta
Si osservano delle pareti spesse per flogosi(> 5 mm)
Raccolta fluidi intratuba positivo,Setti interni incompleti
Ultrasuonosalpingografia
Con catetere iniezione mezzo di contrasto poi ecografia per cercare pervietadella tuba:
No nella femmina potenzialmente gravida
2)Salpingite cronica:
Definizione e caratteristiche della parete della tuba
1)Parete tubo sottile minore di 5 mm raccolta fluido interna anecogena
Aspetto ecografico
Aspetto ecografico a grani di rosario
2)Aderenze pelviche-----------------------Assenza di motilit della tuba,
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Tipologia piu frequente nella gravidanza extrauterina
La gravidanza extrauterina tubarica rappresenta il 98% dei casi(pi spessoampollare o istmica)
Poi ci sono anche altre tipologie di gravidanze extrauterine comme per esempio:1)Addominale,2)Cervicale,3)Angolare
Fattori di rischio
1)Et > 35
2)Primi gravide,3)Fumo(alterazione molto ciliare),4)Contraccettivi all progesterone( si danno in femmina durante allattamento),5)Alterazioni utero-tubariche,6)Endometrios,7)Stimolazione ovarica,8)Pregresso trattamento pelvico,9)Progressi traumi,10)F.I.V.E.T,11)Pregressa gravidanza extrauterina
Diagnosi
A)Clinica:
1)Perdite ematiche2)Dolore basso addome Mono/Bilaterale ma anche diffuso3)Massa annessiale(raro)---Grave emoperitoneo pi shock se rottura della tuba4)Aumentati livelli ematici(controlli seriati con aumentata)5)b-Hcg
Suggerimento per la concentrazione del Hcg
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Utilita del controllo del esame del emocromo
Considerare che se clinica di gravidanza e si sospetta gravidanza extrautero
fondamentale fare controlli seriate di emocromo ematocrito per scongiurareemorragie
Trattamento
Watchfull waiting se:1)I livelli di b-hcg sono in riduzione2)Dimensioni gravidanza extrauterina sono minori di 40 mm
3)Non complicazioni--------------------------aborto spontaneo precoceMa control intesi e frequenti
Occhio a complicanze:1)Rottura tubarica,2)Occlusione tubarica,3)Aderenze peritoneali
Terapia medica
Si fa con:
1)Metotrexate:Antagonista del acido folicoBuoni risultati con dose singolaRidotti effetti collaterali
Spesso non si hanno alterazioni della tuba:
Nel 90% circa delle femmine una successiva gravidanza intrautero cio noalterazioni permanenti nella tuba
Si fa trattamento con metotrexate in paziente stabile senza complicanze
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Se possibile fare follow-up da 1-2 mesi
Controindicazioni all metrotrexateSe:1)Desiderio di maternit2)Anemia,3)Leucopenie,4)Alterazione della funzionalita renale5)Infezioni6)Ulcera peptica
Trattamento chirurgico
Se si hanno complicanze (pi spesso in rottura tubarica,trattamento chirurgicourgenza)
In laparoscopia/Laparostomia loro
Pu essere radicale(salpingectomia)o conservativa (salpingotomia,resezionesegmentale)
Malattie in gravidanza malattie favorite dalla gravidanza
Definizione
Sono patologie preesistenti alla gravidanza che si manifestano accidentalmentein gravidanza o che sono favorite di gravidanza
A)Patologie cardiovascolari
1)Cardiopatie
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Rapporto fra gravidanza e cardiopatie
Cardiopatie e gravidanza sono ancora motivo di preoccupazione
Le alterazioni cardiocircolatorie in gravidanza sono per il muscolo cardiaco uno
sovraccarico funzionale che pu portare a scompenso
Suggerimento per l'incidenza delle cardiopatie in gravidanza
Attualmente vi bassa incidenza di cardiopatie in gravidanza (circa 1%) perchsi avuta riduzione elevata di cardiopatie gravi(o comunque non trattate)
Riferimento alla necessita di monitorragio
Per esempio si verifica aumento della popolazione di pazienti la cui cardiopatia stata corretta in pregravidanza
E comunque pero necessario monitoraggio attento in queste pazienti
Alterazioni cardiovascolari e metaboliche che hanno luogo durante la gravidanza
In generale in gravidanza si ha:
1)Aumento del volume ematico,2)Aumento del carico cardiaco(per lo pi dalla 12a settimana fino a finesettimana 32 circa poiche si ha aumento progressivo di volemia)3)Aumentato battito cardiaco(circa 10 fino a 15 battiti all minuto)4)Aumento del sangue circolante(in genere con emodiluizione),5)Riduzione della pressione arteriosa(per lo pi riduzione della pressionediastolica da riduzione delle resistenze periferiche),6)Riduzione della pressione venosa degli arti superiori e aumento dellapressione venosa degli arti inferiori
Quindi di conseguenza anche riduzione del ritorno venoso e sovraccarico declive
Fattore che influenza l'alterazione del ritorno venoso cardiaco
Alterazione del ritorno venoso cardiaco in funzione della posizione della gestante
Ci comporta alterazione dell'carico di lavoro cardiaco pi alterazioni delleresistenze periferiche
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7)Ritenzione idrosalina,
8)Aumento del consumo di ossigeno
Cause che provocano aumento della richiesta funzionale cardiaca durante iltravaglio di parto
Durante travaglio di parto si ha aumento di richiesta funzionale cardiaca a causadi:a)Lavoro muscolare uterino pib)Muscolatura ausiliaria
Cause che determinano alterazioni delle resistenze periferiche
Alterazioni delle resistenze periferiche da:a)Alterazioni funzionali,b)Alterazioni psichiche del paziente)
Momento piu pericoloso in gravidanza
IL momento piu pericoloso in gravidanza per la paziente cardiopatica e:a)IL post parto pib)I primi giorni di puerperio
Alterazioni cardiocadiocircolatorie che possono avere luogo
Si ha:1)Ipovolemia pi2)Aumentata gittata cardiaca3)Ridotta frequenza cardiaca (fisiologica se tachicardia:Ipovolemia altissima)
Classificazione dello scompenso cardiaco secondo NYMA
Lo scompenso cardiaco vienne classificato secondo NYHA:
A)Stadio I
