Gli accessi venosi e Gli accessi venosi e
il posizionamento il posizionamento
del CVCdel CVC
Pier Mario Giugiaro
I cateteri vascolari assumono
sempre più importanza nella
pratica clinica, condizionando
l’efficacia della terapia,
l’equilibrio clinico e la
riabilitazione del paziente.
ConsiderazioniConsiderazioni
�� Aumento dell’età media dei pazientiAumento dell’età media dei pazienti
�� Fragilità del sistema venoso perifericoFragilità del sistema venoso periferico
�� Complessità dei trattamenti medici e Complessità dei trattamenti medici e
chirurgicichirurgici
�� Estensione delle indicazioni alla NPTEstensione delle indicazioni alla NPT
�� Necessità di accessi venosi stabili e Necessità di accessi venosi stabili e
duraturi duraturi
�� Ricorso alle cure domiciliariRicorso alle cure domiciliari
ELEMENTI DI ANATOMIA ELEMENTI DI ANATOMIA
PER PER
L’INCANNULAMENTO L’INCANNULAMENTO
VENOSO CENTRALEVENOSO CENTRALE
VENA CAVA INF.
ARTERIA AORTA
VENA CAVA SUP.
VENA ANONIMA DESTRA VENA ANONIMA SIN.
VENA E ARTERIA SUCCLAVIA
ARTERIA POLMONARE
ARTERIA CAROTIDE COMUNE
VENA GIUGULARE INTERNA
VENA GIUGULARE ESTERNA
VENA SUCCLAVIA DX
CLAVICOLA DX
VENA GIUGULARE ESTERNA DX
VENA CEFALICA DX
VENA BASILICA DX
VENA OMERALE DX
VENA RADIALE DX
VENA ULNARE DX
-- v. basilica, v. cefalicav. basilica, v. cefalica
-- v. succlaviav. succlavia
-- v. giugulare internav. giugulare interna
-- v. giugulare esternav. giugulare esterna
-- v. femoralev. femorale
Accessi venosiAccessi venosi
Giugulare internaGiugulare internaA A -- via posterovia postero--esterna esterna
B B -- assiale assiale
C C -- anteroantero--internainterna
IndicazioniIndicazioni
�� NPT (soluzioni ipertoniche)NPT (soluzioni ipertoniche)
�� ChemioterapiaChemioterapia
�� AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
�� Infusioni di lunga durata Infusioni di lunga durata
�� Misurazione PVC Misurazione PVC
�� Trattamento del dolore cronicoTrattamento del dolore cronico
�� Cure palliativeCure palliative
�� Confort per il pazienteConfort per il paziente
Requisiti per una Requisiti per una
corretta proceduracorretta procedura
�� Diversificazione dei percorsi tra elezione e Diversificazione dei percorsi tra elezione e urgenzaurgenza
�� Individuazione degli spazi idoneiIndividuazione degli spazi idonei
�� Informazione e consenso del pazienteInformazione e consenso del paziente
�� Screening coagulazioneScreening coagulazione
�� Esecuzione Esecuzione RxRx toracetorace
�� Preferibile il digiuno prePreferibile il digiuno pre--operatorio, fatte salve le operatorio, fatte salve le urgenzeurgenze
�� Collaborazione tra Reparti e Servizi (OspedaleCollaborazione tra Reparti e Servizi (Ospedale--Territorio)Territorio)
Rispetto della procedura Rispetto della procedura
di posizionamentodi posizionamento
�� Ampia tricotomiaAmpia tricotomia
�� Lavaggio maniLavaggio mani
�� Utilizzo cappellino, mascherina, guanti e camice steriliUtilizzo cappellino, mascherina, guanti e camice sterili
�� Preparazione allievoPreparazione allievo
�� Disinfezione cuteDisinfezione cute