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E asintomatico
B)Stadio II:
Sintomi si verificano in sforzi elevatiC)Stadio III:
Sintomi in sforzi normali
D)Stadio IV:
Sintomi a riposo
Stadio ove bisogna fare monitorragio all pazienteSe paziente si trova in stadio III o IV necessario fare monitoraggioscrupoloso(prosextiko.sxolastiko)
Tasso di mortalita in gravidanza
IL tasso di mortalit 1 decesso ogni 200 cardiopatiche in gravidanza
Principali cause di decesso
Per lo pi decesso per:a)Edema polmonare acuto,b)Scompenso cardiaco destroc)Embolia Polmonare
Eziologie diverse di cardiopatia
Pi spesso eziologia di cardiopatie attualmente :
1)Malattie cardiache congenite:a)Coartazione del aortab)Sindrome di Marfan
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Sindrome di Marfan
Definizione
E un disturbo ereditario nel tessuto correttivo,
Natura di questa patologiaE una patologia con trasmissione genetica autosomica dominante
Distretti corporei interessati(colpiti)da questa patologiaInteressa:
1)Ossa e legamenti
2)Occhi3)Cuore e circolo4)Alterazioni polmonari
(1)a)Soggetto magro conb)Articolazioni flessibilic)Braccia e ditta lunghe rispetto all tronco
(2)a)Dislocazione cristallini-------------------Segno circa patognomonico di sindrome dimarfanb)Miopia
(3)
a)Valvulopatie:Alterazione in costituzione e morfologia della valvona mitralica------------Prolassoneutrale
b)Pi rischio ipertensione e
c)Aterosclerosi
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Frequenza con la quale si presentanoLe alterazioni polmonare sono rare
Quasi sempre si ha ridotta elasticit polmonare------------------------------Ridottemanifestazioni cliniche
Conclusione per la causa piu frequente di cardiopatia
Una volta la causa pi frequente era malattie reumatica ora cardiopatiecongenite
Rischi e condizioni patologiche che possono presentarsi nel caso della presenza
della cardiopatie in corsoIn cardiopatie vi :
a)Aumentato rischio di abortob)Ridotta crescita intrautero,c)Parto prematuro,d)Asfissia neonatale
Mezzi di prevenzione e di monitorragio della paziente cardiopatico
In paziente cardiopatica necessario che:
1)Ridurre l'attivit fisica,2)Controllo del peso,3)Ridotto apporto sodio,4)Ferro molto aumentato(per evitare anemia)
Terapia medica in forme molto severe
In forme molto severe si fa terapia medica con:1)Digitalici,2)Inotropi positivi
3)Se il paziente ha valvole o comunque fa trattamento anticoagulante dobbiamofare sospensione cumadinici in primo trimestre e periparto (Restituzione coneparina)
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4)No diuretici:Rischio di alterazioni idrosaline fetali
Suggerimento per le controindicazioni che riguardano gli interventi chirurgiciOggi si preferisce parto vaginale rispetto all cesareo(troppe complicanze post-chirurgiche)accelerando per periodo dilatante e periodo espulsivo
Effeto negativo da parte del ipertensione cronica
L'ipertensione cronica ha ripercussioni negative sul miocardio fino alloscompenso
In pi rischio di preclampsia
Trattamento dell'ipertensione
Si fa trattamento dell'ipertensione con:a)Dietab)Riposoc)Antipertensivi
B)Malattie dell'apparato emopoietico
1)Anemia
Frequenza con la quale si presenta l'anemia in gravidanza
E molto frequente in gravidanza
Cause che possono provocare anemia durante la gravidanza
Sono:1)Emodiluizione
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2)Deficit ferro e vitamina B12 pi follati(utilizzo aumentato e introduzione)
Variazione della concentrazione dell'Hb in gravidanza
In gravidanza la concentrazione di emoglobina va da da 10-13 g/dlt
Anemia sideropenica
% di rappresentazione di questa particolare tipologia di anemia
Rappresenta il 93-95% delle anemie poiche la gravidanza la pi comunecausa di perdita di ferro in femmina
Costo netto dalle perdite in gravidanza circa 680mg(circa 300 mg al feto)
ClinicaE caratterizzata da:
1)Astenia2)Palpitazioni
Altri segni che si riscontrano sono:a)Cute pallidab)Ridotta emoglobina(
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Effeti collaterali che possono derivare dalla somministrazione del ferro e cautelache dobbiamo mostrare
Occhio a intolleranza all'ferro pi effetti collaterali:1)Cefalea,2)Febbre,3)Linfoadenopatia4)Artromialgie
B)Anemia megaloblastica
Causa principale dell'anemia megaloblastica
E provocata da:1)Carenza di folati,2)Insufficiente apporto e aumentata necessit in gravidanza
Ruolo funzionale importante del acido folicoL'acido folico fondamentale per la sintesi del DNA
Cellule e tessuti maggiormente colpiti dalla carenza del acido folico
La sua carenza risulta evidente soprattuto nelle cellule a maggior ricambiocomme gli elementi figurati del sangue
Alterazioni che riguardano alcuni parametri ematologici
Si osserva:1)Riduzione del numero dei globuli rossi2)Riduzione del emoglobina3)Presenza delle cellule megaloblastiche(aumento del MCV):4)Riduzione del dosaggio plasmatico di folati
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Trattamento
Somministrazione folatiIn genere si somministra ferro e folati in associazione
2)Talassemie
Forme delle talassemie che esistonoCi sono due tipi principali l'alfa e la beta talassemia
Betta talassemia omozigote
Seconda nomenclaturaSi chiamma anche Morbo di Cooley
Evoluzione della B talassemia
In genere il paziente non giunge ad et adulta
Suggerimento per gli effeti che derivano dalla beta talassemia minor
Beta talassemia minor in genere non d problemi di gravidanza
Se per grave anemizzazione-----------------------Trasfusione
Diagnosi della betta talassmia
Diagnosi si fa con:1)Anemia microcitica(MCV
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2)Ferro aumentato o normale ridotta3)Bassa elettroforesi sierica di emoglobina tipo A1ed aumentata di HbA2 e HbF.
Dobbiamo studiare comunque maschio e femmina genitori per vedere se esiste
rischio di figlio omozigote
3)Coagulopatie
Presenza di fattori procoagulanti in gravidanza
In gravidanza aumentata concentrazione di fattori procoagulanti
Altri fattori che sono aumentati durante la gravidanza
Nel terzo trimestre per vi anche aumento di:a)Eparine a livello placentare,b)Aumento di prostaglandine(per lo pi prostacicline)
Ruolo funzionale delle prostacicline
Sono fattori antiaggreganti e vasodilatanti
CID(Coagulazione Intravasale Disseminata) in gravidanza
In gravidanza pu aversi CID:
Sindrome trombotica emorragica acuta caraterizzato da:1)Emorragie2)Anemia3)Shock ipovolemico
Cause di CIDPi spesso si ha CID dovuto a:1)Shock anafilattico/emorragico2)Distacco di placenta precoce3)Ritenzione prolungata del feto morto
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Diagnosi
1)Deplezione piastrine e fibrinogeno pi altri fattori di coagulazione 2)Aumentodel D-dimero
3)Aumento dei monomeri di fibrina4)PT,5)a-PTT6)INR
Trattamento della CID1)Rimozione causa2)Infusione di plasmo fresca o congelato3)No piastrine(anche se quelle rimasti sono poche bastano)4)No antifibrinolilitici
Si fa trattamento anticoagulante con eparina
C)Patologie dell'apparato urinario
Alterazioni che favoriscono infezioni delle vie urinarie durante la gravidanza
In gravidanza si hanno alterazioni che favoriscono infezioni urinarie
Piu precisamente si ha:
a)Riduzione della peristalsi del uretereb)Pressione utero su uretere
Causa principale della riduzione della peristalsi del uretere
E dovuta alla azione di progesterone(Ridotta peristalsi)
Agenti patogeni che piu spesso provocano delle infezioni
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Pi spesso l'infezione da :1)Escherichia Colli piu altre volte2)Infezione da piogeni cutanei
Batteriuria asintomatica
%delle gravidanze ove si presenta
Si presenta nel 4%-7% di tutte le gravidanze
Definizione
Si definisce comme la presenza di pi di 100.000 batteri/ml disenza leucocituria e clinica negativa
Decorso clinico
Di queste pazienti circa 30% far cistopielite
Esami diagnostici che devono essere eseguite
Perci necessario fare frequenti:1)Esami delle urine pi2)Urinocultura una 1volta/mese in gravidanza
Se urinocultura positiva proseguiamo con:a)Trattamento antibiotico pi antibiogramma pi urinocultura dopo iltrattamento(che dura circa 7-10 giorni)
Cistopielite
Epidemiologia
Fattori che predispongono alla cistopielite
Pi spesso colpisce femmina in gravidanza in settimana 18-30
Per lo pi nella paziente con pregressa storia di alterazioni renali
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Triade sintomatica:
Coinvolge:1)Dolore dorso-lombare con segno di giordano(+)2)Febbre subcontinua con brivido
3)Piuria con urine torbide
(1)Caratteristiche del doloreHa una irradiazione tipo colica renale cioe con decorso uretere fino a radicaledelle coscia)
Talora presenza di:4)Tenesmo
5)Pollachiuria6)Stranguria7)Nicturia-----------------------Compartecipazione vescicale
Rapporto fra cistopielite pielonefrite e insufficienza renale cronicaSe cistopielite trascurata esiste il rischio di pielonefrite e quindi rischio diinsufficienza renale cronica
DiagnosiE clinica pi urinocultura
Effeti che possono essere provovate nel ambito della gravidanza dalla cistopielite
In gravidanza pu causare:1)Aborto2)Ridotta crescita3)Morte fetale endouterina,4)Parto prematuro
Trattamentoa)Ricovero,b)Antibiotico trattamento,c)Aumento dei liquidi,d)Analgesici(antibiotico trattamento prima empirico poi antibiogramma guidato
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D)Patologie dell'apparato respiratorio
Classificazione delle patologie dell'apparato respiratorio
Possiamo distingure due tipi di patologie dell'apparato respiratorio:a)Patologia acuteb)Patologie croniche
(a)Per lo pi si tratta per infezioni delle vie respiratorie alte o basse virali obatteriche
Madri e fattori che le predispongono maggiormente a patologie acutedell'apparato respiratorio
Rischi per madre in quei quadri pi gravi quali per esempio in cui si abbiano:1)Alterazioni elettrolitiche,2)Acidosi/alcalosi
Conseguenze che derivano da questi fattori sopradescritti
Sono:1)Prematurit2)Ridotta crescita3)Aborto
Edema polmonare
Origine
Edema polmonare con origine da vene pelviche o vasi dell'arto inferiore
Esito
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E spesso causa di morte materna-----------------------Paziente in movimento
Embolo da liquido amniotico
Frequenza con la quale si presenta
Embolo da liquido amniotico(molto raro)
ClinicaE caratterizzata da:1)Dispnea2)Cianosi e3)Shock
Trattamento
In parto distocico con rottura intempestiva di membrane trattamento con eparina
(b)
A questo gruppo appartengono:1)L'asma bronchiale2)Tubercolosi Polmonare(TBC)
(1)
Decorso clinico nella gravidanzaIn genere non peggioramento in gravidanza