�� Campo sterileCampo sterile
�� Anestesia localeAnestesia locale
�� Esecuzione della tecnica di Esecuzione della tecnica di incannulamentoincannulamento secondo il secondo il catetere presceltocatetere prescelto
�� Punti, medicazione Punti, medicazione
�� Controllo Controllo RxRx
REQUISITI IDEALIREQUISITI IDEALI DEI CVCDEI CVC
�� RAPIDITA’ E FACILITA’ DI INSERZIONE RAPIDITA’ E FACILITA’ DI INSERZIONE
�� UTILIZZO A LUNGO TERMINE E DISCONTINUOUTILIZZO A LUNGO TERMINE E DISCONTINUO
�� MASSIMA CAPACITA’ A MANTENERE LA PERVIETAMASSIMA CAPACITA’ A MANTENERE LA PERVIETA’’
�� MINIMO RISCHIO DI REFLUSSO DI SANGUEMINIMO RISCHIO DI REFLUSSO DI SANGUE
�� MINIMO RISCHIO INFETTIVO MINIMO RISCHIO INFETTIVO
�� MINIMA TROMBOGENICITA’MINIMA TROMBOGENICITA’
CARATTERISTICHECARATTERISTICHE DEI CVCDEI CVC
-- MATERIALE (poliuretano, silicone)MATERIALE (poliuretano, silicone)
-- CALIBRO: CALIBRO: diametro esterno (da 4 a 9 F)diametro esterno (da 4 a 9 F)
diametro interno (in diametro interno (in GaugeGauge))
-- LUNGHEZZA (da 15 a 25 cm)LUNGHEZZA (da 15 a 25 cm)
-- LUME SINGOLO O DOPPIOLUME SINGOLO O DOPPIO
-- PRESENZA DI VALVOLAPRESENZA DI VALVOLA
-- TUNNELLIZZATO O NONTUNNELLIZZATO O NON
-- DIMENSIONE DIMENSIONE -- POSIZIONE CUFFIA DI DACRON POSIZIONE CUFFIA DI DACRON
-- PRESENZA DI CUFFIE O DISPOSITIVI PRESENZA DI CUFFIE O DISPOSITIVI ANTIBATTERICI ANTIBATTERICI
�� A breve termineA breve termine
�� A medio/lungo termineA medio/lungo termine
�� Parzialmente impiantabiliParzialmente impiantabili
�� Totalmente impiantabiliTotalmente impiantabili
�� TunnellizzatiTunnellizzati
�� Non Non tunnellizzatitunnellizzati
�� TemporaneiTemporanei
�� A permanenzaA permanenza
DEFINIZIONE DEFINIZIONE DEI CVCDEI CVC
Sono i più diffusi e di uso corrente in tutti i repartiSono i più diffusi e di uso corrente in tutti i reparti
VANTAGGIVANTAGGI
facile inserzionefacile inserzione
semplice utilizzosemplice utilizzo
costo contenutocosto contenuto
SVANTAGGISVANTAGGI
uso continuouso continuo
durata limitatadurata limitata
rischio di reflusso di sanguerischio di reflusso di sangue
ostruzioneostruzione
CVC a breve termineCVC a breve termine
CLASSIFICAZIONE DEI CATETERI CLASSIFICAZIONE DEI CATETERI
PARZIALMENTE IMPIANTABILIPARZIALMENTE IMPIANTABILI
TUNNELLIZZATOTUNNELLIZZATO(il CVC fuoriesce ad alcuni centimetri dal sito della (il CVC fuoriesce ad alcuni centimetri dal sito della venipunturavenipuntura))
-- A punta apertaA punta aperta
CATETERE DI BROVIACCATETERE DI BROVIAC
CATETERE DI HICKMANCATETERE DI HICKMAN
-- A punta chiusaA punta chiusa
CATETERE DI GROSHONGCATETERE DI GROSHONG
NON TUNNELLIZZATONON TUNNELLIZZATO(il CVC fuoriesce a livello del sito della (il CVC fuoriesce a livello del sito della venipunturavenipuntura))
-- A punta apertaA punta aperta
CATETERE DI HOHNCATETERE DI HOHN
-- A punta chiusaA punta chiusa
CATETERE DI GROSHONG CATETERE DI GROSHONG -- PICC BRACHIALEPICC BRACHIALE
CATETERE DI HICKMANCATETERE DI HICKMAN
VANTAGGIVANTAGGI
siliconesilicone
inserzione rapida e facileinserzione rapida e facile