TrattamentoIL trattamento uguale a quello in extragravidanza
Motivo per il quale si evita l'uso dei cortisonici
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Pero si evita l'uso dei cortisonici per lo pi in primo trimestre--------- Possibileteratogenicit
(2)
Parametro che dobbiamo valutareE necessario valutare lo stato di attivazione di tubercolosi
Mezzi diagnostici che vengono ad essere impiegate
Sono:1)Radiografia del torace(Rx)2)Esami batteriologici con antibiogramma
Effeti della TBC sulla gravidanza
Pu aversi in gravidanza un peggioramento del quadro(per lo pi da stress chel'organismo subisce in gravidanza)
Pero se la forma ben curata non ci sono problemi per il feto
Pi spesso il feto si infetta di tubercolosi in post parto
Se tubercolosi attiva si fa ricovero in ospedale e trattamento conantitubercolari:1)Isoniazide piu2)Piridossina3)Rifampicina e4)Etambutolo,
In questa situazione no si fa allattamento
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E)Patologie dell'apparato digerente
Sono:1)Nausea e vomito gravidici2)Pirosi gastrica3)Appendicopatie4)Colestasi Intraepatica della gravidanza
(1)
Periodo ove si presentano e motivo per il quale si presentanoE frequente nelle prime 6-12 settimane forse da iperprogesteronemia
Mezzi di prevenzione e trattamento che dobbiamo seguireDobbiamo togliere stimoli(odori sapori) che causano malessere
Dobbiamo seguire pasti piccoli e frequenti
Possiamo usare antiemetici all bisogno
(2)
Frequenza con la quale si presenta nella gravidanza
E frequente in gravidanza
Mezzi di prevenzione e del trattamento che possiamo effetuare
Dobbiamo cercare di favorire l'igiene alimentare
Patologie gastroenteriche che maggiormente si presentano
In genere non si ha mai ulcera peptica
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Pi spesso si ha malattia da reflusso gastroesofageo(GERD)da ipotensione delLES a causa dell'attivita del progesterone
(3)Frequenza con la quale si presentano in gravidanza
Sono molto rare
Clinica
E caratterizzata da:
a)Dolore addominale continuob)Senza febbre
Diagnosi
La diagnosi difficile
La clinica atipica (dolore addominale continuo senza febbre)
In gravidanza punto di Mc Burney tende a spostarsi verso ombelico
Diagnosi differenziale
Si fa con cause ostetriche e non di addome acuto
Cause ostetrichePer esempio:
1)Gravidanza extrauterina,2)Aborto settico,3)Rottura uterina
Cause non ostetricheSono per esempio:
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1)Torsione di cisti ovarica,2)Cistopielite,3)Pancreatite
Rischio perch se peritonite evoluzione rapida
(4)
Causalita di questa condizione patologica
E dovuta per l'azione delle estrogeni
Comunque si sovrappone alla fisiologica riduzione dell escrezione della bile in
gravidanza
Clinica1)Ittero lieve e2)Prurito
Evoluzione di questi sintomiQuesti disturbi recedono dopo qualche settimana
Trattamento farmacologico che si applica contro il pruritoSi usa la colestiramina comme l'unico farmaco che puo portare alla remissionedel prurito
Dobbiamo in questo caso integrare vitamine liposolubile perch colestiramina nealtera assorbimento
F)Patologie infettive in gravidanza
Vie attraverso possono svilluparsi le varie patologie infettive in gravidanza
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Le infezioni possono svilluparsi attraverso due vie principali:a)Per via ematogenab)Per via ascendente
(a)Agenti infettivi che usano la via ematogenaSono:1)Virus2)Batteri3)Parassiti
Tempo ben preciso ove agiscono in modo efficace questi patogeniAgiscono per lo pi in ultime fasi della gravidanza perch la placenta ha ridottaefficienza e funzionalita comme barriera emato placentare
(b)
Suggerimento per l'integrita delle membrane
Le membrane sono integre o rotte-------------------------------Contaminazione liquidoamniotico
Infezioni piu frequenti nella gravidanza
Le pi frequenti infezioni nella gravidanza sono:
a)Complesso TORCHb)Listeriosic)Epatiti viralid)HIV
Toxoplasmosi
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Definizione
Origine e natura di questa patologia
E una parassitosi,zoonosi comune nell'uomo
Eziopatogenesi
Agente eziologico infettivo
Da toxocara gondis
Patogenesi
Veicoli o sorgenti di infezione
Infezione puo avere per contatto con:a)Feci del gatto ob)Ingestione carni crude(di animali che possono aver mangiato erbe contaminateda spore di toxocara gondii)
Poi vanno all'intestino e subito dopo a organi bersaglio:1)Retina,2)Sistema nervoso centrale,3)Muscoli,4)Utero dove parassitaria replica
In genere pi di 50% della popolazione sieropositivo per toxo cara gondii
Infezione fetale in madre si ha slatentizzazione di forma precedentementeacquisita con spora incistata in utero o per neo infezione
ClinicaIn genere sintomatica in extra gravidanza pero risulta pericolosa in gravidanzapoiche in grado di infettare il feto ed provocare:
a)Morte endouterino ob)Malformazioni fetali
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Effeto sull neonato
Possiamo avere:1)Aborto2)Molte fetale tardiva3)Fetopatia manifesta precocemente o tardivamente4)Neonato sano
Infezione fetale all primo trimestre circa-------------------------------------Sempreaborto
II trimestre----------------------------------------Morte endoutero o alterazioni gravepoliviscerale(cuore,polmone,fegato,sistema nervoso centrale)con morte postnatale
III trimestre:
Nel 30% clinicamente manifesta alterazioni dell sistema nervoso centrale:1)Alterato volume cranio,2)Idrocefalia,3)Encefalomieliti,4)Retiniti(talora per esempio corioretiniti con strabismo e miopia)5)Sepsi(con Ittero morte in prime ore di vita)
Convulsioni in et scolare
Effeto sulla madre
Nella madre si ha:
1)Assenza di sintomi,2)Forma linfoghiandolare(adenopatia non dolente generalizzata)3)Forma settica(rarissima)
Diagnosi
La diagnosi di infezione sierologica(IgM e IgG)
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Agente eziologico
Da listeria monocytogenes
Caratteristiche microbiologiche del patogeno
Gram(+)
Ubiquitario resistente nell'ambiente che infetta uomo e molti animali selvatici(chesi mangiano)e domestici
Via di penetrazione e veicoli di trasmissione dell'infezioneL'infezioni avienne per ingestione di cibi contaminati o da alimenti di origine
animale(latte,formaggi)
Vie di contaggio del fetoIL feto vienne contagiato per:a)Via ematogena transplacentare o perb)Via ascendente
Clinica:
Esistono piu forme cliniche:
1)Pseudoinfluenzale2)Pseudoappendicolare3)Pseudocistopielitica4)Leucorrea inabitrale
(1)
Sintomatologia
a)Febbreb)Tossec)Cefalead)Astenia
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(2)
Sintomatologia
a)Dolore in fossa iliaca destrab)Nauseac)Vomito
Effeto sul feto
Pu aversi:1)Aborto spontaneo,2)Morte endouterina,
3)Prematurit4)Infezione neonatale-------------------------------Infezione multiorgano
In genere fatale in poco tempo con granulomie(listeriomi) generalizzatinell'organismo
Diagnosi
La diagnosi si fa con isolamento germe mediante:1)Emocultura2)Secreto cervicale o3)Sierologia da madre e feto
Trattamento
Si fa trattamento antibiotico
3)Rosolia
Eziopatogenesi
Agente eziologico
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Togaviridae
Patogenesi
Via di trasmissione
E trasmissibile per via aerea
Rosolia ubiquitria e altamente contagiosa
Passagio del virus attraverso della barriera ematoplacentare
Si consideri che virus attraversa barriere emato-placentare in qualsiasi momento
di gravidanzaLe IgG superano barriere ematoplacentare solo all sesto mese (trasporto attivo)
IL feto in immunocompetente(parzialmente)dopo 16 settimana
Prima sviluppa immunit cellulare pi tardi quella immunita umorale(solo sintesidi IgM)
Clinica
Se la femmina non era mai stata infettata----------------------------------Rosolia fetale
Effeti sull neonato
Si ha esiti diversi:1)Aborto2)Morte endouterina3)Embriopatia,4)Neonato normale con successive discapacit5)Neonato normale
Embriopatie rubeolica
Si tratta per una sindrome malformativa caratterizzato da infezioni durante ilprimo trimestre che si manifestano in diversi distretti corporei comme per
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esempio:
1)Occhio(cataratta,glaucoma)2)Orecchio(sordit),3)Cuore/grossi vasi(persistenza bottalo),
4)Sistema nervoso centrale(ritardo psicomotorio)
Suggerimento per la virulenza del virus togaviridae
IL virus poco virulento e non conduce ad aborto
Efficacia delle IgG antivirus rosolia
Riducono l'entit delle malformazioni non sempre ma necessario tentare
Fetopatia rubeolica
Infezione durante II o III trimestre
Effeti sull feto1)Epatosplenomegalia2)Alterazione della formazione ossa,3)Pettechie/porpore
Tutti questi effeti finora descritti possono manifestarsi in periodo prenatale
Nel periodo post natale si ha ridotta crescita psicomotoria
Diagnosi
In genere sieropositiva il 95% dei 20enni
La diagnosi si fa con:a)Sierologia ob)Isolamento Virus(difficile)
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Profilassi
Si fa con vaccino(pregravidanza)o IgG(durante gravidanza)
4)Citomegalovirus
Caratteritiche della infezione da citomegalovirus
E una infezione ubiquitaria a trasmissione interumana
Patogenesi
Vie di trasmissione dell'infezione e riferimento a due veicoli particolari
L'Infezione all feto si ha se la madre contrae infezioni per la prima volta ingravidanza-----------------------Via transplacentare
Talora infezioni nel passaggio per il canale del parto o con saliva o ancora con illatte
Classificazione del infezione all feto
Possiamo distinguere due tipologie di infezioni:a)Congenitab)Acquisita
(a)Infezioni nel feto pu essere congenita(transplacentare),
Effeti sull feto