costo contenutocosto contenuto
tunnellizzatotunnellizzato
SVANTAGGISVANTAGGI
durata limitatadurata limitata
rischio di reflusso di sanguerischio di reflusso di sangue
ostruzioneostruzione
CATETERE DI HOHNCATETERE DI HOHN
VANTAGGIVANTAGGI
siliconesilicone
inserzione rapida e facileinserzione rapida e facile
costo contenutocosto contenuto
SVANTAGGISVANTAGGI
piccolo calibro, basso flusso piccolo calibro, basso flusso
non non tunnellizzatotunnellizzato
maggior rischio di infezione cutaneamaggior rischio di infezione cutanea
rischio di estrazione accidentalerischio di estrazione accidentale
CATETERE DI GROSHONGCATETERE DI GROSHONG
VANTAGGIVANTAGGI-- ALTA QUALITA’ DEL CATETERE (silicone trasparente)ALTA QUALITA’ DEL CATETERE (silicone trasparente)
-- FACILITA’ DI IMPIANTOFACILITA’ DI IMPIANTO
-- VANTAGGI LEGATI ALLA VALVOLAVANTAGGI LEGATI ALLA VALVOLA
-- non necessita di non necessita di eparinizzazioneeparinizzazione
-- non rischio di reflusso di sanguenon rischio di reflusso di sangue
-- non rischio di embolia gassosanon rischio di embolia gassosa
-- non necessita il non necessita il clampaggioclampaggio del cateteredel catetere
-- POSSIBILITA’ RIPARAZIONE DEL TRATTO ESTERNOPOSSIBILITA’ RIPARAZIONE DEL TRATTO ESTERNO
SVANTAGGISVANTAGGI
-- COSTO ELEVATOCOSTO ELEVATO
-- IMPOSSIBILITA’ DI REINSERIMENTO CON SELDINGERIMPOSSIBILITA’ DI REINSERIMENTO CON SELDINGER
GROSHONG PICCGROSHONG PICC((PeripherallyPeripherally InsertedInserted CentralCentral CatheterCatheter))
VANTAGGIVANTAGGI
Assenza di rischio di Assenza di rischio di pnxpnx
Possibile inserzione “Possibile inserzione “bedsidebedside””
SVANTAGGISVANTAGGI
Necessarie vene integreNecessarie vene integre
Scomodità della sedeScomodità della sede
Rischio di trombosi venosa profondaRischio di trombosi venosa profonda
Alta resistenza Alta resistenza -- basso flussobasso flusso
Durata limitata nel tempoDurata limitata nel tempo
CATETERI A DOPPIO LUMECATETERI A DOPPIO LUME
CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
punta aperta o chiusapunta aperta o chiusa
diversa lunghezzadiversa lunghezza
diverso calibrodiverso calibro
diverso materialediverso materiale
possibilità di inserzione percutaneapossibilità di inserzione percutanea
tunnellizzazionetunnellizzazione o noo no
INDICAZIONIINDICAZIONI
emaferesiemaferesi -- emodialisi periodicheemodialisi periodiche
chemioterapia con infusioni separate echemioterapia con infusioni separate e
simultaneesimultanee
CLASSIFICAZIONE DEI CVC CLASSIFICAZIONE DEI CVC
TOTALMENTE IMPIANTABILITOTALMENTE IMPIANTABILI
-- CATETERI A PUNTA APERTACATETERI A PUNTA APERTA
PORT CON CATETERE BROVIACPORT CON CATETERE BROVIAC
PORT CON CATETERE HICKMANPORT CON CATETERE HICKMAN
PORT BRACHIALI (PORT BRACHIALI (P.A.S.P.A.S. -- PORT)PORT)
CATHLINKCATHLINK
-- CATETERI A PUNTA CHIUSACATETERI A PUNTA CHIUSA
PORT CON CATETERE GROSHONGPORT CON CATETERE GROSHONG
CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
-- MATERIALE DEL CVC (MATERIALE DEL CVC (silasticsilastic vs. poliuretano)vs. poliuretano)