1)Aborto2)Morte endoutero3)Neonato con alterazioni,in genere si ha:
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a)Epatosplenomegalia,b)Ittero,c)Porpora,d)Anemia emolitica,e)Microcefalia pi calcificazioni cerebrali,
f)Alterazioni oculari,g)Sordit,i)Alterazioni in altri organi
(b)
Effeti sull feto
Alterazioni cliniche:1)In apparato digerente2)In apparato respiratorio3)In apparato cardiocircolatorio4)Sistema nervoso centrale----------------Di entit minore
Spesso si ha anche sindrome mononucleosica( una herpes virus)
Diagnosi
Non mai clinica(clinica aspecifica):
Si fa con l'isolamento germe o sierologia
5)Herpes Simplex Virus(HSV)
Caratteristiche dell'infezione da herpes simplex virus
E ubiquitrio nella popolazione
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Agente eziologico
Tipologie di Herpes simplex virus che esistono
Esistono due tipologie principali:
a)HSV1 eb)HSV2
Patogenesi
Latentizzazione nel tessuto nervoso
Vie di trasmissione dell infezioneSono:
1)Infezione transplacentare
2)Transamniotica(ascendente)
3)Periparto(attraversamento del canale del parto)
Clinica
Infezione primaria in gravidanza:
1)Aborto2)Morte fetale endoutero3)Microsomia fetale4)Microftalmia5)Atrofia ottica fetale crosta mia atrofia ottica
Pi spesso no guarigione microbiologica solo guarigione clinica----Riacutizzazione in stress
Diagnosi
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Diagnosi si fa con:
a)Isolamento virus pib)Clinica(nella madre:esplosione clinica------------------------------------Rischio dialterazione fetali)
Se non diagnosi di presenza sul feto con isolamento virus del feto
Trattamento
Se madre presenti infezione primaria negli ultimi mesi dellagravidanza----------------------------Taglio cesareo
Discusso trattamento con aciclovir
5)Epatiti virali
Agenti eziologici
Sono i virus del epatite da A---------------E
Via di trasmissione del epatite
Infezione ematica transplacentare rara
Per lo pi si ha nel attraversamento del canale del parto(ma cesareo non riducetroppo l'infezione)
ClinicaLa clinica variabile a seconda dei diversi virus eziologici
1)HAV
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Raramente un problema in gravidanza
2)HBV
Via di trasmissioneVienne trasmessa all'feto per lo pi nel passaggio per canale del parto
E possibile anche infezione transplacentare
Trattamento
Trattamento nella madre
Vaccino nel neonato e cesareo riducono il percentuale delle infezioni del neonato
3)HCV
Problema per il feto che si presenta nel ambito di questa tipologia di infezione
IL problema principale per il feto deriva dell'aumentato tasso di cronicizzazionedell'infezione
4)HDV
Frequenza con la quale si presenta questa infezione
E rara in gravidanza
5)HEV
Suggerimento per la gravita del quadro clinico che deriva da questa infezione
Se si ha infezione in gravidanza il quadro clinico molto grave
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Effeti sul feto nel caso di infezione nel ambito del primo,del terzo trimestre e delterzo trimestre
Se le infezioni hanno luogo in primo secondo trimestre da epatite B e epatite C:
1)Ridotto rischio di aborto spontaneo o2)Malformazioni congenite
In terzo trimestre:
Aumentato tasso di parti prematuri
Effeto che deriva per il feto nel caso di una infezione acuta da HBV e HCV inmadre
Se infezioni da HBV e HCV in madre acuta in genere non abbiamotrasmissione all feto
Suggerimento per lo svolgimento del allatamento dal seno
Allattamento all seno controindicato
Profilassi
E fondamentale il vaccino nel neonato o somministrazione immunoglobulineentro 48 ore dalla nascita
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6)HIV
Eziopatogenesi
Agente eziologico
Sono presenti due tipi virali:a)HIV-1 eb)HIV-2
Patogenesi
IL virus parassita ai linfociti Th CD4+ anche altre cellule comme per esempio
nel tessuto linfatico,tessuto nervoso e nell'apparato digerenteN.B:IL virus replica solo in linfociti CD4+ e induce lisi
Quindi si ha deplezione di CD4+
Clinica
Riferimento agli effeti sul neonato
Neonato infetto in genere :a)Pretermineb)Ridotto pesoc)Microcefalico
Suggerimento per la frequenza con la quale avienne l'infezione transplacentare
Non frequente l'infezione transplacentare all'feto
Dipende per lo pi da carica viremica soprattutto se sono somministrati farmaciantivirali alla madre in gravidanza
Si poi fatto studio che attesta che:a)Farmaci in gravidanza antivirale alla madre pib)Farmaci antivirale all'neonato pic)Taglio cesareo:----------------------------------Riduzione di molto infezione HIV nelneonato
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Diagnosi
1)Clinica pi
2)Sierologia3)Ricerca su antigeni virali(per esempio p24(proteina 24)4)Ricerca di genoma virale
Patologie dismetaboliche e disendocrine
A)Diabete mellito:
Alterazioni metaboliche che si verifcano durante la gravidanza
In generale in gravidanza si osserva:1)Aumento del metabolismo basale,2)Aumento del consumo dell'ossigeno,3)Aumento delle riserve adipose
Clinica
Clinicamente si rileva:1)Riduzione della di glicemia2)Riduzione dell'utilizzazione periferica di glucosio3)Aumentata lipogenesi---------------------------------------------Aumentato dei depositiadiposi(prima parte di gravidanza)4)Aumentata lipolisi con aumentata chetoacidosi in seconda parte di gravidanza
Riferimento alla necessita di glucosio da parte del feto nel prima parte dellagravidanza
Nella prima parte di gravidanza feto ha ridotta necessit di glucosio
Forma con la quale vienne ad essere immagazzinato il glucosio materno
Glucosio materno immagazzinato sotto forma di grassi
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Utilita del glucosio materno nella seconda parte della gravidanza e altrealterazioni metaboliche della gravida
Nella seconda parte di gravidanza il glucosio materno necessario per
l'accrescimento fetale:Quindi si ha riduzione della glicemia materna che utilizza acidi grassi nonesterificati(FFA) e trigliceridi per le proprie necessita metaboliche
Quindi esiste una tendenza a chetoacidosi
Ruolo funzionale dell'insulina e degli agenti controinsulinici
Cio dovuta ad una modulazione dell'attivit dell'insulina(si ha pi o menoinsulinoresistenza e degli agenti cosiddetti controinsulinici
Agenti controinsulinici
Definizione
Cioe sono ormoni diabetologeni,tra cui per esempio:a)GH,b)ACTH,c)Glucocorticoidi,d)TSH
Cause che provocano l'aumento della concentrazione ematica di insulinaIn generale per vi aumento della concentrazione ematica di insulina(inseconda parte di gravidanza)dovuta a:1)Iperglicemia da controinsulinici(aumentati in questo periodo)2)Consumo placentare di insulina,3)Insulino resistenza periferica
Motivo per il quale talora possono aumentare i controinsulinici
Talora, visto che aumentano controinsulinici se la madre compensata:
Sufficiente compensazione insulinica
Invece se nella madre vi ridotto compenso sul insulinico:
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IL diabete comporta
1)Ridotta fertilit della femmina,2)Aumentato numero degli aborti spontanei3)Tendenza a patologie quali polidrammios,preclampsia o alterazioni della
pressione arteriosa,4)Parto pretermine,5)Aumentata suscettibilit a infezioni
B)Nel feto
Nel feto si osserva:
1)Aumentata incidenza aborti,2)Malformazioni3)Morte endoutero,4)Macrosomia5)Ridotta resistenza alle infezioni,6)Alterazioni periparto
Talora pu aversi pi frequentamente rispetto a parto normale----------------Sindrome a distress respiratorio(ARDS)
Trattamento
Ha il fine di mantenere nella norma valori di glicemici per lo pi con dieta:a)1600-1800 kcalb)Iperproteicac)Con ridotto apporto di carboidrati
Insulina
Insulina si effettua uno studio diabetologico per dose necessaria di insulina
Si fa monitoraggio multiquotidiano di glicemia
In pi ripetuta ospedalizzazione per studiare la paziente perch in gravidanzaequilibrio metabolico variabile
Per aggiustare dosi di farmaci in trattamento
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Controindicazioni che riguardano gli antidiabetico orali
No antidiabetici orali:1)Sulfaniluree(sono teratogene)
2)Biguanidi possono dare acidosi materne e comunque riducono poco laglicemia
Induzione del parto nel caso ove non si presentano delle complicanze
Se durante gravidanza non abbiamo complicanze si tenta parto per via vaginale
Presenza delle complicanze ed taglio cesareo e valutazione dello stato di
maturazione polmonareSe invece si hanno segni di sofferenza fetale,polidramnios necessario indurreparto anticipato con cesareo
Ma valutare stato di maturazione polmonare perch l'iperinsulinemia fetaleinduce riduzione di sintesi del surfactante
Riduzione della dose del insulina dopo il parto
Subito dopo il parto si riduce la dose del insulina
Parametro importante per effetuare il parto vaginale
Attenzione all parto vaginale per la macrosomia fetale
B)Surrenopatie
1)Morbo di Addison
Seconda nomenclatura
Si chiamma anche insufficienza surrenalica
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Trattamento
E necessario l'uso sistematico di corticosteroidi pi cesareo
Dobbiamo monitorare continuamente la paziente verificando:1)Pressione arteriosa,2)Glicemia
2)Sindrome di Cushing
Frequenza con la quale si presenta questa condizione patologica
Si tratta per una condizione molto rara
Clinica
La clinica varia in base alla prevalenza del ormone secreto:1)Androgeni2)Glucocorticoidi3)Mineralcorticoidi
(1)
Virilizzazione
(2)Diabete
(3)Ipertensione con tossiemia
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C)Tireopatie
Possiamo distingure de condizioni patologiche:
1)Ipotiroidismo2)Ipertiroidismo
(1)Se grave paziente non fertile
Trattamento
In genere trattamento si fa con ormoni tiroidei