-- MATERIALE DEL PORT (titanio vs. teflon)MATERIALE DEL PORT (titanio vs. teflon)
-- DIMENSIONI DEL PORTDIMENSIONI DEL PORT
-- PROFILO DEL PORT (low PROFILO DEL PORT (low profileprofile -- standard standard profileprofile) )
-- TIPO TIPO -- SPESSORE SPESSORE -- LUNGHEZZA DEL SETTOLUNGHEZZA DEL SETTO
-- TIPO ASSEMBLAGGIO PORT / CVC TIPO ASSEMBLAGGIO PORT / CVC
-- SISTEMA SINGOLO O DOPPIOSISTEMA SINGOLO O DOPPIO
-- PORT TRADIZIONALE vs. PORT PERIFERICOPORT TRADIZIONALE vs. PORT PERIFERICO
CVC CVC
TOTALMENTE IMPIANTABILITOTALMENTE IMPIANTABILI
VANTAGGIVANTAGGI
-- OTTIMO RISULTATO ESTETICO E COSMETICOOTTIMO RISULTATO ESTETICO E COSMETICO
(pazienti con vita sociale attiva)(pazienti con vita sociale attiva)
-- COMODITA’ DI GESTIONE COMODITA’ DI GESTIONE
-- MINIMA INTERFERENZA CON ATTIVITA’ MINIMA INTERFERENZA CON ATTIVITA’ QUOTIDIANA QUOTIDIANA
-- POSSIBILI ATTIVITA’ TIPO NUOTO E BAGNOPOSSIBILI ATTIVITA’ TIPO NUOTO E BAGNO
-- PRESERVAZIONE IMMAGINE CORPOREAPRESERVAZIONE IMMAGINE CORPOREA
CVC CVC
TOTALMENTE IMPIANTABILITOTALMENTE IMPIANTABILI
SVANTAGGISVANTAGGI
-- BUONA ESPERIENZA DELLO STAFF BUONA ESPERIENZA DELLO STAFF
-- PUNTURA SGRADITA PUNTURA SGRADITA -- DOLOROSADOLOROSA
-- NECESSITA AGHI DEDICATI (NON CORING)NECESSITA AGHI DEDICATI (NON CORING)
-- RISCHIO DI PUNTURA ACCIDENTALE DEGLI RISCHIO DI PUNTURA ACCIDENTALE DEGLI OPERATORIOPERATORI
-- STRAVASI PER DISLOCAZIONE AGO DAL STRAVASI PER DISLOCAZIONE AGO DAL PORTPORT
-- DANNI CUTANEI CRONICI A LIVELLO DELL’ DANNI CUTANEI CRONICI A LIVELLO DELL’ AGOAGO
-- BASSO FLUSSO BASSO FLUSSO -- INADATTI PER NPTINADATTI PER NPT
PORT BRACHIALIPORT BRACHIALI
VANTAGGIVANTAGGI
-- ASSENZA DI RISCHIO PNXASSENZA DI RISCHIO PNX
-- POSSIBILITA’ INSERIMENTO “BEDSIDE”POSSIBILITA’ INSERIMENTO “BEDSIDE”
SVANTAGGISVANTAGGI
-- IMPIANTABILI SOLO CON VENE INTEGREIMPIANTABILI SOLO CON VENE INTEGRE
-- SCOMODITA’ SEDE ANTICUBITALESCOMODITA’ SEDE ANTICUBITALE
-- POSSIBILI TRAUMATISMI DEL RESERVOIRPOSSIBILI TRAUMATISMI DEL RESERVOIR
-- DOLORE ALLA PUNTURA DEL RESERVOIRDOLORE ALLA PUNTURA DEL RESERVOIR
-- MAGGIOR RISCHIO DI TROMBOSI VENOSAMAGGIOR RISCHIO DI TROMBOSI VENOSA
-- DURATA LIMITATA NEL TEMPODURATA LIMITATA NEL TEMPO
-- VIA A BASSO FLUSSO VIA A BASSO FLUSSO -- ELEVATA RESISTENZAELEVATA RESISTENZA
SISTEMI CAMERATI SISTEMI CAMERATI VSVS. SISTEMI ESTERNI. SISTEMI ESTERNI
-- TIPO DI ACCESSO VENOSO RICHIESTOTIPO DI ACCESSO VENOSO RICHIESTO
USO DISCONTINUO (episodico o periodico ) USO DISCONTINUO (episodico o periodico ) PORT PORT
USO QUOTIDIANO USO QUOTIDIANO SISTEMA ESTERNOSISTEMA ESTERNO
-- TIPOLOGIA DELL’INFUSIONETIPOLOGIA DELL’INFUSIONECHEMIOTERAPIA AMBULATORIALE CHEMIOTERAPIA AMBULATORIALE PORT PORT
NTP NTP SISTEMI ESTERNI SISTEMI ESTERNI
-- COMPLIANCE DEL PAZIENTECOMPLIANCE DEL PAZIENTE
-- ETA’ ETA’ -- PATOLOGIA PATOLOGIA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- PROGNOSIPROGNOSI
-- ESPERIENZA DELLO STAFF MEDICOESPERIENZA DELLO STAFF MEDICO--INFERMIERISTICOINFERMIERISTICO
-- USO DOMICILIARE USO DOMICILIARE -- AMBULATORIALE AMBULATORIALE