PrognosiSe trattamento adeguato la prognosi eccellente perch ormoni tiroidei nonoltrepassano la placenta
(2)
Effeto del ipertiroidismo sulla gestazione
E rarissimo che resta incinta una donna se ha ipertiroidismo
Flogosi dell'apparato genitale femminile in extragravidanza
Flogosi della vulva:
1)Vulviti
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DefinizioneVengono definiti i processi flogistici della vulva ad eziologia:a)Infettiva(cocchi cutanei,miceti,diplococchi(gonococco),trichomonas vaginalis)b)Allergica,c)Traumatica
Tipologie principali di vulvite
Possiamo distinguere due tipologie di vulvite:1)Vulvite eritematosa2)Vulvite follicolare
Tipologia principale di vulvite e descrizione delle sue caratteristichePi spesso si ha vulvite eritematosa caratterizzata da:a)Arrossamento e
b)Tumefazione con bruciore
Trattamento:
Detersione della area infiammata pi creme con cortisonici o antibiotici(secondoeziologia)
(2)
Distretto corporeo anatomico che vienne ad essere colpito e caratteristichepeculiari che presenta questo tipo di vulvite
In questo tipo l'infezione avienne all livello dei follicoli piliferi
Possiede uno aspetto flogistico talora suppurato
TrattamentoIL trattamento basato all uso dei disinfettanti a base di acido borico e antibioticitopici
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2)Uretriti
Condizione flogistica dell'apparato genitale femminile con la quale possonoessere associate le uretriti
Spesso sono associati a vulviti
Classificazione delle uretriti
Possiamo distinguere due tipologie di uretriti:1)Acute2)Croniche
(1)
Eziologia
E puramente infettiva e dovuta a:
a)Cocchi cutaneib)Escherichia Collic)Gonococco
Caratteristiche cliniche di questa flogosi
E una flogosi caratterizzata da:a)Doloreb)Disuria(bruciore) ec)Prurito da colti cutanee
Trattamento
Si fa con:1)Antibiotici orali,2)Disinfettanti delle vie urinarie
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Vienne ad essere caraterizzata dalla penetrazione di germi in dotto escretore dighiandole di bartolini
Spesso si ha ascesualizzazione
Le ghiandole sono tumefatte e arrossataSi ha presenza di dolore nella palpazione
TrattamentoSe ascesso si fa svuotamento in trattamento chirurgicoIn pi si fa antibiotico trattamento entro la sacca e per os o per endovena
Diagnosi differenziale
E necessario fare diagnosi differenziale tra ascesso e cisti:
In cisti meno clinica e quindi il trattamento non necessario
In pi dovrebbero essere deputate alla sintesi di materiale lubrificante durantel'atto sessuale(cos si pensava ora sembra meno certo)
4)Prurito vulvare
E presente in molti casi di flogosi vulvare
Altre volte sintomo di cause locali comme per esempio nel caso di:1)Linfogranuloma venereo,2)Carcinoma della vulva,3)Infezione da Tricomonas o miceti4)Ridotta igiene,5)Irritazione da indumenti stretti o da6)Deodoranti/detergenti
Ma anche nel caso di cause generali:
1)Allergie2)Diabete3)Deficit estrogeni(menopausa),4)Stati tossici
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Tempo ben preciso ove si presenta
Pi spesso notturno( si presenta con aumentata intensit di notte)
Porzione della vulva che vienne ad essere colpitaSi presenta in tutta o in parte della vulva
Trattamento
1)Cercare cause del prurito
Se flogosi/irritazione si usano delle creme steroidee
Altre forme che esistono
Ci sono delle forme distrofiche
In questo caso sono utilizzati gli estrogeni somministrati per via topica o per viagenerale
Talora cause psicogene
3)Vaginiti
Definizione
Sono flogosi che interessano mucosa e/o altre tonache vaginali
Costituzione anatomica-strutturale della vagina
La vagina un organo muscolo-membranoso cavo
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E costituito da:
Uno spazio virtuale rivestito da uno epitelio pluristratificato conuno secreto liquido
Costituzione di questo secreto fluido biancastro
E formato da:
1)Una componente liquida (per lo pi trasudato dei capillari vaginali in minorquantita una secrezione che origina dalle ghiandole cervicali)
2)Una componente solida con elementi cellulari(cellule desquamate piLactobaccili residenti)
Riferimento alla presenza di glicogeno e la sua importanza fisiologica
In vagina c' aumentata quantit di glucogeno che rappresenta uno ottimoterreno di coltura per lattobacillispecifici----------------------------------------------------------------------Degrada glicogenoin acido lattico pH circa 4
Importanza fisiologica-diffensiva di questa trasformazione chimica e di questopH acido
Ci difende vagina da sovrainfezioni
Causa principale di vaginiti
Vaginiti si hanno perci per alterazioni delle barriere difensive naturali
Periodo della vita sessuale della femmina ove si presentano queste alterazioni
Sono frequenti in:a)Post menarca,b)Puerperio,c)Atti sessuali, ed)Menopausa
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Altri fattori aggiuntivi che possono favorire